169 / vol. 36 no.

3
Mei - Juni 2009

ISSN: 0125-913 X
http://www.kalbe.co.id/cdk

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

Artikel :
161 Hipertensi: Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik
Dede Kusmana

168 Current Treatment Options for Coronary Heart Disease

Yanto Sandy Tjang, Lech Hornik, John Mantas, Richardus Budiman,
Andreas Bairaktaris, Reiner Körfer.

172 Patofisiologi Payah Jantung Kronik

Sidhi Laksono

177 The Secrets of Stem Cell Therapy for Myocardial Infarction

Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra

181 Dislipidemia Sebagai Faktor Risiko Utama Penyakit Jantung Koroner

Sany Rahmawansa S.

186 Amlodipin: Farmakologi dan penggunaan terapi pada penyakit kardiovaskular

Arini Setiawati

Berita Terkini :
191 Omeperazole Menurunkan Efektifitas Clopidogrel terhadap Trombosit
193 Diet Rendah Natrium Memperbaiki Fungsi Pembuluh Darah
196 Probiotik dan Alergi
201 Antioksidan mengurangi komplikasi pada pasien trauma
205 Vaksin Influenza menurunkan kejadian Penyakit Arteri Koroner

Profil :
211 Mengenang Sang Teladan
Prof. Dr. Ratna Suprapti Samil, Sp.OG (K)
Petunjuk untuk Penulis
CDK menerima naskah yang membahas berbagai aspek
kesehatan, kedokteran dan farmasi, bisa berupa tinjauan

daftar isi
kepustakaan ataupun hasil penelitian di bidang-bidang
tersebut, termasuk laporan kasus. Naskah yang dikirimkan
kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan
oleh CDK; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu
pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai
nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.
content
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila Editorial 158
menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti
kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah medis English Summary 160
sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia.
Artikel
Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah Hipertensi : Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik 161
isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam Dede Kusmana
bahasa Indonesia dan Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak
membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan Current Treatment Options for Coronary Heart Disease 168
tersebut. Naskah berisi 2000 - 3000 kata ditulis dengan Yanto Sandy Tjang, Lech Hornik, John Mantas, Richardus Budiman,
program pengolah kata seperti MS Word, spasi ganda, font Andreas Bairaktaris, Reiner Körfer.
Euro-stile atau Times New Roman 10 pt.
Patofisiologi Payah Jantung Kronik 172
Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan Sidhi Laksono
lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel / skema /
grafik / ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas- jelasnya The Secrets of Stem Cell Therapy for Myocardial Infarction 177
dan telah dimasukkan dalam program MS Word. Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra

Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya Dislipidemia Sebagai Faktor Risiko Utama Penyakit Jantung Koroner 181
dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Sany Rahmawansa S.
Index Medicus dan/atau Uniform Requirement for Manuscripts
Amlodipin: Farmakologi dan penggunaan terapi 186
Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9).
pada penyakit kardiovaskular
Contoh : Arini Setiawati
1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation.
1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins,
Berita Terkini
Editorial
1984; Hal 174-9.
2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties Omeperazole Menurunkan Efektifitas Clopidogrel 191
of invading microorganisms. Dalam: Sodeman terhadap Trombosit
WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology:
Mechanism of diseases. Philadelphia: Ghrelin dan Nafsu Makan 192
WB Saunders, 1974 ; 457-72.
3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis
di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10.
Diet Rendah Natrium Memperbaiki Fungsi Pembuluh Darah 193
Aliskiren Memiliki Efek Renoproteksi 195
Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan pertambahan
usia harapan hidup; makin panjang usia seseorang, makin lama jantung bekerja; dengan
Jika pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; Probiotik dan Alergi 196 sendirinya makin besar risikonya menjadi lelah; akibatnya kemampuan kontraksi ototnya
bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan Kemajuan Tatalaksana Kanker pada Tahun 2008, ASCO Report 197
tambahkan dkk.
melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah dengan faktor lain, risiko payah jantung
Investigasi dan Rekomendasi Terapi Clopidogrel oleh FDA 198 dan gangguan lainnya menjadi makin besar.
Naskah dikirim ke redaksi dalam bentuk softcopy / CD atau
Penggunaan Clopidogrel pada Pasien Anak-anak 200
melalui e-mail ke alamat :
Redaksi CDK Antioksidan Mengurangi Komplikasi pada Pasien Trauma 201 Edisi ini membahas beberapa aspek penyakit jantung, mulai dari pilihan terapi penyakit jantung
Jl. Letjen Suprapto Kav. 4
Antijamur Bermanfaat pada Pasien Asma Berat 204
koroner, pengobatan payah jantung ditinjau dari aspek mekanisme neurohormonal dan juga
Cempaka Putih, Jakarta 10510
E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id dengan Sensitisasi terhadap Jamur kemungkinan stem cell sebagai pilihan terapi infark miokard; meskipun tidak dapat langsung
Tlp: (021) 4208171. Fax: (021) 42873685 FLUCAD: Vaksin Influenza Menurunkan Kejadian 205 diterapkan pada praktek sehari-hari, diharapkan dapat membuka cakrawala pilihan terapi yang
Penyakit Arteri Koroner lebih luas di masa mendatang.
Mengingat saat ini CDK sudah dapat diakses lewat internet
(online) maka (para) penulis hendaknya menyadari bahwa makalah
Praktis 206
yang diterbitkan juga akan dapat lebih mudah dimanfaatkan Artikel lain lebih menyoroti (beberapa) faktor risiko seperti fungsi ginjal dan faktor metabolik
oleh lingkungan yang lebih luas. Informatika Kedokteran 208
lainnya, diharapkan bisa melengkapi gambaran masalah penyakit jantung pada umumnya,
Korespondensi selanjutnya akan dilakukan melalui e mail; oleh Profil 211
karena itu untuk keperluan tersebut tentukan contact person Opini 214
lengkap dengan alamat e-mailnya. Selamat membaca,
Info Produk 215
Laporan Khusus 217
Redaksi
Kegiatan Ilmiah 224
Gerai 226
Antar Sejawat 229
Agenda 230
RPPIK 232

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat

masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan
atau kebijakan instansi/lembaga tempat kerja si penulis.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
157 158
Petunjuk untuk Penulis
CDK menerima naskah yang membahas berbagai aspek
kesehatan, kedokteran dan farmasi, bisa berupa tinjauan

daftar isi
kepustakaan ataupun hasil penelitian di bidang-bidang
tersebut, termasuk laporan kasus. Naskah yang dikirimkan
kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan
oleh CDK; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu
pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai
nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.
content
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila Editorial 158
menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti
kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah medis English Summary 160
sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia.
Artikel
Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah Hipertensi : Definisi, prevalensi, farmakoterapi dan latihan fisik 161
isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam Dede Kusmana
bahasa Indonesia dan Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak
membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan Current Treatment Options for Coronary Heart Disease 168
tersebut. Naskah berisi 2000 - 3000 kata ditulis dengan Yanto Sandy Tjang, Lech Hornik, John Mantas, Richardus Budiman,
program pengolah kata seperti MS Word, spasi ganda, font Andreas Bairaktaris, Reiner Körfer.
Euro-stile atau Times New Roman 10 pt.
Patofisiologi Payah Jantung Kronik 172
Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan Sidhi Laksono
lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel / skema /
grafik / ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas- jelasnya The Secrets of Stem Cell Therapy for Myocardial Infarction 177
dan telah dimasukkan dalam program MS Word. Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra

Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya Dislipidemia Sebagai Faktor Risiko Utama Penyakit Jantung Koroner 181
dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Sany Rahmawansa S.
Index Medicus dan/atau Uniform Requirement for Manuscripts
Amlodipin: Farmakologi dan penggunaan terapi 186
Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9).
pada penyakit kardiovaskular
Contoh : Arini Setiawati
1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation.
1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins,
Berita Terkini
Editorial
1984; Hal 174-9.
2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties Omeperazole Menurunkan Efektifitas Clopidogrel 191
of invading microorganisms. Dalam: Sodeman terhadap Trombosit
WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology:
Mechanism of diseases. Philadelphia: Ghrelin dan Nafsu Makan 192
WB Saunders, 1974 ; 457-72.
3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis
di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10.
Diet Rendah Natrium Memperbaiki Fungsi Pembuluh Darah 193
Aliskiren Memiliki Efek Renoproteksi 195
Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan pertambahan
usia harapan hidup; makin panjang usia seseorang, makin lama jantung bekerja; dengan
Jika pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; Probiotik dan Alergi 196 sendirinya makin besar risikonya menjadi lelah; akibatnya kemampuan kontraksi ototnya
bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan Kemajuan Tatalaksana Kanker pada Tahun 2008, ASCO Report 197
tambahkan dkk.
melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah dengan faktor lain, risiko payah jantung
Investigasi dan Rekomendasi Terapi Clopidogrel oleh FDA 198 dan gangguan lainnya menjadi makin besar.
Naskah dikirim ke redaksi dalam bentuk softcopy / CD atau
Penggunaan Clopidogrel pada Pasien Anak-anak 200
melalui e-mail ke alamat :
Redaksi CDK Antioksidan Mengurangi Komplikasi pada Pasien Trauma 201 Edisi ini membahas beberapa aspek penyakit jantung, mulai dari pilihan terapi penyakit jantung
Jl. Letjen Suprapto Kav. 4
Antijamur Bermanfaat pada Pasien Asma Berat 204
koroner, pengobatan payah jantung ditinjau dari aspek mekanisme neurohormonal dan juga
Cempaka Putih, Jakarta 10510
E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id dengan Sensitisasi terhadap Jamur kemungkinan stem cell sebagai pilihan terapi infark miokard; meskipun tidak dapat langsung
Tlp: (021) 4208171. Fax: (021) 42873685 FLUCAD: Vaksin Influenza Menurunkan Kejadian 205 diterapkan pada praktek sehari-hari, diharapkan dapat membuka cakrawala pilihan terapi yang
Penyakit Arteri Koroner lebih luas di masa mendatang.
Mengingat saat ini CDK sudah dapat diakses lewat internet
(online) maka (para) penulis hendaknya menyadari bahwa makalah
Praktis 206
yang diterbitkan juga akan dapat lebih mudah dimanfaatkan Artikel lain lebih menyoroti (beberapa) faktor risiko seperti fungsi ginjal dan faktor metabolik
oleh lingkungan yang lebih luas. Informatika Kedokteran 208
lainnya, diharapkan bisa melengkapi gambaran masalah penyakit jantung pada umumnya,
Korespondensi selanjutnya akan dilakukan melalui e mail; oleh Profil 211
karena itu untuk keperluan tersebut tentukan contact person Opini 214
lengkap dengan alamat e-mailnya. Selamat membaca,
Info Produk 215
Laporan Khusus 217
Redaksi
Kegiatan Ilmiah 224
Gerai 226
Antar Sejawat 229
Agenda 230
RPPIK 232

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat

masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan
atau kebijakan instansi/lembaga tempat kerja si penulis.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
157 158
 Redaksi Kehormatan ENGLISH SUMMARY
Prof. Drg. Siti Wuryan A Prayitno, SKM, MScD, PhD
Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

Prof. Dr. Abdul Muthalib, SpPD KHOM

Divisi Hematologi Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Current Treatment The Secrets of Stem
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
ISSN: 0125-913 X Options for Coronary Cell Therapy for
http://www.kalbe.co.id/cdk Prof. Dr. Djoko Widodo, SpPD-KPTI
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonsia/
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Heart Disease Myocardial Infarction
Alamat Redaksi Prof. DR. Dr. Charles Surjadi, MPH YS Tjang, L Hornik, J Mantas, Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro,
Pusat Penelitian Kesehatan Unika Atma Jaya Jakarta R Budiman, A Bairaktaris, R Körfer Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra
Gedung KALBE
Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery, Stem Cell Division, Stem Cell and Cancer Institute,
Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4 Prof. DR. Dr. H. Azis Rani, SpPD, KGEH
Heart & Diabetes Center NRW/University Hospital Jakarta, Indonesia
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Cempaka Putih, Jakarta 10510 RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta of Bochum,Bad Oeynhausen, Germany
Tlp: 021-4208171
Fax: 021-4287 3685
Prof. DR. Dr. Sidartawan Soegondo, SpPD, KEMD, FACE Stem cell therapy has attracted a lot of
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Coronary heart disease becomes a major attentions in the last decade. The limita-
global public health problem. It has been tions in conventional treatments to prevent
Web: http://www.kalbe.co.id/cdk DR. Dr. Abidin Widjanarko, SpPD-KHOM cardiac remodeling after myocardial infarction
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Kanker Dharmais, Jakarta globally the leading contributor for death
Milis: http://groups.yahoo.com/group/milisCDK has driven physicians and scientists to explore
and disability. The treatment for coronary
DR. Dr. med. Abraham Simatupang, MKes the potential usage of stem cell in cardiac
Nomor Ijin Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta heart disease aims to reduce the risk of
regenerative medicine. Knowledge in the
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 mortality and morbidity as well as to reduce mechanisms of stem cells homing and rege-
Prof. Dr. Sarah S. Waraouw, SpA(K)
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado or eliminate angina pectoris, thus, allowing neration of injured cells will be needed before
patients to return to normal activities. the implementation of any method used.
Penerbit Kalbe Farma
Prof. DR. Dr. Rully M.A. Roesli, SpPD-KGH
Ideally, these end points should be accom-
Pathophysiology of Based on the complexity of methods for
Pencetak PT. Temprint Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung plished with minimal side effects and ade- Chronic Heart Failure collection, cell processing, and its clinical
quate long-term results. There are currently administration, synergetic collaborations
Dr. Aucky Hinting, PhD, SpAnd
Bagian Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya three well-established treatment options Sidhi Laksono between physician and cellular processing
for coronary heart disease: medical therapy, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, units will be needed.
Prof. DR. drg. Hendro Kusnoto, SpOrt. Surakarta, Indonesia Key words: Stem Cell, myocardial infarction,
Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta CABG and PCI.
cell therapy.
DR. Dr. Yoga Yuniadi, SpJP
Heart failure is a clinical syndrome that CDK 2009; 36(2) : 177-179
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI/ Throughout the last 2 decades, number
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta occurs in patients who, because of an in-
of clinical trials has been conducted to
Prof. DR. Dra. Arini Setiawati compare those strategies. Medical therapy herited or acquired abnormality of cardiac
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
has been proved to reduce the risk of death, structure and/or function, develop a cons- Dyslipidemia as Risk
Prof. Dr. Faisal Yunus, PhD, SpP(K) myocardial infarction, or other major cardio- tellation of clinical symptoms (dyspnea and
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran
vascular events in stable patients. Patients fatigue) and signs (edema and rales) that lead Factor for Coronary
Universitas Indonesia/SMF Paru RS Persahabatan, Jakarta to frequent hospitalizations, a poor quality
with left main coronary artery disease, Heart Disease
Susunan Redaksi Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
three-vessel coronary heart disease with
of life, and shortened life expectancy.
Sany Rahmawansa S.
impaired left ventricular function, diabe-
Dr. R.M. Nugroho Abikusno, MSc., DrPH Heart failure is a burgeoning problem world- Krian Husada Hospital, Krian, Sidoarjo,
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta
tes mellitus, and instable angina pectoris wide, with more than 20 million people East Java - Indonesia
Ketua Pengarah derive the greatest benefit from CABG. affected. The overall prevalence of heart
Prof. DR. Dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACS
Dr. Boenjamin Setiawan, PhD Fakultas KedokteranUniversitas Udayana Denpasar, Bali failure in the adult population in developed
PCI is less invasive and offers shorter hospital countries is 2%. Heart failure prevalence Dyslipidemia is defined as disturbance in
Pemimpin Umum Prof. DR. Dr. Ignatius Riwanto, SpB(K) stay or faster recovery, but it limited by the lipid metabolism causing elevation or
Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ follows an exponential pattern, rising with age,
Dr. Erik Tapan occurrence of restenosis. Some drug-eluting reduction of plasma lipids. Recent trials in
RS Dr. Kariadi, Semarang and affects 6-10% of people over the age
molecular medicine found that atherogenic
Ketua Penyunting stents promise better results. However, further of 65.
Dr. Tony Setiabudhi, SpKJ, PhD dyslipidemia is the most dangerous type of
Dr. Budi Riyanto W. Universitas Trisakti/ Pusat Kajian Nasional Masalah Lanjut Usia, Jakarta evidence on their long-term efficacy and dyslipidemia. Endothelial dysfunction is the
safety, especially in high-risk subgroups, is The key feature of heart failure is the basic mechanism in atherosclerosis forma-
Prof. DR. Samsuridjal Djauzi, SpPD, KAI
Manajer Bisnis Sub Dept. Alergi-Imunologi, Dept. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran warranted. Meanwhile, intensive commu- impaired ability of the heart to act as a tion, caused by LDL cholesterol deposit in
Nofa, S.Si, Apt. Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta nication between medical professionals who pump and may be viewed as a progressive arterial wall. Atherosclerosis in coronary
Dr. Prijo Sidipratomo, SpRad(K) involve in providing medical care, in term of disorder that is initiated after an ≈index artery caused coronary arterial disease.
Dewan Redaksi Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta objectively choosing the best treatment event∆ either damages the heart muscle,
Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto Zahir, MSc. option for specified patients with coronary with a resultant loss of functioning cardiac NCEP ATP III 2004 guideline is the compre-
Prof. DR. Dr. Johan S. Masjhur, SpPD-KEMD, SpKN
Dr. Michael Buyung Nugroho Departemen Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ heart disease, is of highly necessary. One myocytes, or alternatively disrupts the ability hensive approach to manage dyslipidemia.
Dr. Karta Sadana RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung of myocardium to generate force, thereby The guideline include risk stratification, target
can be sure that most of the patients with
Dr. Sujitno Fadli Dr. Hendro Susilo, SpS(K) preventing the heart from contracting of therapy and therapy which include thera-
coro- nary heart disease will benefit from peutic lifestyle changes and drug therapy.
Drs. Sie Djohan, Apt. Dept. Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr. Soetomo, normally. An understanding of how these
Ferry Sandra, Ph.D. Surabaya each treatment options that continue to changes occur provides insight into the
Budhi H. Simon, Ph.D. advance and improve. pathophysiology of heart failure as neuro- Key words: dyslipidemia, LDL cholesterol,
Prof. DR. Dr. Darwin Karyadi, SpGK
Institut Pertanian Bogor, Bogor, Jawa Barat Keyword: Heart, coronary, treatment, hormonal and LV remodeling model. HDL cholesterol, atherosclerosis, coronary
Tata Usaha CABG, PCI arterial disease, NCEP ATP III guideline.
Dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, M.Kes
Dodi Sumarna Bagian Anestesiologi & Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ CDK 2009; 36(3) : 168-170 CDK 2009; 36(3) : 172-175 CDK 2009; 36(3) : 181-184
RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

CDK 169/vol.36 no.3/Mei- Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei- Juni 2009
159 160
 Redaksi Kehormatan ENGLISH SUMMARY
Prof. Drg. Siti Wuryan A Prayitno, SKM, MScD, PhD
Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

Prof. Dr. Abdul Muthalib, SpPD KHOM

Divisi Hematologi Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Current Treatment The Secrets of Stem
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
ISSN: 0125-913 X Options for Coronary Cell Therapy for
http://www.kalbe.co.id/cdk Prof. Dr. Djoko Widodo, SpPD-KPTI
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonsia/
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Heart Disease Myocardial Infarction
Alamat Redaksi Prof. DR. Dr. Charles Surjadi, MPH YS Tjang, L Hornik, J Mantas, Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro,
Pusat Penelitian Kesehatan Unika Atma Jaya Jakarta R Budiman, A Bairaktaris, R Körfer Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra
Gedung KALBE
Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery, Stem Cell Division, Stem Cell and Cancer Institute,
Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4 Prof. DR. Dr. H. Azis Rani, SpPD, KGEH
Heart & Diabetes Center NRW/University Hospital Jakarta, Indonesia
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Cempaka Putih, Jakarta 10510 RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta of Bochum,Bad Oeynhausen, Germany
Tlp: 021-4208171
Fax: 021-4287 3685
Prof. DR. Dr. Sidartawan Soegondo, SpPD, KEMD, FACE Stem cell therapy has attracted a lot of
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Coronary heart disease becomes a major attentions in the last decade. The limita-
global public health problem. It has been tions in conventional treatments to prevent
Web: http://www.kalbe.co.id/cdk DR. Dr. Abidin Widjanarko, SpPD-KHOM cardiac remodeling after myocardial infarction
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Kanker Dharmais, Jakarta globally the leading contributor for death
Milis: http://groups.yahoo.com/group/milisCDK has driven physicians and scientists to explore
and disability. The treatment for coronary
DR. Dr. med. Abraham Simatupang, MKes the potential usage of stem cell in cardiac
Nomor Ijin Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta heart disease aims to reduce the risk of
regenerative medicine. Knowledge in the
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 mortality and morbidity as well as to reduce mechanisms of stem cells homing and rege-
Prof. Dr. Sarah S. Waraouw, SpA(K)
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado or eliminate angina pectoris, thus, allowing neration of injured cells will be needed before
patients to return to normal activities. the implementation of any method used.
Penerbit Kalbe Farma
Prof. DR. Dr. Rully M.A. Roesli, SpPD-KGH
Ideally, these end points should be accom-
Pathophysiology of Based on the complexity of methods for
Pencetak PT. Temprint Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung plished with minimal side effects and ade- Chronic Heart Failure collection, cell processing, and its clinical
quate long-term results. There are currently administration, synergetic collaborations
Dr. Aucky Hinting, PhD, SpAnd
Bagian Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya three well-established treatment options Sidhi Laksono between physician and cellular processing
for coronary heart disease: medical therapy, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, units will be needed.
Prof. DR. drg. Hendro Kusnoto, SpOrt. Surakarta, Indonesia Key words: Stem Cell, myocardial infarction,
Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta CABG and PCI.
cell therapy.
DR. Dr. Yoga Yuniadi, SpJP
Heart failure is a clinical syndrome that CDK 2009; 36(2) : 177-179
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI/ Throughout the last 2 decades, number
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta occurs in patients who, because of an in-
of clinical trials has been conducted to
Prof. DR. Dra. Arini Setiawati compare those strategies. Medical therapy herited or acquired abnormality of cardiac
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
has been proved to reduce the risk of death, structure and/or function, develop a cons- Dyslipidemia as Risk
Prof. Dr. Faisal Yunus, PhD, SpP(K) myocardial infarction, or other major cardio- tellation of clinical symptoms (dyspnea and
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran
vascular events in stable patients. Patients fatigue) and signs (edema and rales) that lead Factor for Coronary
Universitas Indonesia/SMF Paru RS Persahabatan, Jakarta to frequent hospitalizations, a poor quality
with left main coronary artery disease, Heart Disease
Susunan Redaksi Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
three-vessel coronary heart disease with
of life, and shortened life expectancy.
Sany Rahmawansa S.
impaired left ventricular function, diabe-
Dr. R.M. Nugroho Abikusno, MSc., DrPH Heart failure is a burgeoning problem world- Krian Husada Hospital, Krian, Sidoarjo,
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta
tes mellitus, and instable angina pectoris wide, with more than 20 million people East Java - Indonesia
Ketua Pengarah derive the greatest benefit from CABG. affected. The overall prevalence of heart
Prof. DR. Dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACS
Dr. Boenjamin Setiawan, PhD Fakultas KedokteranUniversitas Udayana Denpasar, Bali failure in the adult population in developed
PCI is less invasive and offers shorter hospital countries is 2%. Heart failure prevalence Dyslipidemia is defined as disturbance in
Pemimpin Umum Prof. DR. Dr. Ignatius Riwanto, SpB(K) stay or faster recovery, but it limited by the lipid metabolism causing elevation or
Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ follows an exponential pattern, rising with age,
Dr. Erik Tapan occurrence of restenosis. Some drug-eluting reduction of plasma lipids. Recent trials in
RS Dr. Kariadi, Semarang and affects 6-10% of people over the age
molecular medicine found that atherogenic
Ketua Penyunting stents promise better results. However, further of 65.
Dr. Tony Setiabudhi, SpKJ, PhD dyslipidemia is the most dangerous type of
Dr. Budi Riyanto W. Universitas Trisakti/ Pusat Kajian Nasional Masalah Lanjut Usia, Jakarta evidence on their long-term efficacy and dyslipidemia. Endothelial dysfunction is the
safety, especially in high-risk subgroups, is The key feature of heart failure is the basic mechanism in atherosclerosis forma-
Prof. DR. Samsuridjal Djauzi, SpPD, KAI
Manajer Bisnis Sub Dept. Alergi-Imunologi, Dept. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran warranted. Meanwhile, intensive commu- impaired ability of the heart to act as a tion, caused by LDL cholesterol deposit in
Nofa, S.Si, Apt. Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta nication between medical professionals who pump and may be viewed as a progressive arterial wall. Atherosclerosis in coronary
Dr. Prijo Sidipratomo, SpRad(K) involve in providing medical care, in term of disorder that is initiated after an ≈index artery caused coronary arterial disease.
Dewan Redaksi Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta objectively choosing the best treatment event∆ either damages the heart muscle,
Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto Zahir, MSc. option for specified patients with coronary with a resultant loss of functioning cardiac NCEP ATP III 2004 guideline is the compre-
Prof. DR. Dr. Johan S. Masjhur, SpPD-KEMD, SpKN
Dr. Michael Buyung Nugroho Departemen Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ heart disease, is of highly necessary. One myocytes, or alternatively disrupts the ability hensive approach to manage dyslipidemia.
Dr. Karta Sadana RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung of myocardium to generate force, thereby The guideline include risk stratification, target
can be sure that most of the patients with
Dr. Sujitno Fadli Dr. Hendro Susilo, SpS(K) preventing the heart from contracting of therapy and therapy which include thera-
coro- nary heart disease will benefit from peutic lifestyle changes and drug therapy.
Drs. Sie Djohan, Apt. Dept. Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr. Soetomo, normally. An understanding of how these
Ferry Sandra, Ph.D. Surabaya each treatment options that continue to changes occur provides insight into the
Budhi H. Simon, Ph.D. advance and improve. pathophysiology of heart failure as neuro- Key words: dyslipidemia, LDL cholesterol,
Prof. DR. Dr. Darwin Karyadi, SpGK
Institut Pertanian Bogor, Bogor, Jawa Barat Keyword: Heart, coronary, treatment, hormonal and LV remodeling model. HDL cholesterol, atherosclerosis, coronary
Tata Usaha CABG, PCI arterial disease, NCEP ATP III guideline.
Dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, M.Kes
Dodi Sumarna Bagian Anestesiologi & Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ CDK 2009; 36(3) : 168-170 CDK 2009; 36(3) : 172-175 CDK 2009; 36(3) : 181-184
RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

CDK 169/vol.36 no.3/Mei- Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei- Juni 2009
159 160
 TINJAUAN PUSTAKA
Hipertensi:
Definisi, prevalensi, farmakoterapi
dan latihan fisik
Dede Kusmana
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta, Indonesia
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan faktor risiko koroner yang sangat penting.
Hal tersebut terlihat baik di negara-negara yang telah maju
maupun negara yang sedang berkembang. WHO melaporkan
sekitar 16,2 juta kematian disebabkan oleh penyakit kardio-
vaskular, sekitar_nya terjadi di negara berkembang. Faktor risiko
yang bertanggung jawab terhadap kondisi tersebut adalah
hipertensi, kadar kolesterol tinggi, tembakau, konsumsi buah
dan sayuran yang rendah serta kurang aktif bergerak.
Gambar 1. Faktor risiko utama penyebab kematian di dunia
Hipertensi yang tidak ditanggulangi merupakan faktor risiko untuk
penyakit jantung koroner, stroke dan gagal jantung.1,2 Oleh
karena itu diagnosis dan pengendalian hipertensi merupakan
usaha kesehatan masyarakat yang harus diprioritaskan.3 Setiap
peningkatan tekanan darah sistolk 20 mmHg/diastolik 10 mm
Hg meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular 2 kali lipat.
Gambar 2.
CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure
*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.
Lewington S et al. Lancet.2002;360:1903-1913
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Gambar 3. Kusmana D: Dissertation, 2002
DEFINISI
Definisi hipertensi telah mengalami perubahan sesuai dengan
penelitian para pakar serta kesepakatan profesi. Klasifikasi JNC 7
yang mutakhir dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Klasifikasi hipertensi*
*The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. The seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2445.
161
TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan klasifikasi tersebut maka hipertensi digolongkan
berdasarkan salah satu besaran tekanan sistolik atau diastolik.
Setiap orang dengan tekanan darah sistolik >140 mm Hg atau
diastolik >90 m Hg didiagnosis hipertensi; sedangkan definisi WHO
terdahulu berdasarkan kedua tekanan sistolik maupun diastolik,
yaitu jika sistolik 160 mmg Hg dan diastolik 95mm Hg. Dengan
pergantian definisi ini prevalensi hipertensi menjadi 2 kali lipat.
Hipertensi umumnya mulai pada usia muda, sekitar 5 sampai 10%
pada 20 - 30 tahun.7 Bagi pasien yang berusia antara 40 - 70
tahun, setiap peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 20
mmHg atau tekanan darah diastolik sebesar 10 mmHg akan
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular.7,8
Berdasarkan kriteria baru, prevalensi Hipertensi tingkat 1 dan 2
di tiga kecamatan daerah Jakarta Selatan pada tahun 2007
mencapai angka 40,1 % pada lelaki dan 44,4 % wanita .
Berbagai faktor berkontribusi terhadap timbulnya hipertensi termasuk
genetika, metabolik dan faktor lingkungan atau tingkah laku.
Secara umum bila dalam satu keluarga ada yang menderita hiper-
tensi, kemungkinan terjadinya hipertensi pada anggota keluarga
lainnya di masa mendatang juga dapat meningkat.7 Laki-laki biasanya
lebih dulu mendapatkan hipertensi dibandingkan wanita.7
Di Amerika Serikat insiden hipertensi lebih tinggi di kalangan
orang-orang Asia dibandingkan dengan kelompok Eropa,10
penyebabnya atau dasarnya tidak diketahui.
Faktor-faktor metabolisme seperti obesitas, resistensi insulin dan
intoleransi glukosa dapat menyebabkan regulasi yang abnormal,
baik terhadap volume vaskuler maupun resistensi perifer yang
akhirnya meningkatkan tekanan darah.11
Faktor tingkah laku, termasuk terpapar terhadap lingkungan sangat
berat atau adanya stres sosial menghasilkan atau membawa ke
peningkatan aktifitas neurogenik kronis sistim simpatikus.12,13
Faktor lain termasuk konsumsi alkohol berlebihan,14 pemakaian
obat-obatan termasuk stimulan seperti amfetamin, kokain dan
mungkin steroid anabolik.15 Merokok belum dibuktikan hubungan-
nya dengan hipertensi yang menetap tetapi dapat menyebabkan
peningkatan tekanan darah secara mendadak.16
PATOFISIOLOGI
Secara klinis hipertensi dibagi ke dalam 2 kelompok :
1. Hipertensi primer
Hipertensi primer merupakan sebagian besar hipertensi di masya-
rakat (lebih dari 95%). Berbagai faktor memberikan kontribusi
terhadap kejadian hipertensi primer antara lain:
a. Reflek neurologis abnormal maupun pengontrolan simpatetik
curah jantung dan resistensi perifer.
b. Gangguan pengaturan renal dan metabolik volume vaskuler
dan pemenuhan (compliance).
c. Gangguan sistim pengontrolan otot polos lokal dan endothelial
berkaitan dengan resistensi vaskuler.
162
Kombinasi faktor neurohumoral dan abnormalitas metabolik
memberikan saham terhadap peningkatan resistensi vaskuler
sistemik secara bertahap yang akhirnya menyebabkan hipertensi
primer.
Aktifitas sistim saraf simpatetik dan hormon pressor seperti
angiotensin mungkin merupakan faktor yang menyebabkan
meningkatnya resistensi vaskuler.
Meningkatnya sirkulasi katekolamin juga ditemukan pada orang
muda dengan hipertensi ringan17 dan biasanya dapat ditunjukkan
adanya peningkatan aktifitas simpatetik.18 Penelitian-penelitian
terbaru menunjukkan pengaruh defek primer keseimbangan kalsium
dan natrium (sodium) pada otot polos vaskuler merupakan
penyebab hipertensi primer.19-20
Abnormalitas endothelial juga merupakan faktor penting penentu
terjadinya hipertensi primer; sehingga dapat disimpulkan bahwa
banyak faktor yang dapat menjadi perantara terjadinya resistensi
vaskuler sistemik dan hipertensi. Barang kali gangguan fungsi
baroreseptor arterial juga menyebabkan reflek baroreseptor dan
tekanan darah akan meningkat secara sistemik.21-27
2. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder ditemukan pada sekitar 5% dari populasi
hipertensi.1 Penyebab hipertensi sekunder adalah kelainan ginjal,
endokrin dan abnormalitas vaskuler. Penyebab sekunder harus
dipikirkan jika hipertensi timbul pada usia muda dan berkembang
sangat cepat pada dewasa tanpa riwayat hipertensi.
Pada hipertensi sekunder sering terjadi peningkatan tekanan
darah yang tidak berrespon terhadap obat hipertensi. Penyakit
vaskuler ginjal menyebabkan dilepasnya renin yang akan menye-
babkan konversi plasma angiotensinogen menjadi angiotensin II.
Angiotensin II merupakan vasokonstriktor perifer yang sangat
kuat dan merangsang dikeluarkannya aldosteron yang menye-
babkan retensi garam dan air; retensi garam dan air yang mening-
kat menyebabkan peningkatan kerja jantung dan pada akhirnya
meningkatkan tekanan darah.
Tumor medulla adrenal dan cortex juga dapat menjadi pencetus
terjadinya hipertensi sekunder meski kejadiannya lebih jarang.
Pheochromocytoma menyebabkan dilepaskannya katekolamin
dari medulla adrenal yang melepaskan kortisol atau aldosteron
yang menyebabkan hipertensi menetap. Biasanya faktor penye-
bab ginjal dan endokrin hipertensi sekunder berhasil diatasi
dengan cara pembedahan maupun dengan obat-obatan.
Patologi target organ
Tekanan darah yang meningkat dapat menyebabkan target
organ terganggu termasuk ruang jantung maupun pembuluh
darah. Penebalan ventrikel kiri (LVH) merupakan respon universal
dan sering ditemukan pada pemeriksaan ekokardiografi pada
hipertensi borderline (pra-hipertensi) maupun pada hipertensi
ringan (tingkat 1).2,28
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
Hipertensi:
Definisi, prevalensi, farmakoterapi
dan latihan fisik
Dede Kusmana
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta, Indonesia
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan faktor risiko koroner yang sangat penting.
Hal tersebut terlihat baik di negara-negara yang telah maju
maupun negara yang sedang berkembang. WHO melaporkan
sekitar 16,2 juta kematian disebabkan oleh penyakit kardio-
vaskular, sekitar_nya terjadi di negara berkembang. Faktor risiko
yang bertanggung jawab terhadap kondisi tersebut adalah
hipertensi, kadar kolesterol tinggi, tembakau, konsumsi buah
dan sayuran yang rendah serta kurang aktif bergerak.
Gambar 1. Faktor risiko utama penyebab kematian di dunia
Hipertensi yang tidak ditanggulangi merupakan faktor risiko untuk
penyakit jantung koroner, stroke dan gagal jantung.1,2 Oleh
karena itu diagnosis dan pengendalian hipertensi merupakan
usaha kesehatan masyarakat yang harus diprioritaskan.3 Setiap
peningkatan tekanan darah sistolk 20 mmHg/diastolik 10 mm
Hg meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular 2 kali lipat.
Gambar 2.
CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure
*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.
Lewington S et al. Lancet.2002;360:1903-1913
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Gambar 3. Kusmana D: Dissertation, 2002
DEFINISI
Definisi hipertensi telah mengalami perubahan sesuai dengan
penelitian para pakar serta kesepakatan profesi. Klasifikasi JNC 7
yang mutakhir dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Klasifikasi hipertensi*
*The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. The seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2445.
161
TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan klasifikasi tersebut maka hipertensi digolongkan
berdasarkan salah satu besaran tekanan sistolik atau diastolik.
Setiap orang dengan tekanan darah sistolik >140 mm Hg atau
diastolik >90 m Hg didiagnosis hipertensi; sedangkan definisi WHO
terdahulu berdasarkan kedua tekanan sistolik maupun diastolik,
yaitu jika sistolik 160 mmg Hg dan diastolik 95mm Hg. Dengan
pergantian definisi ini prevalensi hipertensi menjadi 2 kali lipat.
Hipertensi umumnya mulai pada usia muda, sekitar 5 sampai 10%
pada 20 - 30 tahun.7 Bagi pasien yang berusia antara 40 - 70
tahun, setiap peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 20
mmHg atau tekanan darah diastolik sebesar 10 mmHg akan
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular.7,8
Berdasarkan kriteria baru, prevalensi Hipertensi tingkat 1 dan 2
di tiga kecamatan daerah Jakarta Selatan pada tahun 2007
mencapai angka 40,1 % pada lelaki dan 44,4 % wanita .
Berbagai faktor berkontribusi terhadap timbulnya hipertensi termasuk
genetika, metabolik dan faktor lingkungan atau tingkah laku.
Secara umum bila dalam satu keluarga ada yang menderita hiper-
tensi, kemungkinan terjadinya hipertensi pada anggota keluarga
lainnya di masa mendatang juga dapat meningkat.7 Laki-laki biasanya
lebih dulu mendapatkan hipertensi dibandingkan wanita.7
Di Amerika Serikat insiden hipertensi lebih tinggi di kalangan
orang-orang Asia dibandingkan dengan kelompok Eropa,10
penyebabnya atau dasarnya tidak diketahui.
Faktor-faktor metabolisme seperti obesitas, resistensi insulin dan
intoleransi glukosa dapat menyebabkan regulasi yang abnormal,
baik terhadap volume vaskuler maupun resistensi perifer yang
akhirnya meningkatkan tekanan darah.11
Faktor tingkah laku, termasuk terpapar terhadap lingkungan sangat
berat atau adanya stres sosial menghasilkan atau membawa ke
peningkatan aktifitas neurogenik kronis sistim simpatikus.12,13
Faktor lain termasuk konsumsi alkohol berlebihan,14 pemakaian
obat-obatan termasuk stimulan seperti amfetamin, kokain dan
mungkin steroid anabolik.15 Merokok belum dibuktikan hubungan-
nya dengan hipertensi yang menetap tetapi dapat menyebabkan
peningkatan tekanan darah secara mendadak.16
PATOFISIOLOGI
Secara klinis hipertensi dibagi ke dalam 2 kelompok :
1. Hipertensi primer
Hipertensi primer merupakan sebagian besar hipertensi di masya-
rakat (lebih dari 95%). Berbagai faktor memberikan kontribusi
terhadap kejadian hipertensi primer antara lain:
a. Reflek neurologis abnormal maupun pengontrolan simpatetik
curah jantung dan resistensi perifer.
b. Gangguan pengaturan renal dan metabolik volume vaskuler
dan pemenuhan (compliance).
c. Gangguan sistim pengontrolan otot polos lokal dan endothelial
berkaitan dengan resistensi vaskuler.
162
Kombinasi faktor neurohumoral dan abnormalitas metabolik
memberikan saham terhadap peningkatan resistensi vaskuler
sistemik secara bertahap yang akhirnya menyebabkan hipertensi
primer.
Aktifitas sistim saraf simpatetik dan hormon pressor seperti
angiotensin mungkin merupakan faktor yang menyebabkan
meningkatnya resistensi vaskuler.
Meningkatnya sirkulasi katekolamin juga ditemukan pada orang
muda dengan hipertensi ringan17 dan biasanya dapat ditunjukkan
adanya peningkatan aktifitas simpatetik.18 Penelitian-penelitian
terbaru menunjukkan pengaruh defek primer keseimbangan kalsium
dan natrium (sodium) pada otot polos vaskuler merupakan
penyebab hipertensi primer.19-20
Abnormalitas endothelial juga merupakan faktor penting penentu
terjadinya hipertensi primer; sehingga dapat disimpulkan bahwa
banyak faktor yang dapat menjadi perantara terjadinya resistensi
vaskuler sistemik dan hipertensi. Barang kali gangguan fungsi
baroreseptor arterial juga menyebabkan reflek baroreseptor dan
tekanan darah akan meningkat secara sistemik.21-27
2. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder ditemukan pada sekitar 5% dari populasi
hipertensi.1 Penyebab hipertensi sekunder adalah kelainan ginjal,
endokrin dan abnormalitas vaskuler. Penyebab sekunder harus
dipikirkan jika hipertensi timbul pada usia muda dan berkembang
sangat cepat pada dewasa tanpa riwayat hipertensi.
Pada hipertensi sekunder sering terjadi peningkatan tekanan
darah yang tidak berrespon terhadap obat hipertensi. Penyakit
vaskuler ginjal menyebabkan dilepasnya renin yang akan menye-
babkan konversi plasma angiotensinogen menjadi angiotensin II.
Angiotensin II merupakan vasokonstriktor perifer yang sangat
kuat dan merangsang dikeluarkannya aldosteron yang menye-
babkan retensi garam dan air; retensi garam dan air yang mening-
kat menyebabkan peningkatan kerja jantung dan pada akhirnya
meningkatkan tekanan darah.
Tumor medulla adrenal dan cortex juga dapat menjadi pencetus
terjadinya hipertensi sekunder meski kejadiannya lebih jarang.
Pheochromocytoma menyebabkan dilepaskannya katekolamin
dari medulla adrenal yang melepaskan kortisol atau aldosteron
yang menyebabkan hipertensi menetap. Biasanya faktor penye-
bab ginjal dan endokrin hipertensi sekunder berhasil diatasi
dengan cara pembedahan maupun dengan obat-obatan.
Patologi target organ
Tekanan darah yang meningkat dapat menyebabkan target
organ terganggu termasuk ruang jantung maupun pembuluh
darah. Penebalan ventrikel kiri (LVH) merupakan respon universal
dan sering ditemukan pada pemeriksaan ekokardiografi pada
hipertensi borderline (pra-hipertensi) maupun pada hipertensi
ringan (tingkat 1).2,28
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA

Selain menyebabkan gangguan pada jantung, hipertensi juga LATIHAN FISIK ( olah raga ) pada penderita hipertensi.
dapat menyebabkan gangguan organ lainnya seperti otak, ginjal Aktifitas fsik atau olahraga menjadi bagian dari tatalaksana
dan mata, sehingga dapat menyebabkan stroke, penyakit ginjal hipertensi. Pada penderita hipertensi tingkat 1 dan tingkat 2 terapi
kronik,penyakit arteri perifer dan juga retiniopati. medikamentosa diberikan jika berbagai upaya nonfarmakologis
tidak bermakna menurunkan tekanan darah, atau memang
TERAPI target organ sudah terkena. Perlu diketahui reaksi berbagai obat
Panduan JNC 7 menunjukkan bahwa pemberian medikamentosa terhadap hipretensi saat penderita sedang beraktifitas fisik atau
tidak lagi secara berjenjang ( stepped care ) tetapi semua jenis obat sesudahnya (tabel 3) .
dapat diberikan dari awal/tingkat satu. ( Tabel 1 )
Tabel 3. Efek obat antihipertensi saat latihan dan kegiatan olahraga
Studi PREVENT yang menggunakan amlodipin selama 36 minggu
DIURETIK • Volume plasma berkurang • Hilangnya K+ dan Mg2+h Saat latihan :
menunjukkan hasil yang baik, bukan hanya mampu mengontrol Thiazide
(hydrochlorothiazide)
• Curah jantung menurun
• Penurunan jangka panjang
melalui urin
• Kolesterol, glukosa darah
• Hipovolemia
• Hipotensi ortostatik
tekanan darah tetapi mengurangi kejadian kardiovaskular dan Loop Inhibitors ( furosemid) RVS (cat : Hanya sedikit
atau tidak berpengaruh
dan asam urat meningkat Efek jangka lama:
• Hipokalemia
prosedur revaskularisasi secara bermakna dan mencegah progresi- Potassium sparing
pada latihan hipertensi
• Pengeluaran K+ menurun
• Hipomagnesemia
• Otot lemah dan kram
vitas proses aterosklerosis. ( Gambar 4 ) Demikian juga penelitian (triamterenceamiloride) • Kemungkinan
rhabdomyolisis
CAMELOT menunjukkan bukti progresivitas pembentukan plak, • Dis/aritmia

angka hospitalisasi dan revaskularisasi lebih rendah pada kelompok Penyekat
BETA- ADRENERGIK
amlodipin. ( Tabel 2 ) Non selektif (ß-1/ß-2)
(Propranolol)
Selektif (ß-1)
(atenolol, bisoprolol)
Combined (ß/α-1)
labetalol)
• HR menurun 20-30%
• Kontraktilitas menurun
• RVS otot dan kulit meningkat
• Efek pada ß-2 vasodilatasi
sedikit
• Penurunan RVS
• Aliran darah ke otot sedikit
berkurang
• Menghambat lipolisis dan • VO2 maks menurun
glikogenolisis karena CO dan aliran
• Kolesterol meningkat (HDL darah ke otot ber-
kol menurun) kurang
• Depresi SSP (dengan lipophilic ß) • Gangguan mobilisasi
substrate
• Cepat lelah dan treshold
• Gangguan terhadap gliko- laktat
genolisis dan lipolisis sedikit • Kemungkinan
bronchosspasme
• Efek pada otot polos
bronchus sedikit
Catatan: Kombinasi ß/α-1
merupakan pilihan terbaik
jika penghambat beta
diperlukan )

Penyekat • Penurunan RVS
ALPHA-ADRENERGIK • Dapat dilihat peningkatan
Perifer (α-1) tekanan darah setelah
(prazosin, terazosin) mengkonsumsi sesuai dosis
• Hanya sebatas kontrol pada
latihan hipertensi
• Penurunan RVS
• HR menurun sedikit
• Tidak ada perubahan yang
berarti dalam metabolisme
energi
• Tidak ada perubahan yang
berarti dalam metabolisme
energi
• Sulit tidur
• Mulut kering
• VO2 maks dapat di-
pertahankan
• Tidak ada efek yang
berarti saat latihan
atau saat melakukan
kegiatan olahraga

VASODILATOR • Penurunan RVS • Sakit kepala • Cenderung terjadi

Langsung • Peningkatan HR • Muka panas kompetisi aliran
(hydralazine, minoxidil) • Peningkatan Reflek Q • Retensi cairan akibat aktifasi darah ke otot melalui
sistem renin dengan angio- mekanisme ≈steal∆
tensin karena vasodilatasi
• Kemungkinan reaksi Lupus umum
erythematosus
Gambar 4 : Kejadian kardiovaskular major dan tindakan revaskularisasi ber-
kurang pada kelompok amplodipine.
RVS-resistensi vaskuler sistemik

Tabel 2. Studi CAMELOT menunjukkan total kejadian Kardiovaskular, hospital-
isasi maupun revaskularisasi berbeda bermakna pada kelompok amlodipin.
Perubahan tekanan darah terhadap latihan pada penderita
hipertensi
Penderita hipertensi tekanan darah saat istirahat sudah tinggi,
tekanan darahnya akan makin meningkat saat latihan. Mekanisme
peningkatan tekanan darah ini berbeda jika dibandingkan dengan
individu normal.

Diagnosis hipertensi ringan maupun hipertensi borderline biasanya

dapat ditegakkan dengan adanya respon kenaikan tekanan darah
yang berbeda terhadap beban yang diberikan.

Latihan dinamik
Dengan latihan dinamik curah jantung meningkat karena
denyut jantung meningkat, volume sekuncup meningkat
demikian juga kontraktilitas. Aliran darah ke otot-otot yang
bekerja akan meningkat karena terjadi vasodilatasi lokal,
sebaliknya aliran darah ke otot yang tidak bekerja dan organ-
organ viseral akan berkurang karena vasokonstriksi simpatetik.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

163
 TINJAUAN PUSTAKA
Sebagai hasil akhir terjadi peningkatan tekanan darah sistolik,
sedangkan tekanan darah diastolik meningkat sangat minimal
atau mungkin menurun.30
Pada penderita hipertensi ringan curah jantung meningkat secara
normal namun tekanan darah sistolik dan diastolik justru meningkat
lebih tinggi pada setiap tingkat beban dibandingkan penderita
normal karena resistensi vaskuler perifer yang juga meningkat .27
Pada penderita hipertensi berat ( tingkat 2 ) curah jantung lebih
rendah dan menyebabkan isi volume sekuncup juga berkurang.
Tekanan darah sistolik dan diastolik serta resistensi vaskuler akan
meningkat sangat hebat.27
Latihan isometrik 31-37
Respon normal terhadap latihan isometrik berupa peningkatan
tekanan darah sistolik maupun diastolik yang berhubungan dengan
respon terhadap tekanan. Tekanan ini dimediasi oleh reflek me-
nyebabkan curah jantung meningkat dengan atau tanpa perubahan
resistensi vaskuler; hasil akhirnya tekanan darah meningkat ter-
hadap jumlah masa otot yang melakukan kontraksi.
Peningkatan tekanan darah pada latihan isometrik dapat diikuti
dengan peningkatan curah jantung pada penderita hipertensi.
Selain itu terlihat bahwa respon kenaikan tekanan darah disertai
dengan meningkatnya resistensi perifer.
Pada penderita hipertensi latihan isometrik menyebabkan tekanan
darah sistolik maupun diastolik meningkat oleh karena itu latihan
isometrik harus benar benar dibatasi.
Pada gambar 5 di bawah ini diilustrasikan berbagai respon tekanan
darah pada penderita hipertensi ringan. Dapat dilihat bahwa pada
penderita hipertensi peningkatan tekanan darah sistolik maupun
diastolik lebih tinggi pada latihan dengan treadmil maupun
latihan isometrik.
Gambar 5.
Perbandingan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik pada penderita
hipertensi saat latihan dengan treadmil maupun latihan isometrik.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Dianggap sebagai respon hipertensi bila tekanan darah melampaui
180/80 mmHg pada beban handgrip (isometrik) 50% atau
melampaui 220/80 mmHg pada beban isometrik 100% maupun
latihan dengan treadmill (dinamik).
Beberapa penderita hipertensi ringan menunjukkan peningkatan
tiba-tiba tekanan darah sistolik mencapai antara 180 - 200 mmHg
pada latihan submaksimal menetap sampai latihan maksimal.
Penderita tersebut mungkin saja di dalam aktifitas sehari-hari akan
menunjukan tekanan darah sistolik yang tinggi meskipun tekanan
darah saat istirahat atau puncak latihan masih dalam variasi normal.
Penelitian dengan menggunakan ekokardiografi menunjukan
peningkatan tekanan darah yang demikian juga terjadi pada
penderita LVH ringan dan mempunyai risiko kemungkinan untuk
menjadi hipertensi lebih tinggi. Lihat tabel 4 di bawah ini:
Tabel 4. Respon tekanan darah pada orang normal dan penderita hiipertensi
pada saat latihan isometrik-handgrip atau dengan treadmill.
Handgrip - isometrik Latihan dengan treadmill
50% dari maksimal
50%
Normal <180/120* <180/80*
Hipertensi ringan 180 √ 190 180 √ 190
120 √ 130 80 √ 90
Hipertensi sedang >190 >190
130 90
* dalam mmHg. (Data dari: Ward A, Harison P and Einerson J. Clinical Res, 1986; 34:3864)
Program latihan pada hipertensi 38-50
Bukti-bukti epidemiologis menunjukkan bahwa berbagai faktor
risiko kardiovaskuler dapat ditekan dengan melakukan aktifitas
fisik. Hubungan antara latihan fisik dan kesehatan kardiovaskuler
ini berlaku untuk semua usia dan jenis kelamin. Meskipun masih
ada kontroversi tetapi penelitian menunjukkan bahwa program
latihan akan menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi.
Latihan dinamik
Sebagian besar penelitian melaporkan pengaruh yang sangat
baik dari latihan dinamik termasuk latihan isometrik dengan beban
ringan dan tepat; latihan umumnya bersifat aerobik seperti jalan
kaki, jogging maupun bersepeda. Penurunan tekanan darah yang
bermakna terlihat sesudah latihan 2 minggu 51 dan akan mene-
tap selama individu meneruskan kebiasaannya.46-47
Jika penderita berhenti latihan atau tidak mengikuti program,
kadang-kadang tekanan darah kembali ke tingkat awal.46,47,52
Pada latihan ringan tidak ada perubahan kadar aktifitas renin
dalam plasma, perubahan konsentrasi aldosteron serum, maupun
perubahan aktifitas angiotensin converting enzyme yang bermakna,
sehingga melalui latihan ringan tekanan darah dapat menurun.
TINJAUAN PUSTAKA
Dengan kata lain, efek stimulasi sistim renin angiotensin bisa Banyak peneliti menemukan setidaknya ada penurunan tekanan
diatasi oleh latihan yang ringan (Urata dkk) 44. darah yang sementara sesudah latihan menggunakan treadmill
atau bersepeda; meskipun perubahan hemodinamiknya tidak
Kegagalan latihan untuk menurunkan tekanan darah pada beberapa konsisten dan tergantung kepada karakteristik dasar subyek dan
individu mungkin karena perbedaan fungsi hemodinamik dan intensitas latihan.59-62
neuroendokrin.
Floras dkk63, merekam lalulintas saraf simpatis melalui saraf
Kiyonaga dkk43,
menemukan efektifitas program latihan ber- peroneal pada penderita hipertensi borderline sebelum dan
gantung kepada nilai awal plasma renin. Pada penderita hipertensi sesudah latihan. Subyek yang tekanan darahnya turun menunjuk-
dengan kadar renin rendah yang diterapi selama 10 - 20 minggu kan adanya penurunan aktifitas simpatik yang cukup nyata dan
menetap sampai dengan 6 menit sesudah latihan.
dalam bentuk latihan menunjukkan penurunan tekanan darah
yang lebih baik dibandingkan mereka dengan renin yang tinggi.
Duncan dkk41, menemukan penurunan tekanan darah dengan Pascatello dkk64, menunjukkan bahwa tekanan darah dapat terus
latihan lebih besar pada penderita hipertensi dengan kadar menurun pada penderita hipertensi selama periode 13 jam.
norepinephrine yang tinggi. Namun peneliti lain mengatakan tidak ada bukti adanya penurunan
tekanan darah yang terus menerus.59-65
Kinoshita dkk57, menemukan penurunan terhadap latihan yang
Latihan isometri (dengan tahanan/beban)
ringan dengan kardiak indek yang lebih tinggi dan rasio natrium
Sebagian besar percobaan untuk mengatasi hipertensi menggu-
kalium lebih tinggi serta resistensi perifer yang lebih rendah sebelum
latihan. nakan program latihan dinamik. Hargberg dkk66, menemukan
bahwa latihan beban dengan resistensi yang berubah-ubah
100%
Hargberg54 melakukan meta-analisis pada 25 penelitian longitu- selama 3 hari/minggu juga efektif menurunkan tekanan darah
<220/80* sistolik pada remaja yang telah menyelesaikan program latihan
dinal atas latihan yang bersifat erobik pada penderita hipertensi.
210 √ 220 endurance (daya tahan).
Penurunan darah rata-rata sistolis dan diastolis antara 10.8 dan
80 √ 90
8.2 mmHg. Penderita wanita/orang yang mempunyai tinggi badan
Pada penelitian lainnya latihan pembebanan selama 9 minggu
>220 lebih rendah dan yang mempunyai tekanan darah diastolik lebih
mampu menurunkan tekanan darah diastolik pada 10 orang laki-
90 tinggi, lebih mampu menurunkan tekanan darah sistolik maupun laki dengan hipertensi ringan.67 Kelemen dkk50 mengobservasi
diastolik dengan latihan. Ia juga mengamati derajat penurunan penurunan tekanan darah sistolik maupun diastolik pada laki-
tekanan sistolik dan diastolik berkorelasi negatif dengan intensitas laki hipertensi ringan sesudah mengikuti latihan di sirkuit selama
latihan. 30 menit dengan latihan beban dan 20 menit dengan latihan
jalan atau jogging. Mereka menyimpulkan bahwa program latihan
Pada studi meta - analisis terhadap 118 publikasi (Spataro dkk)58, dengan beban cukup aman pada penderita hipertensi ringan.
terlihat penurunan tekanan darah sistolik sekitar 8mmHg dan 5
Studi hewan memberikan kesan bahwa latihan dengan beban
mmHg diastolik (tabel 5).
tidak meningkatkan risiko stroke68 dan hipertrofi miokard
konsentrik, demikian juga latihan tidak memberikan efek sebaliknya
Tabel 5. Meta-analisis terhadap studi latihan uji coba dalam hipertensi
terhadap fungsi ventrikel.69,70 Namun demikian sebelum latihan
Hipertensi beban dianjurkan untuk menurunkan dulu tekanan.
Semua Kontrol Hipertensi Lama
ringan (menetap)
Mekanisme penurunan tekanan darah sesudah latihan 4,53,73,74
ρ SBP (mmHg) -8 -5 - 13 - 19 Berbagai bentuk mekanisme telah diusulkan untuk menerangkan
penurunan tekanan darah sesudah latihan. Termasuk di dalamnya
ρ DBP (mmHg) -5 -3 -8 - 11 penurunan curah jantung,49 penurunan aktifitas sistim saraf
simpatis,41,43,44 penurunan resistensi total perifer vaskuler,42,45
Catatan: 118 studi diuji coba dengan percobaan n = 3.331 dan subyek kontrol
meningkatnya sensitifitas barorefleks51 dan menurunnya volume
n = 2.316. SBP - Tekanan darah sistolik, DBP √ Tekanan darah diastolik. Data dari plasma.44 Banyak penelitian fokus pada perubahan hemo-
57 referensi. dinamik dan neurohumoral sesudah latihan tetapi hasilnya
belum konsisten.
Studi mutakhir yang terfokus pada efek hipotensi terhadap sekali
latihan dinamis menunjukan penurunan tekanan darah sistolik Nelson dkk45, menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah
istirahat dan tekanan diastolik sekitar 1 sampai 2 jam sesudah disertai penurunan resistensi total perifer dengan sedikit pening-
latihan memakai treadmill.59 katan curah jantung.42
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
165 166
 TINJAUAN PUSTAKA
Sebagai hasil akhir terjadi peningkatan tekanan darah sistolik,
sedangkan tekanan darah diastolik meningkat sangat minimal
atau mungkin menurun.30
Pada penderita hipertensi ringan curah jantung meningkat secara
normal namun tekanan darah sistolik dan diastolik justru meningkat
lebih tinggi pada setiap tingkat beban dibandingkan penderita
normal karena resistensi vaskuler perifer yang juga meningkat .27
Pada penderita hipertensi berat ( tingkat 2 ) curah jantung lebih
rendah dan menyebabkan isi volume sekuncup juga berkurang.
Tekanan darah sistolik dan diastolik serta resistensi vaskuler akan
meningkat sangat hebat.27
Latihan isometrik 31-37
Respon normal terhadap latihan isometrik berupa peningkatan
tekanan darah sistolik maupun diastolik yang berhubungan dengan
respon terhadap tekanan. Tekanan ini dimediasi oleh reflek me-
nyebabkan curah jantung meningkat dengan atau tanpa perubahan
resistensi vaskuler; hasil akhirnya tekanan darah meningkat ter-
hadap jumlah masa otot yang melakukan kontraksi.
Peningkatan tekanan darah pada latihan isometrik dapat diikuti
dengan peningkatan curah jantung pada penderita hipertensi.
Selain itu terlihat bahwa respon kenaikan tekanan darah disertai
dengan meningkatnya resistensi perifer.
Pada penderita hipertensi latihan isometrik menyebabkan tekanan
darah sistolik maupun diastolik meningkat oleh karena itu latihan
isometrik harus benar benar dibatasi.
Pada gambar 5 di bawah ini diilustrasikan berbagai respon tekanan
darah pada penderita hipertensi ringan. Dapat dilihat bahwa pada
penderita hipertensi peningkatan tekanan darah sistolik maupun
diastolik lebih tinggi pada latihan dengan treadmil maupun
latihan isometrik.
Gambar 5.
Perbandingan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik pada penderita
hipertensi saat latihan dengan treadmil maupun latihan isometrik.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Dianggap sebagai respon hipertensi bila tekanan darah melampaui
180/80 mmHg pada beban handgrip (isometrik) 50% atau
melampaui 220/80 mmHg pada beban isometrik 100% maupun
latihan dengan treadmill (dinamik).
Beberapa penderita hipertensi ringan menunjukkan peningkatan
tiba-tiba tekanan darah sistolik mencapai antara 180 - 200 mmHg
pada latihan submaksimal menetap sampai latihan maksimal.
Penderita tersebut mungkin saja di dalam aktifitas sehari-hari akan
menunjukan tekanan darah sistolik yang tinggi meskipun tekanan
darah saat istirahat atau puncak latihan masih dalam variasi normal.
Penelitian dengan menggunakan ekokardiografi menunjukan
peningkatan tekanan darah yang demikian juga terjadi pada
penderita LVH ringan dan mempunyai risiko kemungkinan untuk
menjadi hipertensi lebih tinggi. Lihat tabel 4 di bawah ini:
Tabel 4. Respon tekanan darah pada orang normal dan penderita hiipertensi
pada saat latihan isometrik-handgrip atau dengan treadmill.
Handgrip - isometrik Latihan dengan treadmill
50% dari maksimal
50%
Normal <180/120* <180/80*
Hipertensi ringan 180 √ 190 180 √ 190
120 √ 130 80 √ 90
Hipertensi sedang >190 >190
130 90
* dalam mmHg. (Data dari: Ward A, Harison P and Einerson J. Clinical Res, 1986; 34:3864)
Program latihan pada hipertensi 38-50
Bukti-bukti epidemiologis menunjukkan bahwa berbagai faktor
risiko kardiovaskuler dapat ditekan dengan melakukan aktifitas
fisik. Hubungan antara latihan fisik dan kesehatan kardiovaskuler
ini berlaku untuk semua usia dan jenis kelamin. Meskipun masih
ada kontroversi tetapi penelitian menunjukkan bahwa program
latihan akan menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi.
Latihan dinamik
Sebagian besar penelitian melaporkan pengaruh yang sangat
baik dari latihan dinamik termasuk latihan isometrik dengan beban
ringan dan tepat; latihan umumnya bersifat aerobik seperti jalan
kaki, jogging maupun bersepeda. Penurunan tekanan darah yang
bermakna terlihat sesudah latihan 2 minggu 51 dan akan mene-
tap selama individu meneruskan kebiasaannya.46-47
Jika penderita berhenti latihan atau tidak mengikuti program,
kadang-kadang tekanan darah kembali ke tingkat awal.46,47,52
Pada latihan ringan tidak ada perubahan kadar aktifitas renin
dalam plasma, perubahan konsentrasi aldosteron serum, maupun
perubahan aktifitas angiotensin converting enzyme yang bermakna,
sehingga melalui latihan ringan tekanan darah dapat menurun.
TINJAUAN PUSTAKA
Dengan kata lain, efek stimulasi sistim renin angiotensin bisa Banyak peneliti menemukan setidaknya ada penurunan tekanan
diatasi oleh latihan yang ringan (Urata dkk) 44. darah yang sementara sesudah latihan menggunakan treadmill
atau bersepeda; meskipun perubahan hemodinamiknya tidak
Kegagalan latihan untuk menurunkan tekanan darah pada beberapa konsisten dan tergantung kepada karakteristik dasar subyek dan
individu mungkin karena perbedaan fungsi hemodinamik dan intensitas latihan.59-62
neuroendokrin.
Floras dkk63, merekam lalulintas saraf simpatis melalui saraf
Kiyonaga dkk43,
menemukan efektifitas program latihan ber- peroneal pada penderita hipertensi borderline sebelum dan
gantung kepada nilai awal plasma renin. Pada penderita hipertensi sesudah latihan. Subyek yang tekanan darahnya turun menunjuk-
dengan kadar renin rendah yang diterapi selama 10 - 20 minggu kan adanya penurunan aktifitas simpatik yang cukup nyata dan
menetap sampai dengan 6 menit sesudah latihan.
dalam bentuk latihan menunjukkan penurunan tekanan darah
yang lebih baik dibandingkan mereka dengan renin yang tinggi.
Duncan dkk41, menemukan penurunan tekanan darah dengan Pascatello dkk64, menunjukkan bahwa tekanan darah dapat terus
latihan lebih besar pada penderita hipertensi dengan kadar menurun pada penderita hipertensi selama periode 13 jam.
norepinephrine yang tinggi. Namun peneliti lain mengatakan tidak ada bukti adanya penurunan
tekanan darah yang terus menerus.59-65
Kinoshita dkk57, menemukan penurunan terhadap latihan yang
Latihan isometri (dengan tahanan/beban)
ringan dengan kardiak indek yang lebih tinggi dan rasio natrium
Sebagian besar percobaan untuk mengatasi hipertensi menggu-
kalium lebih tinggi serta resistensi perifer yang lebih rendah sebelum
latihan. nakan program latihan dinamik. Hargberg dkk66, menemukan
bahwa latihan beban dengan resistensi yang berubah-ubah
100%
Hargberg54 melakukan meta-analisis pada 25 penelitian longitu- selama 3 hari/minggu juga efektif menurunkan tekanan darah
<220/80* sistolik pada remaja yang telah menyelesaikan program latihan
dinal atas latihan yang bersifat erobik pada penderita hipertensi.
210 √ 220 endurance (daya tahan).
Penurunan darah rata-rata sistolis dan diastolis antara 10.8 dan
80 √ 90
8.2 mmHg. Penderita wanita/orang yang mempunyai tinggi badan
Pada penelitian lainnya latihan pembebanan selama 9 minggu
>220 lebih rendah dan yang mempunyai tekanan darah diastolik lebih
mampu menurunkan tekanan darah diastolik pada 10 orang laki-
90 tinggi, lebih mampu menurunkan tekanan darah sistolik maupun laki dengan hipertensi ringan.67 Kelemen dkk50 mengobservasi
diastolik dengan latihan. Ia juga mengamati derajat penurunan penurunan tekanan darah sistolik maupun diastolik pada laki-
tekanan sistolik dan diastolik berkorelasi negatif dengan intensitas laki hipertensi ringan sesudah mengikuti latihan di sirkuit selama
latihan. 30 menit dengan latihan beban dan 20 menit dengan latihan
jalan atau jogging. Mereka menyimpulkan bahwa program latihan
Pada studi meta - analisis terhadap 118 publikasi (Spataro dkk)58, dengan beban cukup aman pada penderita hipertensi ringan.
terlihat penurunan tekanan darah sistolik sekitar 8mmHg dan 5
Studi hewan memberikan kesan bahwa latihan dengan beban
mmHg diastolik (tabel 5).
tidak meningkatkan risiko stroke68 dan hipertrofi miokard
konsentrik, demikian juga latihan tidak memberikan efek sebaliknya
Tabel 5. Meta-analisis terhadap studi latihan uji coba dalam hipertensi
terhadap fungsi ventrikel.69,70 Namun demikian sebelum latihan
Hipertensi beban dianjurkan untuk menurunkan dulu tekanan.
Semua Kontrol Hipertensi Lama
ringan (menetap)
Mekanisme penurunan tekanan darah sesudah latihan 4,53,73,74
ρ SBP (mmHg) -8 -5 - 13 - 19 Berbagai bentuk mekanisme telah diusulkan untuk menerangkan
penurunan tekanan darah sesudah latihan. Termasuk di dalamnya
ρ DBP (mmHg) -5 -3 -8 - 11 penurunan curah jantung,49 penurunan aktifitas sistim saraf
simpatis,41,43,44 penurunan resistensi total perifer vaskuler,42,45
Catatan: 118 studi diuji coba dengan percobaan n = 3.331 dan subyek kontrol
meningkatnya sensitifitas barorefleks51 dan menurunnya volume
n = 2.316. SBP - Tekanan darah sistolik, DBP √ Tekanan darah diastolik. Data dari plasma.44 Banyak penelitian fokus pada perubahan hemo-
57 referensi. dinamik dan neurohumoral sesudah latihan tetapi hasilnya
belum konsisten.
Studi mutakhir yang terfokus pada efek hipotensi terhadap sekali
latihan dinamis menunjukan penurunan tekanan darah sistolik Nelson dkk45, menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah
istirahat dan tekanan diastolik sekitar 1 sampai 2 jam sesudah disertai penurunan resistensi total perifer dengan sedikit pening-
latihan memakai treadmill.59 katan curah jantung.42
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
165 166
 TINJAUAN PUSTAKA
Pada penderita yang lebih tua penurunan tekanan darah juga
berkaitan dengan penurunan resistensi perifer namun individu
dengan curah jantung yang tinggi, mempunyai curah jantung yang
lebih rendah sesudah latihan.49 Oleh karena itu umur, lamanya
hipertensi adanya LVH dan barangkali berbagai faktor mempe-
ngaruhi gambaran hemodinamik terhadap penurunan tekanan
darah sesudah latihan. Sirkulasi norepinephrine dan epinephrine
diketahui juga menurun.41-45,71 Penurunan tekanan darah sesudah
latihan secara ambulatoar sering ditemukan pada saat aktifitas
simpatis relatif tinggi.72
Somers dkk52, melaporkan bahwa latihan endurance menurunkan
tekanan darah harian, baik pada saat istirahat maupun pada saat
aktifitas; tetapi tidak menurunkan tekanan darah saat tidur.
Mereka juga melaporkan meningkatnya sensiitivitas barorefleks
dan menurunnya pengaturan untuk meningkatkan tekanan darah
pada peningkatan aktifitas fisik penderita hipertensi ringan
maupun borderline (prahipertensi ).
SIMPULAN
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk kematian maupun
kesakitan dari penyakit kardiovaskular. Tiga perempat kejadian
kardiovaskular justru terjadi di negara berkembang. Prevalensi
hipertensi makin meningkat karena perubahan definisi hipertensi.
Pengobatan hipertensi sesuai JNC 7 dapat dimulai dari obat anti-
hipertensi semua golongan termasuk antagonis kalsium, penyekat
beta maupun ACE dan ARB.
Penyakit Infeksi Reumatologi
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Banyak studi membuktikan bahwa latihan fisik sangat berpengaruh
terhadap kesehatan pembuluh darah dan jantung. Latihan fisik
secara dinamik dan isometrik sama-sama dapat mempengaruhi
tekanan darah. Latihan fisik teratur menghasilkan penurunan
tekana darah yang bermakna dan akan menetap selama latihan
fisik terus dilakukan. Mekanisme perurunan darah tersebut karena
terjadi penurunan curah jantung, penurunan aktivitas sistem
saraf simpatis, penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan
meningkatnya sensitivitas baroreflek.
Rujukan : ada pada penulis.
.co.id
yahoo
daksi@
cdk.re
Bedah & Anestesi
167
TINJAUAN PUSTAKA
Current Treatment Options for
Coronary Heart Disease
Yanto Sandy Tjang, Lech Hornik, John Mantas, Richardus Budiman,
Andreas Bairaktaris, Reiner Körfer.
Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery,Heart & Diabetes Center
NRW/University Hospital of Bochum,Bad Oeynhausen, Germany
Introduction
Coronary heart disease (CHD) becomes a major global public
health problem since the last two decades. Although there has
been recent decline in age-standardized cardiovascular mortality,
the prevalence of CHD remains high due to increased life expec-
tancy and changing in life-style of the population. CHD is the
leading cause of death in the United States, responsible for
nearly 20% of all deaths (1). Currently, CHD has been also the
leading contributor for death and disability in developing countries.
The World Health Organization estimates that CHD will account
for 6% of the total global disease burden in 2020 (2).
The treatment for coronary heart disease aims to reduce the risk
of mortality and morbidity as well as to reduce or eliminate
angina pectoris, thus, allowing patients to return to normal
activities. Ideally, these end points should be accomplished with
minimal side effects and adequate long-term results. There are
currently three well-established treatment options for CHD:
medical therapy, coronary artery bypass grafting (CABG), and
percutaneous coronary intervention (PCI). Throughout the last 2
decades, number of clinical trials has been conducted to
compare those strategies. The last two options have been rapidly
evolving. Both techniques have their own strengths and inherent
weaknesses. Each is particularly beneficial in specific clinical
settings. This article aims to review the evidences from the clinical
trials which could provide a fair comparison for medical pro-
fessionals in objectively choosing the best treatment option for
patients with CHD.
Medical Therapy
The primary consideration in choosing pharmacological agents
for treatment of CHD should be to improve prognosis. Aspirin
and lipid-lowering therapy have been proved to reduce the risk
of death and non-fatal myocardial infarction (MI) in both primary
and secondary prevention setting. The data strongly suggest that
cardiac events will also be reduced among patients with chronic
stable angina. The ACC/AHA guidelines suggest that aspirin (75
to 325 mg daily) should be administered routinely to all patients
without contraindications. Clopidogrel can be prescribed in
those having absolute contraindication to aspirin(1). The Choles-
terol and Recurrent Events (CARE) trial and Scandinavian Simvas-
tatin Survival Study (4S) have established the benefit of aggressive
lipid-lowering therapy for most patients with CHD, even when
LDL levels are within the considered acceptable range for
168
patients in primary prevention setting. In addition, the Medical
Research Council/British Heart Foundation (MRC/BHF) Heart
Protection Study conducted in 20,536 high-risk adults in the
United Kingdom revealed that adding simvastatin 40 mg to
existing treatments reduced the rates of MI, stroke, or revascula-
rization by approximately 24%. Angiotensin-converting enzyme
inhibitors are also recommended for all patients with CHD and
asymptomatic patients with CHD who also have diabetes or left
ventricular systolic dysfunction. The Heart Outcomes Prevention
Evaluation (HOPE) trial confirm that the use of ramipril (10
mg/day) can reduce the composite risk of cardiovascular death,
MI, and stroke by approximately 25% in patients at high risk for
or with current vascular disease without heart failure, regardless
of age, sex, or coexisting disease. On the basis of their beneficial
effects on morbidity and mortality, beta-blockers should be
strongly considered as initial therapy for chronic stable angina, as
secondary prevention in post-MI patients, and as a means to reduce
morbidity and mortality among patients with hypertension.
Long-acting or slow-release calcium antagonists are indicated to
relieve symptoms in patients with chronic stable angina without
enhancing the risk of adverse cardiac events. They are often
preferable than long-acting nitrates for maintenance therapy
due to their sustained effects. Short-acting nitrates do not lose
their effect on symptom relief, but long-acting nitrates may
produce tolerance (1,3).
Coronary Artery Bypass Grafting
The first CABG to the right coronary artery using a reverse
segment of saphenous vein was performed by Sabiston in 1962.
Although the patient died due to cerebrovascular accident, the
procedure itself was successful. DeBakey performed the first
complete CABG as a bailout procedure after a carotid endar-
terectomy (4). Subsequently, Favaloro in Cleveland Clinic refined
the use of reversed saphenous vein grafts for coronary bypass.
Kolessov and Green were the first who used internal mammary
artery as bypass graft. Subsequently, the number of CABG has
markedly increased. Currently, more than 500,000 operations
are performed in the United States every year with excellent
results(5). Even so, many physicians still attempt to avoid recom-
mending CABG to their patients. This may be in part a result of
the perception that CABG is associated with high mortality risk.
This perception has recently been challenged with large
published studies demonstrating mortality risk of 1.2% to 1.7%
for isolated CABG(6,7). Some limitations of CABG include costs
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
Pada penderita yang lebih tua penurunan tekanan darah juga
berkaitan dengan penurunan resistensi perifer namun individu
dengan curah jantung yang tinggi, mempunyai curah jantung yang
lebih rendah sesudah latihan.49 Oleh karena itu umur, lamanya
hipertensi adanya LVH dan barangkali berbagai faktor mempe-
ngaruhi gambaran hemodinamik terhadap penurunan tekanan
darah sesudah latihan. Sirkulasi norepinephrine dan epinephrine
diketahui juga menurun.41-45,71 Penurunan tekanan darah sesudah
latihan secara ambulatoar sering ditemukan pada saat aktifitas
simpatis relatif tinggi.72
Somers dkk52, melaporkan bahwa latihan endurance menurunkan
tekanan darah harian, baik pada saat istirahat maupun pada saat
aktifitas; tetapi tidak menurunkan tekanan darah saat tidur.
Mereka juga melaporkan meningkatnya sensiitivitas barorefleks
dan menurunnya pengaturan untuk meningkatkan tekanan darah
pada peningkatan aktifitas fisik penderita hipertensi ringan
maupun borderline (prahipertensi ).
SIMPULAN
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk kematian maupun
kesakitan dari penyakit kardiovaskular. Tiga perempat kejadian
kardiovaskular justru terjadi di negara berkembang. Prevalensi
hipertensi makin meningkat karena perubahan definisi hipertensi.
Pengobatan hipertensi sesuai JNC 7 dapat dimulai dari obat anti-
hipertensi semua golongan termasuk antagonis kalsium, penyekat
beta maupun ACE dan ARB.
Penyakit Infeksi Reumatologi
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Banyak studi membuktikan bahwa latihan fisik sangat berpengaruh
terhadap kesehatan pembuluh darah dan jantung. Latihan fisik
secara dinamik dan isometrik sama-sama dapat mempengaruhi
tekanan darah. Latihan fisik teratur menghasilkan penurunan
tekana darah yang bermakna dan akan menetap selama latihan
fisik terus dilakukan. Mekanisme perurunan darah tersebut karena
terjadi penurunan curah jantung, penurunan aktivitas sistem
saraf simpatis, penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan
meningkatnya sensitivitas baroreflek.
Rujukan : ada pada penulis.
.co.id
yahoo
daksi@
cdk.re
Bedah & Anestesi
167
TINJAUAN PUSTAKA
Current Treatment Options for
Coronary Heart Disease
Yanto Sandy Tjang, Lech Hornik, John Mantas, Richardus Budiman,
Andreas Bairaktaris, Reiner Körfer.
Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery,Heart & Diabetes Center
NRW/University Hospital of Bochum,Bad Oeynhausen, Germany
Introduction
Coronary heart disease (CHD) becomes a major global public
health problem since the last two decades. Although there has
been recent decline in age-standardized cardiovascular mortality,
the prevalence of CHD remains high due to increased life expec-
tancy and changing in life-style of the population. CHD is the
leading cause of death in the United States, responsible for
nearly 20% of all deaths (1). Currently, CHD has been also the
leading contributor for death and disability in developing countries.
The World Health Organization estimates that CHD will account
for 6% of the total global disease burden in 2020 (2).
The treatment for coronary heart disease aims to reduce the risk
of mortality and morbidity as well as to reduce or eliminate
angina pectoris, thus, allowing patients to return to normal
activities. Ideally, these end points should be accomplished with
minimal side effects and adequate long-term results. There are
currently three well-established treatment options for CHD:
medical therapy, coronary artery bypass grafting (CABG), and
percutaneous coronary intervention (PCI). Throughout the last 2
decades, number of clinical trials has been conducted to
compare those strategies. The last two options have been rapidly
evolving. Both techniques have their own strengths and inherent
weaknesses. Each is particularly beneficial in specific clinical
settings. This article aims to review the evidences from the clinical
trials which could provide a fair comparison for medical pro-
fessionals in objectively choosing the best treatment option for
patients with CHD.
Medical Therapy
The primary consideration in choosing pharmacological agents
for treatment of CHD should be to improve prognosis. Aspirin
and lipid-lowering therapy have been proved to reduce the risk
of death and non-fatal myocardial infarction (MI) in both primary
and secondary prevention setting. The data strongly suggest that
cardiac events will also be reduced among patients with chronic
stable angina. The ACC/AHA guidelines suggest that aspirin (75
to 325 mg daily) should be administered routinely to all patients
without contraindications. Clopidogrel can be prescribed in
those having absolute contraindication to aspirin(1). The Choles-
terol and Recurrent Events (CARE) trial and Scandinavian Simvas-
tatin Survival Study (4S) have established the benefit of aggressive
lipid-lowering therapy for most patients with CHD, even when
LDL levels are within the considered acceptable range for
168
patients in primary prevention setting. In addition, the Medical
Research Council/British Heart Foundation (MRC/BHF) Heart
Protection Study conducted in 20,536 high-risk adults in the
United Kingdom revealed that adding simvastatin 40 mg to
existing treatments reduced the rates of MI, stroke, or revascula-
rization by approximately 24%. Angiotensin-converting enzyme
inhibitors are also recommended for all patients with CHD and
asymptomatic patients with CHD who also have diabetes or left
ventricular systolic dysfunction. The Heart Outcomes Prevention
Evaluation (HOPE) trial confirm that the use of ramipril (10
mg/day) can reduce the composite risk of cardiovascular death,
MI, and stroke by approximately 25% in patients at high risk for
or with current vascular disease without heart failure, regardless
of age, sex, or coexisting disease. On the basis of their beneficial
effects on morbidity and mortality, beta-blockers should be
strongly considered as initial therapy for chronic stable angina, as
secondary prevention in post-MI patients, and as a means to reduce
morbidity and mortality among patients with hypertension.
Long-acting or slow-release calcium antagonists are indicated to
relieve symptoms in patients with chronic stable angina without
enhancing the risk of adverse cardiac events. They are often
preferable than long-acting nitrates for maintenance therapy
due to their sustained effects. Short-acting nitrates do not lose
their effect on symptom relief, but long-acting nitrates may
produce tolerance (1,3).
Coronary Artery Bypass Grafting
The first CABG to the right coronary artery using a reverse
segment of saphenous vein was performed by Sabiston in 1962.
Although the patient died due to cerebrovascular accident, the
procedure itself was successful. DeBakey performed the first
complete CABG as a bailout procedure after a carotid endar-
terectomy (4). Subsequently, Favaloro in Cleveland Clinic refined
the use of reversed saphenous vein grafts for coronary bypass.
Kolessov and Green were the first who used internal mammary
artery as bypass graft. Subsequently, the number of CABG has
markedly increased. Currently, more than 500,000 operations
are performed in the United States every year with excellent
results(5). Even so, many physicians still attempt to avoid recom-
mending CABG to their patients. This may be in part a result of
the perception that CABG is associated with high mortality risk.
This perception has recently been challenged with large
published studies demonstrating mortality risk of 1.2% to 1.7%
for isolated CABG(6,7). Some limitations of CABG include costs
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
associated with preoperative and postoperative care, the need
for several days of hospitalization (including intensive care),
rehabilitation, and delayed or inability to return to work quickly.
Since the average patency time of venous bypass grafts is around
7 - 10 years; some patients may require repeat revascularization.
In the mid-1990s two new surgical techniques have been intro-
duced in attempts to reduce the invasiveness of the standard
CABG procedure. Revascularization either on an arrested heart
with peripheral cannulation through a small access incision (port
access) or on a beating heart with a limited access approach
(MIDCABG) becomes emerging. However, the lack of demon-
strated benefit and significant technical challenge associated
with the port access approach hamper its widely application.
Similar restriction also happens to MIDCABG procedure since it is
not only technically challenging but also its inability to perform
complete myocardial revascularization. However, the recognition
of improved outcomes in selected patients served as an impetus
to develop off-pump coronary artery bypass (OPCAB) procedure
as a treatment option for patients with multi-vessel CHD. Many
other techniques, such as: complete arterial revascularization,
mechanical anastomosis connector, robotic assist systems, stem
cell implantation and genetic therapy for preventing vein graft
disease are of current research interest.
Percutaneous Coronary Intervention
Werner Forssman inserted a catheter into his own basilic vein
and threaded it to his right atrium for the purpose of «intra-
cardiac drug injection» in 1929. Later on, diagnostic cardiac
catheterization was developed by Cournand, Sones, and Judkins.
In 1964, Dotter and Judkins successfully dilated peripheral
atherosclerotic lesions using progressively larger coaxial dilators.
In 1974, Grüntzig developed the double lumen catheter and
performed the first percutaneous dilation of a human coronary
artery in 1977(8). PCI is considered providing less invasive
approach and offers shorter hospital stay or faster recovery.
During earlier period, the quality of PCI was limited by lack of
user-friendly and lesion-suitable technical equipment. Dissection
and acute or threatened closure result in major morbidity.
Mortality was sufficiently frequent and unpredictable. Therefore,
in many institutions a staffed operating room was always kept
empty for emergeny surgery in case complications exist. The
major limiting factor of PCI is the occurrence of restenosis in
about 30√60% of patients, depending on clinical risk factors,
lesion characteristics and technical aspects of the intervention (9).
Newer interventional techniques such as stents, directional,
rotational, laser atherectomy, thrombectomy devices and drug-
eluting stents (DES) have been introduced into clinical practice
with better results.
Medical Therapy versus CABG
Three large randomized trials (10-12), which included patients with
stable angina and single - or multi - vessel CHD for either medical
or surgical therapy, along with several observational studies and
a meta-analysis (13), have yielded consistent results and established
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
the role of CABG as a solid treatment option for CHD. CABG
resulted in substantially lower mortality rates at 5-, 7-, and 10-
years compared to medical therapy. Patients with left main
coronary artery disease, three-vessel CHD with impaired left
ventricular function, diabetes mellitus, and instable angina
pectoris derive the greatest benefit from CABG.
Medical Therapy versus PCI
Two randomized clinical trials (14,15), including low-risk patients
who were randomized to either medical therapy or PTCA, have
been published. Mortality rates were similar in both groups.
Patients who underwent PTCA were more likely to be free of
angina. In the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot trial (16),
patients with CHD who were free of angina and had evidence of
ischemia on electrocardiography or stress testing were random-
ized to either medical therapy or revascularization (percutaneous
or surgical depending on the operator). Patients who underwent
revascularization had lower mortality, MI, and hospitalization
rates than the medically treated patients. The Medicine, Angio-
plasty or Surgery Study was a three-arm trial that compared
PTCA, medical therapy, and CABG using LIMA graft in patients
with isolated severe proximal LAD stenosis (17). There were no
differences in mortality risk or MI among all three groups.
Patients who underwent CABG or PTCA were more likely to be
symptom-free than those medically treated. Repeat revascular-
izations were higher in the PTCA and medically treated groups.
In the Atorvastatin Versus Revascularization Treatment trial (18),
low-risk patients who were randomized to aggressive lipid-
lowering therapy with atorvastatin tended to have fewer
ischemic events than those who received angioplasty along with
usual medical care. A recent randomized trial involving 2,287
patients who had objective evidence of MI and significant CHD
at 50 American and Canadian centers demonstrated that PCI did
not reduce the risk of death, MI, or other major cardiovascular
events when added to optimal medical therapy in patients with
stable CHD (19).
PCI versus CABG
Several randomized trials, comprising more than 5,000 patients,
have compared PCI and CABG in the management of single-
and multi-vessel CHD (17,20-27). Despite differences in design and
inclusion criteria, several conclusions can be drawn from these
trials, in addition to two meta-analyses performed later (28,29).
There were no significant differences in mortality or combined
endpoint of death and non-fatal MI between PCI and CABG.
Patients undergoing initial PCI are more likely to require repeat
revascularization (either CABG or PCI) than patients undergoing
initial CABG. Initial costs are lower in the PCI group but tend to
equalize later, owing to the increased repeat revascularizations.
More importantly, patients with treated diabetes mellitus seem
to have better survival from initial CABG than PCI. Recent long-
term follow-up results have been published (30,31). More recent
data emphasize previous findings and confirm the similar survival
achieved by both strategies, except in the diabetic patients who
169
TINJAUAN PUSTAKA
benefit more from initial CABG. They also show that the rates of
repeat revascularization tend to become similar for both strate-
gies on long-term follow-up, probably due to late vein graft
failure in the CABG group. The Stent or Surgery trial has demon-
strated an early survival advantage for CABG (32). This finding is
supported by recent meta-analysis from 13 trials with 7,964
patients (33). When compared with PCI, CABG is associated with
lower 5-year mortality, less angina, and fewer repeat revascular-
izations. CABG provided a survival advantage at 5 - 8 years for
patients with multi-vessel CHD, and at 4 years for diabetic
patients.
The recent development of anti-proliferative DES is a major break-
through in preventing restenosis after initial PCI. DES prevents
neointimal proliferation, thereby, decreasing restenosis and
repeat revascularization. Randomized trials using both sirolimus-and
paclitaxel-eluting stents have shown significant reductions of
repeat revascularization in target lesion. A meta-analysis confirms
these aggregate reductions in repeat revascularization, but it
does not detect any mortality benefit (34). Although several different
drug-eluting stents are under investigation, sirolimus and pacli-
taxel account for the majority of existing clinical data, and are
now commercially available. Clearly, not all of DES is promising.
At least three clinical trials with alternative drug formulations
have been discontinued due to poor effects. The long-term
effects of DES implantation remain unknown. The growing use
of DES not only produces clinical benefits for certain patients, but
also creates financial crises for many health care systems. DES
cost 3 - 7 times higher than their uncoated predecessors.
Conclusion
Despite increased popularity of PCI, CABG remains an important
treatment option for CHD. Further evidence on long-term efficacy
and safety of some DES, especially in high-risk subgroups, is
warranted. Meanwhile, intensive communication between
medical professionals who involve in providing medical care, in
term of objectively choosing the best treatment option for
specified patients with CHD, is of highly necessary. One can be
sure that most of the patients with CHD will benefit from each
treatment options that continue to advance and improve.
References
1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina).
ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable
angina-summary article. J Am Coll Cardiol 2003; 41:159√68.
2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause
1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498√504.
3. Sleight P. Current options in the management of coronary artery disease. Am J Cardiol 2003;
92(suppl):2N-8N.
4. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous
vein graft. Seven-year follow-up. JAMA 1973; 223:792√4.
5. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics-2003 Update.
American Heart Association, Dallas, TX, 2002.
6. Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds MW, et al. Adverse events in coronary artery bypass graft
(CABG) trials: a systematic review and analysis. Heart 2003; 89:767√72.
170
7. Zacharias A, Habib RH, Schwann TA, et al. Improved survival with radial artery versus vein
conduits in coronary bypass surgery with left internal thoracic artery to left anterior
descending artery grafting. Circulation 2004; 109:1489√96.
8. Grüntzig AR, Myler RK, Hanna EH, et al. Coronary transluminal angioplasty. Circulation
1977; 55:84√91.
9. Landau C, Lange RA, Hillis LD. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. N. Engl. J.
Med. 1994; 330:981√93.
10. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group:
Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass
surgery for stable angina. N Engl J Med 1984; 311:1333√9.
11. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary
Surgery Study. N Engl J Med 1988; 319:332√7.
12. Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial
infarction in the randomized Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1990; 82:1629√46.
13. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival:
overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft
Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344:563√70.
14. Hartigan PM, Giacomini JC, Folland ED, et al. Two-to three-year follow-up of patients with
single-vessel coronary artery disease randomized to PTCA or medical therapy (results of a VA
cooperative study). Veterans Affairs Cooperative Studies Program ACME investigators.
Angioplasty Compared to Medicine. Am J Cardiol 1998; 15:1445√50.
15. Pocock SJ, Henderson RA, Clayton T, et al. Quality of life after coronary angioplasty or
continued medical treatment for angina: three-year follow-up in the RITA-2 trial.
Randomized Intervention Treatment of Angina. J Am Coll Cardiol 2000; 34:907√14.
16. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study
two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy
versus revascularization. Circulation 1997; 95:2037√43.
17. Hueb WA, Soares PR, Almeida De Oliveira S, et al. Five-year follow-up of the medicine,
angioplasty, or surgery study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy,
balloon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending artery
stenosis. Circulation 1999; 100:II-107√13.
18. Pitt B, Waters D, Brown WV, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with
angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment
Investigators. N Engl J Med 1999; 341:70√6.
19. Boden WE, O»Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for
stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356(15):1503-16.
20. Rodriguez A, Boullon F, Perez-Balino N, et al. Argentine randomized trial of percutaneous
transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease
(ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up. ERACI Group. J Am Coll Cardiol 1993;
22:1060√7.
21. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, et al. A randomized study of coronary angioplasty
compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease.
German Angioplasty Bypass Surgery Investigation. N Engl J Med 1994; 331:1037√43.
22. King 3rd, SB Lembo NJ, Weintraub WS, et al. A randomized trial comparing coronary
angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial. N Engl J
Med 1994; 331:1044√50.
23. CABRI Trial Participants: First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass
Revascularization Investigation). Lancet 1995, 346:1179√84.
24. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators: Comparison of
coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med
1996; 335:217√25.
25. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention
Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993; 341:573√80.
26. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, et al. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost
comparisons of coronary angioplasty and coronary-artery bypass grafting. Randomised
Intervention Treatment of Angina. Lancet 1998; 352:1419√25.
27. Goy JJ, Eeckhout E, Moret C, et al. Five-year outcome in patients with isolated proximal left
anterior descending coronary artery stenosis treated by angioplasty or left internal mammary
artery grafting. A prospective trial. Circulation 1999; 99:3255√9.
28. Sim I, Gupta M, McDonald K, et al. A meta-analysis of randomized trials comparing coronary
artery bypass grafting with percutaneous transluminal coronary angioplasty in multivessel
coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 76:1025√9.
29. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing
coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995; 346:1184√9.
30. King SB, Kosinski AS, Guyton RA, et al. Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus
Surgery Trial. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1116√21.
31. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by
treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1122√9.
32. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent
implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a
randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:965√70.
33. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials
comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary
angioplasty: one- to eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1293√304.
34. Babapulle MN, Joseph L, Bélisle P, et al. A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomized
clinical trials of drug-eluting stents. Lancet 2004; 364:583√91.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
associated with preoperative and postoperative care, the need
for several days of hospitalization (including intensive care),
rehabilitation, and delayed or inability to return to work quickly.
Since the average patency time of venous bypass grafts is around
7 - 10 years; some patients may require repeat revascularization.
In the mid-1990s two new surgical techniques have been intro-
duced in attempts to reduce the invasiveness of the standard
CABG procedure. Revascularization either on an arrested heart
with peripheral cannulation through a small access incision (port
access) or on a beating heart with a limited access approach
(MIDCABG) becomes emerging. However, the lack of demon-
strated benefit and significant technical challenge associated
with the port access approach hamper its widely application.
Similar restriction also happens to MIDCABG procedure since it is
not only technically challenging but also its inability to perform
complete myocardial revascularization. However, the recognition
of improved outcomes in selected patients served as an impetus
to develop off-pump coronary artery bypass (OPCAB) procedure
as a treatment option for patients with multi-vessel CHD. Many
other techniques, such as: complete arterial revascularization,
mechanical anastomosis connector, robotic assist systems, stem
cell implantation and genetic therapy for preventing vein graft
disease are of current research interest.
Percutaneous Coronary Intervention
Werner Forssman inserted a catheter into his own basilic vein
and threaded it to his right atrium for the purpose of «intra-
cardiac drug injection» in 1929. Later on, diagnostic cardiac
catheterization was developed by Cournand, Sones, and Judkins.
In 1964, Dotter and Judkins successfully dilated peripheral
atherosclerotic lesions using progressively larger coaxial dilators.
In 1974, Grüntzig developed the double lumen catheter and
performed the first percutaneous dilation of a human coronary
artery in 1977(8). PCI is considered providing less invasive
approach and offers shorter hospital stay or faster recovery.
During earlier period, the quality of PCI was limited by lack of
user-friendly and lesion-suitable technical equipment. Dissection
and acute or threatened closure result in major morbidity.
Mortality was sufficiently frequent and unpredictable. Therefore,
in many institutions a staffed operating room was always kept
empty for emergeny surgery in case complications exist. The
major limiting factor of PCI is the occurrence of restenosis in
about 30√60% of patients, depending on clinical risk factors,
lesion characteristics and technical aspects of the intervention (9).
Newer interventional techniques such as stents, directional,
rotational, laser atherectomy, thrombectomy devices and drug-
eluting stents (DES) have been introduced into clinical practice
with better results.
Medical Therapy versus CABG
Three large randomized trials (10-12), which included patients with
stable angina and single - or multi - vessel CHD for either medical
or surgical therapy, along with several observational studies and
a meta-analysis (13), have yielded consistent results and established
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
the role of CABG as a solid treatment option for CHD. CABG
resulted in substantially lower mortality rates at 5-, 7-, and 10-
years compared to medical therapy. Patients with left main
coronary artery disease, three-vessel CHD with impaired left
ventricular function, diabetes mellitus, and instable angina
pectoris derive the greatest benefit from CABG.
Medical Therapy versus PCI
Two randomized clinical trials (14,15), including low-risk patients
who were randomized to either medical therapy or PTCA, have
been published. Mortality rates were similar in both groups.
Patients who underwent PTCA were more likely to be free of
angina. In the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot trial (16),
patients with CHD who were free of angina and had evidence of
ischemia on electrocardiography or stress testing were random-
ized to either medical therapy or revascularization (percutaneous
or surgical depending on the operator). Patients who underwent
revascularization had lower mortality, MI, and hospitalization
rates than the medically treated patients. The Medicine, Angio-
plasty or Surgery Study was a three-arm trial that compared
PTCA, medical therapy, and CABG using LIMA graft in patients
with isolated severe proximal LAD stenosis (17). There were no
differences in mortality risk or MI among all three groups.
Patients who underwent CABG or PTCA were more likely to be
symptom-free than those medically treated. Repeat revascular-
izations were higher in the PTCA and medically treated groups.
In the Atorvastatin Versus Revascularization Treatment trial (18),
low-risk patients who were randomized to aggressive lipid-
lowering therapy with atorvastatin tended to have fewer
ischemic events than those who received angioplasty along with
usual medical care. A recent randomized trial involving 2,287
patients who had objective evidence of MI and significant CHD
at 50 American and Canadian centers demonstrated that PCI did
not reduce the risk of death, MI, or other major cardiovascular
events when added to optimal medical therapy in patients with
stable CHD (19).
PCI versus CABG
Several randomized trials, comprising more than 5,000 patients,
have compared PCI and CABG in the management of single-
and multi-vessel CHD (17,20-27). Despite differences in design and
inclusion criteria, several conclusions can be drawn from these
trials, in addition to two meta-analyses performed later (28,29).
There were no significant differences in mortality or combined
endpoint of death and non-fatal MI between PCI and CABG.
Patients undergoing initial PCI are more likely to require repeat
revascularization (either CABG or PCI) than patients undergoing
initial CABG. Initial costs are lower in the PCI group but tend to
equalize later, owing to the increased repeat revascularizations.
More importantly, patients with treated diabetes mellitus seem
to have better survival from initial CABG than PCI. Recent long-
term follow-up results have been published (30,31). More recent
data emphasize previous findings and confirm the similar survival
achieved by both strategies, except in the diabetic patients who
169
TINJAUAN PUSTAKA
benefit more from initial CABG. They also show that the rates of
repeat revascularization tend to become similar for both strate-
gies on long-term follow-up, probably due to late vein graft
failure in the CABG group. The Stent or Surgery trial has demon-
strated an early survival advantage for CABG (32). This finding is
supported by recent meta-analysis from 13 trials with 7,964
patients (33). When compared with PCI, CABG is associated with
lower 5-year mortality, less angina, and fewer repeat revascular-
izations. CABG provided a survival advantage at 5 - 8 years for
patients with multi-vessel CHD, and at 4 years for diabetic
patients.
The recent development of anti-proliferative DES is a major break-
through in preventing restenosis after initial PCI. DES prevents
neointimal proliferation, thereby, decreasing restenosis and
repeat revascularization. Randomized trials using both sirolimus-and
paclitaxel-eluting stents have shown significant reductions of
repeat revascularization in target lesion. A meta-analysis confirms
these aggregate reductions in repeat revascularization, but it
does not detect any mortality benefit (34). Although several different
drug-eluting stents are under investigation, sirolimus and pacli-
taxel account for the majority of existing clinical data, and are
now commercially available. Clearly, not all of DES is promising.
At least three clinical trials with alternative drug formulations
have been discontinued due to poor effects. The long-term
effects of DES implantation remain unknown. The growing use
of DES not only produces clinical benefits for certain patients, but
also creates financial crises for many health care systems. DES
cost 3 - 7 times higher than their uncoated predecessors.
Conclusion
Despite increased popularity of PCI, CABG remains an important
treatment option for CHD. Further evidence on long-term efficacy
and safety of some DES, especially in high-risk subgroups, is
warranted. Meanwhile, intensive communication between
medical professionals who involve in providing medical care, in
term of objectively choosing the best treatment option for
specified patients with CHD, is of highly necessary. One can be
sure that most of the patients with CHD will benefit from each
treatment options that continue to advance and improve.
References
1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina).
ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable
angina-summary article. J Am Coll Cardiol 2003; 41:159√68.
2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause
1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498√504.
3. Sleight P. Current options in the management of coronary artery disease. Am J Cardiol 2003;
92(suppl):2N-8N.
4. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous
vein graft. Seven-year follow-up. JAMA 1973; 223:792√4.
5. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics-2003 Update.
American Heart Association, Dallas, TX, 2002.
6. Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds MW, et al. Adverse events in coronary artery bypass graft
(CABG) trials: a systematic review and analysis. Heart 2003; 89:767√72.
170
7. Zacharias A, Habib RH, Schwann TA, et al. Improved survival with radial artery versus vein
conduits in coronary bypass surgery with left internal thoracic artery to left anterior
descending artery grafting. Circulation 2004; 109:1489√96.
8. Grüntzig AR, Myler RK, Hanna EH, et al. Coronary transluminal angioplasty. Circulation
1977; 55:84√91.
9. Landau C, Lange RA, Hillis LD. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. N. Engl. J.
Med. 1994; 330:981√93.
10. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group:
Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass
surgery for stable angina. N Engl J Med 1984; 311:1333√9.
11. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary
Surgery Study. N Engl J Med 1988; 319:332√7.
12. Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial
infarction in the randomized Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1990; 82:1629√46.
13. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival:
overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft
Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344:563√70.
14. Hartigan PM, Giacomini JC, Folland ED, et al. Two-to three-year follow-up of patients with
single-vessel coronary artery disease randomized to PTCA or medical therapy (results of a VA
cooperative study). Veterans Affairs Cooperative Studies Program ACME investigators.
Angioplasty Compared to Medicine. Am J Cardiol 1998; 15:1445√50.
15. Pocock SJ, Henderson RA, Clayton T, et al. Quality of life after coronary angioplasty or
continued medical treatment for angina: three-year follow-up in the RITA-2 trial.
Randomized Intervention Treatment of Angina. J Am Coll Cardiol 2000; 34:907√14.
16. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study
two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy
versus revascularization. Circulation 1997; 95:2037√43.
17. Hueb WA, Soares PR, Almeida De Oliveira S, et al. Five-year follow-up of the medicine,
angioplasty, or surgery study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy,
balloon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending artery
stenosis. Circulation 1999; 100:II-107√13.
18. Pitt B, Waters D, Brown WV, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with
angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment
Investigators. N Engl J Med 1999; 341:70√6.
19. Boden WE, O»Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for
stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356(15):1503-16.
20. Rodriguez A, Boullon F, Perez-Balino N, et al. Argentine randomized trial of percutaneous
transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease
(ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up. ERACI Group. J Am Coll Cardiol 1993;
22:1060√7.
21. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, et al. A randomized study of coronary angioplasty
compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease.
German Angioplasty Bypass Surgery Investigation. N Engl J Med 1994; 331:1037√43.
22. King 3rd, SB Lembo NJ, Weintraub WS, et al. A randomized trial comparing coronary
angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial. N Engl J
Med 1994; 331:1044√50.
23. CABRI Trial Participants: First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass
Revascularization Investigation). Lancet 1995, 346:1179√84.
24. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators: Comparison of
coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med
1996; 335:217√25.
25. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention
Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993; 341:573√80.
26. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, et al. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost
comparisons of coronary angioplasty and coronary-artery bypass grafting. Randomised
Intervention Treatment of Angina. Lancet 1998; 352:1419√25.
27. Goy JJ, Eeckhout E, Moret C, et al. Five-year outcome in patients with isolated proximal left
anterior descending coronary artery stenosis treated by angioplasty or left internal mammary
artery grafting. A prospective trial. Circulation 1999; 99:3255√9.
28. Sim I, Gupta M, McDonald K, et al. A meta-analysis of randomized trials comparing coronary
artery bypass grafting with percutaneous transluminal coronary angioplasty in multivessel
coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 76:1025√9.
29. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing
coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995; 346:1184√9.
30. King SB, Kosinski AS, Guyton RA, et al. Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus
Surgery Trial. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1116√21.
31. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by
treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1122√9.
32. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent
implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a
randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:965√70.
33. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials
comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary
angioplasty: one- to eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1293√304.
34. Babapulle MN, Joseph L, Bélisle P, et al. A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomized
clinical trials of drug-eluting stents. Lancet 2004; 364:583√91.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
Patofisiologi Payah Jantung Kronik
Sidhi Laksono
Fakultas Kedokteran Univesitas Sebelas Maret, Surakarta
PENDAHULUAN
Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang kompleks dengan
gejala-gejala yang tipikal dari sesak nafas (dispneu) dan mudah
lelah (fatigue) yang dihubungkan dengan kerusakan fungsi
maupun struktur dari jantung yang mengganggu kemampuan
ventrikel untuk mengisi dan mengeluarkan darah ke sirkulasi.1,2
Gagal jantung umumnya didapatkan pada populasi usia tua,
serta pada orang-orang yang selamat dari infark miokard
dengan kerusakan otot jantung persisten.3 Entitas gagal jantung
mudah sekali diketahui oleh dokter yang berpengalaman, dapat
ditemukan di komunitas masyarakat dan pengobatan yang tepat
dapat mengurangi morbiditas dan mortalitasnya.4 Walaupun
biomolekuler dan fisiologi yang terintegrasi dengan gagal jantung
masih belum dapat dipahami, beberapa konsep dan prinsip
patofisiologi telah berkembang dalam dekade terakhir ini.6
Kunci utama gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung
untuk bekerja sebagai pompa.6,7,8 Respon-respon tubuh berupa
IKLAN 3 respon adaptif sekunder tetap mempertahankan fungsi sirkulasi
jangka pendek, tetapi lama kelamaan akan menjadi maladaptif
dan menjadi gagal jantung kronis.6,7 Respon-respon adaptasi
pada gagal jantung ini terjadi pada sirkulasi perifer, ginjal
maupun otot jantung. Perubahan ini mengakibatkan timbulnya
sindrom klinis gagal jantung. Pemahaman bagaimana perubahan
ini terjadi menghasilkan pandangan dalam patofisiologi gagal
jantung.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi gagal jantung kronik diprediksi akan makin meningkat
seiring dengan meningkatnya penyakit hipertensi, diabetes melitus
dan iskemi terutama pada populasi usia lanjut. Makin tua populasi
dan makin berhasilnya pengobatan infark miokard akut mem-
buat prevalensi gagal jantung kronik makin meningkat. Insiden
penyakit gagal jantung makin meningkat sejalan dengan mening-
katnya usia harapan hidup penduduk. Di Eropa, tiap tahun terjadi
1,3 kasus per 1000 penduduk yang berusia 25 tahun. Kasus ini
meningkat 11,6 pada manula dengan usia 85 tahun ke atas.1,3,4,5
Saat ini diperkirakan hampir 5 juta penduduk di AS menderita
gagal jantung, dengan 550.000 jumlah kasus baru terdiagnosis
setiap tahunnya. Di samping itu gagal jantung kronis juga menjadi
penyebab 300.000 kematian setiap tahunnya. Lebih dari 34 milyar
USD dibutuhkan setiap tahunnya untuk perawatan medis penderita
gagal jantung kronis ini. Bahkan di Eropa diperkirakan membutuhkan
Dipresentasikan pada One Day Symposium of Chronic Heart Failure:
Diagnosis, Current Management and Cardiopreventive Care, Surakarta, Lor In Hotel, 24 Agustus 2008
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
171 172
sekitar 1% dari seluruh anggaran belanja kesehatan masyarakat.
Prevalensi penyakit ini meningkat sesuai dengan usia, berkisar
dari <1% pada usia <50 tahun hingga 5% pada usia 50-70
tahun dan 10% pada usia >70 tahun.1,3,4,5
ETIOLOGI
Penyebab gagal jantung dapat diklasifikasikan dalam enam
kategori utama5:
1. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard,
dapat disebabkan oleh hilangnya miosit (infark miokard),
kontraksi yang tidak terkoordinasi (left bundle branch block),
kurangnya kontraktilitas (kardiomiopati)
2. Kegagalan yang berhubungan dengan overload (hipertensi)
3. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas katup
4. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme kardiak (takikardi)
5. Kegagalan yang disebabkan anormalitas perikard atau efusi
perikard (tamponade)
6. Kelainan kongenital jantung
Karena setiap bentuk penyakit jantung dapat mengarah pada
gagal jantung, tidak ada satupun mekanisme kausatif.5 Studi
populasi di London Selatan mendapatkan bahwa persentase
penyebab gagal jantung yang tidak diketahui pada populasi <
75 tahun turun dari 42% menjadi 10% setelah dilakukan
skintigrafi nuklir dan kateterisasi jantung, sedangkan persentase
penyebab gagal jantung oleh penyakit arteri koroner (CAD) naik
dari 29% menjadi 52%.3
PATOFISIOLOGI
Gagal jantung dapat dilihat sebagai suatu kelainan yang
progresif, dapat terjadi dari kumpulan suatu kejadian dengan
hasil akhir kerusakan fungsi miosit jantung atau gangguan
kemampuan kontraksi miokard. Beberapa mekanisme kompen-
satorik diaktifkan untuk mengatasi turunnya fungsi jantung
sebagai pompa, di antaranya sistem adrenergik, renin angiotensin
ataupun sitokin.
Dalam waktu pendek beberapa mekanisme ini dapat mengem-
balikan fungsi kardiovaskuler dalam batas normal, menghasilkan
pasien asimptomatik. Meskipun demikian, jika tidak terdeteksi
dan berjalan seiring waktu akan menyebabkan kerusakan ventrikel
dengan suatu keadaan remodeling dan timbullah gagal jantung
yang simptomatik.6,7,8
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
Mekanisme Neurohormonal
Beberapa ahli menyarankan gagal jantung dilihat dalam suatu
model neurohormonal : gagal jantung berkembang sebagai hasil
ekspresi berlebihan suatu molekul yang secara biologis aktif, yang
dapat memberikan efek merusak jantung dan sirkulasi. 6,7,8
Pengaturan mekanisme neurohormonal ini dapat bersifat adaptif
ataupun maladaptif. Sistem ini bersifat adaptif apabila sistem
dapat memelihara tekanan perfusi arteri selama terjadi penurunan
curah jantung. Sistem ini menjadi maladaptif apabila menimbulkan
peningkatan hemodinamik melebihi batas ambang normal,
menimbulkan peningkatan kebutuhan oksigen, serta memicu
timbulnya cedera sel miokard.
Adapun pengaturan neurohormonal sebagai berikut: 6,7,8
Sistem saraf adrenergik
Pada gagal jantung terjadi penurunan curah jantung. Hal ini
akan dikenali oleh baroreseptor di sinus caroticus dan arcus
aorta, kemudian dihantarkan ke medula melalui nervus IX dan X,
yang akan mengaktivasi sistem saraf simpatis. Aktivasi sistem
saraf simpatis ini akan menaikkan kadar norepinefrin (NE). Hal ini
akan meningkatkan frekuensi denyut jantung, meningkatkan
kontraksi jantung serta vasokonstriksi arteri dan vena sistemik. 7,8
Walaupun NE meningkatkan kontraksi dan mempertahankan
tekanan darah, tetapi kebutuhan energi miokard menjadi lebih
besar, yang dapat menimbulkan iskemi jika tidak ada penyaluran
O2 ke miokard. Dalam jangka pendek aktivasi sistem adrenergik
dapat sangat membantu, tetapi lambat laun akan terjadi
maladaptasi.7
Pada gagal jantung kronik akan terjadi penurunan konsentrasi
norepinefrin jantung; mekanismenya masih belum jelas, mungkin
berhubungan dengan ≈exhaustion phenomenon∆ yang berasal
dari aktivasi sistem adrenergik yang berlangsung lama.6,9
Sistem Renin-Angiotensin.
Apabila curah jantung menurun, akan terjadi aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron. Beberapa mekanisme seperti hipo-
perfusi renal, berkurangnya natrium terfiltrasi yang mencapai
makula densa tubulus distal, dan meningkatnya stimulasi simpatis
ginjal, memicu peningkatan pelepasan renin dari aparatus juxta-
glomerular. Renin memecah empat asam amino dari angioten-
sinogen I, dan Angiotensin-converting enzyme akan melepaskan
dua asam amino dari angiotensin I menjadi angiotensin II. Angio-
tensin II berikatan dengan 2 protein G menjadi angiotensin tipe
1 (AT1) dan tipe 2 (AT2). Aktivasi reseptor AT1 akan mengakibat-
kan vasokonstriksi, pertumbuhan sel, sekresi aldosteron dan
pelepasan katekolamin, sementara AT2 akan menyebabkan
vasodilatasi, inhibisi pertumbuhan sel, natriuresis dan pelepasan
bradikinin.6,10
Angiotensin II mempunyai beberapa aksi penting dalam mem-
pertahankan sirkulasi homeostasis dalam jangka pendek, namun
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
jika terjadi ekspresi lama dan berlebihan akan masuk ke keadaan
maladaptif yang dapat menyebabkan fibrosis pada jantung, ginjal
dan organ lain. Selain itu, juga akan mengakibatkan peningkatan
pelepasan NE dan menstimulasi korteks adrenal zona glomerulosa
untuk memproduksi aldosteron.6,7,10
Aldosteron memiliki efek suportif jangka pendek terhadap
sirkulasi dengan meningkatkan reabsorbsi natrium. Akan tetapi
jika berlangsung relatif lama akan menimbulkan efek berbahaya,
yaitu memicu hipertrofi dan fibrosis vaskuler dan miokardium,
yang berakibat berkurangnya compliance vaskuler dan mening-
katnya kekakuan ventrikel. Di samping itu aldosteron memicu
disfungsi sel endotel, disfungsi baroreseptor, dan inhibisi uptake
norepinefrin yang akan memperberat gagal jantung. Mekanisme
aksi aldosteron pada sistem kardiovaskuler nampaknya melibatkan
stres oksidatif dengan hasil akhir inflamasi pada jaringan.7,8,10
Stres Oksidatif
Pada pasien gagal jantung terdapat peningkatan kadar ROS
(reactive oxygen species). Peningkatan ini dapat diakibatkan oleh
rangsangan dari ketegangan miokardium, stimulasi neuro-
hormonal (angiotensin II, aldosteron, agonis alfa adrenergik,
endothelin-1) maupun sitokin inflamasi (tumor necrosis factor,
interleukin-1). Efek ROS ini memicu stimulasi hipertrofi miosit,
proliferasi fibroblast dan sintesis collagen. ROS juga akan mem-
pengaruhi sirkulasi perifer dengan cara menurunkan bioavail-
abilitas NO.6,7,11
Arginin Vasopressin
Hormon hipofisis posterior ini meningkat pada gagal jantung,
efek selulernya terjadi jika berikatan dengan 3 tipe reseptor, yaitu
V1a, V1b dan V2. Reseptor V1a akan menyebabkan vasokonstriksi,
agregasi platelet dan stimulasi faktor pertumbuhan miokard.
V1b akan memodulasi sekresi ACTH, sedangkan V2 akan menimbul-
kan efek antidiuretik.6,7,12
Natriuretic peptides
Terdiri dari Atrial Natriuretic Peptide (ANP), urodilantin, Brain
Natriuretic Peptide (BNP), C-type Natriuretic Peptide (CNP) dan
Dendroaspis Natriuretic Peptide (DNP). ANP diproduksi terutama
di atrium jantung, BNP di ventrikel jantung, keduanya diproduksi
sebagai respon terhadap peningkatan tebal jantung. Natriuretic
peptide menstimulasi produksi second messenger cGMP melalui
ikatannya dengan natriuretic peptide A receptor (NPR-A) yang
mengikat ANP dan BNP, dan natriuretic peptide B receptor (NPR-B)
yang mengikat CNP. Kedua reseptor ini berikatan juga dengan
guanylate cyclase. Aktivasi NPR-A dan NPR-B menghasilkan keadaan
natriuresis, vasorelaksasi, inhibisi renin dan aldosteron serta inhibisi
fibrosis. ANP dan BNP mungkin berperan dalam mekanisme penting
untuk mempertahankan homeostasis natrium dan air. Akan tetapi
nampaknya natriuretic peptide menjadi tumpul peranannya pada
gagal jantung, mungkin karena tekanan perfusi ginjal yang rendah,
defisiensi relatif atau perubahan bentuk molekuler natriuretic peptide
atau penurunan fungsi reseptor natriuretic peptide.6,7,13,14
173
TINJAUAN PUSTAKA
Endothelin
Terdiri dari tiga tipe, yaitu ET-1,ET-2 dan ET-3, ketiganya berpotensi
kuat untuk menyebabkan vasokonstriksi. Walaupun endotelin
umumnya dikeluarkan oleh sel endotel, namun dapat juga oleh
tipe sel lain, contohnya miosit kardiak. ET-1 merupakan bentuk
yang paling sering terekspresi di antara famili endotelin lainnya.
Dua subtipe reseptor endotelin yang telah ditemukan pada
miokard manusia, yaitu tipe A dan B. Reseptor ET(A) menimbulkan
vasokonstriksi, proliferasi sel, hipertrofi patologis, fibrosis dan
peningkatan kontraktilitas, sedangkan ET(B) berperan dalam
menghilangkan efek ET-1, pelepasan NO dan prostasiklin.
Pelepasan ET dari sel endotel dapat ditingkatkan oleh beberapa
agen vasoaktif (NE, angiotensin II, trombin) dan sitokin (TNF, IL-
1,TGF-_).1,6,7,15
Neuropeptide Y
Neuropeptide Y merupakan agen vasokonstriktor yang disekresi
bersama NE dari akhiran saraf simpatis. Neuropeptid ini memicu
vasokontriksi perifer serta menimbulkan efek potensiasi terha-
dap efek vasokontriksi oleh alfa adrenergik dan angiotensin. Zat
ini juga menghambat pelepasan asetilkolin dari sistem saraf
simpatis. Pada pasien gagal jantung moderat dan berat terdapat
peningkatan kadar neuropeptide Y yang sejalan dengan pening-
katan kadar NE.6,7,16
Urotensin II
Pada beberapa pasien gagal jantung ditemukan peningkatan
kadar urotensin II. Urotensin menimbulkan vasokonstriksi sehingga
menimbulkan anggapan bahwa urotensin II ini mempunyai
kontribusi dalam peningkatan resistensi vaskuler.7,17
Nitric Oxide
Radikal bebas ini dihasilkan oleh tiga tipe isoform sintase, yaitu
NOS1, NOS2 dan NOS3. NOS1 terdapat di jaringan konduksi
jantung, neuron intrakardiak dan retikulum sarkoplasma miosit
jantung, NOS2 terdapat di miokard yang merespon terhadap
sitokin inflamasi, sedangkan yang terakhir terdapat di endotel
koroner, endokard serta sarkolema dan membran tubulus T
miosit jantung. NOS1 dan NOS3 dapat diaktifkan oleh kalsium
dan kalmodulin, sedangkan NOS2 tidak perlu kalsium. NO akan
mengaktifkan guanylate cyclase, kemudian akan menghasilkan
cGMP. cGMP ini menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler
sehingga terjadi vasodilatasi. Akan tetapi hal ini tidak terjadi pada
gagal jantung, fungsinya menjadi tumpul karena penurunan
ekspresi dan aktivitas NOS3.6,18
Bradikinin
Penelitian menunjukkan bahwa bradikinin berperan penting
dalam pengaturan tonus pembuluh darah. Bradikinin akan ber-
ikatan dengan reseptor B1 dan B2. Sebagian besar efek bradikinin
diperantarai lewat ikatan dengan reseptor B2. Ikatan dengan
reseptor B2 ini akan menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah.
Pemecahan bradikinin akan dipicu oleh ACE.6,7,19
174
Adrenomedullin
Kadar adrenomedullin meningkat pada pasien gagal jantung.
Adrenomedullin ini dikeluarkan sebagai kompensasi efek vaso-
konstriksi beberapa hormon. Kadar adrenomedullin yang tinggi
menyebabkan penurunan tekanan darah, penurunan tekanan
pengisian ventrikel, meningkatkan curah jantung, memperbaiki
fungsi ginjal, serta menurunan kadar aldosteron.6,20
Apelin
Pada pasien gagal jantung didapatkan penurunan kadar apelin
dalam sirkulasi. Apelin mempunyai efek vasodilatasi dan menurunkan
tekanan darah. Apelin juga mempunyai efek inotropik positif dan
menimbulkan diuresis dengan menghambat hormon ADH.6,7
Remodeling Ventrikel Kiri
Model neurohormonal yang telah dijelaskan di atas gagal men-
jelaskan progresivitas gagal jantung. Remodeling ventrikel kiri
yang progresif berhubungan langsung dengan bertambah
buruknya kemampuan ventrikel kiri di kemudian hari. Proses
remodeling mempunyai efek penting pada miosit jantung,
perubahan volume miosit dan komponen nonmiosit pada miokard
serta geometri dan arsitektur ruangan ventrikel kiri. 6,7,8
Perubahan Biologis pada Miosit Jantung
Hipertrofi Miosit Jantung
Peningkatan tekanan pada dinding otot jantung akan memicu
timbulnya hipertrofi dan penimbunan matriks ekstraseluler. Jenis
remodeling ventrikel ini tergantung faktor pemicu. Apabila dipicu
oleh peningkatan volume akan terjadi hipertrofi eksentrik, terjadi
pemanjangan miosit dengan penambahan sarkomer secara seri
sehingga menimbulkan pelebaran ventrikel kiri. Remodeling
yang dipicu oleh peningkatan tekanan seperti pada hipertensi
akan menimbulkan hipertrofi konsentrik, terjadi penambahan
sarkomer secara paralel, peningkatan area cross-sectional miosit
dan terjadi penebalan dinding ventrikel kiri. 6,7,8
Perubahan Komplek Kontraksi-Eksitasi
Hal ini ditujukan pada proses biologis yang dimulai dari potensial
aksi kardiak, diakhiri dengan kontraksi dan relaksasi miosit. Pada
gagal jantung, didapatkan potensial aksi yang abnormal di-
perlama, sama halnya dengan penurunan dan ketidakmampuan
relaksasi. Ca2+ intraseluler pada penderita gagal jantung gagal
meningkat selama depolarisasi, yang menggambarkan lambatnya
pengangkutan Ca2+ pada aparatus kontraktil (menyebabkan
aktivasi yang lambat), diikuti oleh lambatnya penurunan selama
repolarisasi (menyebabkan relaksasi yang lambat). 6,7,8
Pada penderita gagal jantung didapatkan penurunan SERCA2A
(sarcoendoplasmic reticulum Ca2+) yang menyebabkan penurunan
fungsi transient Ca2+ dan penyimpanan Ca2+. Beberapa peneli-
tian mendapatkan SERCA2A yang normal pada penderita gagal
jantung dengan penurunan kontraktilitas, mungkin terdapat
abnormalitas fungsi molekul lain yang mengatur fungsi SR.21
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
Mekanisme Neurohormonal
Beberapa ahli menyarankan gagal jantung dilihat dalam suatu
model neurohormonal : gagal jantung berkembang sebagai hasil
ekspresi berlebihan suatu molekul yang secara biologis aktif, yang
dapat memberikan efek merusak jantung dan sirkulasi. 6,7,8
Pengaturan mekanisme neurohormonal ini dapat bersifat adaptif
ataupun maladaptif. Sistem ini bersifat adaptif apabila sistem
dapat memelihara tekanan perfusi arteri selama terjadi penurunan
curah jantung. Sistem ini menjadi maladaptif apabila menimbulkan
peningkatan hemodinamik melebihi batas ambang normal,
menimbulkan peningkatan kebutuhan oksigen, serta memicu
timbulnya cedera sel miokard.
Adapun pengaturan neurohormonal sebagai berikut: 6,7,8
Sistem saraf adrenergik
Pada gagal jantung terjadi penurunan curah jantung. Hal ini
akan dikenali oleh baroreseptor di sinus caroticus dan arcus
aorta, kemudian dihantarkan ke medula melalui nervus IX dan X,
yang akan mengaktivasi sistem saraf simpatis. Aktivasi sistem
saraf simpatis ini akan menaikkan kadar norepinefrin (NE). Hal ini
akan meningkatkan frekuensi denyut jantung, meningkatkan
kontraksi jantung serta vasokonstriksi arteri dan vena sistemik. 7,8
Walaupun NE meningkatkan kontraksi dan mempertahankan
tekanan darah, tetapi kebutuhan energi miokard menjadi lebih
besar, yang dapat menimbulkan iskemi jika tidak ada penyaluran
O2 ke miokard. Dalam jangka pendek aktivasi sistem adrenergik
dapat sangat membantu, tetapi lambat laun akan terjadi
maladaptasi.7
Pada gagal jantung kronik akan terjadi penurunan konsentrasi
norepinefrin jantung; mekanismenya masih belum jelas, mungkin
berhubungan dengan ≈exhaustion phenomenon∆ yang berasal
dari aktivasi sistem adrenergik yang berlangsung lama.6,9
Sistem Renin-Angiotensin.
Apabila curah jantung menurun, akan terjadi aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron. Beberapa mekanisme seperti hipo-
perfusi renal, berkurangnya natrium terfiltrasi yang mencapai
makula densa tubulus distal, dan meningkatnya stimulasi simpatis
ginjal, memicu peningkatan pelepasan renin dari aparatus juxta-
glomerular. Renin memecah empat asam amino dari angioten-
sinogen I, dan Angiotensin-converting enzyme akan melepaskan
dua asam amino dari angiotensin I menjadi angiotensin II. Angio-
tensin II berikatan dengan 2 protein G menjadi angiotensin tipe
1 (AT1) dan tipe 2 (AT2). Aktivasi reseptor AT1 akan mengakibat-
kan vasokonstriksi, pertumbuhan sel, sekresi aldosteron dan
pelepasan katekolamin, sementara AT2 akan menyebabkan
vasodilatasi, inhibisi pertumbuhan sel, natriuresis dan pelepasan
bradikinin.6,10
Angiotensin II mempunyai beberapa aksi penting dalam mem-
pertahankan sirkulasi homeostasis dalam jangka pendek, namun
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
jika terjadi ekspresi lama dan berlebihan akan masuk ke keadaan
maladaptif yang dapat menyebabkan fibrosis pada jantung, ginjal
dan organ lain. Selain itu, juga akan mengakibatkan peningkatan
pelepasan NE dan menstimulasi korteks adrenal zona glomerulosa
untuk memproduksi aldosteron.6,7,10
Aldosteron memiliki efek suportif jangka pendek terhadap
sirkulasi dengan meningkatkan reabsorbsi natrium. Akan tetapi
jika berlangsung relatif lama akan menimbulkan efek berbahaya,
yaitu memicu hipertrofi dan fibrosis vaskuler dan miokardium,
yang berakibat berkurangnya compliance vaskuler dan mening-
katnya kekakuan ventrikel. Di samping itu aldosteron memicu
disfungsi sel endotel, disfungsi baroreseptor, dan inhibisi uptake
norepinefrin yang akan memperberat gagal jantung. Mekanisme
aksi aldosteron pada sistem kardiovaskuler nampaknya melibatkan
stres oksidatif dengan hasil akhir inflamasi pada jaringan.7,8,10
Stres Oksidatif
Pada pasien gagal jantung terdapat peningkatan kadar ROS
(reactive oxygen species). Peningkatan ini dapat diakibatkan oleh
rangsangan dari ketegangan miokardium, stimulasi neuro-
hormonal (angiotensin II, aldosteron, agonis alfa adrenergik,
endothelin-1) maupun sitokin inflamasi (tumor necrosis factor,
interleukin-1). Efek ROS ini memicu stimulasi hipertrofi miosit,
proliferasi fibroblast dan sintesis collagen. ROS juga akan mem-
pengaruhi sirkulasi perifer dengan cara menurunkan bioavail-
abilitas NO.6,7,11
Arginin Vasopressin
Hormon hipofisis posterior ini meningkat pada gagal jantung,
efek selulernya terjadi jika berikatan dengan 3 tipe reseptor, yaitu
V1a, V1b dan V2. Reseptor V1a akan menyebabkan vasokonstriksi,
agregasi platelet dan stimulasi faktor pertumbuhan miokard.
V1b akan memodulasi sekresi ACTH, sedangkan V2 akan menimbul-
kan efek antidiuretik.6,7,12
Natriuretic peptides
Terdiri dari Atrial Natriuretic Peptide (ANP), urodilantin, Brain
Natriuretic Peptide (BNP), C-type Natriuretic Peptide (CNP) dan
Dendroaspis Natriuretic Peptide (DNP). ANP diproduksi terutama
di atrium jantung, BNP di ventrikel jantung, keduanya diproduksi
sebagai respon terhadap peningkatan tebal jantung. Natriuretic
peptide menstimulasi produksi second messenger cGMP melalui
ikatannya dengan natriuretic peptide A receptor (NPR-A) yang
mengikat ANP dan BNP, dan natriuretic peptide B receptor (NPR-B)
yang mengikat CNP. Kedua reseptor ini berikatan juga dengan
guanylate cyclase. Aktivasi NPR-A dan NPR-B menghasilkan keadaan
natriuresis, vasorelaksasi, inhibisi renin dan aldosteron serta inhibisi
fibrosis. ANP dan BNP mungkin berperan dalam mekanisme penting
untuk mempertahankan homeostasis natrium dan air. Akan tetapi
nampaknya natriuretic peptide menjadi tumpul peranannya pada
gagal jantung, mungkin karena tekanan perfusi ginjal yang rendah,
defisiensi relatif atau perubahan bentuk molekuler natriuretic peptide
atau penurunan fungsi reseptor natriuretic peptide.6,7,13,14
173
TINJAUAN PUSTAKA
Endothelin
Terdiri dari tiga tipe, yaitu ET-1,ET-2 dan ET-3, ketiganya berpotensi
kuat untuk menyebabkan vasokonstriksi. Walaupun endotelin
umumnya dikeluarkan oleh sel endotel, namun dapat juga oleh
tipe sel lain, contohnya miosit kardiak. ET-1 merupakan bentuk
yang paling sering terekspresi di antara famili endotelin lainnya.
Dua subtipe reseptor endotelin yang telah ditemukan pada
miokard manusia, yaitu tipe A dan B. Reseptor ET(A) menimbulkan
vasokonstriksi, proliferasi sel, hipertrofi patologis, fibrosis dan
peningkatan kontraktilitas, sedangkan ET(B) berperan dalam
menghilangkan efek ET-1, pelepasan NO dan prostasiklin.
Pelepasan ET dari sel endotel dapat ditingkatkan oleh beberapa
agen vasoaktif (NE, angiotensin II, trombin) dan sitokin (TNF, IL-
1,TGF-_).1,6,7,15
Neuropeptide Y
Neuropeptide Y merupakan agen vasokonstriktor yang disekresi
bersama NE dari akhiran saraf simpatis. Neuropeptid ini memicu
vasokontriksi perifer serta menimbulkan efek potensiasi terha-
dap efek vasokontriksi oleh alfa adrenergik dan angiotensin. Zat
ini juga menghambat pelepasan asetilkolin dari sistem saraf
simpatis. Pada pasien gagal jantung moderat dan berat terdapat
peningkatan kadar neuropeptide Y yang sejalan dengan pening-
katan kadar NE.6,7,16
Urotensin II
Pada beberapa pasien gagal jantung ditemukan peningkatan
kadar urotensin II. Urotensin menimbulkan vasokonstriksi sehingga
menimbulkan anggapan bahwa urotensin II ini mempunyai
kontribusi dalam peningkatan resistensi vaskuler.7,17
Nitric Oxide
Radikal bebas ini dihasilkan oleh tiga tipe isoform sintase, yaitu
NOS1, NOS2 dan NOS3. NOS1 terdapat di jaringan konduksi
jantung, neuron intrakardiak dan retikulum sarkoplasma miosit
jantung, NOS2 terdapat di miokard yang merespon terhadap
sitokin inflamasi, sedangkan yang terakhir terdapat di endotel
koroner, endokard serta sarkolema dan membran tubulus T
miosit jantung. NOS1 dan NOS3 dapat diaktifkan oleh kalsium
dan kalmodulin, sedangkan NOS2 tidak perlu kalsium. NO akan
mengaktifkan guanylate cyclase, kemudian akan menghasilkan
cGMP. cGMP ini menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler
sehingga terjadi vasodilatasi. Akan tetapi hal ini tidak terjadi pada
gagal jantung, fungsinya menjadi tumpul karena penurunan
ekspresi dan aktivitas NOS3.6,18
Bradikinin
Penelitian menunjukkan bahwa bradikinin berperan penting
dalam pengaturan tonus pembuluh darah. Bradikinin akan ber-
ikatan dengan reseptor B1 dan B2. Sebagian besar efek bradikinin
diperantarai lewat ikatan dengan reseptor B2. Ikatan dengan
reseptor B2 ini akan menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah.
Pemecahan bradikinin akan dipicu oleh ACE.6,7,19
174
Adrenomedullin
Kadar adrenomedullin meningkat pada pasien gagal jantung.
Adrenomedullin ini dikeluarkan sebagai kompensasi efek vaso-
konstriksi beberapa hormon. Kadar adrenomedullin yang tinggi
menyebabkan penurunan tekanan darah, penurunan tekanan
pengisian ventrikel, meningkatkan curah jantung, memperbaiki
fungsi ginjal, serta menurunan kadar aldosteron.6,20
Apelin
Pada pasien gagal jantung didapatkan penurunan kadar apelin
dalam sirkulasi. Apelin mempunyai efek vasodilatasi dan menurunkan
tekanan darah. Apelin juga mempunyai efek inotropik positif dan
menimbulkan diuresis dengan menghambat hormon ADH.6,7
Remodeling Ventrikel Kiri
Model neurohormonal yang telah dijelaskan di atas gagal men-
jelaskan progresivitas gagal jantung. Remodeling ventrikel kiri
yang progresif berhubungan langsung dengan bertambah
buruknya kemampuan ventrikel kiri di kemudian hari. Proses
remodeling mempunyai efek penting pada miosit jantung,
perubahan volume miosit dan komponen nonmiosit pada miokard
serta geometri dan arsitektur ruangan ventrikel kiri. 6,7,8
Perubahan Biologis pada Miosit Jantung
Hipertrofi Miosit Jantung
Peningkatan tekanan pada dinding otot jantung akan memicu
timbulnya hipertrofi dan penimbunan matriks ekstraseluler. Jenis
remodeling ventrikel ini tergantung faktor pemicu. Apabila dipicu
oleh peningkatan volume akan terjadi hipertrofi eksentrik, terjadi
pemanjangan miosit dengan penambahan sarkomer secara seri
sehingga menimbulkan pelebaran ventrikel kiri. Remodeling
yang dipicu oleh peningkatan tekanan seperti pada hipertensi
akan menimbulkan hipertrofi konsentrik, terjadi penambahan
sarkomer secara paralel, peningkatan area cross-sectional miosit
dan terjadi penebalan dinding ventrikel kiri. 6,7,8
Perubahan Komplek Kontraksi-Eksitasi
Hal ini ditujukan pada proses biologis yang dimulai dari potensial
aksi kardiak, diakhiri dengan kontraksi dan relaksasi miosit. Pada
gagal jantung, didapatkan potensial aksi yang abnormal di-
perlama, sama halnya dengan penurunan dan ketidakmampuan
relaksasi. Ca2+ intraseluler pada penderita gagal jantung gagal
meningkat selama depolarisasi, yang menggambarkan lambatnya
pengangkutan Ca2+ pada aparatus kontraktil (menyebabkan
aktivasi yang lambat), diikuti oleh lambatnya penurunan selama
repolarisasi (menyebabkan relaksasi yang lambat). 6,7,8
Pada penderita gagal jantung didapatkan penurunan SERCA2A
(sarcoendoplasmic reticulum Ca2+) yang menyebabkan penurunan
fungsi transient Ca2+ dan penyimpanan Ca2+. Beberapa peneli-
tian mendapatkan SERCA2A yang normal pada penderita gagal
jantung dengan penurunan kontraktilitas, mungkin terdapat
abnormalitas fungsi molekul lain yang mengatur fungsi SR.21
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
Didapatkan juga penurunan kanal kalsium tipe L (L-type calcium
channel) yang mengurangi kekuatan dan homogenitas pemasukan
Ca2+ dan efeknya pada pelepasan Ca2+ SR.20 Selain itu didapatkan
peningkatan Na+/Ca2+ exchanger, sebagai kompensasi penurunan
ambilan Ca2+ karena penurunan aktivitas SERCA2A.22
Perubahan Miokard
Perubahan akibat hilangnya miosit secara progresif melalui
proses nekrosis, apoptosis atau autofagi, akan menyebabkan
disfungsi kardiak yang progresif dan remodeling ventrikel kiri.
Nekrosis
Merupakan suatu bentuk kematian sel akibat injury miosit yang
parah. Bentuk nekrosis adalah ruptur sel, yang didahului oleh
distensi berbagai organel seluler, degradasi DNA nukleus dan
pembengkakan sel yang menyebabkan gangguan membran
plasma. Ruptur sel membran yang terjadi pada nekrosis melepas-
kan komponen intraseluler yang akan meningkatkan reaksi
inflamasi: terjadi peningkatan sel granulosit, makrofag serta fibroblas
yang mensekresi kolagen di sekitar area injury. Hasil akhir berupa
skar fibrotik, yang akan mengubah komponen struktural dan
fungsional miokard. Nekrosis miosit jantung dapat disebabkan
oleh penyakit jantung iskemik, injuri miokard, zat toksin (seperti
daunorubicin), infeksi dan inflamasi. Mekanisme neurohormonal
(konsentrasi NE, angiotensin II maupun ET) juga dapat menyebab-
kan terjadinya proses nekrosis miosit.23
Apoptosis
Apoptosis atau kematian sel terprogram, merupakan suatu proses
yang dapat menghilangkan sel secara selektif dengan cara bunuh
diri. Sel dapat melakukan apoptosis karena sudah terprogram
dalam kode genetiknya. Walaupun demikian, keadaan patologis
seperti iskemi akut maupun kardiomiopati dilatasi dapat memicu
apoptosis secara tidak tepat. Apoptosis membutuhkan energi
dan aktivasi biokimia spesifik sebagai pemicu kematian sel
melalui pola intrinsik maupun ekstrinsik yang akan mengaktivasi
protein kaspase. Apoptosis miosit jantung dapat terjadi karena
aksi katekolamin pada reseptor beta1 adrenergik, angiotensin II,
reactive oxygen species, NO, sitokin inflamasi; semua hal tersebut
dapat memicu kematian sel terprogram.24
Autofagi
Merupakan proses seluler homeostatik: organel ataupun protein
tertentu diisolasi oleh vesikel membran ganda, isi vesikel akan
didegradasi oleh lisosom. Jika proses autofagi terjadi pada
seluruh sel, dinamakan kematian sel karena autofagi. Beberapa
studi menyebutkan terjadinya proses autofagi pada penderita
gagal jantung.25
Perubahan Struktur Ventrikel Kiri
Perubahan struktur ini akan memperburuk keadaan penderita
gagal jantung. Perubahan ini tidak hanya membuat jantung
lebih besar akan tetapi juga mengubah bentuk jantung menjadi
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
lebih sferis, akibatnya ventrikel membutuhkan energi lebih banyak,
hasil akhirnya terjadi peningkatan dilatasi ventrikel kiri, penurunan
cardiac output maupun peningkatan hemodynamic overloading.26
PENUTUP
Gagal jantung merupakan suatu keadaan struktur atau fungsi
jantung abnormal yang menyebabkan ketidakmampuan jantung
memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan vaskularisasi
jaringan. Ini dapat diterangkan dengan konsep model patofisio-
logi; yang dibahas dalam makalah ini adalah model neurohormonal
dan remodeling ventrikel kiri. Masing-masing model memiliki
keunggulan dan kelemahannya dalam memahami konsep pato-
fisiologi gagal jantung.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mann DL. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison»s
Principles of Internal Medicine. 17th ed. Vol 2. 2008. USA: McGraw Hill. pp:1443-1453.
2. Hunt SA, Abraham WT ,Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guidelines Update for the Diagnosis and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult : A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to update the 2001
Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) Available at http: //www.acc.org. Accessed
July 24, 2008.
3. Fox KF, Cowie MR, Wood PA, et al. Coronary Artery Disease as the cause of incident heart failure in the
population. Eur Heart J 2001; 22: 228-236.
4. Bundkirchen A, Schwinger RHG. Epidemiology and economic burden of chronic heart failure. Eur Heart J.
2004; 57-60.
5. Cowie MR, Dar O. The Epidemiology and Diagnosis of Heart Failure. In: Fuster V, Walsh RA, O»Rourke RA,
Poole-Wilson P. Hurst»s The Heart. 12th ed. Vol 1. 2008. China: McGraw Hill. pp: 713-723.
6. Francis GS, Sonnenblick EH, Tang WHW, Poole-Wilson P. Pathophysiology of Heart Failure. In: Fuster V, Walsh
RA, O»Rourke RA, Poole-Wilson P. Hurst»s The Heart. 12th ed. Vol 1. 2008. China: McGraw Hill. pp: 691-712.
7. Mann DL. Pathophysiology of Heart Failure. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald»s Heart
Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. 2008. Philadelphia: Saunders Elsevier. pp:541-560.
8. Shah RV, Fifer MA. Heart Failure. In: Lilly LS. Pathophysiology of Heart Failure A Collaborative Project of
Medical Students and Faculty. 4th ed. 2007. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. pp:225-251.
9. Floras JS. Sympathetic Activation in Human Heart Failure: Diverse Mechanisms Therapeutic Opportunities.
Acta Physiol Scand 2003; 177: 391.
10. Dell»Italia L, Sabri A. Activation of the Renin Angiotensin System in Hypertrophy and Heart Failure. In: Mann
DL. Heart Failure: A Companion to Braunwald»s Heart Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2004. pp:
129-143.
11. Grieve DJ, Shah AM. Oxidative Stress in Heart Failure more than just damage. Eur Heart J 2003; 24: 2161.
12. Tang WH, Bhavnani S Francis GS. Vasopressin Receptor Antagonists in the Management of Acute Heart
Failure. Expert Opin Investig Drugs 2005; 14: 593.
13. Cea LB. Natriuretic Peptide Family: New Aspects. Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents 2005; 3:87.
14. Cataliotti A, Burnett JC. Natriuretic Peptides: Novel Therapeutic Targets in Heart Failure. J Invest Med 2005;
53:378.
15. Podesser BK, Siwik DA, Eberli FR et al. ET(A) Receptor Blockade Prevents Matrix Metalloproteinase Activation
Late Post Myocardial Infarction in the Rat. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280: H984.
16. Feng QP, Hedner T, Andersson B et al. Cardiac Neuropeptide Y and Noradrenaline Balance in Patients with
Congestive Heart Failure. Br Heart J 1994; 71:261.
17. Lim M, Honisetti S, Sparkes CD et al. Differential Effect of Urotensin II on Vascular Tone in Normal Subjects and
Patients with Chronic Heart Failure. Circulation 2004; 109: 1212.
18. Damy T, Ratajczah P, Shah AM et al. Increased Neuronal Nitric Oxide Synthase-Derived NO Production in the
Failing Human Heart. Lancet 2004; 363:1365.
19. Sharma JN, Sharma J. Cardiovascular Properties of the Kallikrein-Kinin System. Curr Med Res Opin 2002; 18: 10.
20. Rademaker MT, Cameron VA, Charles CJ et al. Adrenomedullin and Heart Failure. Regul Pept 2003; 112: 51.
21. Houser SR, Margulies KB. Is Depressed Myocyte Contractility Centrally Involved in Heart Failure? Circ Res
2003; 92: 350.
22. Margulies K, Houser SR. Myocyte Abnormalities in Human Heart Failure. In: Mann DL. Heart Failure: A
Companion to Braunwald»s Heart Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2004. pp: 41-56.
23. Guerra S, Leri A, Wang X et al. Myocyte Death in the Failing Human Heart is Gender Dependent. Circ Res
1999; 85: 856.
24. Wencker D, Chandra M, Nguyen K, et al. A Mechanistic Role for Cardiac Myocyte Apoptosis in Heart Failure.
J Clin Invest 2003; 111: 1497.
25. Kostin S, Pool L, Elsasser A et al. Myocytes Die by Multiple Mechanisms in Failing Human Heart. Circ Res 2005;
92: 715.
26. Mann DL. Left Ventricular Size and Shape: Determinants of Mechanical Signal Transduction Pathways. Heart
Fail Rev 2005; 10: 95.
175
 TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA

periodik dilepaskan ke dalam peredaran darah. Sel punca memiliki Namun prosedur invasif ini kurang disukai dan kini beberapa
The Secrets of Stem Cell Therapy kemampuan bermigrasi menuju daerah yang mengalami kerusakan pusat kesehatan telah mengembangkan prosedur isolasi sel
yaitu melalui pusat pengaturan jalur SDF-1/CXCR4.(5) SDF-1 punca dari darah perifer.
for Myocardial Infarction (Stromal Derived Factor-1) merupakan molekul yang terdapat di
permukaan sel stroma dalam sumsum tulang dan merupakan 2. Sel punca yang diisolasi dengan alat apheresis dari darah
Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra ligand dari CXCR4 yang terdapat di permukaan sel punca. SDF-1 perifer setelah dimobilisasi dengan menggunakan GCSF
Stem Cell Division, Stem Cell and Cancer Institute, Jakarta, Indonesia menjadi pusat koordinasi migrasi sel punca dan berbagai (Granulocyte Colony Stimulating Factor).(12,13)
kemokin yang dilepaskan pada saat terjadi kerusakan jaringan,
ABSTRAK berefek melalui modulasi jalur SDF-1/CXCR4. Oleh karena itu Pada umumnya mobilisasi dilakukan dengan menggunakan
Terapi sel punca telah menarik banyak perhatian dunia medis dalam dekade terakhir ini. Keterbatasan terapi jalur SDF-1/CXCR4 merupakan jalur terpenting pada proses GCSF 5-15 ±g/ kgBB/ hari selama 5 hari. (12,13) Alat apheresis
konvensional untuk mencegah terjadinya proses remodeling setelah infark miokard membawa para klinisi dan migrasi sel punca menuju ke jaringan yang mengalami iskemi.(6,7) dapat memisahkan sel berinti tunggal yang merupakan
Dalam keadaan homeostatik, sel punca secara dorman berada di populasi dengan kandungan sel punca di dalamnya.
peneliti dunia untuk mengembangkan terapi sel punca untuk terapi jantung regeneratif. Pengetahuan dalam
dalam kompartemen sumsum tulang. SDF-1 secara terus menerus
mekanisme terjadinya homing sel punca serta kemampuannya dalam regenerasi sel jantung yang rusak sangat terekspresi pada bagian stroma sumsum tulang sehingga Kekurangan metode mobilisasi GCSF adalah adanya kelompok
diperlukan untuk dapat menentukan metode yang akan digunakan. Lebih lanjut lagi, berbagai kompleksitas memediasi perlekatan sel punca dalam sumsum tulang. Suasana individu yang poorly mobilized, umumnya kelompok individu
metode yang dapat digunakan dalam terapi sel punca meliputi metode pengambilan sel, proses lanjutan, dan cara hipoksi di dalam sumsum tulang turut menjaga kestabilan ikatan dengan usia di atas 60 tahun.(12,13,14) Hal-hal lain yang perlu
pemberiannya secara klinis, memerlukan kerjasama sinergis antara klinisi dan laboratorium pemrosesan sel. antara molekul SDF-1 dan CXCR4.(6,7) Pada saat mengalami diperhatikan dalam penggunaan GCSF antara lain terdapatnya
Kata Kunci: Sel punca, infark miokard, terapi sel iskemi, jaringan melepaskan SDF-1 dan menstimulasi mobilisasi keadaan hiperkoagulabilitas darah secara transien dan
sel punca.(6,7) Lebih lanjut, agen yang berefek memblokir CXCR4 kemungkinan terjadinya trombositopeni.(14,15) Prosedur ini
maupun memutus rantai molekul SDF-1 memiliki efek memobi- dapat dilakukan dengan atau tanpa seleksi populasi sel punca
PENDAHULUAN lisasi sel punca sehingga sel punca dilepaskan ke dalam sirkulasi tertentu, namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa
Penyakit jantung iskemik hingga kini masih merupakan masalah darah dalam jumlah banyak. GCSF (Granulocyte Colony Stimu- seleksi sel CD34+ dan/atau CD133+ memberikan hasil yang
dalam dunia medis di seluruh dunia. Di negara-negara maju lating Factor) dan agen baru yang masih dalam tarap penelitian lebih baik daripada tanpa seleksi.(16) Molekul penanda
revaskularisasi dapat lebih cepat dikerjakan dengan fasilitas yang yaitu AMD3100, dapat memobilisasi sel punca antara lain CD34/CD133 merupakan penanda sel punca yang dapat
jauh lebih memadai dibandingkan dengan negara-negara ber- melalui hambatan pada jalur SDF-1/CXCR4.(8) berdiferensiasi menjadi sel progenitor endotelial (endothelial
kembang. Meskipun demikian, angka jumlah gagal jantung di progenitor cell) yang terutama dibutuhkan dalam proses
Amerika Serikat masih tetap tinggi yaitu sekitar 5 juta orang dan Terapi sel punca pada infark miokard regenerasi pembuluh darah yang baru.(17,18)
setiap tahun terdapat sekitar 400.000 kasus gagal jantung baru, Aplikasi sel punca dewasa dalam terapi penyakit jantung infark
dengan penyebab terbanyak adalah infark miokard.(1) Hal ini dilaporkan pertama kali pada tahun 2001 oleh grup di Jerman.(9) 3. Sel punca yang diisolasi dari darah perifer tanpa mobilisasi
menunjukkan terapi yang dilakukan masih memiliki banyak Dalam publikasi tersebut dilaporkan seorang laki-laki 46 tahun disusul dengan proses kultur ex-vivo.(19,20)
keterbatasan dalam mencegah terjadinya remodeling ventrikel. yang mengalami infark miokard karena oklusi pembuluh darah Keuntungan prosedur ini adalah tidak menggunakan GCSF
Semakin meningkatnya jumlah penduduk usia tua akan menye- arteri koroner kiri. Pasien ini diterapi angioplasty dengan kateter sehingga selain menekan biaya pengobatan juga meng-
babkan penyakit infark miokard menjadi masalah yang penting transluminal dan pemasangan sten 6 hari setelah infark, pasien hindari efek samping agen tersebut. Kultur ex-vivo dilakukan
Gambar 1. Proses kerusakan sel pada infark miokard yang berakibat terjadinya
pada beberapa dekade mendatang. Keterbatasan terapi saat ini remodeling dan target dari perbaikan jaringan dengan menggunakan terapi sel (3) ini mendapatkan terapi sel punca yang diambil dari sumsum untuk memperbanyak jumlah sel progenitor endotelial
telah membawa para peneliti dunia medis untuk menemukan tulangnya dan disuntikkan ke dalam arteri jantung yang mengalami sehingga siap membentuk pembuluh darah baru sesaat
suatu metode untuk mengusahakan terjadinya regenerasi dan Sebetulnya, dalam individu hidup terdapat mekanisme mengatasi oklusi. 10 minggu setelah terapi sel, dilaporkan bahwa daerah disuntikkan ke daerah infark.(19,20)
perbaikan otot jantung yang telah mengalami kerusakan. kerusakan otot jantung melalui mitosis sel jantung sehat dan infark telah mengecil dengan fraksi ejeksi, cardiac index, dan
migrasi sel punca yang berasal dari sumsum tulang menuju volume sekuncup meningkat sebesar 20-30%.(9) Publikasi di atas Metode Transplantasi Sel Punca
Penyakit infark jantung jaringan yang rusak. Namun, seringkali sistem perbaikan jaringan ini membuka suatu wawasan baru dan menstimulasi para peneliti Pada awalnya transplantasi sel punca dilakukan dengan cara
Infark jantung ditandai dengan hilangnya sejumlah sel jantung kurang optimal sehingga peranannya kurang dapat diandalkan. dan klinisi untuk mulai melakukan terapi sel punca pada pengo- menginjeksi langsung sel punca secara epicardial pada bagian
(cardiomyocytes) menyusul terjadinya penurunan mendadak perfusi Dalam satu dekade terakhir telah dikembangkan terapi sel untuk batan penyakit jantung infark. jantung yang mengalami infark melalui operasi bedah toraks.(21)
darah pada otot jantung.(2) Pada umumnya keadaan ini di- membantu proses regenerasi sel jantung yang mengalami Keuntungan metode ini adalah daerah otot jantung yang
sebabkan karena sumbatan plak atherosklerotik atau trombus infark.(4) Konsep terapi sel pada pengobatan jantung regeneratif Beberapa strategi yang akhir-akhir ini banyak dilaporkan dalam mengalami infark dapat dikonfirmasi dengan jelas berdasarkan
dalam pem buluh darah arteri koroner. Kematian sel jantung adalah bahwa sel dari bagian tubuh yang masih sehat, diisolasi terapi sel punca untuk terapi jantung regeneratif dijelaskan secara karakter penampilan dan kontraktilitas yang dapat dilihat langsung
akan men stimulasi dilepaskannya sitokin pro-inflammatory oleh dan diimplantasikan ke bagian jantung yang rusak dengan tujuan singkat sebagai berikut: secara visual. Namun, teknik ini terkadang tidak mungkin dilakukan,
sel di sekitar jaringan yang rusak dan akan merekrut sel makro- memperbaiki jaringan rusak tersebut.(2) Berdasarkan pengetahuan terutama pada pasien dengan kondisi yang tidak dapat men-
faga dan leukosit lainnya sehingga terjadi inflamasi lokal.(2) mengenai biologi dan sifat sel punca, maka sel punca menjadi 1. Sel punca yang diisolasi secara langsung dengan aspirasi toleransi pengaruh anestesi ataupun tindakan bedah itu sendiri.
Dalam beberapa minggu menyusul terjadinya proses inflamasi, salah satu kandidat yang banyak mendapat perhatian saat ini. sumsum tulang. Cara ini adalah cara yang paling awal di- Oleh karena itu mulai dipikirkan metode lain dengan meng-
sel fibroblast yang resisten terhadap iskemi akan menggantikan gunakan dalam perkembangan terapi sel punca pada infark gunakan kateter.
sel jantung yang mati membentuk jaringan fibrosis yang ber- Sel Punca dan proses pengaturan migrasinya jantung. Hingga kini metode ini masih banyak digunakan
akibat terjadinya penurunan fungsi jantung. Sebagai usaha untuk Sel punca merupakan sel yang memiliki kemampuan untuk dengan pertimbangan bahwa dalam aspirat sumsum tulang Dalam metode ini, diperlukan fluoroscopy atau alat pencitraan
mengkompensasi penurunan fungsi jantung, jaringan ventrikel memperbaharui diri dan berdiferensiasi menjadi sel lain dengan terdapat populasi sel punca tipe stroma atau yang dikenal lainnya (misalnya angiografi). Sel punca kemudian didistribusi-
akan berubah yaitu mengalami hipertrofi dan perubahan matriks fungsi yang lebih spesifik. Pada keadaan normal, sel punca orang dengan tipe sel punca mesenkimal yang dapat berdiferen- kan menuju jaringan yang membutuhkan melalui kateter. Trans-
sehingga terjadi proses remodeling (Gambar 1).(2,3) dewasa banyak terdapat di dalam sumsum tulang dan secara siasi lebih lanjut menjadi sel jantung.(9,10,11) plantasi melalui kateter dapat dilakukan dengan injeksi langsung

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
177 178
 TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA

periodik dilepaskan ke dalam peredaran darah. Sel punca memiliki Namun prosedur invasif ini kurang disukai dan kini beberapa
The Secrets of Stem Cell Therapy kemampuan bermigrasi menuju daerah yang mengalami kerusakan pusat kesehatan telah mengembangkan prosedur isolasi sel
yaitu melalui pusat pengaturan jalur SDF-1/CXCR4.(5) SDF-1 punca dari darah perifer.
for Myocardial Infarction (Stromal Derived Factor-1) merupakan molekul yang terdapat di
permukaan sel stroma dalam sumsum tulang dan merupakan 2. Sel punca yang diisolasi dengan alat apheresis dari darah
Caroline T. Sardjono, Frisca, Eric Prawiro, Boenjamin Setiawan, Ferry Sandra ligand dari CXCR4 yang terdapat di permukaan sel punca. SDF-1 perifer setelah dimobilisasi dengan menggunakan GCSF
Stem Cell Division, Stem Cell and Cancer Institute, Jakarta, Indonesia menjadi pusat koordinasi migrasi sel punca dan berbagai (Granulocyte Colony Stimulating Factor).(12,13)
kemokin yang dilepaskan pada saat terjadi kerusakan jaringan,
ABSTRAK berefek melalui modulasi jalur SDF-1/CXCR4. Oleh karena itu Pada umumnya mobilisasi dilakukan dengan menggunakan
Terapi sel punca telah menarik banyak perhatian dunia medis dalam dekade terakhir ini. Keterbatasan terapi jalur SDF-1/CXCR4 merupakan jalur terpenting pada proses GCSF 5-15 ±g/ kgBB/ hari selama 5 hari. (12,13) Alat apheresis
konvensional untuk mencegah terjadinya proses remodeling setelah infark miokard membawa para klinisi dan migrasi sel punca menuju ke jaringan yang mengalami iskemi.(6,7) dapat memisahkan sel berinti tunggal yang merupakan
Dalam keadaan homeostatik, sel punca secara dorman berada di populasi dengan kandungan sel punca di dalamnya.
peneliti dunia untuk mengembangkan terapi sel punca untuk terapi jantung regeneratif. Pengetahuan dalam
dalam kompartemen sumsum tulang. SDF-1 secara terus menerus
mekanisme terjadinya homing sel punca serta kemampuannya dalam regenerasi sel jantung yang rusak sangat terekspresi pada bagian stroma sumsum tulang sehingga Kekurangan metode mobilisasi GCSF adalah adanya kelompok
diperlukan untuk dapat menentukan metode yang akan digunakan. Lebih lanjut lagi, berbagai kompleksitas memediasi perlekatan sel punca dalam sumsum tulang. Suasana individu yang poorly mobilized, umumnya kelompok individu
metode yang dapat digunakan dalam terapi sel punca meliputi metode pengambilan sel, proses lanjutan, dan cara hipoksi di dalam sumsum tulang turut menjaga kestabilan ikatan dengan usia di atas 60 tahun.(12,13,14) Hal-hal lain yang perlu
pemberiannya secara klinis, memerlukan kerjasama sinergis antara klinisi dan laboratorium pemrosesan sel. antara molekul SDF-1 dan CXCR4.(6,7) Pada saat mengalami diperhatikan dalam penggunaan GCSF antara lain terdapatnya
Kata Kunci: Sel punca, infark miokard, terapi sel iskemi, jaringan melepaskan SDF-1 dan menstimulasi mobilisasi keadaan hiperkoagulabilitas darah secara transien dan
sel punca.(6,7) Lebih lanjut, agen yang berefek memblokir CXCR4 kemungkinan terjadinya trombositopeni.(14,15) Prosedur ini
maupun memutus rantai molekul SDF-1 memiliki efek memobi- dapat dilakukan dengan atau tanpa seleksi populasi sel punca
PENDAHULUAN lisasi sel punca sehingga sel punca dilepaskan ke dalam sirkulasi tertentu, namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa
Penyakit jantung iskemik hingga kini masih merupakan masalah darah dalam jumlah banyak. GCSF (Granulocyte Colony Stimu- seleksi sel CD34+ dan/atau CD133+ memberikan hasil yang
dalam dunia medis di seluruh dunia. Di negara-negara maju lating Factor) dan agen baru yang masih dalam tarap penelitian lebih baik daripada tanpa seleksi.(16) Molekul penanda
revaskularisasi dapat lebih cepat dikerjakan dengan fasilitas yang yaitu AMD3100, dapat memobilisasi sel punca antara lain CD34/CD133 merupakan penanda sel punca yang dapat
jauh lebih memadai dibandingkan dengan negara-negara ber- melalui hambatan pada jalur SDF-1/CXCR4.(8) berdiferensiasi menjadi sel progenitor endotelial (endothelial
kembang. Meskipun demikian, angka jumlah gagal jantung di progenitor cell) yang terutama dibutuhkan dalam proses
Amerika Serikat masih tetap tinggi yaitu sekitar 5 juta orang dan Terapi sel punca pada infark miokard regenerasi pembuluh darah yang baru.(17,18)
setiap tahun terdapat sekitar 400.000 kasus gagal jantung baru, Aplikasi sel punca dewasa dalam terapi penyakit jantung infark
dengan penyebab terbanyak adalah infark miokard.(1) Hal ini dilaporkan pertama kali pada tahun 2001 oleh grup di Jerman.(9) 3. Sel punca yang diisolasi dari darah perifer tanpa mobilisasi
menunjukkan terapi yang dilakukan masih memiliki banyak Dalam publikasi tersebut dilaporkan seorang laki-laki 46 tahun disusul dengan proses kultur ex-vivo.(19,20)
keterbatasan dalam mencegah terjadinya remodeling ventrikel. yang mengalami infark miokard karena oklusi pembuluh darah Keuntungan prosedur ini adalah tidak menggunakan GCSF
Semakin meningkatnya jumlah penduduk usia tua akan menye- arteri koroner kiri. Pasien ini diterapi angioplasty dengan kateter sehingga selain menekan biaya pengobatan juga meng-
babkan penyakit infark miokard menjadi masalah yang penting transluminal dan pemasangan sten 6 hari setelah infark, pasien hindari efek samping agen tersebut. Kultur ex-vivo dilakukan
Gambar 1. Proses kerusakan sel pada infark miokard yang berakibat terjadinya
pada beberapa dekade mendatang. Keterbatasan terapi saat ini remodeling dan target dari perbaikan jaringan dengan menggunakan terapi sel (3) ini mendapatkan terapi sel punca yang diambil dari sumsum untuk memperbanyak jumlah sel progenitor endotelial
telah membawa para peneliti dunia medis untuk menemukan tulangnya dan disuntikkan ke dalam arteri jantung yang mengalami sehingga siap membentuk pembuluh darah baru sesaat
suatu metode untuk mengusahakan terjadinya regenerasi dan Sebetulnya, dalam individu hidup terdapat mekanisme mengatasi oklusi. 10 minggu setelah terapi sel, dilaporkan bahwa daerah disuntikkan ke daerah infark.(19,20)
perbaikan otot jantung yang telah mengalami kerusakan. kerusakan otot jantung melalui mitosis sel jantung sehat dan infark telah mengecil dengan fraksi ejeksi, cardiac index, dan
migrasi sel punca yang berasal dari sumsum tulang menuju volume sekuncup meningkat sebesar 20-30%.(9) Publikasi di atas Metode Transplantasi Sel Punca
Penyakit infark jantung jaringan yang rusak. Namun, seringkali sistem perbaikan jaringan ini membuka suatu wawasan baru dan menstimulasi para peneliti Pada awalnya transplantasi sel punca dilakukan dengan cara
Infark jantung ditandai dengan hilangnya sejumlah sel jantung kurang optimal sehingga peranannya kurang dapat diandalkan. dan klinisi untuk mulai melakukan terapi sel punca pada pengo- menginjeksi langsung sel punca secara epicardial pada bagian
(cardiomyocytes) menyusul terjadinya penurunan mendadak perfusi Dalam satu dekade terakhir telah dikembangkan terapi sel untuk batan penyakit jantung infark. jantung yang mengalami infark melalui operasi bedah toraks.(21)
darah pada otot jantung.(2) Pada umumnya keadaan ini di- membantu proses regenerasi sel jantung yang mengalami Keuntungan metode ini adalah daerah otot jantung yang
sebabkan karena sumbatan plak atherosklerotik atau trombus infark.(4) Konsep terapi sel pada pengobatan jantung regeneratif Beberapa strategi yang akhir-akhir ini banyak dilaporkan dalam mengalami infark dapat dikonfirmasi dengan jelas berdasarkan
dalam pem buluh darah arteri koroner. Kematian sel jantung adalah bahwa sel dari bagian tubuh yang masih sehat, diisolasi terapi sel punca untuk terapi jantung regeneratif dijelaskan secara karakter penampilan dan kontraktilitas yang dapat dilihat langsung
akan men stimulasi dilepaskannya sitokin pro-inflammatory oleh dan diimplantasikan ke bagian jantung yang rusak dengan tujuan singkat sebagai berikut: secara visual. Namun, teknik ini terkadang tidak mungkin dilakukan,
sel di sekitar jaringan yang rusak dan akan merekrut sel makro- memperbaiki jaringan rusak tersebut.(2) Berdasarkan pengetahuan terutama pada pasien dengan kondisi yang tidak dapat men-
faga dan leukosit lainnya sehingga terjadi inflamasi lokal.(2) mengenai biologi dan sifat sel punca, maka sel punca menjadi 1. Sel punca yang diisolasi secara langsung dengan aspirasi toleransi pengaruh anestesi ataupun tindakan bedah itu sendiri.
Dalam beberapa minggu menyusul terjadinya proses inflamasi, salah satu kandidat yang banyak mendapat perhatian saat ini. sumsum tulang. Cara ini adalah cara yang paling awal di- Oleh karena itu mulai dipikirkan metode lain dengan meng-
sel fibroblast yang resisten terhadap iskemi akan menggantikan gunakan dalam perkembangan terapi sel punca pada infark gunakan kateter.
sel jantung yang mati membentuk jaringan fibrosis yang ber- Sel Punca dan proses pengaturan migrasinya jantung. Hingga kini metode ini masih banyak digunakan
akibat terjadinya penurunan fungsi jantung. Sebagai usaha untuk Sel punca merupakan sel yang memiliki kemampuan untuk dengan pertimbangan bahwa dalam aspirat sumsum tulang Dalam metode ini, diperlukan fluoroscopy atau alat pencitraan
mengkompensasi penurunan fungsi jantung, jaringan ventrikel memperbaharui diri dan berdiferensiasi menjadi sel lain dengan terdapat populasi sel punca tipe stroma atau yang dikenal lainnya (misalnya angiografi). Sel punca kemudian didistribusi-
akan berubah yaitu mengalami hipertrofi dan perubahan matriks fungsi yang lebih spesifik. Pada keadaan normal, sel punca orang dengan tipe sel punca mesenkimal yang dapat berdiferen- kan menuju jaringan yang membutuhkan melalui kateter. Trans-
sehingga terjadi proses remodeling (Gambar 1).(2,3) dewasa banyak terdapat di dalam sumsum tulang dan secara siasi lebih lanjut menjadi sel jantung.(9,10,11) plantasi melalui kateter dapat dilakukan dengan injeksi langsung

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
177 178
 TINJAUAN PUSTAKA
intramiokardial via transepicardial, transendocardial, dan trans-
coronary melalui pembuluh darah vena. Teknologi kateter yang
digunakan saat ini memungkinkan kateter berfungsi ganda yaitu
sebagai mapping catheters dan injection catheters. Prinsip kerja
mapping catheters yaitu dengan pembacaan tegangan elektro-
mekanik yang dilepaskan ke dalam endocardium oleh 2 elek-
troda di ujung kateter. Hasilnya memungkinkan kita untuk
mengetahui rekonstruksi daerah pemetaan otot jantung yang
infark secara 3 dimensi dan berwarna. Selain itu, dapat pula
untuk menentukan dengan pasti posisi ujung kateter dalam otot
jantung yang infark. Pada saat fungsi pemetaan sudah selesai,
sel punca dapat ditransplantasikan melalui injection catheters. (21)
Rute lain yang dapat digunakan untuk transplantasi sel punca
yaitu melalui percutaneous intracoronary injection. Pemeriksaan
setelah transplantasi sel punca diperlukan untuk mengetahui
efektifitas / keberhasilan terapi tersebut. Dalam hal ini, pemerik-
saan histologis jaringan biopsi jantung dapat mendeteksi proses
regenerasi yang terjadi setelah transplantasi sel maupun status
diferensiasi sel yang ditransplantasikan. Namun kebanyakan
pasien tidak bersedia menjalani metode yang invasif ini. Oleh
karena itu, berbagai metode pencitraan (imaging) dikembangkan
untuk menggantikan biopsi. Melalui pencitraan jantung dapat
dinilai fungsi dan volume ventrikel, perfusi darah, serta metabo-
lisme otot jantung. Alat pencitraan jantung yang dapat
digunakan antara lain echocardiography, radiofluoroscopy,
cineangiography, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Single
Photon Emission Computed Tomography (SPECT), Positron
Emission Tomography (PET), dan 3-Dimensional electromechani-
cal mapping and Navigation system (NOGA).(21) Pemilihan alat
tergantung dari banyak faktor, antara lain resolusi yang dibutuhkan,
keamanan pasien, waktu pemberian, kemudahan pengoperasian,
dan biaya.
PENDEKATAN LAIN dalam taraf ekperimental pada hewan
dan tahap awal uji klinik:
1. Transplantasi sel skeletal myoblast
Sel skeletal myoblast dapat diisolasi dari jaringan otot lurik
tubuh untuk digunakan dalam terapi jantung regeneratif.
Pemilihan tipe sel ini berdasarkan sifatnya yang resisten
terhadap iskemi dan kemampuan regenerasi setelah terjadi
kerusakan.(22) Penelitian pada manusia saat ini masih dalam
proses trial, yang sempat terhenti tahun 2007 karena tidak
didapatkan efikasi yang optimal.(23) Faktor utama yang
berperan dalam keterbatasan efikasinya adalah pada
kegagalan integrasi sistem konduksi antara sel yang baru
dengan cardiomyocytes yang tersisa sehingga meningkatkan
risiko aritmi.(23) Lebih lanjut, sel myoblast otot skelet tidak
memiliki kemampuan ekstravasasi ke daerah iskemi,
sehingga dikhawatirkan dapat menimbulkan obstruksi di
bagian distal pembuluh darah pada pemberian intra koroner.(24)
2. Sel punca endogen pada jantung
Sel punca yang secara endogen terdapat pada jantung pertama
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
kali dikemukakan sebagai hasil pengamatan pada penderita
infark miokard akut yang mengalami peningkatan jumlah sel
cardiomyocyte imatur dengan kemampuan mitosis pada
bagian infarct border zone.(25) Berdasarkan informasi
tersebut, saat ini berlangsung beberapa penelitian dengan 2
macam cara yaitu cara pertama adalah dengan mengkultur
secara ex-vivo sel cardiomyocyte imatur tersebut; cara ke dua
adalah dengan menstimulasi sel progenitor cardiomyocyte
yang terdapat di dalam jantung untuk berproliferasi, bermigrasi,
dan berdiferensiasi pada daerah yang mengalami infark.(25,26)
3. Penggunaan sel punca embrionik
Sel punca embrionik diperoleh dari isolasi inner cell mass dar
embrio stadium blastosit. Sel punca embrionik memiliki
plastisitas yang lebih tinggi dibandingkan sel punca dewasa
karena kemampuannya untuk membentuk sel/jaringan yang
berasal dari lapisan ektoderm, mesodermis, dan endodermis.(27)
Kekhawatiran terbentuknya teratoma pada penggunaan
tipe sel punca embrionik dilaporkan dapat diatasi dengan
metode proses diferensiasi menjadi sel matur sebelum
transplantasi. Pada terapi infark miokard penggunaan sel
punca embrionik masih dalam taraf hewan coba, namun
pada terapi kerusakan saraf spinal sel punca embrionik telah
mencapai tahap uji klinik pada manusia.(28)
Penutup
Terapi sel memiliki potensi sangat tinggi dalam terapi jantung
infark miokard. Beberapa metode telah dikembangkan dalam
terapi jantung regeneratif, termasuk berbagai metode dan
strategi pemilihan tipe sel (Gambar 2). Hingga kini masih belum
diketahui secara pasti tipe sel yang memberikan hasil terbaik
namun pemilihan metode perlu dilandasi pertimbangan ber-
bagai aspek termasuk keadaan pasien. Lebih lanjut, pemilihan
metode yang terbaik perlu disesuaikan dengan fasilitas yang ter-
sedia di masing-masing pusat kesehatan dan sarana laboratorium.
Hal ini hanya dapat dicapai melalui kerjasama erat antara klinisi
dan para laborat yang saling menunjang perkembangan terapi
sel khususnya dalam pengobatan penyakit infark jantung.
Gambar 2. Strategi untuk sukses dalam terapi sel pada pengobatan penyakit
infark jantung perlu mempertimbangkan berbagai aspek termasuk pemilihan
tipe sel, saat terapi, dan status pasien. (29)
DAFTAR PUSTAKA:
Rincian daftar pustaka ada pada redaksi.
179
 TINJAUAN PUSTAKA
Dislipidemia Sebagai Faktor Risiko Utama
Penyakit Jantung Koroner
Sany Rahmawansa S.
Dokter Umum RS Krian Husada, Kecamatan Krian, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur
ABSTRAK
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi
lemak dalam plasma.. Penelitian terbaru kedokteran molekuler menemukan bahwa dislipidemia yang paling berbahaya
adalah dislipidemia atherogenik. Deposit kolesterol LDL pada dinding arteri menyebabkan disfungsi endotel, melalui
berbagai mekanisme membentuk plak atherosklerosis. Penyakit jantung koroner terjadi akibat plak atherosklerosis
pada arteri koroner. Panduan NCEP ATP III 2004 mempermudah klinisi dalam menangani penderita dislipidemia.
Sistematisasi dalam manajemen dislipidemia adalah stratifikasi risiko, penentuan target, dan tatalaksana terapi non
farmakologis dan farmakologis.
Kata kunci :
dislipidemia, LDL kolesterol, HDL kolesterol, atherosklerosis, penyakit jantung koroner, panduan NCEP ATP III 2004.
PENDAHULUAN
Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan pembunuh nomor Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang ditandai
satu di banyak negara maju, bahkan di negara berkembang, seperti dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lemak dalam
Indonesia, angka kejadian penyakit jantung koroner selama 5 tahun plasma. Kelainan fraksi lemak yang utama adalah kenaikan
terakhir menduduki peringkat pertama sebagai pembunuh nomor kadar kolesterol total (total-C), kolesterol LDL (LDL-C), trigliserida
satu dan ke depan akan makin meningkat dengan adanya pola (TG), serta penurunan kadar kolesterol HDL (HDL-C).
makan serba lemak dan instan serta kemudahan yang membuat
manusia makin malas beraktifitas fisik. Lebih dari separuh angka kejadian penyakit jantung koroner di
Amerika Serikat disebabkan oleh kelainan metabolisme lemak
Awal penyakit jantung koroner adalah akumulasi lipoprotein
plasma dan lipoprotein. Peningkatan lipoprotein merefleksikan
yang teroksidasi pada dinding arteri yang berkembang menjadi pola hidup tidak sehat, obesitas, diit tinggi lemak pada individu
plak atherosklerotik, Pada suatu saat plak tersebut akan meng-
dengan kelainan metabolisme lemak yang berawal dari defek
hambat aliran darah dan menyebabkan thrombus dan akan
tingkat genetik.2
bermanifestasi sebagai nyeri dada bila sumbatan terdapat di
pembuluh koroner.1
Tabel 1. Jenis Lipoprotein, Apoprotein dan Kandungan Lipid
Faktor risiko PJK antara lain: dislipidemia, diit atherogenik, merokok, Jenis Jenis Kandungan Lipid (%)
hipertensi, sindrom metabolik, resistensi insulin, diabetes, inakti- Lipoprotein Apoprotein Trigliserida Kolesterol Fosfolipid
vitas, obesitas, stres mental, dan depresi. Menurut studi Framing-
ham terdapat 4 variabel yang merupakan prediktor terjadinya Kilomikron Apo-B48 80-95 2-7 3-9
PJK yaitu: umur, kadar kolesterol plasma total, kadar HDL-C
plasma, dan tekanan darah; dibedakan antara pria dan wanita. VLDL Apo-B-100 55-80 5-15 10-20
Terdapat faktor yang lebih mendasar, yaitu kadar LDL kolesterol
IDL Apo-B-100 20-50 10-20 15-25
(LDL-C) plasma karena awal terbentuknya atherosklerosis adalah
LDL-C yang teroksidasi dan small dense LDL yang terakumulasi LDL Apo B-100 5-15 20-40 20-25
dalam dinding arteri.4
HDL Apo-Al & Apo-All 5-10 15-25 20-30
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Lemak dapat larut dalam darah karena berikatan dengan apoprotein
membentuk lipoprotein. Terdapat berbagai jenis lipoprotein menurut Kadar LDL-C dapat dihitung melalui rumus: LDL-C = total choles-
kandungan lemak dan apoproteinnya (tabel 1).1 Lipoprotein terol √ (triglycerides/5) √ HDL-C.Kadar VLDL-C dapat diketahui
adalah kompleks makromolekul yang membawa lemak plasma melalui estimasi TG/5. Rumus ini cukup akurat apabila diperiksa
hidrofobik, yaitu kolesterol dan trigliserida, dalam darah. saat puasa dan kadar TG tidak melebihi 300 mg/dl.2
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
181
TINJAUAN PUSTAKA
Untuk kepentingan klinis, National Cholesterol Education Program- Rekruitmen leukosit
Adult Treatment Panel III telah membuat klasifikasi pada tahun
2001 (Tabel 2).3
Setelah LDL-C berada dalam dinding arteri, akan terjadi rekruitmen
dan akumulasi leukosit pada endotel yang akan menembus
Tabel 2. Klasifikasi Kadar Lipoprotein (mg/dl)
melalui celah antar sel. Pada sel endotel yang normal hal ini tidak
terjadi. Setelah leukosit menembus dinding arteri, monosit akan
ikut bermigrasi ke dalam dinding ateri, karena respon sitokin
Kolesterol Total
mengubah monosit menjadi makrofag yang akan memfagositosis
< 200 Yang diinginkan LDL teroksidasi dan terbentuklah sel busa. Sel busa merupakan
200-239 Batas tinggi sumber berbagai mediator seperti sitokin dan molekul efektor;
mediator tersebut mempengaruhi sel otot polos sehingga ber-
> 240 Tinggi migrasi ke tunika intima membentuk matriks ekstraselular yang
makin terakumulasi dan membentuk plak atherosklerosis. Selanjutnya
Kolesterol LDL
plak akan berevolusi menjadi fibro-fatty lesion. Pada tahap akhir
< 100 Optimal akan terjadi kalsifikasi dan fibrosis berlanjut membentuk kapsul
100-129 Mendekati Optimal yang mengandung lipid-rich core dan sel-sel mati.
130-159 Batas tinggi
PENGARUH DISLIPIDEMIA TERHADAP ATHEROSKLEROSIS
160-189 Tinggi LDL-C sebagai faktor utama pembentukan atherosklerosis4
> 190 Sangat Tinggi Kenaikan serum LDL-C pada binatang dapat menginisiasi
atherosklerosis. Penelitian tersebut juga membuktikan bahwa
Kolesterol HDL peningkatan LDL-C saja, tanpa faktor risiko lain, sudah dapat
Rendah
menyebabkan atherosklerosis. Mekanismenya adalah karena
< 40
deposit LDL-C di dinding arteri bersifat pro-inflamasi: respon
> 60 Tinggi inflamasi kronik yang mengawali terjadinya atherosklerosis.
Peningkatan LDL-C juga bertanggung jawab terhadap semua
Trigliserida
fase atherosklerosis: disfungsi endotel, pembentukan dan
< 150 Normal pertumbuhan plak, ketidakstabilan dan rupturnya dinding plak,
150-199 Batas tinggi dan trombosis. Peningkatan LDL-C plasma menyebabkan retensi
LDL-C di dinding arteri, lalu teroksidasi dan menyebabkan sekresi
200-499 Tinggi
mediator inflamasi. Penurunan LDL-C dapat mengembalikan
> 500 Sangat tinggi fungsi endotel.
Trigliserida
PATOGENESIS ATHEROSKLEROSIS8 Secara patofisilogi kadar TG tidak berhubungan langsung dengan
Struktur normal arteri atherosklerosis, tetapi secara klinis dapat membantu mengeta-
Dinding arteri terdiri dari struktur tri-laminar, yaitu: tunika intima, hui faktor risiko terhadap PJK karena kadar TG darah cenderung
tunika media, tunika adventitia. Pada tunika intima terdapat berubah secara terbalik dengan kadar HDL-C darah. 5
lapisan sel endotel yang selalu kontak dengan aliran darah. Sel
endotel banyak berperan dalam homeostasis vaskular. Abnormalitas TG-HDL axis lebih sering ditemukan pada pasien
Inisiasi proses atherosklerosis PJK atau dengan faktor risko PJK daripada peningkatan LDL-C.
Data pada literatur tentang intervensi farmakologis TG-HDL axis
Pada awalnya terjadi akumulasi partikel kecil LDL-C pada intima masih sedikit dibanding dengan data mengenai LDL-C. Obat
yang dipicu oleh diit atherogenik. Lipoprotein ini akan melekat primer untuk intervensi TG-HDL axis adalah fibrat, asam nikotinat,
pada dinding proteoglikan intima; suatu saat akan melewati asam lemak omega 3. 6
dinding intima sehingga berada dalam dinding arteri.
Peningkatan kadar TG sering ditemukan pada penderita
LDL-C dapat terikat dan menembus dinding proteoglikan karena sindroma metabolik, diabetes, obesitas sentral, diit tinggi kalori,
reaksi oksidasi atau proses kimia lain. Proses ini diyakini oleh banyak karbohidart dan asam lemak jenuh. Peningkatan kadar TG yang
peneliti sebagai komponen penting di awal atherosklerosis. Studi sangat tinggi dapat ditemukan pada penyakit genetik dan diabe-
lain berpendapat bahwa peningkatan permeabilitas dinding tes tidak terkontrol.7
endotel di daerah yang terakumulasi LDL-C juga penting. Kontributor
reaksi oksidasi adalah oksidasi NADH/NADPH yang dibangkitkan HDL7
oleh sel vaskular, lipooksigenase yang dibangkitkan oleh sel leukosit, Kadar HDL-C yang rendah secara konsisten berhubungan
atau pengaruh enzim myeloperoksidase. dengan progresifitas PJK. Penurunan HDL-C disebabkan oleh
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
182
 TINJAUAN PUSTAKA
Dislipidemia Sebagai Faktor Risiko Utama
Penyakit Jantung Koroner
Sany Rahmawansa S.
Dokter Umum RS Krian Husada, Kecamatan Krian, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur
ABSTRAK
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi
lemak dalam plasma.. Penelitian terbaru kedokteran molekuler menemukan bahwa dislipidemia yang paling berbahaya
adalah dislipidemia atherogenik. Deposit kolesterol LDL pada dinding arteri menyebabkan disfungsi endotel, melalui
berbagai mekanisme membentuk plak atherosklerosis. Penyakit jantung koroner terjadi akibat plak atherosklerosis
pada arteri koroner. Panduan NCEP ATP III 2004 mempermudah klinisi dalam menangani penderita dislipidemia.
Sistematisasi dalam manajemen dislipidemia adalah stratifikasi risiko, penentuan target, dan tatalaksana terapi non
farmakologis dan farmakologis.
Kata kunci :
dislipidemia, LDL kolesterol, HDL kolesterol, atherosklerosis, penyakit jantung koroner, panduan NCEP ATP III 2004.
PENDAHULUAN
Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan pembunuh nomor Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang ditandai
satu di banyak negara maju, bahkan di negara berkembang, seperti dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lemak dalam
Indonesia, angka kejadian penyakit jantung koroner selama 5 tahun plasma. Kelainan fraksi lemak yang utama adalah kenaikan
terakhir menduduki peringkat pertama sebagai pembunuh nomor kadar kolesterol total (total-C), kolesterol LDL (LDL-C), trigliserida
satu dan ke depan akan makin meningkat dengan adanya pola (TG), serta penurunan kadar kolesterol HDL (HDL-C).
makan serba lemak dan instan serta kemudahan yang membuat
manusia makin malas beraktifitas fisik. Lebih dari separuh angka kejadian penyakit jantung koroner di
Amerika Serikat disebabkan oleh kelainan metabolisme lemak
Awal penyakit jantung koroner adalah akumulasi lipoprotein
plasma dan lipoprotein. Peningkatan lipoprotein merefleksikan
yang teroksidasi pada dinding arteri yang berkembang menjadi pola hidup tidak sehat, obesitas, diit tinggi lemak pada individu
plak atherosklerotik, Pada suatu saat plak tersebut akan meng-
dengan kelainan metabolisme lemak yang berawal dari defek
hambat aliran darah dan menyebabkan thrombus dan akan
tingkat genetik.2
bermanifestasi sebagai nyeri dada bila sumbatan terdapat di
pembuluh koroner.1
Tabel 1. Jenis Lipoprotein, Apoprotein dan Kandungan Lipid
Faktor risiko PJK antara lain: dislipidemia, diit atherogenik, merokok, Jenis Jenis Kandungan Lipid (%)
hipertensi, sindrom metabolik, resistensi insulin, diabetes, inakti- Lipoprotein Apoprotein Trigliserida Kolesterol Fosfolipid
vitas, obesitas, stres mental, dan depresi. Menurut studi Framing-
ham terdapat 4 variabel yang merupakan prediktor terjadinya Kilomikron Apo-B48 80-95 2-7 3-9
PJK yaitu: umur, kadar kolesterol plasma total, kadar HDL-C
plasma, dan tekanan darah; dibedakan antara pria dan wanita. VLDL Apo-B-100 55-80 5-15 10-20
Terdapat faktor yang lebih mendasar, yaitu kadar LDL kolesterol
IDL Apo-B-100 20-50 10-20 15-25
(LDL-C) plasma karena awal terbentuknya atherosklerosis adalah
LDL-C yang teroksidasi dan small dense LDL yang terakumulasi LDL Apo B-100 5-15 20-40 20-25
dalam dinding arteri.4
HDL Apo-Al & Apo-All 5-10 15-25 20-30
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Lemak dapat larut dalam darah karena berikatan dengan apoprotein
membentuk lipoprotein. Terdapat berbagai jenis lipoprotein menurut Kadar LDL-C dapat dihitung melalui rumus: LDL-C = total choles-
kandungan lemak dan apoproteinnya (tabel 1).1 Lipoprotein terol √ (triglycerides/5) √ HDL-C.Kadar VLDL-C dapat diketahui
adalah kompleks makromolekul yang membawa lemak plasma melalui estimasi TG/5. Rumus ini cukup akurat apabila diperiksa
hidrofobik, yaitu kolesterol dan trigliserida, dalam darah. saat puasa dan kadar TG tidak melebihi 300 mg/dl.2
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
181
TINJAUAN PUSTAKA
Untuk kepentingan klinis, National Cholesterol Education Program- Rekruitmen leukosit
Adult Treatment Panel III telah membuat klasifikasi pada tahun
2001 (Tabel 2).3
Setelah LDL-C berada dalam dinding arteri, akan terjadi rekruitmen
dan akumulasi leukosit pada endotel yang akan menembus
Tabel 2. Klasifikasi Kadar Lipoprotein (mg/dl)
melalui celah antar sel. Pada sel endotel yang normal hal ini tidak
terjadi. Setelah leukosit menembus dinding arteri, monosit akan
ikut bermigrasi ke dalam dinding ateri, karena respon sitokin
Kolesterol Total
mengubah monosit menjadi makrofag yang akan memfagositosis
< 200 Yang diinginkan LDL teroksidasi dan terbentuklah sel busa. Sel busa merupakan
200-239 Batas tinggi sumber berbagai mediator seperti sitokin dan molekul efektor;
mediator tersebut mempengaruhi sel otot polos sehingga ber-
> 240 Tinggi migrasi ke tunika intima membentuk matriks ekstraselular yang
makin terakumulasi dan membentuk plak atherosklerosis. Selanjutnya
Kolesterol LDL
plak akan berevolusi menjadi fibro-fatty lesion. Pada tahap akhir
< 100 Optimal akan terjadi kalsifikasi dan fibrosis berlanjut membentuk kapsul
100-129 Mendekati Optimal yang mengandung lipid-rich core dan sel-sel mati.
130-159 Batas tinggi
PENGARUH DISLIPIDEMIA TERHADAP ATHEROSKLEROSIS
160-189 Tinggi LDL-C sebagai faktor utama pembentukan atherosklerosis4
> 190 Sangat Tinggi Kenaikan serum LDL-C pada binatang dapat menginisiasi
atherosklerosis. Penelitian tersebut juga membuktikan bahwa
Kolesterol HDL peningkatan LDL-C saja, tanpa faktor risiko lain, sudah dapat
Rendah
menyebabkan atherosklerosis. Mekanismenya adalah karena
< 40
deposit LDL-C di dinding arteri bersifat pro-inflamasi: respon
> 60 Tinggi inflamasi kronik yang mengawali terjadinya atherosklerosis.
Peningkatan LDL-C juga bertanggung jawab terhadap semua
Trigliserida
fase atherosklerosis: disfungsi endotel, pembentukan dan
< 150 Normal pertumbuhan plak, ketidakstabilan dan rupturnya dinding plak,
150-199 Batas tinggi dan trombosis. Peningkatan LDL-C plasma menyebabkan retensi
LDL-C di dinding arteri, lalu teroksidasi dan menyebabkan sekresi
200-499 Tinggi
mediator inflamasi. Penurunan LDL-C dapat mengembalikan
> 500 Sangat tinggi fungsi endotel.
Trigliserida
PATOGENESIS ATHEROSKLEROSIS8 Secara patofisilogi kadar TG tidak berhubungan langsung dengan
Struktur normal arteri atherosklerosis, tetapi secara klinis dapat membantu mengeta-
Dinding arteri terdiri dari struktur tri-laminar, yaitu: tunika intima, hui faktor risiko terhadap PJK karena kadar TG darah cenderung
tunika media, tunika adventitia. Pada tunika intima terdapat berubah secara terbalik dengan kadar HDL-C darah. 5
lapisan sel endotel yang selalu kontak dengan aliran darah. Sel
endotel banyak berperan dalam homeostasis vaskular. Abnormalitas TG-HDL axis lebih sering ditemukan pada pasien
Inisiasi proses atherosklerosis PJK atau dengan faktor risko PJK daripada peningkatan LDL-C.
Data pada literatur tentang intervensi farmakologis TG-HDL axis
Pada awalnya terjadi akumulasi partikel kecil LDL-C pada intima masih sedikit dibanding dengan data mengenai LDL-C. Obat
yang dipicu oleh diit atherogenik. Lipoprotein ini akan melekat primer untuk intervensi TG-HDL axis adalah fibrat, asam nikotinat,
pada dinding proteoglikan intima; suatu saat akan melewati asam lemak omega 3. 6
dinding intima sehingga berada dalam dinding arteri.
Peningkatan kadar TG sering ditemukan pada penderita
LDL-C dapat terikat dan menembus dinding proteoglikan karena sindroma metabolik, diabetes, obesitas sentral, diit tinggi kalori,
reaksi oksidasi atau proses kimia lain. Proses ini diyakini oleh banyak karbohidart dan asam lemak jenuh. Peningkatan kadar TG yang
peneliti sebagai komponen penting di awal atherosklerosis. Studi sangat tinggi dapat ditemukan pada penyakit genetik dan diabe-
lain berpendapat bahwa peningkatan permeabilitas dinding tes tidak terkontrol.7
endotel di daerah yang terakumulasi LDL-C juga penting. Kontributor
reaksi oksidasi adalah oksidasi NADH/NADPH yang dibangkitkan HDL7
oleh sel vaskular, lipooksigenase yang dibangkitkan oleh sel leukosit, Kadar HDL-C yang rendah secara konsisten berhubungan
atau pengaruh enzim myeloperoksidase. dengan progresifitas PJK. Penurunan HDL-C disebabkan oleh
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
182
 TINJAUAN PUSTAKA
peningkatan kadar TG plasma atau apo-B dan berinteraksi dengan
faktor risiko lain yang termasuk dalam sindrom metabolik. Secara
umum, setiap kenaikan kadar HDL-C sebesar 1 mg/dl dapat
menurunkan risiko penyakit kardiovaskular sebesar 2-3%. HDL
menurunkan kadar kolesterol melalui transpor keluar dinding sel
dan meningkatkan katabolisme kolesterol di perifer. HDL juga
membawa enzim antioksidan sehingga dapat menurunkan
fosfolipid yang teroksidasi di lesi atheromatous. Pada NCEP-ATP
III guideline HDL dikategorikan sebagai faktor risiko negatif, yang
akan mengurangi risiko bila kadarnya tinggi.
Dislipidemia atherogenik: hipertrigliseridemia, kadar HDL
rendah, small dense LDL4
Kombinasi antara peningkatan trigliserida, small dense LDL, dan
kadar HDL-C rendah disebut dislipidemia atherogenik. Keadaan
tersebut merupakan hasil gangguan metabolik yang berkorelasi
dengan resistensi insulin.
KOMPLIKASI ATHEROSKLEROSIS9
Komplikasi atherosklerosis adalah stenosis arteri, thrombosis, plak
ruptur, thrombosis karena erosi superfisial plak, radang sistemik
dan difus akibat atherogenesis, ketidakstabilan plak selama athero-
genesis. Stenosis pembuluh darah koroner akan menyebabkan
penyakit jantung koroner.
Stratifikasi risiko penderita penyakit jantung koroner
(NCEP ATP III 2004)3
Hal terpenting sebelum memulai pengobatan dislipidemia ialah
menentukan besarnya risiko PJK (stratifikasi risiko). Stratifikasi
risiko ini diperlukan untuk menentukan target LDL-C. Setelah
pemeriksaan laboratoris, tentukan adanya penyakit atherosklerosis
secara klinis melalu temuan adanya gejala PJK, penyakit arteri
karotis, penyakit arteri perifer dan aneurisma aorta abdominal.
Selanjutnya tentukan adanya faktor risiko mayor (tabel 3).
Tabel 3. Faktor risiko mayor yang mempengaruhi target LDL-C
• Merokok
• Hipertensi (Tekanan darah >140/90 mmHg atau sedang dalam pengobatan
antihipertensi)
• HDL-C rendah (<40 mg/dL)
• Diabetes mellitus
• Riwayat keluarga kejadian PJK prematur
PJK pada kerabat pria 1 tingkat <55 tahun
PJK pada kerabat wanita 1 tingkat <65 tahun
• Umur (pria >45 tahun; wanita >55 tahun)
• Faktor gaya hidup
• Obesitas (BMI >30 kg/m2)
• Inaktivitas
• Diit atherogenik
• Faktor risiko lain
Lipoprotein(a)
Homocysteine
Faktor Prothrombotik
Faktor Proinflammatory
Gangguan toleransi glukosa
Atherogenesis subklinis
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
TINJAUAN PUSTAKA
Sasaran kadar LDL-C disesuaikan dengan banyaknya faktor risiko. Tatalaksana dislipidemia3 SIMPULAN
Faktor risiko dibagi 5 kategori (NCEP ATP III 2004): Secara umum pengobatan dibagi non-farmakologis (perubahan • Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang
1. Sangat tinggi: ditemukan gejala menetap PJK dengan: gaya hidup) dan farmakologis. ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi
a. Faktor risiko mayor multipel (terutama diabetes) Terapi non-farmakologis adalah terapi gaya hidup, yaitu: lemak plasma
b. Faktor risiko berat dan tidak terkontrol (terutama merokok) • Diit rendah lemak, rendah kolesterol, tinggi serat • Kelainan fraksi lemak yang utama adalah kenaikan kadar
c. Faktor risiko multipel dari sindrom metabolik (terutama • Penyesuaian berat badan ideal sesuai Body Mass Index. kolesterol total (total-C), kolesterol LDL (LDL-C), trigliserida
kadar trigliserida >200 mg/dL, non HDL-C >130 mg/dL • Peningkatan aktivitas fisik. (TG), serta penurunan kadar kolesterol HDL (HDL-C).
dan HDL-C rendah <40 mg/dL) • Kolesterol LDL adalah faktor utama dalam pembentukan plak
d. Penderita dengan sindrom koroner akut. Terapi gaya hidup esensial diterapkan sebagai terapi awal. Terapi atherogenik.
2. Tinggi: menderita PJK atau faktor risiko yang setara PJK farmakologis dapat diberikan jika setelah 3 bulan terapi gaya
• Proses pembentukan atherosklerosis adalah deposit kolesterol
(atherosklerosis non koroner, diabetes, faktor risiko multipel hidup tidak menurunkan kadar LDL-C. Semua penderita risiko
pada dinding arteri sehingga terjadi respon inflamasi kronik
2+ dengan kriteria Framingham 10 tahun risiko PJK >20%) tinggi atau risiko tinggi sedang dengan faktor risiko gaya hidup
yang mengakibatkan disfungsi endotel, melalui bebagai
3. Tinggi sedang : faktor risiko multipel 2+ dan kriteria Framing- (obesitas, inaktivitas, kadar trigliserida tinggi, HDL-C rendah,
mekanisme terbentuk plak atherosklerosis.
ham 10 tahun risiko PJK 10%-20% sindrom metabolik) adalah kandidat terapi gaya hidup tanpa
4. Sedang : faktor risiko multipel 2+, pada kriteria Framingham melihat kadar LDL-C. • Penyakit jantung koroner adalah akibat terbentuknya plak
10 tahun risiko PJK <10% atherosklerosis pada arteri koroner.
5. Rendah : Nol sampai satu (0-1) faktor risiko Obat pada terapi farmakologis terutama HMG CoA reductase • Panduan NCEP ATP III 2004 merupakan manajemen dislipi-
inhibitor (statin). (tabel 5). Pada penderita risiko tinggi atau demia yang evidence based.
Panduan NCEP ATP III merekomendasikan kriteria Framingham untuk risiko tinggi sedang sangat dianjurkan pemberian intensif untuk • Panduan NCEP ATP III berdasarkan stratifikasi risiko, penentuan
menentukan kategori faktor risiko pada penderita dengan 2+ menurunkan kadar LDL-C 30%-40% dari kadar semula. target LDL-C, dan tatalaksana dislipidemia dengan terapi non
faktor risiko sehingga terbagi lagi menjadi 3 kategori berdasarkan farmakologis dan farmakologis.
risiko 10 tahun mendapatkan PJK berat (infark miokard akut, kematian Tabel 5. Dosis standar Statin yang dapat menurunkan LDL-C 30%-40%.
• Target primer adalah LDL-C, target sekunder adalah non HDL-C.
akibat PJK): tinggi ( >20%), sedang (10-20%), rendah ( <10%).
Obat Dosis, mg/hari Penurunan LDL-C, %
• Terapi non-farmakologis adalah terapi gaya hidup, yaitu: 1.diit
rendah lemak, rendah kolesterol, tinggi serat ;2.Penyesuaian
Sasaran pengobatan berdasar faktor risiko berdasar Atorvastatin 10 39
berat badan ideal sesuai Body Mass Index; 3.Peningkatan
panduan NCEP ATP III 20043
Lovastatin 40 31 aktivitas fisik.
Sasaran primer pengobatan dislipidemia adalah LDL-C dan sasaran
Pravastatin 40 34 • Terapi farmakologis dapat diberikan apabila setelah 3 bulan
sekunder adalah non HDL-C. Non HDL-C adalah VLDL + LDL-C.
Simvastatin 20 - 40 35 - 41 terapi gaya hidup tidak menurunkan kadar LDL-C. Obat yang
Target terapi non HDL-C 30 mg/dL lebih tinggi dari target LDL-C.
digunakan terutama HMG CoA reductase inhibitor (statin).
Sasaran non HDL-C ditetapkan bila terdapat peningkatan kadar Fluvastatin 40 - 80 25 - 35
trigliserida (>200 mg/dL) karena pada hipertriglisedemia lipopro- Rosuvastatin 5 - 10 39 - 45
tein yang potensil atherogenik meningkat.
Pada penderita risiko sangat tinggi terapi gaya hidup dan terapi
DAFTAR PUSTAKA
Tabel 4. Sasaran Kadar LDL-C Serta Batasan untuk Mulai Perubahan Gaya Hidup farmakologis dilakukan secara simultan. Target LDL-C adalah <
1. Adam JMF, Soegondo S, Semiardji G, et al. Petunjuk Praktis Penatalaksanaan
dan Pemberian obat2,5 70 mg/dL.
Dislipidemia, PB. PERKENI 2004; 1, 5-6.
Kadar LDL-C 2. Braunwald E, Hauser SL, Fauci A, Longo DL et al. The pathogenesis, preven-
saat harus Kadar LDL-C saat Pada penderita risiko tinggi jika kadar LDL-C >100 mg/dL maka tion, and treatment of atherosclerosis. In: Harrison»s Principles of Internal
Kelompok Sasaran dimulai perlu dipertimbangkan
Risiko LDL-C (mg/dL) terapi gaya hidup dan terapi farmakologis dilakukan secara Medicine, 17th ed. Vol.2, Mc Graw-Hill 2008;235.
perubahan pemberian obat
gaya hidup (mg/dL) simultan. Jika kadar LDL-C awal < 100 mg/dL pada risiko tinggi 3. Grundy M S, Cleeman IJ, Merz CNB et al. Implications of Recent Clinical Trials
for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(mg/dL) dengan menggunakan obat penurun LDL-C, maka target < 70
Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
Risiko sangat mg/dL adalah opsional. Apabila pada penderita risiko tinggi
<70 > 70 > 70 4. Maron D J, Ridker PM, Grundy SM et al. Preventing strategies for coronary
tinggi didapatkan kadar trigliserida tinggi atau kadar HDL-C rendah, heart disease, in: Hurst»s the Heart. 12th ed. Vol.1, Mc Graw-Hill 2008;1203-10.
< 100 >100 dapat diberikan kombinasi obat penurun LDL-C dengan fibrat 5. Genest J, Libby P. Lipoprotein disorders and cardiovascular disease. In:
(target (<100mg/dL dapat atau asam nikotinat.
Risiko tinggi > 100 Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.,
opsional LDL-C dipertimbangkan pemberian
<70mg/dL) obat) Mc-Graw Hill 2008;42
Pada penderita risiko tinggi-sedang, pengobatan awal adalah 6. Braunwald E, Hauser SL, Fauci A, Longo DL et al. Disorder of lipoprotein
< 130 > 130 terapi gaya hidup jika kadar LDL-C >130 mg/dL. Apabila kadar metabolism, in: Harrison»s Principles of Internal Medicine, 17th ed. Vol.2.
Risiko (target opsional > 130 (100-129mg/dL dapat Mc Graw-Hill 2008;350.
tinggi-sedang LDL-C <100 dipertimbangkan pemberian
LDL-C menetap baru dilakukan terapi farmakologis. Apabila
7. Ridker PM, Libby P. Risk Factors for Atherothrombotic Disease. In: Braunwald's
mg/dL) obat) kadar LDL-C normal atau < 130 mg/dL tetapi terdapat faktor Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Mc-Graw Hill
risiko gaya hidup maka terapi gaya hidup harus dimulai.
Risiko sedang < 130 > 130 > 160 2008;39
8. Libby P. Atherosclerosis initiation. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook
> 190 Pada penderita dengan risiko tinggi sedang dengan kadar LDL-C of Cardiovascular Medicine, 8th ed., Mc-Graw Hill 2008.
(160-189 mg/dL: obat
Risiko rendah < 160 > 160 awal 100-129 mg/dL atau sedang dalam pengobatan, maka 9. Libby P. Complication of atherosclerosis.In: Braunwald's Heart Disease:
penurun LDL dapat
dipertimbangkan) target LDL-C < 100 mg/dL adalah opsional. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed., Mc-Graw Hill 2008.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
183 184
 TINJAUAN PUSTAKA
peningkatan kadar TG plasma atau apo-B dan berinteraksi dengan
faktor risiko lain yang termasuk dalam sindrom metabolik. Secara
umum, setiap kenaikan kadar HDL-C sebesar 1 mg/dl dapat
menurunkan risiko penyakit kardiovaskular sebesar 2-3%. HDL
menurunkan kadar kolesterol melalui transpor keluar dinding sel
dan meningkatkan katabolisme kolesterol di perifer. HDL juga
membawa enzim antioksidan sehingga dapat menurunkan
fosfolipid yang teroksidasi di lesi atheromatous. Pada NCEP-ATP
III guideline HDL dikategorikan sebagai faktor risiko negatif, yang
akan mengurangi risiko bila kadarnya tinggi.
Dislipidemia atherogenik: hipertrigliseridemia, kadar HDL
rendah, small dense LDL4
Kombinasi antara peningkatan trigliserida, small dense LDL, dan
kadar HDL-C rendah disebut dislipidemia atherogenik. Keadaan
tersebut merupakan hasil gangguan metabolik yang berkorelasi
dengan resistensi insulin.
KOMPLIKASI ATHEROSKLEROSIS9
Komplikasi atherosklerosis adalah stenosis arteri, thrombosis, plak
ruptur, thrombosis karena erosi superfisial plak, radang sistemik
dan difus akibat atherogenesis, ketidakstabilan plak selama athero-
genesis. Stenosis pembuluh darah koroner akan menyebabkan
penyakit jantung koroner.
Stratifikasi risiko penderita penyakit jantung koroner
(NCEP ATP III 2004)3
Hal terpenting sebelum memulai pengobatan dislipidemia ialah
menentukan besarnya risiko PJK (stratifikasi risiko). Stratifikasi
risiko ini diperlukan untuk menentukan target LDL-C. Setelah
pemeriksaan laboratoris, tentukan adanya penyakit atherosklerosis
secara klinis melalu temuan adanya gejala PJK, penyakit arteri
karotis, penyakit arteri perifer dan aneurisma aorta abdominal.
Selanjutnya tentukan adanya faktor risiko mayor (tabel 3).
Tabel 3. Faktor risiko mayor yang mempengaruhi target LDL-C
• Merokok
• Hipertensi (Tekanan darah >140/90 mmHg atau sedang dalam pengobatan
antihipertensi)
• HDL-C rendah (<40 mg/dL)
• Diabetes mellitus
• Riwayat keluarga kejadian PJK prematur
PJK pada kerabat pria 1 tingkat <55 tahun
PJK pada kerabat wanita 1 tingkat <65 tahun
• Umur (pria >45 tahun; wanita >55 tahun)
• Faktor gaya hidup
• Obesitas (BMI >30 kg/m2)
• Inaktivitas
• Diit atherogenik
• Faktor risiko lain
Lipoprotein(a)
Homocysteine
Faktor Prothrombotik
Faktor Proinflammatory
Gangguan toleransi glukosa
Atherogenesis subklinis
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
TINJAUAN PUSTAKA
Sasaran kadar LDL-C disesuaikan dengan banyaknya faktor risiko. Tatalaksana dislipidemia3 SIMPULAN
Faktor risiko dibagi 5 kategori (NCEP ATP III 2004): Secara umum pengobatan dibagi non-farmakologis (perubahan • Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang
1. Sangat tinggi: ditemukan gejala menetap PJK dengan: gaya hidup) dan farmakologis. ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi
a. Faktor risiko mayor multipel (terutama diabetes) Terapi non-farmakologis adalah terapi gaya hidup, yaitu: lemak plasma
b. Faktor risiko berat dan tidak terkontrol (terutama merokok) • Diit rendah lemak, rendah kolesterol, tinggi serat • Kelainan fraksi lemak yang utama adalah kenaikan kadar
c. Faktor risiko multipel dari sindrom metabolik (terutama • Penyesuaian berat badan ideal sesuai Body Mass Index. kolesterol total (total-C), kolesterol LDL (LDL-C), trigliserida
kadar trigliserida >200 mg/dL, non HDL-C >130 mg/dL • Peningkatan aktivitas fisik. (TG), serta penurunan kadar kolesterol HDL (HDL-C).
dan HDL-C rendah <40 mg/dL) • Kolesterol LDL adalah faktor utama dalam pembentukan plak
d. Penderita dengan sindrom koroner akut. Terapi gaya hidup esensial diterapkan sebagai terapi awal. Terapi atherogenik.
2. Tinggi: menderita PJK atau faktor risiko yang setara PJK farmakologis dapat diberikan jika setelah 3 bulan terapi gaya
• Proses pembentukan atherosklerosis adalah deposit kolesterol
(atherosklerosis non koroner, diabetes, faktor risiko multipel hidup tidak menurunkan kadar LDL-C. Semua penderita risiko
pada dinding arteri sehingga terjadi respon inflamasi kronik
2+ dengan kriteria Framingham 10 tahun risiko PJK >20%) tinggi atau risiko tinggi sedang dengan faktor risiko gaya hidup
yang mengakibatkan disfungsi endotel, melalui bebagai
3. Tinggi sedang : faktor risiko multipel 2+ dan kriteria Framing- (obesitas, inaktivitas, kadar trigliserida tinggi, HDL-C rendah,
mekanisme terbentuk plak atherosklerosis.
ham 10 tahun risiko PJK 10%-20% sindrom metabolik) adalah kandidat terapi gaya hidup tanpa
4. Sedang : faktor risiko multipel 2+, pada kriteria Framingham melihat kadar LDL-C. • Penyakit jantung koroner adalah akibat terbentuknya plak
10 tahun risiko PJK <10% atherosklerosis pada arteri koroner.
5. Rendah : Nol sampai satu (0-1) faktor risiko Obat pada terapi farmakologis terutama HMG CoA reductase • Panduan NCEP ATP III 2004 merupakan manajemen dislipi-
inhibitor (statin). (tabel 5). Pada penderita risiko tinggi atau demia yang evidence based.
Panduan NCEP ATP III merekomendasikan kriteria Framingham untuk risiko tinggi sedang sangat dianjurkan pemberian intensif untuk • Panduan NCEP ATP III berdasarkan stratifikasi risiko, penentuan
menentukan kategori faktor risiko pada penderita dengan 2+ menurunkan kadar LDL-C 30%-40% dari kadar semula. target LDL-C, dan tatalaksana dislipidemia dengan terapi non
faktor risiko sehingga terbagi lagi menjadi 3 kategori berdasarkan farmakologis dan farmakologis.
risiko 10 tahun mendapatkan PJK berat (infark miokard akut, kematian Tabel 5. Dosis standar Statin yang dapat menurunkan LDL-C 30%-40%.
• Target primer adalah LDL-C, target sekunder adalah non HDL-C.
akibat PJK): tinggi ( >20%), sedang (10-20%), rendah ( <10%).
Obat Dosis, mg/hari Penurunan LDL-C, %
• Terapi non-farmakologis adalah terapi gaya hidup, yaitu: 1.diit
rendah lemak, rendah kolesterol, tinggi serat ;2.Penyesuaian
Sasaran pengobatan berdasar faktor risiko berdasar Atorvastatin 10 39
berat badan ideal sesuai Body Mass Index; 3.Peningkatan
panduan NCEP ATP III 20043
Lovastatin 40 31 aktivitas fisik.
Sasaran primer pengobatan dislipidemia adalah LDL-C dan sasaran
Pravastatin 40 34 • Terapi farmakologis dapat diberikan apabila setelah 3 bulan
sekunder adalah non HDL-C. Non HDL-C adalah VLDL + LDL-C.
Simvastatin 20 - 40 35 - 41 terapi gaya hidup tidak menurunkan kadar LDL-C. Obat yang
Target terapi non HDL-C 30 mg/dL lebih tinggi dari target LDL-C.
digunakan terutama HMG CoA reductase inhibitor (statin).
Sasaran non HDL-C ditetapkan bila terdapat peningkatan kadar Fluvastatin 40 - 80 25 - 35
trigliserida (>200 mg/dL) karena pada hipertriglisedemia lipopro- Rosuvastatin 5 - 10 39 - 45
tein yang potensil atherogenik meningkat.
Pada penderita risiko sangat tinggi terapi gaya hidup dan terapi
DAFTAR PUSTAKA
Tabel 4. Sasaran Kadar LDL-C Serta Batasan untuk Mulai Perubahan Gaya Hidup farmakologis dilakukan secara simultan. Target LDL-C adalah <
1. Adam JMF, Soegondo S, Semiardji G, et al. Petunjuk Praktis Penatalaksanaan
dan Pemberian obat2,5 70 mg/dL.
Dislipidemia, PB. PERKENI 2004; 1, 5-6.
Kadar LDL-C 2. Braunwald E, Hauser SL, Fauci A, Longo DL et al. The pathogenesis, preven-
saat harus Kadar LDL-C saat Pada penderita risiko tinggi jika kadar LDL-C >100 mg/dL maka tion, and treatment of atherosclerosis. In: Harrison»s Principles of Internal
Kelompok Sasaran dimulai perlu dipertimbangkan
Risiko LDL-C (mg/dL) terapi gaya hidup dan terapi farmakologis dilakukan secara Medicine, 17th ed. Vol.2, Mc Graw-Hill 2008;235.
perubahan pemberian obat
gaya hidup (mg/dL) simultan. Jika kadar LDL-C awal < 100 mg/dL pada risiko tinggi 3. Grundy M S, Cleeman IJ, Merz CNB et al. Implications of Recent Clinical Trials
for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(mg/dL) dengan menggunakan obat penurun LDL-C, maka target < 70
Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
Risiko sangat mg/dL adalah opsional. Apabila pada penderita risiko tinggi
<70 > 70 > 70 4. Maron D J, Ridker PM, Grundy SM et al. Preventing strategies for coronary
tinggi didapatkan kadar trigliserida tinggi atau kadar HDL-C rendah, heart disease, in: Hurst»s the Heart. 12th ed. Vol.1, Mc Graw-Hill 2008;1203-10.
< 100 >100 dapat diberikan kombinasi obat penurun LDL-C dengan fibrat 5. Genest J, Libby P. Lipoprotein disorders and cardiovascular disease. In:
(target (<100mg/dL dapat atau asam nikotinat.
Risiko tinggi > 100 Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.,
opsional LDL-C dipertimbangkan pemberian
<70mg/dL) obat) Mc-Graw Hill 2008;42
Pada penderita risiko tinggi-sedang, pengobatan awal adalah 6. Braunwald E, Hauser SL, Fauci A, Longo DL et al. Disorder of lipoprotein
< 130 > 130 terapi gaya hidup jika kadar LDL-C >130 mg/dL. Apabila kadar metabolism, in: Harrison»s Principles of Internal Medicine, 17th ed. Vol.2.
Risiko (target opsional > 130 (100-129mg/dL dapat Mc Graw-Hill 2008;350.
tinggi-sedang LDL-C <100 dipertimbangkan pemberian
LDL-C menetap baru dilakukan terapi farmakologis. Apabila
7. Ridker PM, Libby P. Risk Factors for Atherothrombotic Disease. In: Braunwald's
mg/dL) obat) kadar LDL-C normal atau < 130 mg/dL tetapi terdapat faktor Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Mc-Graw Hill
risiko gaya hidup maka terapi gaya hidup harus dimulai.
Risiko sedang < 130 > 130 > 160 2008;39
8. Libby P. Atherosclerosis initiation. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook
> 190 Pada penderita dengan risiko tinggi sedang dengan kadar LDL-C of Cardiovascular Medicine, 8th ed., Mc-Graw Hill 2008.
(160-189 mg/dL: obat
Risiko rendah < 160 > 160 awal 100-129 mg/dL atau sedang dalam pengobatan, maka 9. Libby P. Complication of atherosclerosis.In: Braunwald's Heart Disease:
penurun LDL dapat
dipertimbangkan) target LDL-C < 100 mg/dL adalah opsional. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed., Mc-Graw Hill 2008.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
183 184
 TINJAUAN PUSTAKA
Amlodipin:
Farmakologi dan Penggunaan Terapi
pada Penyakit Kardiovaskular
Arini Setiawati
Departemen Farmakologi & Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta - Indonesia
PENDAHULUAN
Amlodipin adalah antagonis kalsium (calcium antagonist = CA)
dari kelas dihidropiridin (DHP) dengan masa kerja yang panjang,
sehingga dapat diberikan sekali sehari untuk pengobatan hipertensi
dan angina pektoris. Obat ini disintesis oleh Pusat Riset Pfizer.
FARMAKODINAMIK
Sebagai CA, amlodipin menghambat masuknya ion kalsium
melalui kanal kalsium pada membran sel otot dan sel saraf. Ada 2
macam kanal kalsium, yakni VOC (voltage-operated channel)
yang terbuka oleh depolarisasi, dan ROC (receptor-operated channel)
yang terbuka oleh norepinefrin atau neurotransmiter lainnya
tanpa depolarisasi. VOC ada 3 jenis, yakni kanal N (neuronal), T
(transient) dan L (long-lasting). Hanya kanal L (terdapat di otak,
jantung, otot polos, dan otot rangka) yang sensitif terhadap CA.1-3
Untuk kontraksi, otot jantung memerlukan ion kalsium yang
masuk dari luar di samping ion kalsium intrasel, otot polos ber-
gantung hampir seluruhnya pada ion kalsium ekstrasel, sedangkan
otot rangka tidak memerlukan ion kalsium ekstrasel; karena itu
CA menghambat kontraksi otot polos dan otot jantung, tetapi
tidak menghambat kontraksi otot rangka. Di antara otot polos,
yang paling sensitif adalah otot polos vaskular koroner dan
skeletal, kurang pada otot polos vaskular ginjal, dan bervariasi
pada otot polos vaskular otak. Efek CA lemah dan bervariasi dalam
menghambat otot polos vaskular kulit, otot polos bronkus, dan
otot polos esophagus dan usus.1, CA jauh lebih aktif dalam
menyebabkan dilatasi arteriol daripada dilatasi vena.1
Pada jantung, ion kalsium ekstrasel juga diperlukan untuk pem-
bentukan impuls SA dan AV. CA kelas DHP, bersifat vasku-
loselektif, artinya aktivitas hambatannya terhadap kontraksi otot
polos vaskular lebih besar dibanding hambatannya terhadap
kontraksi otot jantung maupun terhadap konduksi AV dan
denyut jantung. Amlodipin, sebagai CA golongan DHP generasi
baru menunjukkan efek vaskuloselektivitas yang lebih tinggi
dibanding CA generasi lama.6,7 Sifat vaskuloselektif golongan
DHP ini, membawa keuntungan pada pengobatan hipertensi
dan angina karena menurunkan tahanan tepi maupun serangan
angina tanpa efek samping pada jantung dan relatif aman dalam
kombinasi dengan ß-bloker. Di samping itu, pada gangguan
fungsi jantung juga lebih aman; amlodipin dapat diberikan pada
gagal jantung derajat ringan sampai sedang.8-10
186
FARMAKOKINETIK
Amlodipin lambat diabsorpsi (kadar puncak dicapai dalam waktu
6-9 jam) dan tidak lengkap dari saluran cerna, karena sifat basa
amlodipin relatif kuat sehingga sebagian besar amlodipin dalam
bentuk ion di sepanjang saluran cerna. Dengan hanya sedikit me-
ngalami eliminasi lintas pertama, maka bioavailabilitas amlodipin
cukup tinggi, bahkan tertinggi di antara berbagai CA (60-65%).11
Amlodipin terdistribusi luas dalam tubuh, dengan volume distribusi
15-25 L/kg (rata-rata 21 L/kg). Ikatan dengan plasma protein
kuat (92-98%), tetapi tidak ada interaksi pergeseran protein
dengan obat asam seperti warfarin, fenitoin, dan sebagainya,
karena amlodipin sebagai basa lemah berikatan dengan protein
plasma yang berbeda.11,12
Amlodipin mengalami metabolisme hepatik yang ekstensif tapi
lambat sehingga waktu paruh eliminasinya panjang (35-48 jam)
dan masa kerjanya lama sehingga dapat diberikan dengan dosis
sekali sehari untuk mengontrol tekanan darah dan iskemia
miokard selama 24 jam.13,14 Dalam 24 jam, fluktuasi kadar
terendah (Cmin = trough conc.) terhadap kadar puncak (Cmax =
peak conc.) atau rasio T/P untuk amlodipin yang mempunyai t1/2
rata-rata 40 jam adalah 0,66.15
Dalam JNC VI (Pedoman Pengobatan Hipertensi dari Amerika
Serikat) tahun 1997 disebutkan bahwa formulasi obat antihiper-
tensi yang optimal haruslah memberikan efikasi selama 24 jam
dengan dosis sekali sehari, dengan minimal 50% dari efek puncak
masih tinggal pada akhir 24 jam16, dengan kata lain dalam 24
jam rasio T/P harus minimal 50%, dan amlodipin memenuhi
kriteria tersebut. Dalam JNC VI juga disebutkan bahwa obat
antihipertensi dengan masa kerja lebih dari 24 jam adalah
menarik karena banyak pasien secara tidak sengaja lupa minum
obat paling sedikit 1 dosis setiap minggunya. Amlodipin karena
waktu paruhnya antara 11/2 - 2 hari, maka jika lupa minum 1 dosis,
penurunan tekanan darahnya masih bertahan sampai 48 jam
setelah pemberian obat.17,18 Akan tetapi kedua pernyataan dari
JNC VI tersebut tidak lagi muncul dalam JNC VII tahun 2003.19
Amlodipin mencapai steady-state setelah 7-10 hari dengan dosis
sekali sehari, dengan kadar plasma pada steady-state sekitar 3
kali lebih tinggi dari kadarnya setelah sekali pemberian (rasio
akumulasi sekitar 3).15
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
Ada 16 metabolit (semuanya tidak aktif) dikeluarkan dalam urin dan
feses, sedangkan ekskresi bentuk utuh dalam urin < 10%. Karena
itu waktu paruh tidak berubah pada gangguan fungsi ginjal, tetapi
memanjang pada sirosis hati dan pada orang tua.11,12 Tidak ada
laporan mengenai interaksi farmakokinetik obat yang bermakna.20
PENGGUNAAN TERAPI
Indikasi amlodipin adalah hipertensi esensial, angina pektoris
stabil, dan angina vasospastik. Kontraindikasinya adalah hiper-
sensitif terhadap derivat dihidropiridin dan kehamilan, serta
hati-hati pada pasien dengan penyakit nodus SA, dan stenosis
aorta. Cara pemberiannya oral dengan dosis awal 5 mg sekali
sehari dan dosis ditingkatkan sampai maksimal 10 mg sekali
sehari tergantung pada respon terapi.12
INDIKASI
1. Hipertensi esensial
Mekanisme kerja antihipertensi amlodipin berdasarkan vasodila-
tasi arterial perifer sehingga menurunkan resistensi perifer.
Amlodipin telah terbukti efektif sebagai monoterapi dalam
pengobatan hipertensi.21 Tekanan darah (TD) turun tanpa
perubahan denyut jantung. Dengan amlodipin 10 mg sekali
sehari, TD sistolik turun 15-30 mm Hg dan TD diastolik turun
10-20 mm Hg. Dalam kombinasi dengan diuretik tiazid, efek
aditif hanya sedikit.22 Dalam kombinasi dengan lisinopril, efek
aditifnya besar, dan pasien kulit hitam yang biasanya kurang
responsif dengan penghambat ACE dibanding pasien kulit putih,
memberikan respon yang sama terhadap kombinasi ini.23
2. Angina pektoris stabil
Mekanisme kerja antiangina amlodipin berdasarkan pengurangan
beban hilir (akibat penurunan resistensi perifer) dan vasodilatasi
koroner. Amlodipin monoterapi telah terbukti efektif untuk
pengobatan angina pektoris stabil dalam berbagai uji klinik dengan
pembanding plasebo, diltiazem dan nadolol. Dibandingkan plasebo,
amlodipin sekali sehari memperpanjang durasi exercise dan me-
ningkatkan beban kerja, mengurangi jumlah serangan angina dan
konsumsi gliseril trinitrat, serta mengurangi iskemia miokard
yang terbukti secara EKG.25-27 Amlodipin 5-10 mg sekali sehari
menunjukkan aktivitas antiangina yang sebanding dengan
diltiazem 3 kali sehari maupun nadolol sekali sehari.28 Dalam
kombinasi dengan ß-bloker dan nitrat kerja lama memberikan
efek antiangina yang aditif tanpa meningkatkan efek samping.24
3. Angina vasospastik (Angina variant atau Prinzmetal)
Mekanisme kerja amlodipin untuk indikasi ini adalah vasodilatasi
arteri koroner. Amlodipin terbukti efektif mengurangi serangan
angina dan frekuensi elevasi atau depresi segmen ST pada
pemantauan EKG Holter pada uji klinik dengan pasien angina
variant.29,30
EFEK SAMPING
Absorpsi amlodipin yang lambat menyebabkan kadarnya dalam
plasma lambat meningkat, sehingga mula kerjanya lambat.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Akibatnya, terjadi vasodilatasi gradual menyebabkan efek samping
akibat vasodilatasi akut berkurang, seperti nyeri kepala, muka
merah, dan pusing. Penurunan TD yang perlahan mengurangi
terjadinya refleks baroreseptor seperti takikardia dan palpitasi,
sedangkan edema perifer hanya berkurang sedikit.31
Edema perifer (5-10%), muka merah (2-5%), rasa capai (4,6%),
hipertrofi gusi dan ginekomastia adalah efek samping amlodipin,
yang lebih sering terjadi pada dosis 10 mg atau lebih.12 Edema
oleh CA tidak dapat dikurangi dengan diuretik, tetapi reversibel
jika dosis diturunkan atau obat dihentikan.12
UJI KLINIK yang besar/menonjol (Mega/Landmark trials)
1. Hipertensi
• TOMHS32
Uji klinik acak, tersamar ganda berpembanding plasebo, mem-
bandingkan 5 obat antihipertensi untuk pengobatan hipertensi
ringan selama 4,4 tahun. Kelompok plasebo (n=234), klortalidon
(n=136), asebutolol (n=132), doxazosin (n=134), amlodipin
(n=131), dan enalapril (n=135).
Hasilnya: tidak ada perbedaan bermakna antara amlodipin 5 mg
sekali sehari dengan antihipertensi yang lain dalam meregresi
massa ventrikel kiri, kadar lipid darah dan outcome klinik.
• ALLHAT33
Uji klinik acak, tersamar ganda, berpembanding zat aktif (klorta-
lidon), membandingkan 3 antihipertensi pada pasien hipertensi
risiko tinggi (minimal 1 faktor risiko penyakit jantung koroner
lain), umur 55 tahun atau lebih selama rata-rata (SD) 4,9 tahun
(1,4 tahun). Kelompok klortalidon 12,5-25 mg/hari (n=15.255),
amlodipin 2,5-10 mg/hari (n= 9.048) dan lisinopril 10-40 mg/hari
(n=9.054). Outcome primer adalah gabungan penyakit jantung
koroner fatal atau infark miokard nonfatal.
Hasilnya: outcome primer terjadi pada 2.956 pasien dan tidak
ada perbedaan antara ke-3 obat. Dibandingkan dengan klortali-
don (kejadian 6 tahun, 11,5%), risiko relatif (RR) 0,98 (95% CI,
0,90-1,07) untuk amlodipin (kejadian 6 tahun, 11,3%) dan 0,99
(95% CI 0,91-1,08) untuk lisinopril (kejadian 6 tahun, 11,4%).
• AASK34
Uji klinik pada 1.094 pasien Amerika berkulit hitam umur 18-70
tahun dengan penyakit ginjal hipertensi (GFR = 20-65 mL/
min/1,73 m2) yang dibagi secara acak untuk mencapai 2 tujuan
tekanan darah rata-rata, 102-107 mm Hg (biasa; n=554) atau <
92 mm Hg (lebih rendah; n=540), dan untuk mendapatkan terapi
awal dengan ß-bloker (metoprolol 50 - 200 mg/hari; n=441),
penghambat ACE (ramipril 2,5-10 mg/hari; n=436) atau CA DHP
(amlodipin 5-10 mg/hari; n=217). Outcome utama adalah kecepatan
perubahan filtrasi glomerulus (slope GFR); outcome klinik adalah
gabungan penurunan GFR > 50% dari nilai awal (atau > 25 mL/
min/1,73 m2), penyakit ginjal tahap akhir, atau kematian. Tiga
perbandingan pengobatan utama: TD biasa vs TD lebih rendah;
ramipril vs metoprolol; dan amlodipin vs metoprolol.
187
TINJAUAN PUSTAKA
Hasilnya: TD yang dicapai rata-rata (SD) 128/78 (12/8) mm Hg di
kelompok TD yang lebih rendah dan 141/85 (12/7) mm Hg di
kelompok TD biasa. Penurunan GFR rata-rata dari nilai awal
setelah 4 tahun tidak berbeda bermakna antara kelompok TD
yang lebih rendah (-2,21 mL/min/1,73 m2 per tahun) dan TD
biasa (-1,95 mL/min/1,73 m2 per tahun; p=0,24). Penurunan
GFR antar kelompok obat tidak berbeda bermakna. Dalam hal
penurunan risiko outcome klinik gabungan, kelompok ramipril
22% lebih baik dibanding kelompok metoprolol dan 38% lebih
baik dibanding kelompok amlodipin, dan tidak ada perbedaan
bermakna antara amlodipin dan metoprolol.
• VALUE35
Uji klinik acak, tersamar ganda, membandingkan valsartan vs amlo-
dipin dalam menurunkan gabungan mortalitas dan morbiditas
jantung pada pasien hipertensi dengan risiko kardiovaskular tinggi,
umur > 50 tahun, yang diberikan selama rata-rata 4,2 tahun.
Kelompok valsartan 80-160 mg/hari (n=7.649) vs amlodipin
5-10 mg/hari (n=7.596), dan antihipertensi lain bila perlu.
Hasilnya: Penurunan TD 1,5/1,3 mm Hg lebih rendah dengan amlo-
dipin. Gabungan mortalitas dan morbiditas pada kelompok
valsartan 10,6% (25,5 per 1.000 pasien-tahun) dan pada kelompok
amlodipin 10,4% (24,7 per 1.000 pasien-tahun), rasio hazard
1,04 (95% CI 0,941,15, p=0,49).
• ASCOT – BPLA36
Uji klinik acak, berpembanding plasebo, untuk membandingkan
efek amlodipin + perindopril jika perlu, versus atenolol + bendro-
flumetiazid jika perlu terhadap infark miokard nonfatal dan
penyakit jantung koroner fatal pada pasien hipertensi dengan
risiko sedang (misalnya DM 27%) tanpa penyakit jantung sebe-
lumnya. Kelompok amlodipin (5/10 mg sehari) + perindopril (4/8 mg
sehari) (n=9.639) vs kelompok atenolol (50/100 mg sehari) +
bendroflumetiazid (12,5/25 mg sehari) (n=9.618).
Hasilnya: Uji klinik dihentikan dini setelah median 5,5 tahun karena
kematian semua sebab 7,7% pada kelompok amlodipin vs 8,5%
pada kelompok atenolol, infark miokard nonfatal + penyakit
jantung koroner fatal 4% vs 4,6% dengan penurunan TD dengan
amlodipin 2,7/1,9 mm Hg lebih rendah dibanding dengan atenolol.
• ACCOMPLISH37
Uji klinik acak, tersamar ganda, pada pasien hipertensi dengan
risiko tinggi untuk kejadian kardiovaskular untuk membandingkan
benazepril + amlodipin vs benazepril + HCT. Endpoint primer
adalah gabungan kejadian kardiovaskular. Kelompok benazepril
+ amlodipin (n=5.744) dan kelompok benazepril + HCT (n=5.762)
diobati selama 36 bulan.
Hasilnya: Tekanan darah pada kelompok benazepril + amlodipin
131,6/73,3 mmHg dan pada kelompok benazepril + HCT 132,5/
74,4 mmHg. Kejadian kardiovaskular primer pada kelompok
benazepril + amlodipin 9,6% dan pada kelompok benazepril +
HCT 11,8%, penurunan risiko absolut 2,2% atau penurunan risiko
relatif 19,6% (rasio hazard 0,8; 95% CI 0,72-0,90; p<0,001).
188
2. Angina pektoris
• CAPE26
Uji klinik acak, tersamar ganda, untuk menilai efek anti-iskemik
amlodipin dengan pembanding plasebo pada 250 pasien dengan
angina stabil kronik dengan alokasi 2:1. Dosis amlodipin awal 5
mg sekali sehari selama 4 minggu, ditingkatkan menjadi 10 mg
sekali sehari selama 4 minggu lagi (65% pasien sudah mendapat
ß-bloker dengan dosis yang dipertahankan). Amlodipin menurunkan
episode depresi segmen ST 60% vs plasebo 44% (p=0,025).
Serangan angina berkurang dengan amlodipin 69% vs plasebo
41% (p=0,0001) dan konsumsi nitrogliserin turun dengan amlo-
dipin 67% vs plasebo 18% (p=0,0002).
• CAPE II38
Uji klinik acak, tersamar ganda, pada pasien angina stabil kronik
dengan episode iskemik > 4 atau depresi segmen ST > 20 menit
pada EKG 72 jam, diberi amlodipin 10 mg sekali sehari atau
diltiazem XL 300 mg sekali sehari selama 14 minggu. Selanjut-
nya, atenolol 100 mg ditambahkan pada amlodipin dan isosor-
bid 5-mononitrat 100 mg ditambahkan pada diltiazem. Ambu-
latory monitoring (72 jam) dan exercise diulang sesudah kedua
fase, pada pengobatan dan sesudah 24 jam bebas obat.
Hasilnya: Monoterapi dengan amlodipin dan diltiazem XL efektif
terhadap gejala iskemia, iskemia pada ambulatory dan iskemia
akibat exercise. Terapi kombinasi mengurangi iskemia lebih
lanjut, dengan amlodipin/atenolol superior dibanding diltiazem
XL/isosorbid 5-mononitrat. Amlodipin/atenolol superior secara
bermakna selama interval bebas obat dalam mempertahankan
pengurangan iskemia.
3. Aterosklerosis
• CAPARES39
Uji klinik acak, tersamar ganda, pada 635 pasien yang menjalani
PTCA. Amlodipin 10 mg atau plasebo mulai diberikan 2 minggu
sebelum PTCA dan dilanjutkan sampai 4 bulan setelah PTCA.
Endpoint angiografik primer adalah berkurangnya diameter
lumen minimal (MLD) dari sejak PTCA sampai follow-up, diukur
dengan angiografi koroner kuantitatif (QCA). Endpoint klinik
adalah kematian, infark miokard, bedah pintas koroner dan
PTCA ulang.
Hasilnya: Berkurangnya MLD tidak beda antara amlodipin dan
plasebo (0,30 vs 0,29 mm). Kebutuhan PTCA ulang amlodipin
vs plasebo = 3,1% vs 7,3% (p=0,02), risiko relatif = 0,45 (95%
CI 0,22-0,91). Kejadian klinik gabungan 9,4% vs 14,5% (p=0,049);
RR 0,65 (CI=0,430,99).
• PREVENT40
Uji klinik acak, tersamar ganda, amlodipin 10 mg (n=417) vs
plasebo (n=408) selama 36 bulan pada pasien dengan penyakit
arteri koroner yang terbukti secara angiografik. MLD awal 30%,
berkurang dengan amlodipin vs plasebo 0,084 vs 0,095 mm
(p=0,38). Dengan ultrasonografi ketebalan intima-media (IMT)
diukur, dan amlodipin menurunkan IMT 0,0126 mm, sedangkan
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
Ada 16 metabolit (semuanya tidak aktif) dikeluarkan dalam urin dan
feses, sedangkan ekskresi bentuk utuh dalam urin < 10%. Karena
itu waktu paruh tidak berubah pada gangguan fungsi ginjal, tetapi
memanjang pada sirosis hati dan pada orang tua.11,12 Tidak ada
laporan mengenai interaksi farmakokinetik obat yang bermakna.20
PENGGUNAAN TERAPI
Indikasi amlodipin adalah hipertensi esensial, angina pektoris
stabil, dan angina vasospastik. Kontraindikasinya adalah hiper-
sensitif terhadap derivat dihidropiridin dan kehamilan, serta
hati-hati pada pasien dengan penyakit nodus SA, dan stenosis
aorta. Cara pemberiannya oral dengan dosis awal 5 mg sekali
sehari dan dosis ditingkatkan sampai maksimal 10 mg sekali
sehari tergantung pada respon terapi.12
INDIKASI
1. Hipertensi esensial
Mekanisme kerja antihipertensi amlodipin berdasarkan vasodila-
tasi arterial perifer sehingga menurunkan resistensi perifer.
Amlodipin telah terbukti efektif sebagai monoterapi dalam
pengobatan hipertensi.21 Tekanan darah (TD) turun tanpa
perubahan denyut jantung. Dengan amlodipin 10 mg sekali
sehari, TD sistolik turun 15-30 mm Hg dan TD diastolik turun
10-20 mm Hg. Dalam kombinasi dengan diuretik tiazid, efek
aditif hanya sedikit.22 Dalam kombinasi dengan lisinopril, efek
aditifnya besar, dan pasien kulit hitam yang biasanya kurang
responsif dengan penghambat ACE dibanding pasien kulit putih,
memberikan respon yang sama terhadap kombinasi ini.23
2. Angina pektoris stabil
Mekanisme kerja antiangina amlodipin berdasarkan pengurangan
beban hilir (akibat penurunan resistensi perifer) dan vasodilatasi
koroner. Amlodipin monoterapi telah terbukti efektif untuk
pengobatan angina pektoris stabil dalam berbagai uji klinik dengan
pembanding plasebo, diltiazem dan nadolol. Dibandingkan plasebo,
amlodipin sekali sehari memperpanjang durasi exercise dan me-
ningkatkan beban kerja, mengurangi jumlah serangan angina dan
konsumsi gliseril trinitrat, serta mengurangi iskemia miokard
yang terbukti secara EKG.25-27 Amlodipin 5-10 mg sekali sehari
menunjukkan aktivitas antiangina yang sebanding dengan
diltiazem 3 kali sehari maupun nadolol sekali sehari.28 Dalam
kombinasi dengan ß-bloker dan nitrat kerja lama memberikan
efek antiangina yang aditif tanpa meningkatkan efek samping.24
3. Angina vasospastik (Angina variant atau Prinzmetal)
Mekanisme kerja amlodipin untuk indikasi ini adalah vasodilatasi
arteri koroner. Amlodipin terbukti efektif mengurangi serangan
angina dan frekuensi elevasi atau depresi segmen ST pada
pemantauan EKG Holter pada uji klinik dengan pasien angina
variant.29,30
EFEK SAMPING
Absorpsi amlodipin yang lambat menyebabkan kadarnya dalam
plasma lambat meningkat, sehingga mula kerjanya lambat.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Akibatnya, terjadi vasodilatasi gradual menyebabkan efek samping
akibat vasodilatasi akut berkurang, seperti nyeri kepala, muka
merah, dan pusing. Penurunan TD yang perlahan mengurangi
terjadinya refleks baroreseptor seperti takikardia dan palpitasi,
sedangkan edema perifer hanya berkurang sedikit.31
Edema perifer (5-10%), muka merah (2-5%), rasa capai (4,6%),
hipertrofi gusi dan ginekomastia adalah efek samping amlodipin,
yang lebih sering terjadi pada dosis 10 mg atau lebih.12 Edema
oleh CA tidak dapat dikurangi dengan diuretik, tetapi reversibel
jika dosis diturunkan atau obat dihentikan.12
UJI KLINIK yang besar/menonjol (Mega/Landmark trials)
1. Hipertensi
• TOMHS32
Uji klinik acak, tersamar ganda berpembanding plasebo, mem-
bandingkan 5 obat antihipertensi untuk pengobatan hipertensi
ringan selama 4,4 tahun. Kelompok plasebo (n=234), klortalidon
(n=136), asebutolol (n=132), doxazosin (n=134), amlodipin
(n=131), dan enalapril (n=135).
Hasilnya: tidak ada perbedaan bermakna antara amlodipin 5 mg
sekali sehari dengan antihipertensi yang lain dalam meregresi
massa ventrikel kiri, kadar lipid darah dan outcome klinik.
• ALLHAT33
Uji klinik acak, tersamar ganda, berpembanding zat aktif (klorta-
lidon), membandingkan 3 antihipertensi pada pasien hipertensi
risiko tinggi (minimal 1 faktor risiko penyakit jantung koroner
lain), umur 55 tahun atau lebih selama rata-rata (SD) 4,9 tahun
(1,4 tahun). Kelompok klortalidon 12,5-25 mg/hari (n=15.255),
amlodipin 2,5-10 mg/hari (n= 9.048) dan lisinopril 10-40 mg/hari
(n=9.054). Outcome primer adalah gabungan penyakit jantung
koroner fatal atau infark miokard nonfatal.
Hasilnya: outcome primer terjadi pada 2.956 pasien dan tidak
ada perbedaan antara ke-3 obat. Dibandingkan dengan klortali-
don (kejadian 6 tahun, 11,5%), risiko relatif (RR) 0,98 (95% CI,
0,90-1,07) untuk amlodipin (kejadian 6 tahun, 11,3%) dan 0,99
(95% CI 0,91-1,08) untuk lisinopril (kejadian 6 tahun, 11,4%).
• AASK34
Uji klinik pada 1.094 pasien Amerika berkulit hitam umur 18-70
tahun dengan penyakit ginjal hipertensi (GFR = 20-65 mL/
min/1,73 m2) yang dibagi secara acak untuk mencapai 2 tujuan
tekanan darah rata-rata, 102-107 mm Hg (biasa; n=554) atau <
92 mm Hg (lebih rendah; n=540), dan untuk mendapatkan terapi
awal dengan ß-bloker (metoprolol 50 - 200 mg/hari; n=441),
penghambat ACE (ramipril 2,5-10 mg/hari; n=436) atau CA DHP
(amlodipin 5-10 mg/hari; n=217). Outcome utama adalah kecepatan
perubahan filtrasi glomerulus (slope GFR); outcome klinik adalah
gabungan penurunan GFR > 50% dari nilai awal (atau > 25 mL/
min/1,73 m2), penyakit ginjal tahap akhir, atau kematian. Tiga
perbandingan pengobatan utama: TD biasa vs TD lebih rendah;
ramipril vs metoprolol; dan amlodipin vs metoprolol.
187
TINJAUAN PUSTAKA
Hasilnya: TD yang dicapai rata-rata (SD) 128/78 (12/8) mm Hg di
kelompok TD yang lebih rendah dan 141/85 (12/7) mm Hg di
kelompok TD biasa. Penurunan GFR rata-rata dari nilai awal
setelah 4 tahun tidak berbeda bermakna antara kelompok TD
yang lebih rendah (-2,21 mL/min/1,73 m2 per tahun) dan TD
biasa (-1,95 mL/min/1,73 m2 per tahun; p=0,24). Penurunan
GFR antar kelompok obat tidak berbeda bermakna. Dalam hal
penurunan risiko outcome klinik gabungan, kelompok ramipril
22% lebih baik dibanding kelompok metoprolol dan 38% lebih
baik dibanding kelompok amlodipin, dan tidak ada perbedaan
bermakna antara amlodipin dan metoprolol.
• VALUE35
Uji klinik acak, tersamar ganda, membandingkan valsartan vs amlo-
dipin dalam menurunkan gabungan mortalitas dan morbiditas
jantung pada pasien hipertensi dengan risiko kardiovaskular tinggi,
umur > 50 tahun, yang diberikan selama rata-rata 4,2 tahun.
Kelompok valsartan 80-160 mg/hari (n=7.649) vs amlodipin
5-10 mg/hari (n=7.596), dan antihipertensi lain bila perlu.
Hasilnya: Penurunan TD 1,5/1,3 mm Hg lebih rendah dengan amlo-
dipin. Gabungan mortalitas dan morbiditas pada kelompok
valsartan 10,6% (25,5 per 1.000 pasien-tahun) dan pada kelompok
amlodipin 10,4% (24,7 per 1.000 pasien-tahun), rasio hazard
1,04 (95% CI 0,941,15, p=0,49).
• ASCOT – BPLA36
Uji klinik acak, berpembanding plasebo, untuk membandingkan
efek amlodipin + perindopril jika perlu, versus atenolol + bendro-
flumetiazid jika perlu terhadap infark miokard nonfatal dan
penyakit jantung koroner fatal pada pasien hipertensi dengan
risiko sedang (misalnya DM 27%) tanpa penyakit jantung sebe-
lumnya. Kelompok amlodipin (5/10 mg sehari) + perindopril (4/8 mg
sehari) (n=9.639) vs kelompok atenolol (50/100 mg sehari) +
bendroflumetiazid (12,5/25 mg sehari) (n=9.618).
Hasilnya: Uji klinik dihentikan dini setelah median 5,5 tahun karena
kematian semua sebab 7,7% pada kelompok amlodipin vs 8,5%
pada kelompok atenolol, infark miokard nonfatal + penyakit
jantung koroner fatal 4% vs 4,6% dengan penurunan TD dengan
amlodipin 2,7/1,9 mm Hg lebih rendah dibanding dengan atenolol.
• ACCOMPLISH37
Uji klinik acak, tersamar ganda, pada pasien hipertensi dengan
risiko tinggi untuk kejadian kardiovaskular untuk membandingkan
benazepril + amlodipin vs benazepril + HCT. Endpoint primer
adalah gabungan kejadian kardiovaskular. Kelompok benazepril
+ amlodipin (n=5.744) dan kelompok benazepril + HCT (n=5.762)
diobati selama 36 bulan.
Hasilnya: Tekanan darah pada kelompok benazepril + amlodipin
131,6/73,3 mmHg dan pada kelompok benazepril + HCT 132,5/
74,4 mmHg. Kejadian kardiovaskular primer pada kelompok
benazepril + amlodipin 9,6% dan pada kelompok benazepril +
HCT 11,8%, penurunan risiko absolut 2,2% atau penurunan risiko
relatif 19,6% (rasio hazard 0,8; 95% CI 0,72-0,90; p<0,001).
188
2. Angina pektoris
• CAPE26
Uji klinik acak, tersamar ganda, untuk menilai efek anti-iskemik
amlodipin dengan pembanding plasebo pada 250 pasien dengan
angina stabil kronik dengan alokasi 2:1. Dosis amlodipin awal 5
mg sekali sehari selama 4 minggu, ditingkatkan menjadi 10 mg
sekali sehari selama 4 minggu lagi (65% pasien sudah mendapat
ß-bloker dengan dosis yang dipertahankan). Amlodipin menurunkan
episode depresi segmen ST 60% vs plasebo 44% (p=0,025).
Serangan angina berkurang dengan amlodipin 69% vs plasebo
41% (p=0,0001) dan konsumsi nitrogliserin turun dengan amlo-
dipin 67% vs plasebo 18% (p=0,0002).
• CAPE II38
Uji klinik acak, tersamar ganda, pada pasien angina stabil kronik
dengan episode iskemik > 4 atau depresi segmen ST > 20 menit
pada EKG 72 jam, diberi amlodipin 10 mg sekali sehari atau
diltiazem XL 300 mg sekali sehari selama 14 minggu. Selanjut-
nya, atenolol 100 mg ditambahkan pada amlodipin dan isosor-
bid 5-mononitrat 100 mg ditambahkan pada diltiazem. Ambu-
latory monitoring (72 jam) dan exercise diulang sesudah kedua
fase, pada pengobatan dan sesudah 24 jam bebas obat.
Hasilnya: Monoterapi dengan amlodipin dan diltiazem XL efektif
terhadap gejala iskemia, iskemia pada ambulatory dan iskemia
akibat exercise. Terapi kombinasi mengurangi iskemia lebih
lanjut, dengan amlodipin/atenolol superior dibanding diltiazem
XL/isosorbid 5-mononitrat. Amlodipin/atenolol superior secara
bermakna selama interval bebas obat dalam mempertahankan
pengurangan iskemia.
3. Aterosklerosis
• CAPARES39
Uji klinik acak, tersamar ganda, pada 635 pasien yang menjalani
PTCA. Amlodipin 10 mg atau plasebo mulai diberikan 2 minggu
sebelum PTCA dan dilanjutkan sampai 4 bulan setelah PTCA.
Endpoint angiografik primer adalah berkurangnya diameter
lumen minimal (MLD) dari sejak PTCA sampai follow-up, diukur
dengan angiografi koroner kuantitatif (QCA). Endpoint klinik
adalah kematian, infark miokard, bedah pintas koroner dan
PTCA ulang.
Hasilnya: Berkurangnya MLD tidak beda antara amlodipin dan
plasebo (0,30 vs 0,29 mm). Kebutuhan PTCA ulang amlodipin
vs plasebo = 3,1% vs 7,3% (p=0,02), risiko relatif = 0,45 (95%
CI 0,22-0,91). Kejadian klinik gabungan 9,4% vs 14,5% (p=0,049);
RR 0,65 (CI=0,430,99).
• PREVENT40
Uji klinik acak, tersamar ganda, amlodipin 10 mg (n=417) vs
plasebo (n=408) selama 36 bulan pada pasien dengan penyakit
arteri koroner yang terbukti secara angiografik. MLD awal 30%,
berkurang dengan amlodipin vs plasebo 0,084 vs 0,095 mm
(p=0,38). Dengan ultrasonografi ketebalan intima-media (IMT)
diukur, dan amlodipin menurunkan IMT 0,0126 mm, sedangkan
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 TINJAUAN PUSTAKA
plasebo meningkatkan IMT 0,033 mm (p=0,007). Kematian semua
sebab dan kejadian kardiovaskular yang mayor tidak berbeda
bermakna antara amlodipin dan plasebo, tetapi amlodipin me-
nyebabkan lebih sedikit angina tidak stabil (4,8%/tahun vs 6,9%
/tahun) dan revaskularisasi koroner (4,2%/tahun vs 7,0%/tahun;
p<0,001).
• CAMELOT41
Uji klinik acak, tersamar ganda selama 24 bulan membanding-
kan amlodipin 10 mg dengan enalapril 20 mg dan plasebo pada
1.991 pasien dengan penyakit arteri koroner yang terbukti
secara angiografik koroner (>20% stenosis) dan TD diastolik
<100 mm Hg. Parameter efikasi primer adalah insidens kejadian
kardiovaskular untuk amlodipin vs plasebo.
Hasilnya: TD awal 129/78 mm Hg untuk semua pasien, turun 4,8/2,5
mmHg dengan amlodipin, 4,9/2,4 mm Hg dengan enalapril,
naik 0,7/0,6 mm Hg dengan plasebo (p<0,001 untuk kedua obat vs
plasebo). Kejadian kardiovaskular 23,1% pada kelompok plasebo,
16,6% pada kelompok amlodipin (rasio hazard = 0,69; 95% CI =
0,54-0,88; p=0,003) dan 20,2% pada kelompok enalapril (rasio
hazard = 0,85; 95% CI = 0,67-1,07; p=0,16).
• NORMALISE41
Substudi dari CAMELOT pada 274 pasien yang diukur progresi
aterosklerosisnya dengan ultrasound intravaskular (IVUS).
Hasilnya: Progresi aterosklerosis pada kelompok amlodipin
cenderung menurun vs plasebo (p=0,12). Dibandingkan dengan
nilai awal, IVUS menunjukkan progresi di kelompok plasebo
(1,3%; p<0,001), kecenderungan progresi pada kelompok
enalapril (0,8%; p=0,08) dan tidak ada progresi di kelompok
amlodipin (0,5%; p=0,31). Untuk kelompok amlodipin, hubungan
antara penurunan TD dengan progresi adalah r=0,19 (p=0,07).
DAFTAR PUSTAKA
1. Struyker-Boudier HAJ, Smith JFM, De Mey JGR. The pharmacology of calcium
antagonists: a review. J Cardiovasc Pharmacol. 1990; 15(Suppl 4):S1-S10.
2. Schwartz A. Calcium antagonists: review and perspective on mechanism of action.
Am J Cardiol. 1989; 64:3I-9I.
3. Triggle DJ. Calcium channel drugs: structure-function relationships and selectivity of
action. J Cardiovasc Pharmacol. 1991; 18(Suppl 10):S1-S6.
4. American Medical Assoc. Division of Drugs and Toxicology. Drug Evaluations Annual
1993. Ch 23. Calcium channel blocking drugs. Chicago: AMA; 1993. p.529-45.
5. Barnes PJ. Clinical studies with calcium antagonists in asthma. Br J Clin Pharmacol.
1985; 20: 289S-298S.
6. Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs. 1985; 29(Suppl 2):46-58.
7. Matlib MA, French JF, Grupp IL, Van Gorp C, Grupp G, Schwarz A. Vasodilatory
actions of amlodipine on rat aorta, pig coronary artery, human coronary artery, and on
isolated Langendorff rat heart preparations. J Cardivasc Pharmacol. 1988; 12(Suppl
7):S50-S54.
8. Packer M. Treatment of chronic heart failure. Lancet 1992; 340:92-5.
9. Packer M, Nicod P, Khandheria BR, et.al. Randomized, multicenter, double-blind,
placebo-controlled evaluation of amlodipine in patients with mild-to-moderate heart
failure. J Am Coll Cardiol. 1991; 17:274A.
10. Terland O. treatment of chronic heart failure (Letter). Lancet 1992;340:670-1.
11. Murdoch D, Heel RC. Amlodipine: a review of its pharmacodynamic and pharmacoki-
netic properties, and therapeutic use in cardiovascular disease. Drugs. 1991;
41(3):478-505.
12. Amlodipine (besylate). In: Dollery C, editor. Therapeutic Drugs. 2nd ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1999.
13. Kaplan NM. Amlodipine in the treatment of hypertension. Postgrad Med J. 1991;
67(Suppl 5): S15-S19.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
14. Taylor SH. A review of amlodipine in myocard ischemia. Postgrad Med J. 1991;
67(Suppl 5):S48S51.
15. Setiawati A. Pharmakokinetik antagonis kalsium dan relevansi kliniknya. Medika.
1994; 20(No.12):49-55.
16. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997; 157:2413-46.
17. Mroczek WJ, Burris JF, Allenby KS. A double-blind evaluation of the effect of amlodi-
pine on ambulatory blood pressure in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol.
1988; 12(Suppl 7): S79-S84.
18. Meredith P. Predictable pharmacokinetics of amlodipine. Presented at XIVth Congress
of the European Society of Cardiology, Barcelona, 1992.
19. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al, and the
National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure JAMA. 2003; 289(19):2560-72.
20. Meredith PA, Elliott HL. Clinical pharmacokinetics of amlodipine. Clin Pharmacokinet.
1992; 22(1):22-31.
21. Julius S. Amlodipine in hypertension: an overview of the clinical dossier. J Cardiovasc
Pharmacol. 1998; 12(Suppl 7):S27-S33.
22. Cappuccio FP, Markandu ND, Singer DR, Buckley MG, Miller MA, Sagnella GA, et al.
A double-blind crossover study of the effect of concomitant diuretic therapy in
hypertensive patients treated with amlodipine. Am J Hypert. 1991; 4(4, pt 1):297-302.
23. Cappuccio FP, Markandu ND, Singer DR, MacGregor GA. Amlodipine and lisinopril in
combination for the treatment of essential hypertension: efficacy and predictors of
response. J Hypert. 1993; 11:839-47.
24. Pfizer Central Research. Data on file.
25. Ezekowitz MD, Hossack K, Mehta JL, Pool PE, Singh JB, Pasternak RC. Amlodipine in
chronic stable angina: results of a multicenter double-blind crossover trial. Am Heart J.
1995; 129:527-35.
26. Deanfield JE, Detry J-M RG, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Thaulow E. Amlodipine
reduces transient myocardial inchemia in patients with coronary artery disease:
double-blind Circadian Anti-ischemia Program in Europe (CAPE trial). JACC 1994;
24:1460-7.
27. Deedwania PC Cheitlin MD, Das SK, Pool PE, Singh JB, Pasternak RC. Amlodipine once
a day in stable angina: double-blind crossover comparison with placebo. Clin Cardiol.
1993; 16:599-602.
29. Chahine RA, Feldman RL, Giles TD, Nicod P, Raizner AE, Weiss RJ, et al. Randomized
placebo-controlled trial of amlodipine in vasospastic angina. Amlodipine Study 160
Group. JACC 1993; 21:1365-70.
28. Mulcahy D, Purcell H, Sparrow J, et al. Effects of amlodipine versus diltiazem on
morning peak in myocardial ischemic activity in angina pectoris. Am J Cardiol. 1993;
72:1203-6.
30. Watanabe K, Izumi T, Miyakita Y, et al. Efficacy of amlodipine besylate therapy for
variant angina: evaluation by 24-hour Holter monitoring. Cardiovasc Drugs Ther.
1993; 7:923-8.
31. Bremmer AD, Fell PJ, Hosie J, James IGV, Saul PA, Taylor SH. Early side-effects of
antihypertensive therapy: comparison of amlodipine and nifedipine retard. J Hum
Hypert. 1993; 7:79-81.
32. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, Stamler J, Grandits GA, Elmer PJ, et al, for the
Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. Treatment of mild hypertension
study: final results. JAMA 1993; 270:713-24.
33. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT) Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.
Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotension-
converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;
288:2981-97.
34. Wright JT Jr, Bakris G, Green T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J.Effect of blood
pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive
kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002; 288:2421-31.
35. Julius S, Kjeldsen S, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al, for the VALUE
trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with
regimens based on valsartan or amlodipine: VALUE randomized trial. Lancet 2004;
363:2022-31.
36. Dahlof B, Sever PS, Pouller NR, et al, for the ASCOT investigators. Prevention of
cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding
perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required in the
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-
BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895-906.
37. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al, for the ACCOMPLISH
trial investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension
in high-risk patients. NEJM 2008; 359:2417-28.
38. Deanfield JE, Detry J-M, Sellier P, Lichtlen PR, Thaulow E, Bultas J, et al, CAPE II Trial
Investigators. Medical treatment of myocardial ischemia in coronary artery disease:
effect of drug regime and irregular dosing in the CAPE II trial. JACC 2002; 40:917-25.
39. Jorgensen B, Smonsen S, Endresen K, Forfang K, Vatne K, Hansen J, et al. Restenosis
and clinical outcome in patients treated with amlodipine after angioplasty: results from
the coronary angioplasty amlodipine restenosis study (CAPARES). JACC 2000; 35:592-9.
40. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, Hunninghake DB, Mancini J, Miller ME, et al, for the
PREVENT Investigators. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and
the occurrence of clinical events. Circulation 2000; 102:1503-10.
41. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, et al, for the CAMELOT
investigators. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients
with coronary disease and normal blood pressure. The CAMELOT study: a randomized
controlled trial. JAMA 2004; 292:2217-26.
189
 BERITA TERKINI BERITA TERKINI

Omeperazole Menurunkan
Efektifitas Clopidogrel terhadap
Trombosit
Clopidogrel dan aspirin telah digunakan secara luas dan manfaatnya terbukti pada pasien
dengan penyakit atherotrombotik. Clopidogrel terbukti manfaatnya dengan atau tanpa
aspirin. Selain itu clopidogrel juga menurunkan kejadian trombosis stent arteri koroner.
Obat-obat golongan proton pump inhibitor seringkali di- Hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa omeprazole secara
Ghrelin dan Nafsu Makan
berikan bersamaan dengan clopidogrel-aspirin untuk mencegah bermakna menurunkan kemampuan clopidogrel dalam meng-
Banyak cara menuju sehat, begitulah yang sering kita dengar, salah satunya adalah
perdarahan lambung. Dari sebuah penelitian observasional hambat trombosit sebagaimana diperlihatkan dari hasil melalui diet. Dengan diet yang baik dan benar kita dapat mencapai berat badan ideal yang
menggunakan vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP) pengujian dengan VASP phosphorylation. membuat tubuh akan terasa lebih sehat. Tekanan darah, kadar kolesterol dan gula darah
phosphorylation, diketahui bahwa aktifitas clopidogrel terhadap juga lebih mudah terkontrol jika kita memiliki berat badan yang sesuai.
trombosit dapat berkurang bila diberikan bersamaan dengan Penelitian ini sangat penting mengingat banyak pasien yang
proton pump inhibitor (PPI). diberi clopidogrel-aspirin juga diberi PPI untuk mencegah Ada berbagai jenis diet yang telah kita kenal, sebut saja Diet Pada studi ini subjek diberi 3 komponen nutrisi yang berbeda
perdarahan lambung. Atkins dan South Beach Diet yang dirancang dengan cara (karbohidrat, protein, lemak), selanjutnya sampel darah
Penelitian OCLA (Influence of Omeprazole on the Antiplatelet mengatur proporsi konsumsi karbohidrat, protein dan lemak diambil sebelum makan dan setiap 20 menit selama 6 jam
Action of Clopidogrel Associated to Aspirin) dilakukan untuk Penelitian lanjutan diperlukan untuk mengetahui sejauh mana agar dapat menurunkan berat badan. Pada umumnya pola setelahnya. Kadar ghrelin selanjutnya diperiksa pada setiap
mengetahui efek pemberian omperazole terhadap aktifitas obat golongan PPI menghambat aktifitas clopidogrel dan diet yang dibuat adalah dengan mengurangi jumlah karbo- sampel. Hasil studi menemukan bahwa pada saat lemak
clopidogrel. Penelitian yang dilakukan adalah penelitian ter- dampak klinisnya. Sementara itu para ahli pada penelitian ini hidrat dan lemak, serta meningkatkan asupan protein. Tetapi dikonsumsi, kadar ghrelin bertahan secara relatif tetap tinggi,
samar ganda, kontrol plasebo dan melibatkan pasien-pasien menganjurkan untuk tidak memberikan obat golongan PPI hal ini akan semakin menstimulasi pusat lapar sehingga kita
sampai saat ini masih ada kontroversi mengenai keefektifan
yang akan menjalani pemasangan stent arteri koroner dan bagi pasien yang sedang dalam terapi clopidogrel-aspirin, ingin makan dan makan lagi. Sebaliknya pada saat konsumsi
diet jenis di atas.
diterapi dengan aspirin (75 mg sehari) dan clopidogrel kecuali ada indikasi nyata. protein terjadi penekanan jumlah ghrelin untuk jangka
(setelah loading dose, diberikan 75 mg sehari). Pasien diacak waktu yang cukup lama, dan yang tak kalah menarik adalah
Suatu studi yang telah dipublikasikan di Journal of Clinical konsumsi karbohidrat pada awalnya menekan jumlah ghrelin
untuk menerima omeprazole (20 mg sehari) atau aspirin pada Simpulan: Endocrinology and Metabolism (JCEM) telah membuka
hari ke-1 dan ke-7. Aktifitas clopidogrel diuji dengan mengukur • Pemberian Omeprazole pada pasien yang sedang diterapi secara kuat tetapi selanjutnya kadar ghrelin berbalik menjadi
pandangan baru suatu program diet untuk menurunkan meningkat melebihi kadar awalnya.
phosphorylated-VASP trombosit dengan platelet reactivity clopidogrel-aspirin menurunkan efektifitas penghambatan
berat badan.
index (PRI). Endpoint primer ditujukan pada perbandingan clopidogrel terhadap trombosit.
Penemuan ini diharapkan dapat membuka pintu penelitian
antara nilai PRI setelah 7 hari pada kedua kelompok. • Para ahli dalam penelitian ini menganjurkan agar pasien
Studi oleh University of Washington School of Medicine di lebih lanjut untuk menemukan metode diet baru yang lebih
yang sedang dalam terapi clopidogrel-aspirin tidak diberi
Seattle ini meneliti kemampuan setiap komponen nutrisi efektif untuk menurunkan berat badan. Penemuan ini juga
Hasil penelitian : obat golongan PPI, kecuali ada indikasi nyata. (YYA)
yang berbeda dalam menekan ghrelin, suatu zat yang dapat menjelaskan mengapa makan karbohidrat dan lemak
Kelompok Kelompok disekresi oleh lambung dan dikenal sebagai hormon yang berlebih dapat semakin meningkatkan bobot tubuh dan
p Referensi :
Omeprazole Plasebo
1. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, et al. Influence of merangsang nafsu makan dan meningkatkan produksi lemak membuat kita ingin makan dan makan lagi. (DHS)
83,2% 83.9%
Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated With Aspirin. tubuh. Ghrelin ini bekerja berlawanan dengan hormon
PRI hari ke-1 Tidak The Randomized, Double-Blind OCLA. Omeprazole CLopidogrel Aspirin) Study.
standard deviation Referensi:
[SD] 5.6 (SD 4.6)
bermakna J Am Coll Cardiol 2008; 51: 256√60. leptin yang menekan nafsu makan. Dalam sirkulasi kadar
2. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet 1. Ghrelin. http://www.answers.com
therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled
ghrelin akan meningkat segera sebelum saat makan dan 2. Why high protein, low fat and low carbohydrate diets supress hunger?
PRI hari ke-7 39.8% (SD 15.4) 51.4% (SD 16.4) P<0,0001
trial. JAMA 2002; 288: 2411√20. kemudian menurun secara cepat setelah makanan diserap. http://www.medicalnewstoday.com

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
191 192
 BERITA TERKINI BERITA TERKINI

Omeperazole Menurunkan
Efektifitas Clopidogrel terhadap
Trombosit
Clopidogrel dan aspirin telah digunakan secara luas dan manfaatnya terbukti pada pasien
dengan penyakit atherotrombotik. Clopidogrel terbukti manfaatnya dengan atau tanpa
aspirin. Selain itu clopidogrel juga menurunkan kejadian trombosis stent arteri koroner.
Obat-obat golongan proton pump inhibitor seringkali di- Hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa omeprazole secara
Ghrelin dan Nafsu Makan
berikan bersamaan dengan clopidogrel-aspirin untuk mencegah bermakna menurunkan kemampuan clopidogrel dalam meng-
Banyak cara menuju sehat, begitulah yang sering kita dengar, salah satunya adalah
perdarahan lambung. Dari sebuah penelitian observasional hambat trombosit sebagaimana diperlihatkan dari hasil melalui diet. Dengan diet yang baik dan benar kita dapat mencapai berat badan ideal yang
menggunakan vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP) pengujian dengan VASP phosphorylation. membuat tubuh akan terasa lebih sehat. Tekanan darah, kadar kolesterol dan gula darah
phosphorylation, diketahui bahwa aktifitas clopidogrel terhadap juga lebih mudah terkontrol jika kita memiliki berat badan yang sesuai.
trombosit dapat berkurang bila diberikan bersamaan dengan Penelitian ini sangat penting mengingat banyak pasien yang
proton pump inhibitor (PPI). diberi clopidogrel-aspirin juga diberi PPI untuk mencegah Ada berbagai jenis diet yang telah kita kenal, sebut saja Diet Pada studi ini subjek diberi 3 komponen nutrisi yang berbeda
perdarahan lambung. Atkins dan South Beach Diet yang dirancang dengan cara (karbohidrat, protein, lemak), selanjutnya sampel darah
Penelitian OCLA (Influence of Omeprazole on the Antiplatelet mengatur proporsi konsumsi karbohidrat, protein dan lemak diambil sebelum makan dan setiap 20 menit selama 6 jam
Action of Clopidogrel Associated to Aspirin) dilakukan untuk Penelitian lanjutan diperlukan untuk mengetahui sejauh mana agar dapat menurunkan berat badan. Pada umumnya pola setelahnya. Kadar ghrelin selanjutnya diperiksa pada setiap
mengetahui efek pemberian omperazole terhadap aktifitas obat golongan PPI menghambat aktifitas clopidogrel dan diet yang dibuat adalah dengan mengurangi jumlah karbo- sampel. Hasil studi menemukan bahwa pada saat lemak
clopidogrel. Penelitian yang dilakukan adalah penelitian ter- dampak klinisnya. Sementara itu para ahli pada penelitian ini hidrat dan lemak, serta meningkatkan asupan protein. Tetapi dikonsumsi, kadar ghrelin bertahan secara relatif tetap tinggi,
samar ganda, kontrol plasebo dan melibatkan pasien-pasien menganjurkan untuk tidak memberikan obat golongan PPI hal ini akan semakin menstimulasi pusat lapar sehingga kita
sampai saat ini masih ada kontroversi mengenai keefektifan
yang akan menjalani pemasangan stent arteri koroner dan bagi pasien yang sedang dalam terapi clopidogrel-aspirin, ingin makan dan makan lagi. Sebaliknya pada saat konsumsi
diet jenis di atas.
diterapi dengan aspirin (75 mg sehari) dan clopidogrel kecuali ada indikasi nyata. protein terjadi penekanan jumlah ghrelin untuk jangka
(setelah loading dose, diberikan 75 mg sehari). Pasien diacak waktu yang cukup lama, dan yang tak kalah menarik adalah
Suatu studi yang telah dipublikasikan di Journal of Clinical konsumsi karbohidrat pada awalnya menekan jumlah ghrelin
untuk menerima omeprazole (20 mg sehari) atau aspirin pada Simpulan: Endocrinology and Metabolism (JCEM) telah membuka
hari ke-1 dan ke-7. Aktifitas clopidogrel diuji dengan mengukur • Pemberian Omeprazole pada pasien yang sedang diterapi secara kuat tetapi selanjutnya kadar ghrelin berbalik menjadi
pandangan baru suatu program diet untuk menurunkan meningkat melebihi kadar awalnya.
phosphorylated-VASP trombosit dengan platelet reactivity clopidogrel-aspirin menurunkan efektifitas penghambatan
berat badan.
index (PRI). Endpoint primer ditujukan pada perbandingan clopidogrel terhadap trombosit.
Penemuan ini diharapkan dapat membuka pintu penelitian
antara nilai PRI setelah 7 hari pada kedua kelompok. • Para ahli dalam penelitian ini menganjurkan agar pasien
Studi oleh University of Washington School of Medicine di lebih lanjut untuk menemukan metode diet baru yang lebih
yang sedang dalam terapi clopidogrel-aspirin tidak diberi
Seattle ini meneliti kemampuan setiap komponen nutrisi efektif untuk menurunkan berat badan. Penemuan ini juga
Hasil penelitian : obat golongan PPI, kecuali ada indikasi nyata. (YYA)
yang berbeda dalam menekan ghrelin, suatu zat yang dapat menjelaskan mengapa makan karbohidrat dan lemak
Kelompok Kelompok disekresi oleh lambung dan dikenal sebagai hormon yang berlebih dapat semakin meningkatkan bobot tubuh dan
p Referensi :
Omeprazole Plasebo
1. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, et al. Influence of merangsang nafsu makan dan meningkatkan produksi lemak membuat kita ingin makan dan makan lagi. (DHS)
83,2% 83.9%
Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated With Aspirin. tubuh. Ghrelin ini bekerja berlawanan dengan hormon
PRI hari ke-1 Tidak The Randomized, Double-Blind OCLA. Omeprazole CLopidogrel Aspirin) Study.
standard deviation Referensi:
[SD] 5.6 (SD 4.6)
bermakna J Am Coll Cardiol 2008; 51: 256√60. leptin yang menekan nafsu makan. Dalam sirkulasi kadar
2. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet 1. Ghrelin. http://www.answers.com
therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled
ghrelin akan meningkat segera sebelum saat makan dan 2. Why high protein, low fat and low carbohydrate diets supress hunger?
PRI hari ke-7 39.8% (SD 15.4) 51.4% (SD 16.4) P<0,0001
trial. JAMA 2002; 288: 2411√20. kemudian menurun secara cepat setelah makanan diserap. http://www.medicalnewstoday.com

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
191 192
 BERITA TERKINI BERITA TERKINI

Aliskiren Memiliki Efek Probiotik dan Alergi

Renoproteksi Seperti diketahui bersama probiotik mempunyai fungsi/manfaat yang cukup banyak.
Selain memperbaiki keluhan yang berhubungan dengan gangguan saluran cerna;
Sistim RAAS (renin_angiotensin_aldosterone system) memiliki peran yang penting misalnya: diare, kembung, ternyata studi tentang probiotik juga sudah untuk kasus-
dalam patofisiologi nefropati pada pasien diabetes. Dalam penelitian-penelitian yang
kasus gangguan di luar saluran cerna seperti di antaranya untuk kasus-kasus atopik.
pernah dilakukan, obat antihipertensi golongan ARB (Angiotensin Receptor Blocker)
dan ACEi (Angiotensin Converting Enzyme inhibitor) memiliki efek renoproteksi karena Kasus atopik diperkirakan akan meningkat, misalnya dermatitis Penyakit atopik merupakan penyakit inflamasi kronik yang di-
dapat menghambat progresifitas penyakit ginjal. Oleh karena itu obat antihipertensi ARB atopik yang diperkirakan angka kejadiannya mencapai 7% - sebabkan oleh respon sel Th-2 yang menyimpang terhadap
17% pada anak dalam 2 tahun pertama usia kehidupannya, di
dan ACEi dianjurkan pemberiannya bagi pasien hipertensi yang juga menderita diabetes. beberapa negara industri mencapai 20-37%.
antigen yang tidak berbahaya (alergen) pada individu yang
sensitif. Pemberian probiotik (Lactobacillus ataupun Bifidobacte-
Aliskiren merupakan obat antihipertensi yang termasuk rium) mampu mengatur sel Treg (regulatory T-cell) yang akan
golongan penghambat renin. Dalam penelitian aliskiren Kejadian alergi merupakan kondisi multifaktorial. Faktor mengatur orkestra keseimbangan sel Th-1 dan sel Th-2 dengan
bermanfaat menurunkan tekanan darah dengan bermakna lingkungan dengan peningkatan polusi, perubahan diet turut cara memproduksi IL-10 dan atau TGF-_ (tumor growth factor).
dan ditoleransi dengan baik oleh pasien. Namun apakah menyumbang risiko terjadinya kondisi alergi. Penurunan Studi-studi menunjukkan bahwa Lactobacillus mampu mening-
Aliskiren yang juga bekerja dalam sistim RAAS dapat melin- pemaparan partikel antigen, penggunaan antibiotik juga di- katkan produksi IL-10 maupun TGF- _.
dungi ginjal seperti ARB dan ACEi ? perkirakan menjadikan tubuh kita rentan terhadap alergi.
Hubungan antara penurunan pemaparan partikel antigen Studi tersebut menunjukkan bahwa penyakit atopik yang
Parving dan rekan melakukan penelitian acak, tersamar
dengan peningkatan kejadian alergi ini lebih dikenal dengan ≈ merupakan radang kronik, aktivitas klinisnya dipengaruhi oleh
ganda, untuk mengetahui apakah penambahan aliskiren
(penghambat renin) pada pasien dengan nefropati diabetes hygiene hypothesis∆. GALT (Gut-associated lymphoid tissue) pemaparan dan interaksi dengan mikroorganisme. (TMB)
dan hipertensi dan telah mendapatkan terapi losartan 100 merupakan organ imunologik terbesar dalam tubuh, yang
mg, sekali sehari, dapat memberikan manfaat renoproteksi akan terpapar dengan berbagai makanan, dengan antigen
tambahan. yang masuk ke dalam saluran cerna, dan tentunya pemaparan
dengan bakteri dalam lumen usus; hubungan antara bakteri
Hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa pemberian dengan jaringan dinding saluran cerna ini bersifat simbiotik. Studi
aliskiren 150 mg selama 6 bulan (150 mg sehari selama 3 pada binatang menunjukkan bahwa mikrobiota saluran cerna
bulan dan 300 mg selama 3 bulan) menurunkan rasio memegang peranan dalam perkembangan sistem imunologi
albumin kreatinin urin rata-rata sebesar 20% (p<0,001). dari saluran cerna yang tentunya berhubungan erat dengan
Penurunan sebesar 50% dijumpai pada lebih dari 24,7% GALT. Mikrobiota saluran cerna juga berpengaruh terhadap
pasien yang menerima aliskiren, dibandingkan dengan
terjadinya penyakit atopik. Studi yang ada melaporkan bahwa
pasien-pasien yang menerima plasebo (12,5%), dengan
pada populasi dengan dermatitis atopik terjadi penurunan
p<0,001.
bakteri-bakteri non-patogen (Bifidobacterium, Enterococci), dan
Pada akhir penelitian, kelompok yang diberi obat antihiper- sebaliknya terjadi peningkatan bakteri√bakteri patogen (seperti:
tensi tambahan aliskiren mengalami penurunan tekanan Clostridia, Staphylococcus aureus).
darah sedikit lebih besar dibandingkan dengan kelompok
plasebo (2 mmHg untuk tekanan sistolik dan 1 mmHg untuk Sistem imunitas alamiah mempunyai mekanisme untuk mem-
tekanan diastolik lebih rendah). berikan respon terhadap mikroba yang bersifat antigenik.
Komponen sel-sel imunologik alamiah di antaranya adalah sel
Referensi :
Para ahli dalam penelitian ini menyimpulkan bahwa aliskiren 1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, dendrit (DC), merupakan sel yang penting dalam pengenalan
mungkin memiliki efek renoproteksi yang tidak berhubungan et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J. awal dan perkembangan respon sel T. Sel-sel imunitas alamiah
dengan kemampuannya menurunkan tekanan darah, pada Hypertens. 2007; 25 : 1105-87. mengenali antigen mikrobial melalui molekul-molekul di
pasien yang menderita hipertensi, diabetes tipe 2 serta 2. Parving H-H, Mauer M, Ritz E. Diabetic nephropathy. In: Brenner BM, ed. antaranya: TLRs (Toll-like receptors), NODs (Nucleotide-binding
nefropati. Brenner & Rector’s the Kidney. Elsevier, 2008:1265-98.
oligomerization domain), yang akan memberitahukan apakah
3. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliskiren komponen tersebut merupakan molekul patogen, karakteristik Referensi:
Aliskiren dalam penelitian ini memiliki efek renoproteksi combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J
yang tidak bergantung pada kemampuannya menurunkan Med 2008; 358: 2433-46.
DNA, LPS (lipopolysaccharides) bakteri dan peptidoglikan; 1. Pender J, Stobberingh EE, Brandt PA. et al. The role of the Intestinal
molekul-molekul ini selanjutnya akan mempengaruhi sel Th-1 microbiota in the development of atopic disorder. Allergy 2007;
tekanan darah pada pasien hipertensi dengan diabetes 4. Stanton A, Jensen C, Nussberger J, O'Brien E. Blood Pressure Lowering in 62:1223-1226.
melitus tipe 2 yang telah mendapatkan terapi antihipertensi Essential Hypertension with an Oral Renin Inhibitor, Aliskiren. Hyperten- maupun sel Th-2 yang berperan dalam terjadinya alergi maupun 2. Baker BS. The role of microorganisms in atopic dermatitis. Clin.
losartan. (YYA) sion 2003;42;1137-43 autoimun. Experiment.Immunol.2005:144:1-9.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
195 196
 BERITA TERKINI BERITA TERKINI

Aliskiren Memiliki Efek Probiotik dan Alergi

Renoproteksi Seperti diketahui bersama probiotik mempunyai fungsi/manfaat yang cukup banyak.
Selain memperbaiki keluhan yang berhubungan dengan gangguan saluran cerna;
Sistim RAAS (renin_angiotensin_aldosterone system) memiliki peran yang penting misalnya: diare, kembung, ternyata studi tentang probiotik juga sudah untuk kasus-
dalam patofisiologi nefropati pada pasien diabetes. Dalam penelitian-penelitian yang
kasus gangguan di luar saluran cerna seperti di antaranya untuk kasus-kasus atopik.
pernah dilakukan, obat antihipertensi golongan ARB (Angiotensin Receptor Blocker)
dan ACEi (Angiotensin Converting Enzyme inhibitor) memiliki efek renoproteksi karena Kasus atopik diperkirakan akan meningkat, misalnya dermatitis Penyakit atopik merupakan penyakit inflamasi kronik yang di-
dapat menghambat progresifitas penyakit ginjal. Oleh karena itu obat antihipertensi ARB atopik yang diperkirakan angka kejadiannya mencapai 7% - sebabkan oleh respon sel Th-2 yang menyimpang terhadap
17% pada anak dalam 2 tahun pertama usia kehidupannya, di
dan ACEi dianjurkan pemberiannya bagi pasien hipertensi yang juga menderita diabetes. beberapa negara industri mencapai 20-37%.
antigen yang tidak berbahaya (alergen) pada individu yang
sensitif. Pemberian probiotik (Lactobacillus ataupun Bifidobacte-
Aliskiren merupakan obat antihipertensi yang termasuk rium) mampu mengatur sel Treg (regulatory T-cell) yang akan
golongan penghambat renin. Dalam penelitian aliskiren Kejadian alergi merupakan kondisi multifaktorial. Faktor mengatur orkestra keseimbangan sel Th-1 dan sel Th-2 dengan
bermanfaat menurunkan tekanan darah dengan bermakna lingkungan dengan peningkatan polusi, perubahan diet turut cara memproduksi IL-10 dan atau TGF-_ (tumor growth factor).
dan ditoleransi dengan baik oleh pasien. Namun apakah menyumbang risiko terjadinya kondisi alergi. Penurunan Studi-studi menunjukkan bahwa Lactobacillus mampu mening-
Aliskiren yang juga bekerja dalam sistim RAAS dapat melin- pemaparan partikel antigen, penggunaan antibiotik juga di- katkan produksi IL-10 maupun TGF- _.
dungi ginjal seperti ARB dan ACEi ? perkirakan menjadikan tubuh kita rentan terhadap alergi.
Hubungan antara penurunan pemaparan partikel antigen Studi tersebut menunjukkan bahwa penyakit atopik yang
Parving dan rekan melakukan penelitian acak, tersamar
dengan peningkatan kejadian alergi ini lebih dikenal dengan ≈ merupakan radang kronik, aktivitas klinisnya dipengaruhi oleh
ganda, untuk mengetahui apakah penambahan aliskiren
(penghambat renin) pada pasien dengan nefropati diabetes hygiene hypothesis∆. GALT (Gut-associated lymphoid tissue) pemaparan dan interaksi dengan mikroorganisme. (TMB)
dan hipertensi dan telah mendapatkan terapi losartan 100 merupakan organ imunologik terbesar dalam tubuh, yang
mg, sekali sehari, dapat memberikan manfaat renoproteksi akan terpapar dengan berbagai makanan, dengan antigen
tambahan. yang masuk ke dalam saluran cerna, dan tentunya pemaparan
dengan bakteri dalam lumen usus; hubungan antara bakteri
Hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa pemberian dengan jaringan dinding saluran cerna ini bersifat simbiotik. Studi
aliskiren 150 mg selama 6 bulan (150 mg sehari selama 3 pada binatang menunjukkan bahwa mikrobiota saluran cerna
bulan dan 300 mg selama 3 bulan) menurunkan rasio memegang peranan dalam perkembangan sistem imunologi
albumin kreatinin urin rata-rata sebesar 20% (p<0,001). dari saluran cerna yang tentunya berhubungan erat dengan
Penurunan sebesar 50% dijumpai pada lebih dari 24,7% GALT. Mikrobiota saluran cerna juga berpengaruh terhadap
pasien yang menerima aliskiren, dibandingkan dengan
terjadinya penyakit atopik. Studi yang ada melaporkan bahwa
pasien-pasien yang menerima plasebo (12,5%), dengan
pada populasi dengan dermatitis atopik terjadi penurunan
p<0,001.
bakteri-bakteri non-patogen (Bifidobacterium, Enterococci), dan
Pada akhir penelitian, kelompok yang diberi obat antihiper- sebaliknya terjadi peningkatan bakteri√bakteri patogen (seperti:
tensi tambahan aliskiren mengalami penurunan tekanan Clostridia, Staphylococcus aureus).
darah sedikit lebih besar dibandingkan dengan kelompok
plasebo (2 mmHg untuk tekanan sistolik dan 1 mmHg untuk Sistem imunitas alamiah mempunyai mekanisme untuk mem-
tekanan diastolik lebih rendah). berikan respon terhadap mikroba yang bersifat antigenik.
Komponen sel-sel imunologik alamiah di antaranya adalah sel
Referensi :
Para ahli dalam penelitian ini menyimpulkan bahwa aliskiren 1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, dendrit (DC), merupakan sel yang penting dalam pengenalan
mungkin memiliki efek renoproteksi yang tidak berhubungan et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J. awal dan perkembangan respon sel T. Sel-sel imunitas alamiah
dengan kemampuannya menurunkan tekanan darah, pada Hypertens. 2007; 25 : 1105-87. mengenali antigen mikrobial melalui molekul-molekul di
pasien yang menderita hipertensi, diabetes tipe 2 serta 2. Parving H-H, Mauer M, Ritz E. Diabetic nephropathy. In: Brenner BM, ed. antaranya: TLRs (Toll-like receptors), NODs (Nucleotide-binding
nefropati. Brenner & Rector’s the Kidney. Elsevier, 2008:1265-98.
oligomerization domain), yang akan memberitahukan apakah
3. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliskiren komponen tersebut merupakan molekul patogen, karakteristik Referensi:
Aliskiren dalam penelitian ini memiliki efek renoproteksi combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J
yang tidak bergantung pada kemampuannya menurunkan Med 2008; 358: 2433-46.
DNA, LPS (lipopolysaccharides) bakteri dan peptidoglikan; 1. Pender J, Stobberingh EE, Brandt PA. et al. The role of the Intestinal
molekul-molekul ini selanjutnya akan mempengaruhi sel Th-1 microbiota in the development of atopic disorder. Allergy 2007;
tekanan darah pada pasien hipertensi dengan diabetes 4. Stanton A, Jensen C, Nussberger J, O'Brien E. Blood Pressure Lowering in 62:1223-1226.
melitus tipe 2 yang telah mendapatkan terapi antihipertensi Essential Hypertension with an Oral Renin Inhibitor, Aliskiren. Hyperten- maupun sel Th-2 yang berperan dalam terjadinya alergi maupun 2. Baker BS. The role of microorganisms in atopic dermatitis. Clin.
losartan. (YYA) sion 2003;42;1137-43 autoimun. Experiment.Immunol.2005:144:1-9.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
195 196
 BERITA TERKINI
Kemajuan Tatalaksana Kanker
pada Tahun 2008, ASCO Report
American Society of Clinical Oncology (ASCO) menyoroti kemajuan perkembangan
terapi kanker pada tahun 2008 dan menemukan ada 12 kemajuan mayor di bidang
prevensi, deteksi, dan terapi kanker. 10.
Hal tersebut dilaporkan ASCO pada 16 Desember 2008
dan dipublikasikan secara online pada akhir Desember
2008. Berikut resumenya : (tidak berdasarkan urutan)
1. Peningkatan survival pasien Ca paru jenis bukan sel kecil
stadium lanjut dengan penambahan cetuximab terha-
dap regimen kemoterapi bagi pasien yang tumornya
mengalami ekspresi Epidermal Growth Factor Receptor
(EGFR).
2. Peningkatan survival pada pasien Ca pankreas stadium
dini yang sudah direseksi, dengan gemcitabine.
3. Approval bevacizumab oleh FDA AS untuk indikasi
wanita dengan Ca payudara stadium lanjut yang tidak
mengalami ekspresi HER2
4. Approval bendamustine oleh FDA AS untuk indikasi
leukemia limfositik kronik. Hasil studi menunjukkan
complete response bendamustine 30% vs 2% untuk
terapi standar.
5. Penurunan rekurensi Ca payudara stadium dini dengan
pemberian terapi hormonal (aromatase inhibitor atau
tamoksifen) setelah 5 tahun mendapat terapi standar
tamoksifen.
6. Penurunan rekurensi Ca payudara stadium dini dengan
obat osteoporosis golongan bifosfonat, zoledronic acid.
7. Penurunan rekurensi melanoma yang telah menyebar
dengan pegylated interferon.
8. Prediksi respon terhadap terapi cetuximab pada Ca
kolorektal dengan mutasi KRAS; manfaat terapi cetux-
imab hanya terlihat pada pasien dengan KRAS normal
(wild-type) dan tidak menunjukkan manfaat pada yang
mengalami mutasi KRAS.
9. Penurunan risiko Ca ovarium dengan penggunaan kontra-
sepsi oral. Diperkirakan hingga kini penggunaan kontra-
sepsi oral tersebut telah mencegah sekitar 200.000
diagnosis Ca ovarium dan 100.000 kematian di dunia.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Peningkatan insiden Ca kepala dan leher terkait Human
Papilloma Virus, yang mungkin disebabkan peningka-
tan seks oral.
11. Peningkatan jumlah pasien kanker, yang diperkirakan
meningkat sebesar 55% pada tahun 2020.
12. Peningkatan risiko penyakit jantung pada pasien kanker
anak yang selamat (survivors), yaitu sekitar 5-10 kali
lipat dibandingkan anak sehat. Sehingga dibutuhkan
pemantauan seumur hidup.
Selain 12 kemajuan utama di bidang onkologi tersebut,
juga terdapat beberapa perkembangan lain yang cukup
penting. Berikut ini di antaranya :
- Approval ixabepilone oleh FDA AS untuk indikasi Ca
payudara stadium lanjut pada pasien yang tidak respon
terhadap kemoterapi lain.
- Ditemukan hubungan antara defisiensi vitamin D dengan
outcome pasien Ca payudara yang lebih buruk.
- Peningkatan progression-free survival pasien glioblastoma
dengan penambahan bevacizumab terhadap irinotecan.
- Konfirmasi deficient mismatch repair sebagai petanda
prediktif tentang kurangnya manfaat kemoterapi berbasis
5-FU pada Ca kolon stadium II dan III.
- Peningkatan risiko leukemia pada pasien kanker anak
yang selamat (survivors) yang diterapi dengan platinum
dan etoposide.
- Peningkatan bermakna biaya terapi kanker awal antara
tahun 1991 dan 2002 pada pasien manula dengan
kanker kolon, payudara, prostat, dan paru.
- Manfaat akupuntur dalam mengurani nyeri dan mulut
kering pasca pembedahan kanker kepala dan leher.
Untuk menciptakan penemuan baru lainnya, ASCO juga mem-
buat 2 rekomendasi dalam laporannya tersebut, yaitu :
- Renew the Nation»s Investment in Cancer Research
- Remove Barriers to Clinical Trial Participation. (LHS)
Referensi :
1. Chustecka, Zosia.ASCO Highlights Major Cancer Advances of 2008 2008. medscape.
www.medscape.com
2. American Society of Clinical Oncology.Clinical Cancer Advances 2008 Now
Available.2008.www.asco.org
3. American Society of Clinical Oncology.ASCO Announces Top Cancer Research
Advances of 2008 in Annual Progress Report.2008.www.asco.org
197
BERITA TERKINI
Investigasi
dan Rekomendasi
Terapi Clopidogrel
oleh FDA
Laporan mengenai kurangnya efektifitas clopidogrel pada
pasien-pasien tertentu dan penurunan efektifitas clopidogrel
pada pasien-pasien yang diterapi dengan obat-obat golongan
PPI (proton pump inhibitors), mendorong FDA (Food and
Drug Administration) melakukan investigasi terhadap
clopidogrel.
Penelitian memperlihatkan bahwa pasien dengan genetik
tertentu memetabolisme clopidogrel dengan cara berbeda.
Di antara pasien yang diterapi dengan clopidogrel, pasien
carrier dengan fungsi alel CYP2C19 yang menurun memiliki
kadar metabolit aktif clopidogrel yang lebih rendah, gangguan
penghambatan trombosit dan angka kejadian kardivaskular
yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien-pasien non-
carrier. Secara spesifik, polimorfisme terhadap gen CYP2C19
diperkirakan terdapat pada 30% pasien berkulit putih, 40%
pasien berkulit hitam dan lebih dari 55% orang Asia Timur.
Penelitian OCLA (Influence of Omeprazole on the Anti-
platelet Action of Clopidogrel Associated to Aspirin) yang
menggunakan vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP)
phosphorylation untuk meneliti efektifitas clopidogrel pada
pasien-pasien yang diterapi menggunakan omeprazole, mem-
perlihatkan bahwa aktifitas clopidogrel terhadap trombosit
berkurang pada pasien-pasien yang diterapi dengan
omeprazole (PPI).
198
Menunggu hasil penelitian lebih lanjut, FDA memberikan
rekomendasi berkenaan dengan terapi menggunakan
clopidogrel:
• Agar dokter meneruskan pemberian clopidogrel pada pasien
dan pasien harus meneruskan terapi sebagaimana
ditetapkan oleh dokter, karena clopidogrel terbukti
bermanfaat mencegah pembekuan darah yang dapat
mengakibatkan serangan jantung atau stroke.
• Dokter perlu mengevaluasi kembali perlunya memulai
atau melanjutkan terapi dengan PPI pada pasien yang
diterapi dengan clopidogrel.
• Pasien yang sedang diterapi menggunakan clopidogrel
perlu berkonsultasi dengan dokter bila sedang atau
memulai terapi menggunakan PPI. (YYA)
Referensi :
1. FDA. US Food and Drug Administration. Early Communication about an Ongoing
Safety Review of clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix). [cited 2009 Jan 28].
Availablefrom:http://www.fda.gov/cder/drug/ early_comm/clopidogrel_bisulfate.htm.
2. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, et al. Influence of
Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated With Aspirin
The Randomized, Double-Blind OCLA. Omeprazole CLopidogrel Aspirin) Study. J
Am Coll Cardiol 2008; 51: 256√60.
3. Journal Watch. FDA Probes Agents Affecting Clopidogrel Response. [citied 2009 Jan 28].
Available from: http://firstwatch.jwatch.org/cgi/content/full/2009/127/1? maxtoshow
=&HITS=&hits=&RESULTFORMAT=&fulltext=clopidogrel\&andorexactfulltext
=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&fdate=1/1/2009&resourcetype=HWCIT
4. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Hockett RD, Brandt JT. Cytochrome P-450
Polymorphisms and Response to Clopidogrel. NEJM 2009; 360: 354-62.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 BERITA TERKINI
Kemajuan Tatalaksana Kanker
pada Tahun 2008, ASCO Report
American Society of Clinical Oncology (ASCO) menyoroti kemajuan perkembangan
terapi kanker pada tahun 2008 dan menemukan ada 12 kemajuan mayor di bidang
prevensi, deteksi, dan terapi kanker. 10.
Hal tersebut dilaporkan ASCO pada 16 Desember 2008
dan dipublikasikan secara online pada akhir Desember
2008. Berikut resumenya : (tidak berdasarkan urutan)
1. Peningkatan survival pasien Ca paru jenis bukan sel kecil
stadium lanjut dengan penambahan cetuximab terha-
dap regimen kemoterapi bagi pasien yang tumornya
mengalami ekspresi Epidermal Growth Factor Receptor
(EGFR).
2. Peningkatan survival pada pasien Ca pankreas stadium
dini yang sudah direseksi, dengan gemcitabine.
3. Approval bevacizumab oleh FDA AS untuk indikasi
wanita dengan Ca payudara stadium lanjut yang tidak
mengalami ekspresi HER2
4. Approval bendamustine oleh FDA AS untuk indikasi
leukemia limfositik kronik. Hasil studi menunjukkan
complete response bendamustine 30% vs 2% untuk
terapi standar.
5. Penurunan rekurensi Ca payudara stadium dini dengan
pemberian terapi hormonal (aromatase inhibitor atau
tamoksifen) setelah 5 tahun mendapat terapi standar
tamoksifen.
6. Penurunan rekurensi Ca payudara stadium dini dengan
obat osteoporosis golongan bifosfonat, zoledronic acid.
7. Penurunan rekurensi melanoma yang telah menyebar
dengan pegylated interferon.
8. Prediksi respon terhadap terapi cetuximab pada Ca
kolorektal dengan mutasi KRAS; manfaat terapi cetux-
imab hanya terlihat pada pasien dengan KRAS normal
(wild-type) dan tidak menunjukkan manfaat pada yang
mengalami mutasi KRAS.
9. Penurunan risiko Ca ovarium dengan penggunaan kontra-
sepsi oral. Diperkirakan hingga kini penggunaan kontra-
sepsi oral tersebut telah mencegah sekitar 200.000
diagnosis Ca ovarium dan 100.000 kematian di dunia.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Peningkatan insiden Ca kepala dan leher terkait Human
Papilloma Virus, yang mungkin disebabkan peningka-
tan seks oral.
11. Peningkatan jumlah pasien kanker, yang diperkirakan
meningkat sebesar 55% pada tahun 2020.
12. Peningkatan risiko penyakit jantung pada pasien kanker
anak yang selamat (survivors), yaitu sekitar 5-10 kali
lipat dibandingkan anak sehat. Sehingga dibutuhkan
pemantauan seumur hidup.
Selain 12 kemajuan utama di bidang onkologi tersebut,
juga terdapat beberapa perkembangan lain yang cukup
penting. Berikut ini di antaranya :
- Approval ixabepilone oleh FDA AS untuk indikasi Ca
payudara stadium lanjut pada pasien yang tidak respon
terhadap kemoterapi lain.
- Ditemukan hubungan antara defisiensi vitamin D dengan
outcome pasien Ca payudara yang lebih buruk.
- Peningkatan progression-free survival pasien glioblastoma
dengan penambahan bevacizumab terhadap irinotecan.
- Konfirmasi deficient mismatch repair sebagai petanda
prediktif tentang kurangnya manfaat kemoterapi berbasis
5-FU pada Ca kolon stadium II dan III.
- Peningkatan risiko leukemia pada pasien kanker anak
yang selamat (survivors) yang diterapi dengan platinum
dan etoposide.
- Peningkatan bermakna biaya terapi kanker awal antara
tahun 1991 dan 2002 pada pasien manula dengan
kanker kolon, payudara, prostat, dan paru.
- Manfaat akupuntur dalam mengurani nyeri dan mulut
kering pasca pembedahan kanker kepala dan leher.
Untuk menciptakan penemuan baru lainnya, ASCO juga mem-
buat 2 rekomendasi dalam laporannya tersebut, yaitu :
- Renew the Nation»s Investment in Cancer Research
- Remove Barriers to Clinical Trial Participation. (LHS)
Referensi :
1. Chustecka, Zosia.ASCO Highlights Major Cancer Advances of 2008 2008. medscape.
www.medscape.com
2. American Society of Clinical Oncology.Clinical Cancer Advances 2008 Now
Available.2008.www.asco.org
3. American Society of Clinical Oncology.ASCO Announces Top Cancer Research
Advances of 2008 in Annual Progress Report.2008.www.asco.org
197
BERITA TERKINI
Investigasi
dan Rekomendasi
Terapi Clopidogrel
oleh FDA
Laporan mengenai kurangnya efektifitas clopidogrel pada
pasien-pasien tertentu dan penurunan efektifitas clopidogrel
pada pasien-pasien yang diterapi dengan obat-obat golongan
PPI (proton pump inhibitors), mendorong FDA (Food and
Drug Administration) melakukan investigasi terhadap
clopidogrel.
Penelitian memperlihatkan bahwa pasien dengan genetik
tertentu memetabolisme clopidogrel dengan cara berbeda.
Di antara pasien yang diterapi dengan clopidogrel, pasien
carrier dengan fungsi alel CYP2C19 yang menurun memiliki
kadar metabolit aktif clopidogrel yang lebih rendah, gangguan
penghambatan trombosit dan angka kejadian kardivaskular
yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien-pasien non-
carrier. Secara spesifik, polimorfisme terhadap gen CYP2C19
diperkirakan terdapat pada 30% pasien berkulit putih, 40%
pasien berkulit hitam dan lebih dari 55% orang Asia Timur.
Penelitian OCLA (Influence of Omeprazole on the Anti-
platelet Action of Clopidogrel Associated to Aspirin) yang
menggunakan vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP)
phosphorylation untuk meneliti efektifitas clopidogrel pada
pasien-pasien yang diterapi menggunakan omeprazole, mem-
perlihatkan bahwa aktifitas clopidogrel terhadap trombosit
berkurang pada pasien-pasien yang diterapi dengan
omeprazole (PPI).
198
Menunggu hasil penelitian lebih lanjut, FDA memberikan
rekomendasi berkenaan dengan terapi menggunakan
clopidogrel:
• Agar dokter meneruskan pemberian clopidogrel pada pasien
dan pasien harus meneruskan terapi sebagaimana
ditetapkan oleh dokter, karena clopidogrel terbukti
bermanfaat mencegah pembekuan darah yang dapat
mengakibatkan serangan jantung atau stroke.
• Dokter perlu mengevaluasi kembali perlunya memulai
atau melanjutkan terapi dengan PPI pada pasien yang
diterapi dengan clopidogrel.
• Pasien yang sedang diterapi menggunakan clopidogrel
perlu berkonsultasi dengan dokter bila sedang atau
memulai terapi menggunakan PPI. (YYA)
Referensi :
1. FDA. US Food and Drug Administration. Early Communication about an Ongoing
Safety Review of clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix). [cited 2009 Jan 28].
Availablefrom:http://www.fda.gov/cder/drug/ early_comm/clopidogrel_bisulfate.htm.
2. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, et al. Influence of
Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated With Aspirin
The Randomized, Double-Blind OCLA. Omeprazole CLopidogrel Aspirin) Study. J
Am Coll Cardiol 2008; 51: 256√60.
3. Journal Watch. FDA Probes Agents Affecting Clopidogrel Response. [citied 2009 Jan 28].
Available from: http://firstwatch.jwatch.org/cgi/content/full/2009/127/1? maxtoshow
=&HITS=&hits=&RESULTFORMAT=&fulltext=clopidogrel\&andorexactfulltext
=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&fdate=1/1/2009&resourcetype=HWCIT
4. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Hockett RD, Brandt JT. Cytochrome P-450
Polymorphisms and Response to Clopidogrel. NEJM 2009; 360: 354-62.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 BERITA TERKINI

Penggunaan Clopidogrel
pada pasien anak-anak
Terapi antiplatelet anti agregasi merupakan hal yang sudah baku pada pasien dewasa yang
mengalami gangguan kardiovaskuler, serebrovaskuler, serta penyakit pembuluh darah perifer.
Ternyata preparat antiagregasi platelet juga dapat digunakan untuk pasien anak-anak misalnya:
sebagai terapi paliatif pada pemasangan shunt arteri dari sistemik ke paru pada anak dengan
satu ventrikel, penyakit Kawasaki, pemasangan stent atau komponen di dalam jantung yang
berisiko terjadinya aktivasi trombosit atau trombosis.
Walaupun aspirin (ASA) sering digunakan pada anak-anak Empat kelompok ini masing-masing diberi clopidogrel dengan
untuk kondisi ini, namun pemberian ASA saja mungkin tidak dosis 0,01, 0,1, 0,15 dan 0,2 mg/kgBB/ hari selama 7 √ 28 hari.
menghasilkan efek maksimal untuk mencegah trombosis arteri Agregasi trombosit diukur dengan transmisi cahaya agregometri.
karena ASA hanya menghambat satu jalur aktivasi trombosit Dari 116 subyek yang menjalani studi ini (50% neonatus,
yaitu pada jalur siklooksigense. dan 50% bayi), hanya 73 subyek yang selesai mengikuti studi.
Sekitar 79% kelompok obat mendapat aspirin.
Clopidogrel yang merupakan derivat thienopyridine, mem-
punyai potensi antiagregasi trombosit melalui efek matabolit Hasil studi ini menunjukkan bahwa secara umum jika dibanding-
aktifnya yang secara spesifik dan ireversibel akan berikatan kan dengan plasebo, clopidogrel 0,2 mg/ kgBB/ hari meng-
dengan reseptor ADP √ P2Yac atau P2Y12 melalui peng- hasilkan efek antiagregasi (maximum extent) sebesar 49,3%
hambatan aktivasi kompleks glikoprotein IIb/IIIa sehingga (95% CI, 25,7% - 72,8%), dan persentase besar hambatan
mencegah terjadinya agregasi trombosit. agregasi trombosit yaitu 43.9% (95% CI, 18.6% - 69.2%),
hal ini menunjukkan adanya variasi interindividu pada
kelompok umur maupun kelompok terapi, namun tidak
Dari hasil uji klinis, dosis pemeliharaan untuk mencegah
diketemukan efek perdarahan yang serius.
agregasi trombosit pada populasi dewasa adalah sekitar 75
mg/ hari sehingga dapat digunakan sebagai terapi ataupun
Studi tersebut menunjukkan bahwa clopidogrel dosis 0,2 mg/
pencegahan gangguan kardiovaskuler. Dosis dan penggunaan
kgBB/ hari pada anak-anak usia 0 - 24 bulan menghasilkan
clopidogrel pada anak-anak belum diketahui dengan pasti.
efek antiagregasi trombosit sebanding dengan 75 mg/hari
pada dewasa. Penggunaan clopidogrel pada bayi dan anak-
Suatu studi penggunaan clopidogrel pada anak-anak (PICOLO)
anak ditoleransi dengan baik pada dosis ini. (TMB)
merupakan studi prospektif, multisenter secara acak; dibagi
atas kelompok Clopidogrel dan plasebo dengan rasio 3:1 Referensi:
Li JS, Yow E, Berezny K et al. Dosing of Clopidogrel for Platelet Inhibitin in
untuk menilai profil farmakodinamik pada anak (0 √ 1 tahun) Infants and Young Children. Primary Result of the Platelet Inhibition in
dengan gangguan jantung dan berisiko trombosis. Children on cLopidogrel (PCOLO) Trial. Circulation 2008;117;553-59.

www.kalbe.co.id
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
200
 BERITA TERKINI

Antioksidan Mengurangi
Komplikasi pada Pasien Trauma
Banyak korban trauma yang terselamatkan cederanya seringkali meninggal karena
gagal organ multipel setelah pembedahan. Menurut Dr. Bryan A.Cotton dari Vanderbilt
University Medical Center di Nashville,Tennessee, meninggalnya pasien seringkali
disebabkan karena stres oksidatif akibat pelepasan radikal bebas di dalam tubuh.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa pada pasien dilanjutkan selama 7 hari atau sampai pasien pulang. Proto-
yang cedera kritis, cadangan antioksidan menurun dengan kol tersebut tidak diaplikasikan pada wanita hamil atau
cepat. Terapi antioksidan (vitamin C, vitamin E dan selenium) pada pasien dengan kadar kreatinin serum > 2,5 mg/dL.
dapat dengan cepat menggantikan cadangan antioksidan
tubuh dan membantu mengatasi infeksi yang fatal karena Hasilnya menunjukkan bahwa dibanding kontrol, terapi
antibiotika sendiri sering tidak mencukupi. antioksidan dikaitkan dengan penurunan bermakna
kejadian sindrom kompartemen dinding abdomen (2,9% vs
Menurut hasil studi yang dipresentasikan pada Clinical 0,7%), infeksi secara keseluruhan (15% vs 12,3%), infeksi
Congress of the American College of Surgeons 2008 di San tempat pembedahan (2,7% vs 1,3%), dan gagal napas
Francisco, penggunaan regimen antioksidan dosis tinggi (27,6%vs 17,4%). Namun tidak terdapat perbedaan ber-
dapat membantu mencegah infeksi, gagal paru dan sindrom makna untuk komplikasi lainnya, meliputi pneumonia
kompartemen dinding abdomen pada pasien trauma. yang dikaitkan dengan ventilator, systemic inflammatory
response syndrome, syok septik, gagal ginjal, luka yang
Studi tersebut merupakan studi pertama yang menunjukkan tidak me-nutup, atau dekubitus daerah sakrum.
kemungkinan mekanisme klinis bagaimana antioksidan
dapat menurunkan mortalitas pada pasien trauma berat. Sebelumnya, Dr.Bryan dkk juga telah melaporkan data
Sebelumnya juga telah ditemukan penurunan mortalitas dari studi yang sama bahwa tingkat kematian menurun
dan saat ini juga terlihat bahwa mortalitas beberapa bermakna dari 8,5% menjadi 6,1% setelah protokol
penyakit kritis secara dramatis menurun dengan antioksidan. antioksidan. (EKM)

Studi tersebut menilai outcome dari 4279 pasien di unit Referensi :

trauma Dr.Cotton dari Oktober 2005-September 2006.
Sekitar 50% subyek ikut sebelum protokol antioksidan
dan 50% subyek setelah protokol antioksidan.
Protokol antioksidan meliputi terapi vitamin C 1000 mg
dan vitamin E 1000 IU setiap 8 jam/hari, secara oral jika
dapat ditoleransi, dan selenium 200 mcg sekali sehari setiap
hari secara intravena. Terapi dimulai saat pasien datang dan
1. Brown A.J. Antioxidant Therapy Reduces Complications in Trauma Patients.
http://www.medscape.com/viewarticle/582225?sssdmh=dm1.395746
&src=nldne
2. Hubbard S.B. Antioxidants Save Trauma Patients.http://www.newsmax.
com/health/antioxidants_save_trauma_/2008/10/20/142108.html
15/01/2009.
3. Gever J. ACS: High-Dose Antioxidants Improve Trauma Outcomes.
http://www.medpagetoday.com/EmergencyMedicine/EmergencyMedic
ine/11363.15/01/2009.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

201
BERITA TERKINI BERITA TERKINI

Antijamur Bermanfaat
pada Pasien Asma Berat dengan
Sensitisasi terhadap Jamur
Menurut hasil the Fungal Asthma Sensitization Trial Study yang dilakukan secara acak,
buta ganda dan dengan kontrol yang dilaporkan dalam American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine 1 Januari 2009, sekitar 60% pasien dengan asma berat
dengan sensitisasi jamur (SAFS) berespon terhadap terapi antijamur dengan penurunan
IgE total dan perbaikan rinitis serta aliran respirasi puncak pagi hari. Terapi obat anti jamur
juga dapat memperbaiki kualitas hidup pasien dengan SAFS.
Studi sebelumnya menunjukkan bahwa itraconazole Pada kelompok itraconazole, aliran puncak respirasi pagi
merupakan terapi yang efektif untuk allergic bronchopul- hari membaik (20,8 L/menit, p=0,028) dan IgE serum total
monary aspergillosis (ABPA) dan David W. Denning, FRCP, menurun hingga 73% dari basal (-51 IU/mL), sedangkan
dari Universitas Manchester, UK, dkk meneliti apakah ada kadar IgE serum total meningkat hingga 112% dari basal
manfaat klinis terapi ini pada pasien asma. pada kelompok plasebo (+30 IU/mL,p=0,001). Pada 16 minggu
setelah terapi, skor AQLQ kembali ke nilai skor sebelum
Menurut Denning, beberapa pasien dengan asma berat studi yang menurut peneliti, hal ini menunjukkan pentingnya
secara imunologi tersensitisasi terhadap satu jamur atau melanjutkan terapi antijamur hingga 8 bulan.
lebih, dan dikategorikan sebagai SAFS. Sebelumnya tidak
diketahui apakah SAFS berespon terhadap antijamur. Meskipun tidak terdapat kejadian tidak diinginkan yang
berat, 7 pasien berhenti dari studi karena mual, sesak napas,
Tujuan the Fungal Asthma Sensitization Trial Study tersebut
dan kelemahan otot; 6 pasien dari kelompok itraconazole
adalah untuk menilai respon pasien dengan SAFS terhadap
dan 1 pasien dari kelompok plasebo.
terapi dengan itraconazole oral. Pasien dalam studi men-
derita asma berat dan tersensitisasi terhadap minimal 1 dari
Keterbatasan studi tersebut adalah kecilnya jumlah sampel,
7 jamur berdasarkan uji cukit kulit atau IgE spesifik. Pada
semua pasien, kadar IgE total < 1000 IU/mL dan hasil kurang tepatnya definisi sensitisasi jamur dan alergi jamur,
pemeriksaan antibodi terhadap Aspergillus negatif. serta jumlah subyek yang ikut lebih kecil daripada target awal.

Dalam studi tersebut, pasien secara acak mendapat terapi
itraconazole oral 200 mg, 2 kali sehari, atau plasebo selama
32 minggu, dan mereka diikuti hingga 16 minggu. Parameter
utama penilaian adalah perubahan pada skor the Asthma
Quality of Life Questionnaire (AQLQ), sedangkan parameter
sekunder adalah skor rinitis, IgE total dan fungsi pernapasan.
Namun hasil studi tersebut menunjukkan bahwa pendekatan
terapi baru dengan menggunakan terapi antijamur pada
asma berat bermanfaat secara klinis dan dapat dicobakan
pada pasien asma yang sulit dterapi. Studi tersebut juga
menunjukkan bahwa alergi jamur penting pada beberapa
pasien dengan asma berat. (EKM)

Dari 58 pasien, 41% telah dirawat di RS pada tahun sebelumnya

dan skor AQLQ rata-rata basal adalah 4,13. Hasil studi
menunjukkan bahwa perbaikan skor AQLQ rata-rata
setelah 32 minggu adalah +0,85 pada kelompok itraco-
nazole vs -0,01 pada kelompok plasebo (p=0,014). Sekitar
60% pasien kelompok itraconazole menunjukkan peningkatan
skor AQLQ minimal 0,75. Skor rinitis juga membaik pada
kelompok itraconazole dan memburuk pada kelompok
plasebo (-0,43 vs +0,17,p=0,013).
Referensi :
1. Barclay L. Severe Asthma With Fungal Sensitization May Respond to Oral
Antifungal Therapy.
http://www.medscape.com/viewarticle/585975?src=mp&spon=38&ua
c=1629AZ. 08/01/2009.
2. Gray K.A. Antifungals may be useful therapy for severe asthma with
fungal sensitization. Gray Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:11-18.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

204
 B E RPI TRAA K
TTE IRSK I N I PRAKTIS

FLUCAD: Perkembangan Terbaru

Vaksin Influenza menurunkan Tatalaksana Gagal Jantung
Bambang Budi Siswanto

kejadian Penyakit Arteri Koroner Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Departemen Kardiologi & Kedokteran Vaskular FKUI,
Perhimpunan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Indonesia

Sejak tahun 1900-an, setelah kejadian pandemi influenza di Eropa dan Amerika Serikat,
sudah diperkirakan adanya hubungan antara kejadian kardiovaskular dengan influenza.
Analisis retrospektif dan penelitian-penelitian epidemiologi yang melibatkan populasi
dalam jumlah besar, serta penelitian-penelitian lainnya memperlihatkan bahwa vaksinasi
influenza dapat menurunkan angka kejadian kematian dan menurunkan kejadian iskemia
pada pasien dengan CAD (Coronary Artery Disease, Penyakit Arteri Koroner).
Andrzej Ciszewski dkk. dari Institute of Cardiology, Alpejska,
Warsawa, Polandia, meneliti apakah pemberian vaksinasi
dapat menurunkan kejadian CAD. Hasilnya dipublikasikan
dalam European Heart Journal 2008. Penelitian FLUCAD
merupakan penelitian acak, tersamar ganda dan kontrol
plasebo, melibatkan 658 pasien CAD yang telah mendapat-
kan terapi intensif. 325 pasien menerima vaksin influenza
dan 333 pasien menerima plasebo. Median follow up
adalah 298 hari. Primary endpoint penelitian ini adalah
kematian karena kardiovaskular dalam 12 bulan. Secondary
endpoint penelitian ini ada dua: Major Adverse Cardiac
Event (MACE), yang merupakan gabungan kematian
karena kardiovaskular, infark miokard akut, revaskularisasi
koroner (PCI atau bypass); dan kejadian iskemik koroner,
yang merupakan gabungan dari MACE atau rawat inap
karena iskemia miokard.
Hasil penelitian memperlihatkan :
• Angka kejadian kematian kardiovaskular pada kedua
kelompok tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok
(0.63% vs 0.76%, p=0,95).
• Angka kejadian koroner mayor (major adverse cardiac
event, MACE) yang terjadi pada kelompok yang diberi
vaksin lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok yang
diberi plasebo (3.00% vs 5.87%, p=0,13).
• Angka kejadian koroner iskemik pada kelompok yang
diberi vaksin lebih rendah daripada kelompok plasebo
(6.02% vs 9.97%, p=0,047).
• Pasien yang mendapat terapi vaksin, lebih jarang
mengalami influenza-like illness dibandingkan dengan
kelompok plasebo (8.1% vs 12.9%).
Walaupun penelitian FLUCAD tidak mencapai primary
endpoint dan secondary endpoint pertamanya, penelitian
ini mencapai secondary endpoint ke dua: angka kejadian
koroner iskemik pada kelompok yang diberi vaksin lebih
rendah daripada kelompok plasebo.
Bagaimana vaksin influenza dapat memberikan manfaat pada
pasien dengan CAD belum diketahui pasti. Para ahli juga ber-
harap bahwa temuan ini bukan saja berguna untuk mengurangi
angka kejadian influenza, namun juga dapat memblokade
komponen imun dan peradangan pada arterosklerosis dan
karena itu di kemudian hari sangatlah mungkin untuk mem-
buat vaksin baru yang khusus mencegah arterosklerosis.
Para ahli menganjurkan penelitian lanjutan yang besar,
tersamar ganda dan multisenter untuk memberikan gambaran
yang lebih jelas mengenai hubungan antara vaksinasi influenza
dengan penurunan kejadian CAD
Simpulan:
Walaupun tidak terjadi penurunan kejadian kematian dan
MACE yang bermakna pada pasien CAD yang diberi vaksinasi
influenza dalam penelitian FLUCAD ini, vaksinasi influenza
pada pasien CAD menurunkan angka kejadian iskemi koroner
serta memperbaiki perjalanan penyakit pasien CAD. (YYA)
Referensi :
1. Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M et al.
Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events
in coronary artery disease: FLUCAD study. European Heart J. 2008; 29: 1350√8.
2. Gurfinkel EP, de la Fuente RL, Mendiz O, Mautner B. for the FLUVACS Study
Group. Influenza Vaccine Pilot Study in Acute Coronary Syndromes and
Planned Percutaneous Coronary Interventions. The FLU Vaccination Acute
Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation 2002; 105: 2143-7.
3. Madjid M, Miller CC, Zarubaev VV, Marinich IG, Kiselev OI, Lobzin YV et al.
Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a
surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years
autopsies in 34 892 subjects. Eur Heart J 2007;28: 1205√10.
Definisi :
Gagal jantung adalah suatu sindrom klinis yang ditandai :
1. Gejala gagal jantung : sesak nafas / lelah bila aktifitas ; pada
yang berat, juga saat istirahat.
2. Tanda retensi cairan seperti kongesti paru atau bengkak
pergelangan kaki.
3. Bukti objektif kelainan struktur atau fungsi jantung saat
istirahat.
Berdasarkan presentasinya Gagal Jantung dibagi atas:
1. Gagal Jantung Akut
2. Gagal Jantung Menahun
3. Acute on Chronic Heart Failure
Gagal Jantung Akut didefinisikan sebagai :
timbul gejala sesak nafas secara cepat ( < 24 jam ) akibat kelainan
fungsi jantung, gangguan fungsi sistolik atau diastolik atau
irama jantung, atau kelebihan beban awal (preload), beban akhir
( afterload ) atau kontraktilitas dan keadaan ini dapat mengancam
jiwa bila tidak ditangani dengan tepat (ESC 2005 ).
Gagal Jantung Menahun didefinisikan sebagai :
sindrom ( kumpulan gejala ) klinis kompleks akibat kelainan struktural
atau fungsional yang mengganggu kemampuan pompa jantung
atau mengganggu pengisian jantung (ACC/AHA 2005).
Pasien Gagal Jantung Akut dapat datang dengan berbagai
kondisi klinis:
1. Acute Decompensated Heart Failure :
a. Baru pertama kali ( de novo )
b. Dekompensasi dari Gagal Jantung Menahun ( acute on chronic )
Kedua keadaan ini masih lebih ringan dan tidak termasuk syok
kardiogenik, edema paru, atau krisis hipertensi.
2. Hypertensive Acute Heart Failure :
Gejala dan tanda gagal jantung disertai tekanan darah tinggi
dan fungsi ventrikel yang masih baik; gambaran roentgen
dada sesuai dengan edema paru akut.
3. Edema paru ( diverifikasi dengan foto roentgen dada ) :
Sesak nafas hebat, dengan ronki basah kasar di hampir
semua lapangan paru, ortopnu, desaturasi O2 < 90 %
sebelum dapat terapi O2.
4. Renjatan Kardiogenik :
Bukti adanya hipoperfusi jaringan walaupun sudah dikoreksi
preload. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg, produksi urin
0,5 ml/kg bb/ jam, dengan laju nadi > 60 x/ menit (tak ada
blok jantung ) dengan atau tanpa kongesti organ / paru. Low
output syndrome merupakan keadaan pre shock.
5. High output failure :
Dicirikan dengan curah jantung tinggi dengan laju nadi cepat
(dapat disebabkan aritmia, tirotoksikosis, anemia, iatrogenik
dsb). Akral hangat, kongesti paru, kadang kadang tekanan
darah rendah seperti pada syok septik.
6. Gagal jantung kanan :
Dengan gejala curah jantung rendah, peningkatan tekanan
vena jugularis, pembesaran hati dan hipotensi.
Karena tidak semua pasien terlihat volume overload pada saat
awal datang atau pada pemeriksaan selanjutnya, maka istilah
Heart Failure lebih cocok dipakai daripada istilah lama CHF
( congestive heart failure ). Disebut Gagal jantung jika ada
keluhan sesak; disfungsi ventrikel mungkin terjadi tanpa keluhan
sesak. Tak selalu ada hubungan antara beratnya sesak dengan
beratnya disfungsi jantung. Selain itu gagal jantung adalah penya-
kit kronik progresif karena mekanisme apoptosis yang dipengaruhi
oleh hiperreaktifitas neurohormon, lalu menyebabkan remodeling.
Algoritma diagnostik gagal jantung :
Curiga Gagal Jantu ng Ak ut
Segera Nilai Tanda dan Gejala
Penyakit Jantung ?
EKG/NT-Pro B NP/Rontgen
Abnormal Pikirkan diagnosis lain
Evaluasi fungsi jantung dengan
ekokardiografi/pencitraan lain
Abnormal
GAGAL JANTUNG, nilai
dengan ekokardiografi
Pemeriksaan khusus pada Kasus Sulit
(monitoring hemodinamik/PAC, cor angio)
Te ntukan profil hemodinamik
Algoritma diagnosis GJA (Dikutip dari Fonarow et al.Clin Cardiol 2004;27
(suppl V) V1-V9)

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
205 206
 B E RPI TRAA K
TTE IRSK I N I PRAKTIS

FLUCAD: Perkembangan Terbaru

Vaksin Influenza menurunkan Tatalaksana Gagal Jantung
Bambang Budi Siswanto

kejadian Penyakit Arteri Koroner Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Departemen Kardiologi & Kedokteran Vaskular FKUI,
Perhimpunan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Indonesia

Sejak tahun 1900-an, setelah kejadian pandemi influenza di Eropa dan Amerika Serikat,
sudah diperkirakan adanya hubungan antara kejadian kardiovaskular dengan influenza.
Analisis retrospektif dan penelitian-penelitian epidemiologi yang melibatkan populasi
dalam jumlah besar, serta penelitian-penelitian lainnya memperlihatkan bahwa vaksinasi
influenza dapat menurunkan angka kejadian kematian dan menurunkan kejadian iskemia
pada pasien dengan CAD (Coronary Artery Disease, Penyakit Arteri Koroner).
Andrzej Ciszewski dkk. dari Institute of Cardiology, Alpejska,
Warsawa, Polandia, meneliti apakah pemberian vaksinasi
dapat menurunkan kejadian CAD. Hasilnya dipublikasikan
dalam European Heart Journal 2008. Penelitian FLUCAD
merupakan penelitian acak, tersamar ganda dan kontrol
plasebo, melibatkan 658 pasien CAD yang telah mendapat-
kan terapi intensif. 325 pasien menerima vaksin influenza
dan 333 pasien menerima plasebo. Median follow up
adalah 298 hari. Primary endpoint penelitian ini adalah
kematian karena kardiovaskular dalam 12 bulan. Secondary
endpoint penelitian ini ada dua: Major Adverse Cardiac
Event (MACE), yang merupakan gabungan kematian
karena kardiovaskular, infark miokard akut, revaskularisasi
koroner (PCI atau bypass); dan kejadian iskemik koroner,
yang merupakan gabungan dari MACE atau rawat inap
karena iskemia miokard.
Hasil penelitian memperlihatkan :
• Angka kejadian kematian kardiovaskular pada kedua
kelompok tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok
(0.63% vs 0.76%, p=0,95).
• Angka kejadian koroner mayor (major adverse cardiac
event, MACE) yang terjadi pada kelompok yang diberi
vaksin lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok yang
diberi plasebo (3.00% vs 5.87%, p=0,13).
• Angka kejadian koroner iskemik pada kelompok yang
diberi vaksin lebih rendah daripada kelompok plasebo
(6.02% vs 9.97%, p=0,047).
• Pasien yang mendapat terapi vaksin, lebih jarang
mengalami influenza-like illness dibandingkan dengan
kelompok plasebo (8.1% vs 12.9%).
Walaupun penelitian FLUCAD tidak mencapai primary
endpoint dan secondary endpoint pertamanya, penelitian
ini mencapai secondary endpoint ke dua: angka kejadian
koroner iskemik pada kelompok yang diberi vaksin lebih
rendah daripada kelompok plasebo.
Bagaimana vaksin influenza dapat memberikan manfaat pada
pasien dengan CAD belum diketahui pasti. Para ahli juga ber-
harap bahwa temuan ini bukan saja berguna untuk mengurangi
angka kejadian influenza, namun juga dapat memblokade
komponen imun dan peradangan pada arterosklerosis dan
karena itu di kemudian hari sangatlah mungkin untuk mem-
buat vaksin baru yang khusus mencegah arterosklerosis.
Para ahli menganjurkan penelitian lanjutan yang besar,
tersamar ganda dan multisenter untuk memberikan gambaran
yang lebih jelas mengenai hubungan antara vaksinasi influenza
dengan penurunan kejadian CAD
Simpulan:
Walaupun tidak terjadi penurunan kejadian kematian dan
MACE yang bermakna pada pasien CAD yang diberi vaksinasi
influenza dalam penelitian FLUCAD ini, vaksinasi influenza
pada pasien CAD menurunkan angka kejadian iskemi koroner
serta memperbaiki perjalanan penyakit pasien CAD. (YYA)
Referensi :
1. Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M et al.
Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events
in coronary artery disease: FLUCAD study. European Heart J. 2008; 29: 1350√8.
2. Gurfinkel EP, de la Fuente RL, Mendiz O, Mautner B. for the FLUVACS Study
Group. Influenza Vaccine Pilot Study in Acute Coronary Syndromes and
Planned Percutaneous Coronary Interventions. The FLU Vaccination Acute
Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation 2002; 105: 2143-7.
3. Madjid M, Miller CC, Zarubaev VV, Marinich IG, Kiselev OI, Lobzin YV et al.
Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a
surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years
autopsies in 34 892 subjects. Eur Heart J 2007;28: 1205√10.
Definisi :
Gagal jantung adalah suatu sindrom klinis yang ditandai :
1. Gejala gagal jantung : sesak nafas / lelah bila aktifitas ; pada
yang berat, juga saat istirahat.
2. Tanda retensi cairan seperti kongesti paru atau bengkak
pergelangan kaki.
3. Bukti objektif kelainan struktur atau fungsi jantung saat
istirahat.
Berdasarkan presentasinya Gagal Jantung dibagi atas:
1. Gagal Jantung Akut
2. Gagal Jantung Menahun
3. Acute on Chronic Heart Failure
Gagal Jantung Akut didefinisikan sebagai :
timbul gejala sesak nafas secara cepat ( < 24 jam ) akibat kelainan
fungsi jantung, gangguan fungsi sistolik atau diastolik atau
irama jantung, atau kelebihan beban awal (preload), beban akhir
( afterload ) atau kontraktilitas dan keadaan ini dapat mengancam
jiwa bila tidak ditangani dengan tepat (ESC 2005 ).
Gagal Jantung Menahun didefinisikan sebagai :
sindrom ( kumpulan gejala ) klinis kompleks akibat kelainan struktural
atau fungsional yang mengganggu kemampuan pompa jantung
atau mengganggu pengisian jantung (ACC/AHA 2005).
Pasien Gagal Jantung Akut dapat datang dengan berbagai
kondisi klinis:
1. Acute Decompensated Heart Failure :
a. Baru pertama kali ( de novo )
b. Dekompensasi dari Gagal Jantung Menahun ( acute on chronic )
Kedua keadaan ini masih lebih ringan dan tidak termasuk syok
kardiogenik, edema paru, atau krisis hipertensi.
2. Hypertensive Acute Heart Failure :
Gejala dan tanda gagal jantung disertai tekanan darah tinggi
dan fungsi ventrikel yang masih baik; gambaran roentgen
dada sesuai dengan edema paru akut.
3. Edema paru ( diverifikasi dengan foto roentgen dada ) :
Sesak nafas hebat, dengan ronki basah kasar di hampir
semua lapangan paru, ortopnu, desaturasi O2 < 90 %
sebelum dapat terapi O2.
4. Renjatan Kardiogenik :
Bukti adanya hipoperfusi jaringan walaupun sudah dikoreksi
preload. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg, produksi urin
0,5 ml/kg bb/ jam, dengan laju nadi > 60 x/ menit (tak ada
blok jantung ) dengan atau tanpa kongesti organ / paru. Low
output syndrome merupakan keadaan pre shock.
5. High output failure :
Dicirikan dengan curah jantung tinggi dengan laju nadi cepat
(dapat disebabkan aritmia, tirotoksikosis, anemia, iatrogenik
dsb). Akral hangat, kongesti paru, kadang kadang tekanan
darah rendah seperti pada syok septik.
6. Gagal jantung kanan :
Dengan gejala curah jantung rendah, peningkatan tekanan
vena jugularis, pembesaran hati dan hipotensi.
Karena tidak semua pasien terlihat volume overload pada saat
awal datang atau pada pemeriksaan selanjutnya, maka istilah
Heart Failure lebih cocok dipakai daripada istilah lama CHF
( congestive heart failure ). Disebut Gagal jantung jika ada
keluhan sesak; disfungsi ventrikel mungkin terjadi tanpa keluhan
sesak. Tak selalu ada hubungan antara beratnya sesak dengan
beratnya disfungsi jantung. Selain itu gagal jantung adalah penya-
kit kronik progresif karena mekanisme apoptosis yang dipengaruhi
oleh hiperreaktifitas neurohormon, lalu menyebabkan remodeling.
Algoritma diagnostik gagal jantung :
Curiga Gagal Jantu ng Ak ut
Segera Nilai Tanda dan Gejala
Penyakit Jantung ?
EKG/NT-Pro B NP/Rontgen
Abnormal Pikirkan diagnosis lain
Evaluasi fungsi jantung dengan
ekokardiografi/pencitraan lain
Abnormal
GAGAL JANTUNG, nilai
dengan ekokardiografi
Pemeriksaan khusus pada Kasus Sulit
(monitoring hemodinamik/PAC, cor angio)
Te ntukan profil hemodinamik
Algoritma diagnosis GJA (Dikutip dari Fonarow et al.Clin Cardiol 2004;27
(suppl V) V1-V9)

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
205 206
 PRAKTIS
Tabel 1. Penyebab penyebab gagal jantung akut 2. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik
memerlukan obat penyekat beta ( beta blocker BB ) bila tak
1. Dekompensasi dari gagal jantung menahun ada kontra indikasi.
2. Sindrom koroner akut :
3. Pada penderita gagal jantung berat kelas fungsional 3 dan 4
yang belum membaik dengan ACEI/ARB dan BB, dosis kecil
a. Infark Miokard Akut / Angina Pektoris Tak Stabil / Disfungsi Iskemik aldosteron antagonis (spironolakton ) akan memperbaiki
ketahanan hidup ( survival ).
b. Komplikasi mekanik dari infark miokard akut
4. Pada penderita fibrilasi atrium yang laju nadinya cepat ( > 100
c. Infark ventrikel kanan x/m), digitalis sangat bermanfaat. Selain itu digitalis hanya
3. Krisis hipertensi diberikan pada gagal jantung yang tak membaik dengan
obat obat di atas dan fraksi ejeksinya rendah < 30 %.
4. Aritmia akut : VT, VF, AF, SVT, VES.
5. Jika tak ada kontra indikasi, pada penderita gagal jantung
5. Kardiomiopati dan miokarditis berat dengan Fraksi Ejeksi < 30 % atau fibrilasi atrium dapat
diberi antikoagulan untuk mencegah kardio-emboli.
6. Kebocoran katup
6. Jika penyebab gagal jantung berat adalah penyakit jantung
7. Stenosis Aorta koroner, pemberian simvastatin dan aspirin mungkin
8. Miokarditis Akut bermanfaat, tapi jika bukan karena penyempitan koroner, maka
omega 3 dosis tinggi bermanfaat.
9. Tamponade Jantung
7. Usahakan perbaiki etiologi gagal jantung; misalnya arteri
10. Diseksi aorta koroner yang menyempit direvaskularisasi dengan pembalonan
11. Kardiomiopati post partum dan stent atau CABG; jika karena regurgitasi katup, maka
katup diperbaiki.
12. Pencetus non kardiovaskular :
8. Pada gagal jantung dengan QRS lebar berupa LBBB disertai
a. tidak makan obat teratur blok jantung derajat 1, pemasangan pacu jantung terapi
sinkronisasi sangat bermanfaat. Bila pada echokardiografi
b. kelebihan volum / kelebihan cairan infus
gagal jantung ditemukan dis-sinkroni, merupakan indikasi
c. infeksi : pneumonia dan septikemia dipasang alat CRT ( Cardiac Resynchronization Therapy ).
d. injuri otak yang berat 9. Saat ini masih berlangsung penelitian obat obat baru seperti
anti ADH (anti diuretic hormone). Di Pusat Jantung Nasional
e. operasi besar Harapan Kita juga dilakukan penelitian multisenter dengan
f. gagal ginjal luar negeri.
g. asma yang eksaserbasi
10. Klinik gagal jantung sangat diperlukan untuk menangani
pasien sulit dan sering rawat ulang. Klinik gagal jantung
h. kebanyakan obat disertai perawat gagal jantung akan memantau kepatuhan
i. kebanyakan alkohol makan obat wajib di rumah dan menaikkan dosis diuretika
saat eksaserbasi gagal jantung. Klinik gagal jantung dilengkapi
13. Sindrom curah jantung tinggi :
one day care dengan obat obatan serta alat alat diagnostik
a. Septikemia ( echokardiografi ) dan monitoring ( Physio-flow ) serta Sphyg-
b. Tirotoksikosis
mocore dan Tele Elektrokardiografi.
Yang juga penting adalah pasien harus rajin menimbang
c. Anemia berat badannya agar kongesti cepat terdeteksi. Alat monitoring
d. Sindrom shunting jarak jauh untuk pasien gagal jantung dengan Cardiothoracic
Impedance yang dipasang di bawah kulit dada, akan mem
beri tanda ke klinik gagal jantung bila pasien mengalami
Semua gagal jantung harus dicari sebabnya (tabel 1) dan dikoreksi
kongesti paru, sehingga dapat cepat ditingkatkan dosis
selain pemberian obat gagal jantung. Penyebab gagal jantung
obatnya atau dirawat ulang, diusahakan One Day Care ( ODC ).
terbanyak adalah Penyakit Jantung Koroner ( penyempitan ber-
makna, atau pasca infark miokard ), hipertensi stadium lanjut, Kesimpulan :
Gagal jantung akan makin bertambah, selain karena bertam-
atau kardiomiopati, serta gangguan irama menahun.
bahnya penduduk berusia tua ( > 65 thn), juga karena penyakit
jantung koroner, hipertensi dan infeksi belum berhasil diatasi di
Penanganan mutakhir gagal jantung tergantung derajat penyakit
Indonesia. Penanganan gagal jantung mutakhir perlu secara ekletik
dan etiologinya :
holistik dari berbagai bidang kardiovaskular (heart failure cardio-
1. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik
logist, spesialis pacemaker, interventionist, heart failure nurse,
memerlukan obat penghambat ensim konversi angiotensin heart failure physiotherapist, nutritionist, psikiater dll.). Jika tidak
(ACEI) atau penghambat reseptor angiotensin (ARB) bila tak maka gagal jantung akan berulang kali dirawat dengan biaya
ada kontra indikasi. Bila ada kontra indikasi misalnya kelainan besar atau menimbulkan kematian dan kekecewaan.
ginjal berat ( kreatinin yang tinggi ) dapat digunakan kombinasi
hydralazine dan isosorbid dinitrat. Daftar pustaka ada pada pengarang
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
207
INFORMATIKA KEDOKTERAN
Strategi 4S untuk Pelayanan Medik
Berbasis Bukti: Potensi Sumber Ilmiah Online
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta
ABSTRAK
Latar belakang: Ada kebutuhan yang besar akan praktek klinik berbasis bukti dalam tatalaksana medis. Masalah
yang muncul adalah ≈jumlah penelitian terlalu banyak untuk dapat dibaca oleh para klinisi∆, ≈klinisi tidak terlalu
paham dengan istilah metodologi dan statistik yang digunakan dalam artikel penelitian∆, ≈penelitian di setting
laboratorium dan hewan coba tidak selalu berhasil di setting klinik∆, dan ≈klinisi hanya memiliki sedikit waktu∆. Hal-
hal tersebut di atas menimbulkan kesenjangan antara penelitian dan praktek klinik sehari-hari. Metode: Penulis
melakukan desk analysis terhadap berbagai sumber pembelajaran online. Kajian secara kualitatif untuk melihat
strategi pembelajaran untuk bukti ilmiah yang terbaik dan terkini. Hasil: Pelayanan klinik berbasis bukti (evidence
based clinical practice) merupakan paradigma baru dalam pelayanan kesehatan. Trend pelayanan medis menuntut
para klinisi untuk menerapkan konsep evidence based dalam praktek sehari-hari. Kemajuan teknologi kesehatan
dan kedokteran yang pesat ditandai oleh banyaknya hasil penelitian yang dipublikasi. Keterbatasan waktu para
dokter seringkali menjadi hambatan untuk dapat terus menerus mengakses hasil penelitian terkini dan terbaik.
Strategi 4S (System, Synopsis, Synthesis, dan Studies) merupakan salah satu bentuk solusi untuk memperoleh bukti
ilmiah yang terbaik dan terkini dalam waktu yang singkat. Strategi ini akan memudahkan para dokter untuk dapat
mengambil keputusan klinik berdasar pada hirarki penelitian yang terbaik. Simpulan: Strategi 4S merupakan salah
satu solusi penerapan konsep evidence based dalam pelayanan medis sehari-hari. Teknologi informasi merupakan
salah satu sarana untuk memperoleh sumber pembelajaran online.
Key words: 4S strategy-research-clinical practice-gap-evidence based medicine
PENDAHULUAN
Konsep dasar praktek klinik berbasis bukti (evidence based dapat dilakukan bila pelayanan klinik ditunjang oleh pengetahuan
clinical practice) menjadi tuntutan bagi pelayanan kesehatan. ilmiah yang terkini(4). Integrasi antara pelayanan klinik dan bukti
Ada tuntutan publik yang besar kepada para profesi kesehatan ilmiah yang terbaik ini di dalam proses pelayanan klinik dikenal
untuk pelayanan yang lebih berkualitas. Hal itu terjadi karena dengan konsep Evidence Based Medicine(5).
kecenderungan penurunan kualitas dalam pelayanan kesehatan
dan peningkatan biaya kesehatan(1,2). Masalah yang muncul adalah: (1) bagaimana penerapan konsep
EBM dalam pelayanan medis sehari-hari?, (2) Apakah hambatan
penerapan konsep EBM dalam pelayanan medis? (3) Strategi apakah
Laporan Institute of Medicine (IOM) pada tahun 1999 menun-
jukkan bahwa 36% pasien yang dirawat di RS di Amerika Serikat yang dapat diterapkan untuk pelayanan medis berbasis EBM ?
mengalami efek samping (adverse events) akibat medical errors,
dan 2% di antaranya (44.000-98.000 orang/tahun) meninggal METODE
akibat adverse events tersebut. Kematian akibat medical error lebih Kajian ini dilakukan secara kualitatif dengan desk analysis terhadap
tinggi daripada kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor, berbagai artikel mengenai konsep EBM, penerapan konsep EBM
kanker payudara, dan AIDS. Medical errors memberikan beban dalam pelayanan klinik sehari-hari, dan berbagai masalah dalam
kepada sistem pelayanan kesehatan sebesar 17 sampai 29 milliar penerapan EBM dalam praktek. Artikel yang dikaji didasarkan
dollar pertahunnya(3). pada penelitian terbaru, dengan pelacakan artikel yang sistematis
menggunakan logika Boolean.
Penyebab utama tingginya angka medical error adalah kegagalan
sistem. Laporan IOM yang lebih baru (2000) menganjurkan agar PEMBAHASAN
perbaikan berfokus ada sistem (repairing the system). Rekomendasi Mengapa perlu Evidence Based Medicine dalam praktek klinik?
yang muncul pada laporan IOM adalah bahwa perbaikan kualitas Konsep Evidence Based Medicine merupakan integrasi dari bukti-
pelayanan kesehatan dan pengurangan kejadian medical error bukti penelitian yang terbaik dengan kemampuan klinik dan nilai-nilai
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
208
 PRAKTIS
Tabel 1. Penyebab penyebab gagal jantung akut 2. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik
memerlukan obat penyekat beta ( beta blocker BB ) bila tak
1. Dekompensasi dari gagal jantung menahun ada kontra indikasi.
2. Sindrom koroner akut :
3. Pada penderita gagal jantung berat kelas fungsional 3 dan 4
yang belum membaik dengan ACEI/ARB dan BB, dosis kecil
a. Infark Miokard Akut / Angina Pektoris Tak Stabil / Disfungsi Iskemik aldosteron antagonis (spironolakton ) akan memperbaiki
ketahanan hidup ( survival ).
b. Komplikasi mekanik dari infark miokard akut
4. Pada penderita fibrilasi atrium yang laju nadinya cepat ( > 100
c. Infark ventrikel kanan x/m), digitalis sangat bermanfaat. Selain itu digitalis hanya
3. Krisis hipertensi diberikan pada gagal jantung yang tak membaik dengan
obat obat di atas dan fraksi ejeksinya rendah < 30 %.
4. Aritmia akut : VT, VF, AF, SVT, VES.
5. Jika tak ada kontra indikasi, pada penderita gagal jantung
5. Kardiomiopati dan miokarditis berat dengan Fraksi Ejeksi < 30 % atau fibrilasi atrium dapat
diberi antikoagulan untuk mencegah kardio-emboli.
6. Kebocoran katup
6. Jika penyebab gagal jantung berat adalah penyakit jantung
7. Stenosis Aorta koroner, pemberian simvastatin dan aspirin mungkin
8. Miokarditis Akut bermanfaat, tapi jika bukan karena penyempitan koroner, maka
omega 3 dosis tinggi bermanfaat.
9. Tamponade Jantung
7. Usahakan perbaiki etiologi gagal jantung; misalnya arteri
10. Diseksi aorta koroner yang menyempit direvaskularisasi dengan pembalonan
11. Kardiomiopati post partum dan stent atau CABG; jika karena regurgitasi katup, maka
katup diperbaiki.
12. Pencetus non kardiovaskular :
8. Pada gagal jantung dengan QRS lebar berupa LBBB disertai
a. tidak makan obat teratur blok jantung derajat 1, pemasangan pacu jantung terapi
sinkronisasi sangat bermanfaat. Bila pada echokardiografi
b. kelebihan volum / kelebihan cairan infus
gagal jantung ditemukan dis-sinkroni, merupakan indikasi
c. infeksi : pneumonia dan septikemia dipasang alat CRT ( Cardiac Resynchronization Therapy ).
d. injuri otak yang berat 9. Saat ini masih berlangsung penelitian obat obat baru seperti
anti ADH (anti diuretic hormone). Di Pusat Jantung Nasional
e. operasi besar Harapan Kita juga dilakukan penelitian multisenter dengan
f. gagal ginjal luar negeri.
g. asma yang eksaserbasi
10. Klinik gagal jantung sangat diperlukan untuk menangani
pasien sulit dan sering rawat ulang. Klinik gagal jantung
h. kebanyakan obat disertai perawat gagal jantung akan memantau kepatuhan
i. kebanyakan alkohol makan obat wajib di rumah dan menaikkan dosis diuretika
saat eksaserbasi gagal jantung. Klinik gagal jantung dilengkapi
13. Sindrom curah jantung tinggi :
one day care dengan obat obatan serta alat alat diagnostik
a. Septikemia ( echokardiografi ) dan monitoring ( Physio-flow ) serta Sphyg-
b. Tirotoksikosis
mocore dan Tele Elektrokardiografi.
Yang juga penting adalah pasien harus rajin menimbang
c. Anemia berat badannya agar kongesti cepat terdeteksi. Alat monitoring
d. Sindrom shunting jarak jauh untuk pasien gagal jantung dengan Cardiothoracic
Impedance yang dipasang di bawah kulit dada, akan mem
beri tanda ke klinik gagal jantung bila pasien mengalami
Semua gagal jantung harus dicari sebabnya (tabel 1) dan dikoreksi
kongesti paru, sehingga dapat cepat ditingkatkan dosis
selain pemberian obat gagal jantung. Penyebab gagal jantung
obatnya atau dirawat ulang, diusahakan One Day Care ( ODC ).
terbanyak adalah Penyakit Jantung Koroner ( penyempitan ber-
makna, atau pasca infark miokard ), hipertensi stadium lanjut, Kesimpulan :
Gagal jantung akan makin bertambah, selain karena bertam-
atau kardiomiopati, serta gangguan irama menahun.
bahnya penduduk berusia tua ( > 65 thn), juga karena penyakit
jantung koroner, hipertensi dan infeksi belum berhasil diatasi di
Penanganan mutakhir gagal jantung tergantung derajat penyakit
Indonesia. Penanganan gagal jantung mutakhir perlu secara ekletik
dan etiologinya :
holistik dari berbagai bidang kardiovaskular (heart failure cardio-
1. Semua penderita gagal jantung sistolik maupun diastolik
logist, spesialis pacemaker, interventionist, heart failure nurse,
memerlukan obat penghambat ensim konversi angiotensin heart failure physiotherapist, nutritionist, psikiater dll.). Jika tidak
(ACEI) atau penghambat reseptor angiotensin (ARB) bila tak maka gagal jantung akan berulang kali dirawat dengan biaya
ada kontra indikasi. Bila ada kontra indikasi misalnya kelainan besar atau menimbulkan kematian dan kekecewaan.
ginjal berat ( kreatinin yang tinggi ) dapat digunakan kombinasi
hydralazine dan isosorbid dinitrat. Daftar pustaka ada pada pengarang
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
207
INFORMATIKA KEDOKTERAN
Strategi 4S untuk Pelayanan Medik
Berbasis Bukti: Potensi Sumber Ilmiah Online
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta
ABSTRAK
Latar belakang: Ada kebutuhan yang besar akan praktek klinik berbasis bukti dalam tatalaksana medis. Masalah
yang muncul adalah ≈jumlah penelitian terlalu banyak untuk dapat dibaca oleh para klinisi∆, ≈klinisi tidak terlalu
paham dengan istilah metodologi dan statistik yang digunakan dalam artikel penelitian∆, ≈penelitian di setting
laboratorium dan hewan coba tidak selalu berhasil di setting klinik∆, dan ≈klinisi hanya memiliki sedikit waktu∆. Hal-
hal tersebut di atas menimbulkan kesenjangan antara penelitian dan praktek klinik sehari-hari. Metode: Penulis
melakukan desk analysis terhadap berbagai sumber pembelajaran online. Kajian secara kualitatif untuk melihat
strategi pembelajaran untuk bukti ilmiah yang terbaik dan terkini. Hasil: Pelayanan klinik berbasis bukti (evidence
based clinical practice) merupakan paradigma baru dalam pelayanan kesehatan. Trend pelayanan medis menuntut
para klinisi untuk menerapkan konsep evidence based dalam praktek sehari-hari. Kemajuan teknologi kesehatan
dan kedokteran yang pesat ditandai oleh banyaknya hasil penelitian yang dipublikasi. Keterbatasan waktu para
dokter seringkali menjadi hambatan untuk dapat terus menerus mengakses hasil penelitian terkini dan terbaik.
Strategi 4S (System, Synopsis, Synthesis, dan Studies) merupakan salah satu bentuk solusi untuk memperoleh bukti
ilmiah yang terbaik dan terkini dalam waktu yang singkat. Strategi ini akan memudahkan para dokter untuk dapat
mengambil keputusan klinik berdasar pada hirarki penelitian yang terbaik. Simpulan: Strategi 4S merupakan salah
satu solusi penerapan konsep evidence based dalam pelayanan medis sehari-hari. Teknologi informasi merupakan
salah satu sarana untuk memperoleh sumber pembelajaran online.
Key words: 4S strategy-research-clinical practice-gap-evidence based medicine
PENDAHULUAN
Konsep dasar praktek klinik berbasis bukti (evidence based dapat dilakukan bila pelayanan klinik ditunjang oleh pengetahuan
clinical practice) menjadi tuntutan bagi pelayanan kesehatan. ilmiah yang terkini(4). Integrasi antara pelayanan klinik dan bukti
Ada tuntutan publik yang besar kepada para profesi kesehatan ilmiah yang terbaik ini di dalam proses pelayanan klinik dikenal
untuk pelayanan yang lebih berkualitas. Hal itu terjadi karena dengan konsep Evidence Based Medicine(5).
kecenderungan penurunan kualitas dalam pelayanan kesehatan
dan peningkatan biaya kesehatan(1,2). Masalah yang muncul adalah: (1) bagaimana penerapan konsep
EBM dalam pelayanan medis sehari-hari?, (2) Apakah hambatan
penerapan konsep EBM dalam pelayanan medis? (3) Strategi apakah
Laporan Institute of Medicine (IOM) pada tahun 1999 menun-
jukkan bahwa 36% pasien yang dirawat di RS di Amerika Serikat yang dapat diterapkan untuk pelayanan medis berbasis EBM ?
mengalami efek samping (adverse events) akibat medical errors,
dan 2% di antaranya (44.000-98.000 orang/tahun) meninggal METODE
akibat adverse events tersebut. Kematian akibat medical error lebih Kajian ini dilakukan secara kualitatif dengan desk analysis terhadap
tinggi daripada kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor, berbagai artikel mengenai konsep EBM, penerapan konsep EBM
kanker payudara, dan AIDS. Medical errors memberikan beban dalam pelayanan klinik sehari-hari, dan berbagai masalah dalam
kepada sistem pelayanan kesehatan sebesar 17 sampai 29 milliar penerapan EBM dalam praktek. Artikel yang dikaji didasarkan
dollar pertahunnya(3). pada penelitian terbaru, dengan pelacakan artikel yang sistematis
menggunakan logika Boolean.
Penyebab utama tingginya angka medical error adalah kegagalan
sistem. Laporan IOM yang lebih baru (2000) menganjurkan agar PEMBAHASAN
perbaikan berfokus ada sistem (repairing the system). Rekomendasi Mengapa perlu Evidence Based Medicine dalam praktek klinik?
yang muncul pada laporan IOM adalah bahwa perbaikan kualitas Konsep Evidence Based Medicine merupakan integrasi dari bukti-
pelayanan kesehatan dan pengurangan kejadian medical error bukti penelitian yang terbaik dengan kemampuan klinik dan nilai-nilai
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
208
 INFORMATIKA KEDOKTERAN
yang dimiliki pasien. Bukti-bukti penelitian yang terbaik biasanya
berasal dari penelitian-penelitian klinik yang relevan. Kemampuan
klinik merupakan komponen yang penting dalam penerapan konsep
EBM, Nilai-nilai yang dimiliki pasien merupakan harapan dan
keinginan pasien saat berobat, dan harus pula diintegrasikan dalam
pengambilan keputusan klinik saat melayani pasien tersebut(5).
Ketiga elemen dasar tersebut harus diintegrasikan, sehingga dapat
dicapai hasil penatalaksanaan yang optimal dan peningkatan
kualitas hidup.
Sebagian besar atau hampir seluruh proses pelayanan medis yang
dikerjakan didasarkan pada ilmu pengetahuan yang didapat pada
saat pendidikan kedokteran. Pertanyaan yang mendasar adalah
∆mengapa hal tersebut tidak cukup ?∆ Pada kenyataannya ilmu
pengetahuan kedokteran saat ini terus berkembang secara dinamis.
Banyak hal yang dulu dipelajari di fakultas kedokteran saat ini telah
berubah. Hal-hal yang dahulu terbukti bermanfaat, mungkin saat
ini terbukti kurang bermanfaat, tidak bermanfaat, atau bahkan
membahayakan bagi pasien berdasar penelitian-penelitian terkini(6).
Lima langkah dalam praktek EBM adalah sebagai berikut: (1)
mengajukan pertanyaan klinik yang dapat dijawab (asking
answerable question), (2) melakukan pelacakan pustaka untuk
menjawab pertanyaan klinik, (3) melakukan telaah kritis terhadap
bukti ilmiah, (4) melakukan integrasi antara bukti ilmiah yang valid,
keahlian klinik, dan nilai serta harapan yang ada pada pasien,
dan (5) melakukan evaluasi hasil guna penerapan bukti ilmiah di
dalam praktek(6) .
Dalam praktek sehari-hari ada jurang pemisah (gap) antara hasil-
hasil penelitian dengan apa yang dilakukan dalam praktek. Hal
tersebut mungkin dapat digambarkan seperti pada Gambar 1.
Tahapan paling penting dan mendasar dalam praktek EBM adalah
proses menemukan hasil penelitian yang valid dan reliable. Yang
dipilih adalah penelitian yang berkualitas baik, sesuai dengan
hirarki bukti ilmiah (Tabel 1).
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Tabel 1. Hirarki bukti ilmiah
Derajat bukti Keterangan
I Bukti ilmiah dari kajian sistematis/ meta analisis
II Bukti ilmiah dari minimal 1 uji klinik randomisasi
III Bukti ilmiah dari uji klinik non randomisasi
IV Bukti ilmiah dari penelitian non eksperimental
V Opini institusi, kumpulan pakar, atau komite
Tahapan berikut dalam praktek EBM adalah melakukan telaah kritis
atas artikel yang telah kita peroleh. Telaah kritis dilakukan dengan
mengajukan 3 pertanyaan utama, yaitu: (1) apakah penelitian ini
valid, (2) apakah hasilnya penting, dan (3) apakah penelitian yang
valid dan penting ini berguna bagi tatalaksana pasien-pasien
saya. Pertanyaan validitas dan akurasi suatu artikel bertujuan untuk
mempertimbangkan apakah efek yang dilaporkan benar-benar
menunjukkan arah dan besar efek yang sesungguhnya.
Hambatan dalam praktek EBM
Hambatan dalam praktek EBM adalah: (1) kurangnya akses ter-
hadap bukti ilmiah, (2) kurangnya pengetahuan dalam telaah
kritis dan metodologi penelitian, (3) tidak adanya dukungan
organisasi, dan (4) tidak adanya dukungan dari para kolega.
Keterbatasan waktu para praktisi menuntut perlunya strategi
dalam praktek EBM, yaitu : (1) pengembangan strategi yang lebih
efisien untuk melacak dan melakukan analisis kritis terhadap
berbagai penelitian (termasuk menilai validitas dan relevansinya),
(2) pengembangan sistem informasi, dan (3) pengembangan
strategi cara belajar EBM. Keterbatasan waktu dan pemahaman
yang tidak memadai atas metodologi penelitian dan biostatistik
menyulitkan penerapan EBM.
Pelacakan pada database pubmed (www.pubmed.com) meng-
gunakan kata kunci hypertension menghasilkan lebih dari
250.000 artikel. Jumlah ini sangat banyak untuk ditelaah satu
demi satu. Penggunaan logika Boolean dengan penggabungan
kata kunci akan membantu mengkerucutkan hasil pencarian.
Pertanyaan yang sering muncul adalah ≈manakah bukti ilmiah
yang paling baik?∆
Strategi 4S untuk pencarian bukti ilmiah
Teknologi informasi memiliki peran yang cukup besar untuk proses
pembelajaran dan up date bukti ilmiah. Teknologi informasi sangat
membantu dalam pelacakan bukti ilmiah(7). Kajian sistematis
Chaudhry, dkk(8) memperlihatkan bahwa teknologi informasi medis
(termasuk sistem pendukung keputusan klinis) memiliki peran
cukup besar untuk meningkatkan kepatuhan terhadap standar
pelayanan medik, mampu memantau penggunaan obat, dan
mengurangi risiko kesalahan pengobatan. Kajian Blumenthal dan
Glaser(9) menyatakan bahwa ada harapan besar akan perbaikan
kualitas pelayanan kesehatan akibat penggunaan teknologi
informasi kesehatan.
209
INFORMATIKA KEDOKTERAN
Haynes dkk(10) menyatakan bahwa salah satu alternatif solusi
untuk mengatasi masalah jumlah penelitian yang sangat banyak
adalah menggunakan hirarki pencarian bukti ilmiah . Pencarian
sebaiknya dimulai dari hirarki penelitian tertinggi. Strategi yang
diajukan adalah dengan menggunakan strategi 4S (System, Synopsis,
Synthesis, and Studies)(11).
Sistem (System) mengacu pada terintegrasinya rekam medis
pasien dengan sebuah sistem bantu pengambilan keputusan
medis yang berbasis EBM. Sistem pendukung keputusan medis
tersebut selalu diperbaharui secara berkala. Salah satu contoh
sistem pendukung keputusan klinis adalah Dxplain yang
memuat lebih dari 2200 kondisi medis. Integrasi sistem pendu-
kung keputusan klinis kedalam rekam medis tentu saja mem-
butuhan banyak waktu dan biaya. Beberapa sumber ilmiah lain
yang dapat diacu adalah www.uptodate.com yang berisi buku
ajar elektronik yang selalu diperbaharui, http://webmd.com yang
terintegrasi dengan www. acpmedicine.com atau www.
clinicalevidence.com.
Gambar 2. Strategi 4S untuk pelacakan bukti ilmiah
Bila pencarian pada system dan summaries tidak membuahkan
hasil, maka pencarian dilanjutkan kepada sinopsis bukti ilmiah
online. Sinopsis merupakan ringkasan berbagai kajian sistematis
penelitian terdahulu. Bagi para klinisi yang sibuk, membaca
sinopsis dalam sebuah abstrak tentu sangat menguntungkan.
Akses pada www.bmjjournals.com akan menuntun kita kepada
3 jurnal yang berisi sinopsis yaitu evidence based medicine,
evidence based nursing, dan evidence based mental health.
Tahapan selanjutnya adalah mencari pada hasil sintesis berbagai
penelitian terdahulu. Pada umumnya sintesis ditampilkan dalam
bentuk kajian sistematis atau suatu meta analisis. Beberapa sumber
yang dapat diacu adalah Cochrane database, www.tripdatabase.com,
dan www.sumsearch.uthscsa.edu.
Alternatif terakhir adalah dengan melacak penelitian individual.
Masalah yang sering dijumpai adalah terlalu banyaknya hasil
penelitian tunggal untuk pertanyaan klinis yang kita ajukan.
210
Seringkali pula hasil penelitian tersebut bervariasi antara satu
dengan yang lainnya. Database besar yang dapat diakses adalah
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ atau www.pubmed.com.
Berbagai standar pelayanan medik online dapat pula diakses di
www.guideline.gov Pelacakan dengan Google atau Yahoo kurang
dianjurkan karena seringkali berakhir dengan monograf produk
atau bukti ilmiah yang kurang dapat dipertanggungjawabkan.
Dukungan infrastruktur dan fasilitas untuk penerapan EBM
tentu pula harus disiapkan(12).
Simpulan
Penerapan konsep dasar Evidence Based Medicine dalam
pelayanan medis diharapkan akan memberikan akuntabilitas
pelayanan dan keuntungan bagi pasien. Berbagai hambatan
pada umumnya akan dijumpai dalam penerapan konsep EBM.
Akses terhadap bukti ilmiah yang kurang, kurangnya waktu untuk
pelacakan bukti ilmiah, kekurangpahaman akan metodologi
dan bukti ilmiah merupakan hal yang umum dijumpai.
Pengembangan suatu strategi pencarian bukti ilmiah dengan
4S dapat menjembatani keterbatasan waktu para dokter dan
kebutuhan akan bukti ilmiah yang terbaik dan terkini.
Kepustakaan
1. Swage T, Clinical Governance in Health Care Practice, Butterworth Heinemann, 2000
2. Sackett DL, Rosenberg W, Gray JAM, Haynes RB. Evidence-based Medicine: what it
is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-2.
3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health
system. Washington DC: National Academy Press, 1999
4. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary
retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-9
5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.. Evidence-based
medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed.: Chapter I. Introduction.
Edinburgh, Churchill Livingstone, 2000. pp. 1-12.
6. Guyatt G. Evidence based medicine has come a long way, The second decade will be
as exciting as the first, BMJ 2004;329:990√1
7. Bodenheimer T, Grumbach K. Electronic Technology; A Spark to Revitalize Primary
Care? JAMA 2003; 290; 259-64
8. Chaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M dkk. Systematic Review: Impact of Health
Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care. Ann Intern
Med. 2006;144:742-752
9. Blumenthal D, Glaser JP, Information Technology Comes to Medicine, N Engl J Med
2007;356(24): 2527-34
10. Haynes B, Haines A, Getting Research Findings into Practice; Barriers and Bridges to
Evidence Based Clinical Practice. BMJ 1998; 317:273-276
11. Haynes B. Of Studies, Summaries, Synopses, and Systems: The "4S" Evolution of
Services for Finding Current Best Evidence. Evid. Based Nurs. 2005;8:4-6
12. Sternberg DJ. E-Health Prognosis: Government Plays an Important Role in Building A
National Health Information Infrastructure. MHS, 2005
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 INFORMATIKA KEDOKTERAN
yang dimiliki pasien. Bukti-bukti penelitian yang terbaik biasanya
berasal dari penelitian-penelitian klinik yang relevan. Kemampuan
klinik merupakan komponen yang penting dalam penerapan konsep
EBM, Nilai-nilai yang dimiliki pasien merupakan harapan dan
keinginan pasien saat berobat, dan harus pula diintegrasikan dalam
pengambilan keputusan klinik saat melayani pasien tersebut(5).
Ketiga elemen dasar tersebut harus diintegrasikan, sehingga dapat
dicapai hasil penatalaksanaan yang optimal dan peningkatan
kualitas hidup.
Sebagian besar atau hampir seluruh proses pelayanan medis yang
dikerjakan didasarkan pada ilmu pengetahuan yang didapat pada
saat pendidikan kedokteran. Pertanyaan yang mendasar adalah
∆mengapa hal tersebut tidak cukup ?∆ Pada kenyataannya ilmu
pengetahuan kedokteran saat ini terus berkembang secara dinamis.
Banyak hal yang dulu dipelajari di fakultas kedokteran saat ini telah
berubah. Hal-hal yang dahulu terbukti bermanfaat, mungkin saat
ini terbukti kurang bermanfaat, tidak bermanfaat, atau bahkan
membahayakan bagi pasien berdasar penelitian-penelitian terkini(6).
Lima langkah dalam praktek EBM adalah sebagai berikut: (1)
mengajukan pertanyaan klinik yang dapat dijawab (asking
answerable question), (2) melakukan pelacakan pustaka untuk
menjawab pertanyaan klinik, (3) melakukan telaah kritis terhadap
bukti ilmiah, (4) melakukan integrasi antara bukti ilmiah yang valid,
keahlian klinik, dan nilai serta harapan yang ada pada pasien,
dan (5) melakukan evaluasi hasil guna penerapan bukti ilmiah di
dalam praktek(6) .
Dalam praktek sehari-hari ada jurang pemisah (gap) antara hasil-
hasil penelitian dengan apa yang dilakukan dalam praktek. Hal
tersebut mungkin dapat digambarkan seperti pada Gambar 1.
Tahapan paling penting dan mendasar dalam praktek EBM adalah
proses menemukan hasil penelitian yang valid dan reliable. Yang
dipilih adalah penelitian yang berkualitas baik, sesuai dengan
hirarki bukti ilmiah (Tabel 1).
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Tabel 1. Hirarki bukti ilmiah
Derajat bukti Keterangan
I Bukti ilmiah dari kajian sistematis/ meta analisis
II Bukti ilmiah dari minimal 1 uji klinik randomisasi
III Bukti ilmiah dari uji klinik non randomisasi
IV Bukti ilmiah dari penelitian non eksperimental
V Opini institusi, kumpulan pakar, atau komite
Tahapan berikut dalam praktek EBM adalah melakukan telaah kritis
atas artikel yang telah kita peroleh. Telaah kritis dilakukan dengan
mengajukan 3 pertanyaan utama, yaitu: (1) apakah penelitian ini
valid, (2) apakah hasilnya penting, dan (3) apakah penelitian yang
valid dan penting ini berguna bagi tatalaksana pasien-pasien
saya. Pertanyaan validitas dan akurasi suatu artikel bertujuan untuk
mempertimbangkan apakah efek yang dilaporkan benar-benar
menunjukkan arah dan besar efek yang sesungguhnya.
Hambatan dalam praktek EBM
Hambatan dalam praktek EBM adalah: (1) kurangnya akses ter-
hadap bukti ilmiah, (2) kurangnya pengetahuan dalam telaah
kritis dan metodologi penelitian, (3) tidak adanya dukungan
organisasi, dan (4) tidak adanya dukungan dari para kolega.
Keterbatasan waktu para praktisi menuntut perlunya strategi
dalam praktek EBM, yaitu : (1) pengembangan strategi yang lebih
efisien untuk melacak dan melakukan analisis kritis terhadap
berbagai penelitian (termasuk menilai validitas dan relevansinya),
(2) pengembangan sistem informasi, dan (3) pengembangan
strategi cara belajar EBM. Keterbatasan waktu dan pemahaman
yang tidak memadai atas metodologi penelitian dan biostatistik
menyulitkan penerapan EBM.
Pelacakan pada database pubmed (www.pubmed.com) meng-
gunakan kata kunci hypertension menghasilkan lebih dari
250.000 artikel. Jumlah ini sangat banyak untuk ditelaah satu
demi satu. Penggunaan logika Boolean dengan penggabungan
kata kunci akan membantu mengkerucutkan hasil pencarian.
Pertanyaan yang sering muncul adalah ≈manakah bukti ilmiah
yang paling baik?∆
Strategi 4S untuk pencarian bukti ilmiah
Teknologi informasi memiliki peran yang cukup besar untuk proses
pembelajaran dan up date bukti ilmiah. Teknologi informasi sangat
membantu dalam pelacakan bukti ilmiah(7). Kajian sistematis
Chaudhry, dkk(8) memperlihatkan bahwa teknologi informasi medis
(termasuk sistem pendukung keputusan klinis) memiliki peran
cukup besar untuk meningkatkan kepatuhan terhadap standar
pelayanan medik, mampu memantau penggunaan obat, dan
mengurangi risiko kesalahan pengobatan. Kajian Blumenthal dan
Glaser(9) menyatakan bahwa ada harapan besar akan perbaikan
kualitas pelayanan kesehatan akibat penggunaan teknologi
informasi kesehatan.
209
INFORMATIKA KEDOKTERAN
Haynes dkk(10) menyatakan bahwa salah satu alternatif solusi
untuk mengatasi masalah jumlah penelitian yang sangat banyak
adalah menggunakan hirarki pencarian bukti ilmiah . Pencarian
sebaiknya dimulai dari hirarki penelitian tertinggi. Strategi yang
diajukan adalah dengan menggunakan strategi 4S (System, Synopsis,
Synthesis, and Studies)(11).
Sistem (System) mengacu pada terintegrasinya rekam medis
pasien dengan sebuah sistem bantu pengambilan keputusan
medis yang berbasis EBM. Sistem pendukung keputusan medis
tersebut selalu diperbaharui secara berkala. Salah satu contoh
sistem pendukung keputusan klinis adalah Dxplain yang
memuat lebih dari 2200 kondisi medis. Integrasi sistem pendu-
kung keputusan klinis kedalam rekam medis tentu saja mem-
butuhan banyak waktu dan biaya. Beberapa sumber ilmiah lain
yang dapat diacu adalah www.uptodate.com yang berisi buku
ajar elektronik yang selalu diperbaharui, http://webmd.com yang
terintegrasi dengan www. acpmedicine.com atau www.
clinicalevidence.com.
Gambar 2. Strategi 4S untuk pelacakan bukti ilmiah
Bila pencarian pada system dan summaries tidak membuahkan
hasil, maka pencarian dilanjutkan kepada sinopsis bukti ilmiah
online. Sinopsis merupakan ringkasan berbagai kajian sistematis
penelitian terdahulu. Bagi para klinisi yang sibuk, membaca
sinopsis dalam sebuah abstrak tentu sangat menguntungkan.
Akses pada www.bmjjournals.com akan menuntun kita kepada
3 jurnal yang berisi sinopsis yaitu evidence based medicine,
evidence based nursing, dan evidence based mental health.
Tahapan selanjutnya adalah mencari pada hasil sintesis berbagai
penelitian terdahulu. Pada umumnya sintesis ditampilkan dalam
bentuk kajian sistematis atau suatu meta analisis. Beberapa sumber
yang dapat diacu adalah Cochrane database, www.tripdatabase.com,
dan www.sumsearch.uthscsa.edu.
Alternatif terakhir adalah dengan melacak penelitian individual.
Masalah yang sering dijumpai adalah terlalu banyaknya hasil
penelitian tunggal untuk pertanyaan klinis yang kita ajukan.
210
Seringkali pula hasil penelitian tersebut bervariasi antara satu
dengan yang lainnya. Database besar yang dapat diakses adalah
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ atau www.pubmed.com.
Berbagai standar pelayanan medik online dapat pula diakses di
www.guideline.gov Pelacakan dengan Google atau Yahoo kurang
dianjurkan karena seringkali berakhir dengan monograf produk
atau bukti ilmiah yang kurang dapat dipertanggungjawabkan.
Dukungan infrastruktur dan fasilitas untuk penerapan EBM
tentu pula harus disiapkan(12).
Simpulan
Penerapan konsep dasar Evidence Based Medicine dalam
pelayanan medis diharapkan akan memberikan akuntabilitas
pelayanan dan keuntungan bagi pasien. Berbagai hambatan
pada umumnya akan dijumpai dalam penerapan konsep EBM.
Akses terhadap bukti ilmiah yang kurang, kurangnya waktu untuk
pelacakan bukti ilmiah, kekurangpahaman akan metodologi
dan bukti ilmiah merupakan hal yang umum dijumpai.
Pengembangan suatu strategi pencarian bukti ilmiah dengan
4S dapat menjembatani keterbatasan waktu para dokter dan
kebutuhan akan bukti ilmiah yang terbaik dan terkini.
Kepustakaan
1. Swage T, Clinical Governance in Health Care Practice, Butterworth Heinemann, 2000
2. Sackett DL, Rosenberg W, Gray JAM, Haynes RB. Evidence-based Medicine: what it
is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-2.
3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health
system. Washington DC: National Academy Press, 1999
4. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary
retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-9
5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.. Evidence-based
medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed.: Chapter I. Introduction.
Edinburgh, Churchill Livingstone, 2000. pp. 1-12.
6. Guyatt G. Evidence based medicine has come a long way, The second decade will be
as exciting as the first, BMJ 2004;329:990√1
7. Bodenheimer T, Grumbach K. Electronic Technology; A Spark to Revitalize Primary
Care? JAMA 2003; 290; 259-64
8. Chaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M dkk. Systematic Review: Impact of Health
Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care. Ann Intern
Med. 2006;144:742-752
9. Blumenthal D, Glaser JP, Information Technology Comes to Medicine, N Engl J Med
2007;356(24): 2527-34
10. Haynes B, Haines A, Getting Research Findings into Practice; Barriers and Bridges to
Evidence Based Clinical Practice. BMJ 1998; 317:273-276
11. Haynes B. Of Studies, Summaries, Synopses, and Systems: The "4S" Evolution of
Services for Finding Current Best Evidence. Evid. Based Nurs. 2005;8:4-6
12. Sternberg DJ. E-Health Prognosis: Government Plays an Important Role in Building A
National Health Information Infrastructure. MHS, 2005
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 PROFIL
Mengenang Sang Teladan
Prof. Dr. Ratna Suprapti Samil, Sp.OG (K)
Riwayat Hidup Ratna Suprapti Samil
Untuk mengenang seseorang yang telah meninggal dunia ada
banyak jalan, ada yang mengadakan perayaaan hari lahirnya,
ada yang mengenang saat meninggalnya, dan ada juga membuat
perayaan sederhana oleh orang tua kita seperti berdoa bersama
dengan keluarga besar.
Tepat pada tanggal 20 Februari 2009, civitas akademika FKUI
kembali kehilangan seorang teladan. Prof. Dr. Ratna Suprapti
Samil, Sp.OG (K) telah menghembuskan napas terakhirnya di
usia 83 tahun. Beliau adalah salah satu guru besar di Departemen
Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSCM. Kiprahnya dalam memper-
juangkan kesamaan hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang layak telah diakui banyak orang baik di dalam
maupun di luar negeri. Tidak diragukan lagi, beliau seniantiasa
mengabdikan seluruh hidupnya untuk kesejahteraan pasien.
Pada Sabtu 21 Februari 2009, jenazah beliau sempat disemayamkan
di lobi bawah FKUI sebelum akhirnya dimakamkan. Serangkaian
acara pun digelar untuk menghormati hidup dan dedikasi beliau
terhadap ilmu pengetahuan, kesejahteraan pasien, almamater,
serta orang-orang yang beliau cintai. Banyaknya orang yang
memadati lobi bawah FKUI siang itu, tidak menyurutkan kekhidmatan
acara. Tentu setiap orang yang hadir siang itu memiliki harapan
dan doa yang sama agar beliau mendapatkan tempat yang layak
di sisi-Nya. Amin.
Untuk mengenang jasa-jasa beliau, CDK mengulas balik riwayat
hidup beliau agar dapat diteladani dan juga untuk mengetahui
hidup beliau walaupun secara singkat.
Ratna Suprapti Samil, lebih populer disebut Su lahir di Tanjung
Karang, Lampung, 25 Mei 1925 dari pasangan ayah yang
berprofesi dokter hewan bernama Drh. Samil, dan ibu bernama
Hj. Soekia Samil. Walaupun Su dilahirkan di Lampung, namun
gaya bicaranya gaya orang Jawa. Tidak heran karena masa
mudanya dihabiskan di Jawa Tengah (Yogyakarta, Semarang).
Beliau anak ke empat dari sembilan bersaudara, semuanya hidup
dan sukses.
Saat Mahasiswa
Dalam proses masuk perguruan tinggi, Su segera mengikuti
ujian masuk ke perguruan tinggi kedokteran, yang saat itu sudah
dibuka di Klaten tahun 1948. Salah satu pendirinya adalah Prof. Dr.
Sardjito seorang Republik yang sadar dengan kebangsaannya.
Beberapa tahun kemudian fakultas kedokterannya dipindahkan
ke Yogyakarta sampai sekarang bernama Universitas Gajah Mada.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Prof. Dr. Ratna Suprapti Samil, Sp.OG (K)
Pada tahun 1951, Su pindah ke Jakarta tinggal bersama pamannya
DR. Dr. Soerono, juga seorang Dokter, yang bekerja di Sekretariat
Jenderal Departemen Kesehatan. Di Jakarta Su melanjutkan
kedokterannya di Universitas Indonesia.
Selama masa pendidikan banyak kenang-kenangan yang sukar
Su lupakan; antara lain: pada tahun 1954 Su pernah menjadi
Ketua Dewan Mahasiswa, dikirim sebagai wakil PPMI ke RRC
selama 3 (tiga) bulan bersama dengan sdr Sabam Siagian
(GMKI). Pada tahun 1955, mengikuti study group yang dipimpin
oleh Dr. Moh. Hatta bersama-sama dengan Emil Salim dan lain-
lain. Tahun 1957 memimpin rombongan PMI dan ikut operasi
17 Agustus ke Sumatera Barat, dipimpin oleh Kol A Yani (Alm).
211
PROFIL
Menjadi Dokter dan Spesialis
Beberapa hari lulus dokter, Su segera melanjutkan ke spesialis.
Beliau memilih Kebidanan setelah berkonsultasi dengan Prof
Sarwono, ketika itu Kepala Bagian Kebidanan. Beliau mengatakan,
bahwa sekarang ada peraturan di Depkes, bahwa masuk kebidanan
harus mengabdi dulu 3 tahun ke daerah.
Brevet dokter ahli Obstetri Ginekologi FKUI diraihnya tahun 1961
dilanjutkan tugas belajar di University of London, Oxford, dan
Liverpool selama setahun dan di Karolinska Sjuk Huset dan
Sabbesberg Sjuk Huset di Stockholm selama satu tahun pula.
Dikukuhkan sebagai Guru Besar
Pada tanggal 8 Februari 1984, Dr. Ratna Suprapti Samil dikukuhkan
sebagai Guru Besar Tetap FKUI Jakarta, dengan pidato penguku-
hannya berjudul ≈Beberapa Aspek Etik dalam Obstetri dan
Ginekologi.∆
Tugas yang Pernah Dipercayakan
Di bidang pendidikan dan pengajaran beliau antara lain menja-
bat Ketua Biro Pendidikan Obstetri & Ginekologi FKUI meliputi
pendidikan mahasiswa dan Dokter Ahli sejak 1965, penguji dan
pelaksana ujian NB/CMS 1973-75 dan penguji luar (TUNTD).
Selain memberikan kuliah khusus secara rutin, beliau juga
menjadi penyanggah tesis calon-calon Doktor, menjadi promotor,
menjadi anggauta penilai dan anggauta Panitia Penguji.
Publikasi ilmiah di dalam dan luar negeri berjumlah 218 dan
sebagai co-author berjumlah 45 makalah. Tulisan terakhir beliau
berjudul ≈Peranan Wanita Indonesia dalam Pembangunan
Kesehatan∆ untuk Buku Kumpulan Makalah Antropologi Khas
Indonesia, diterbitkan UNSRI Palembang 1990-1991.
Beliau juga pernah menjabat Sekretaris Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) IDI Wilayah Jakarta Raya periode 1980-
1983, Sekretaris MKEK IDI Pusat tahun 1981-1983, Ketua MKEK
IDI Pusat 3 (tiga) periode tahun 1994, 1997, 1997-2000 dan
2000-2003, Ketua Perkumpulan Menopause Indonesia (PERMI)
tahun 1997-2001dan masih banyak lagi.
Penghargaan
Berkaitan dengan tugas-tugas yang Prof. Samil laksanakan baik
di bidang pemerintahan maupun di bidang profesi khususnya
kedokteran, Prof. Samil memperoleh beberapa penghargaan;
antara lain: Satyalancana Karya Satya tahun 1985, Honorary
member of outstanding contribution to the overall development
of diagnostic ultrasound and invaluable support to the ultrasonic
activities di Dubrovnik Yugoslavia tahun 1986. Menerima surat
penghargaan dari Rektor UI sebagai Peserta Pemilihan Penelitian
Terbaik bidang Ilmu Kesehatan dan Kedokteran di Universitas
Indonesia tahun 1987. Penghargaan dari Obstetrical and Gynae-
cological Society of Singapore pada Annual Oration 8 Februari
1991. Dari Dekan Fakultas Kedokteran UI atas jasanya yang terus
menerus mencurahkan tenaga dan pikiran dalam pengembangan
212
Tri Dharma Perguruan Tinggi pada 3 Mei 1995. Adi Satya Utama
dari Ikatan Dokter Indonesia pada 4 Nopember 1996 dan Adi
Yasa Utama dari Ikatan Dokter Indonesia, pada 9 Oktober 2003.
Etik Kedokteran
Semenjak Prof. Samil berprofesi dokter, beliau sangat menaruh
perhatian khususnya di bidang etik kedokteran. Tidak heran kalau
Prof. Samil mengaku telah mengabdi di kedokteran selama 52
tahun tanpa pernah mengalami kasus malpraktek. Prof. Samil
juga mengharapkan, agar para tenaga dokter dalam menjalankan
tugas pelayanan masyarakat khususnya di bidang kesehatan
sesuai dengan standar atau prosedur yang telah ditetapkan.
Para calon dokter (mahasiswa) maupun para dokter selama
menjalani pendidikan, selain dibekali dengan ilmu dan ketrampi-
lan juga harus dibekali dengan etika kedokteran. Untuk hal
tersebut sejak tahun 1973, Prof. Samil telah merintis agar masalah
etik kedokteran ini diberikan sejak mahasiswa, beliau sendiri masih
memberikan kuliah etik kedokteran kepada mahasiswa hingga
akhir hayatnya.
Sebagai pedoman bagi mahasiswa calon dokter maupun bagi
para dokter agar dalam menjalankan profesinya sebagai tenaga
kesehatan sesuai dengan etika kedokteran Indonesia, Prof. Samil
juga telah menulis beberapa buku yang berkaitan dengan etika
kedokteran Indonesia antara lain: Kode Etik Kedokteran Indonesia,
diterbitkan oleh Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedok-
teran UI, Jakarta 1980; Etika Kedokteran Indonesia (Kumpulan
Naskah) diterbitkan oleh Balai Penerbit, Fakultas Kedokteran UI,
Jakarta 1994; Etika Kedokteran Indonesia, diterbitkan oleh Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2001.
Kegiatan di Luar Negeri
Sehubungan dengan kegiatan dan keanggotaan organisasi dan
himpunan profesi di dalam dan luar negeri. Prof. Samil pernah
mengunjungi banyak kota dan negara.
Masa pensiun
Masa pensiun bagi Prof. Samil bukan masalah. ∆Ketika saya
sudah pensiun saya masih diperlukan oleh Fakultas Kedokteran∆
ujar Prof. Samil. Prof. Samil masih diberi tugas memberikan mata
kuliah kode etik kedokteran hingga akhir hayatnya. Beliau juga
masih aktif dan memeuhi beberapa undangan baik dalam negeri
mapun ke luar negeri, sampai akhirnya menderita sakit selama
beberapa bulan pada akhir tahun 2008, hingga pada tanggal
20 Februari 2009 menghembuskan nafasnya yang terakhir.
Selamat jalan Pahlawan Tanpa Tanda Jasa. (Ind. B)
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 PROFIL
Mengenang Sang Teladan
Prof. Dr. Ratna Suprapti Samil, Sp.OG (K)
Untuk mengenang seseorang yang telah meninggal dunia ada
banyak jalan, ada yang mengadakan perayaaan hari lahirnya,
ada yang mengenang saat meninggalnya, dan ada juga membuat
perayaan sederhana oleh orang tua kita seperti berdoa bersama
dengan keluarga besar.
Tepat pada tanggal 20 Februari 2009, civitas akademika FKUI
kembali kehilangan seorang teladan. Prof. Dr. Ratna Suprapti
Samil, Sp.OG (K) telah menghembuskan napas terakhirnya di
usia 83 tahun. Beliau adalah salah satu guru besar di Departemen
Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSCM. Kiprahnya dalam memper-
juangkan kesamaan hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang layak telah diakui banyak orang baik di dalam
maupun di luar negeri. Tidak diragukan lagi, beliau seniantiasa
mengabdikan seluruh hidupnya untuk kesejahteraan pasien.
Pada Sabtu 21 Februari 2009, jenazah beliau sempat disemayamkan
di lobi bawah FKUI sebelum akhirnya dimakamkan. Serangkaian
acara pun digelar untuk menghormati hidup dan dedikasi beliau
terhadap ilmu pengetahuan, kesejahteraan pasien, almamater,
serta orang-orang yang beliau cintai. Banyaknya orang yang
memadati lobi bawah FKUI siang itu, tidak menyurutkan kekhidmatan
acara. Tentu setiap orang yang hadir siang itu memiliki harapan
dan doa yang sama agar beliau mendapatkan tempat yang layak
di sisi-Nya. Amin.
Untuk mengenang jasa-jasa beliau, CDK mengulas balik riwayat
hidup beliau agar dapat diteladani dan juga untuk mengetahui
hidup beliau walaupun secara singkat.
Ratna Suprapti Samil, lebih populer disebut Su lahir di Tanjung
Karang, Lampung, 25 Mei 1925 dari pasangan ayah yang
berprofesi dokter hewan bernama Drh. Samil, dan ibu bernama
Hj. Soekia Samil. Walaupun Su dilahirkan di Lampung, namun
gaya bicaranya gaya orang Jawa. Tidak heran karena masa
mudanya dihabiskan di Jawa Tengah (Yogyakarta, Semarang).
Beliau anak ke empat dari sembilan bersaudara, semuanya hidup
dan sukses.
Saat Mahasiswa
Dalam proses masuk perguruan tinggi, Su segera mengikuti
ujian masuk ke perguruan tinggi kedokteran, yang saat itu sudah
dibuka di Klaten tahun 1948. Salah satu pendirinya adalah Prof. Dr.
Sardjito seorang Republik yang sadar dengan kebangsaannya.
Beberapa tahun kemudian fakultas kedokterannya dipindahkan
ke Yogyakarta sampai sekarang bernama Universitas Gajah Mada.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Pro
rof.
f. Dr.
Prof. Dr Ratna
R Supra
rapti Samil,
Suprapti Sam
amilil, Sp.OG
Sp.OG (K)
(K
Pada tahun 1951, Su pindah ke Jakarta tinggal bersama pamannya
DR. Dr. Soerono, juga seorang Dokter, yang bekerja di Sekretariat
Jenderal Departemen Kesehatan. Di Jakarta Su melanjutkan
kedokterannya di Universitas Indonesia.
Selama masa pendidikan banyak kenang-kenangan yang sukar
Su lupakan; antara lain: pada tahun 1954 Su pernah menjadi
Ketua Dewan Mahasiswa, dikirim sebagai wakil PPMI ke RRC
selama 3 (tiga) bulan bersama dengan sdr Sabam Siagian
(GMKI). Pada tahun 1955, mengikuti study group yang dipimpin
oleh Dr. Moh. Hatta bersama-sama dengan Emil Salim dan lain-
lain. Tahun 1957 memimpin rombongan PMI dan ikut operasi
17 Agustus ke Sumatera Barat, dipimpin oleh Kol A Yani (Alm).
211
PROFIL
Menjadi Dokter dan Spesialis
Beberapa hari lulus dokter, Su segera melanjutkan ke spesialis.
Beliau memilih Kebidanan setelah berkonsultasi dengan Prof
Sarwono, ketika itu Kepala Bagian Kebidanan. Beliau mengatakan,
bahwa sekarang ada peraturan di Depkes, bahwa masuk kebidanan
harus mengabdi dulu 3 tahun ke daerah.
Brevet dokter ahli Obstetri Ginekologi FKUI diraihnya tahun 1961
dilanjutkan tugas belajar di University of London, Oxford, dan
Liverpool selama setahun dan di Karolinska Sjuk Huset dan
Sabbesberg Sjuk Huset di Stockholm selama satu tahun pula.
Dikukuhkan sebagai Guru Besar
Pada tanggal 8 Februari 1984, Dr. Ratna Suprapti Samil dikukuhkan
sebagai Guru Besar Tetap FKUI Jakarta, dengan pidato penguku-
hannya berjudul ≈Beberapa Aspek Etik dalam Obstetri dan
Ginekologi.∆
Tugas yang Pernah Dipercayakan
Di bidang pendidikan dan pengajaran beliau antara lain menja-
bat Ketua Biro Pendidikan Obstetri & Ginekologi FKUI meliputi
pendidikan mahasiswa dan Dokter Ahli sejak 1965, penguji dan
pelaksana ujian NB/CMS 1973-75 dan penguji luar (TUNTD).
Selain memberikan kuliah khusus secara rutin, beliau juga
menjadi penyanggah tesis calon-calon Doktor, menjadi promotor,
menjadi anggauta penilai dan anggauta Panitia Penguji.
Publikasi ilmiah di dalam dan luar negeri berjumlah 218 dan
sebagai co-author berjumlah 45 makalah. Tulisan terakhir beliau
berjudul ≈Peranan Wanita Indonesia dalam Pembangunan
Kesehatan∆ untuk Buku Kumpulan Makalah Antropologi Khas
Indonesia, diterbitkan UNSRI Palembang 1990-1991.
Beliau juga pernah menjabat Sekretaris Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) IDI Wilayah Jakarta Raya periode 1980-
1983, Sekretaris MKEK IDI Pusat tahun 1981-1983, Ketua MKEK
IDI Pusat 3 (tiga) periode tahun 1994, 1997, 1997-2000 dan
2000-2003, Ketua Perkumpulan Menopause Indonesia (PERMI)
tahun 1997-2001dan masih banyak lagi.
Penghargaan
Berkaitan dengan tugas-tugas yang Prof. Samil laksanakan baik
di bidang pemerintahan maupun di bidang profesi khususnya
kedokteran, Prof. Samil memperoleh beberapa penghargaan;
antara lain: Satyalancana Karya Satya tahun 1985, Honorary
member of outstanding contribution to the overall development
of diagnostic ultrasound and invaluable support to the ultrasonic
activities di Dubrovnik Yugoslavia tahun 1986. Menerima surat
penghargaan dari Rektor UI sebagai Peserta Pemilihan Penelitian
Terbaik bidang Ilmu Kesehatan dan Kedokteran di Universitas
Indonesia tahun 1987. Penghargaan dari Obstetrical and Gynae-
cological Society of Singapore pada Annual Oration 8 Februari
1991. Dari Dekan Fakultas Kedokteran UI atas jasanya yang terus
menerus mencurahkan tenaga dan pikiran dalam pengembangan
212
Tri Dharma Perguruan Tinggi pada 3 Mei 1995. Adi Satya Utama
dari Ikatan Dokter Indonesia pada 4 Nopember 1996 dan Adi
Yasa Utama dari Ikatan Dokter Indonesia, pada 9 Oktober 2003.
Etik Kedokteran
Semenjak Prof. Samil berprofesi dokter, beliau sangat menaruh
perhatian khususnya di bidang etik kedokteran. Tidak heran kalau
Prof. Samil mengaku telah mengabdi di kedokteran selama 52
tahun tanpa pernah mengalami kasus malpraktek. Prof. Samil
juga mengharapkan, agar para tenaga dokter dalam menjalankan
tugas pelayanan masyarakat khususnya di bidang kesehatan
sesuai dengan standar atau prosedur yang telah ditetapkan.
Para calon dokter (mahasiswa) maupun para dokter selama
menjalani pendidikan, selain dibekali dengan ilmu dan ketrampi-
lan juga harus dibekali dengan etika kedokteran. Untuk hal
tersebut sejak tahun 1973, Prof. Samil telah merintis agar masalah
etik kedokteran ini diberikan sejak mahasiswa, beliau sendiri masih
memberikan kuliah etik kedokteran kepada mahasiswa hingga
akhir hayatnya.
Sebagai pedoman bagi mahasiswa calon dokter maupun bagi
para dokter agar dalam menjalankan profesinya sebagai tenaga
kesehatan sesuai dengan etika kedokteran Indonesia, Prof. Samil
juga telah menulis beberapa buku yang berkaitan dengan etika
kedokteran Indonesia antara lain: Kode Etik Kedokteran Indonesia,
diterbitkan oleh Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedok-
teran UI, Jakarta 1980; Etika Kedokteran Indonesia (Kumpulan
Naskah) diterbitkan oleh Balai Penerbit, Fakultas Kedokteran UI,
Jakarta 1994; Etika Kedokteran Indonesia, diterbitkan oleh Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2001.
Kegiatan di Luar Negeri
Sehubungan dengan kegiatan dan keanggotaan organisasi dan
himpunan profesi di dalam dan luar negeri. Prof. Samil pernah
mengunjungi banyak kota dan negara.
Masa pensiun
Masa pensiun bagi Prof. Samil bukan masalah. ∆Ketika saya
sudah pensiun saya masih diperlukan oleh Fakultas Kedokteran∆
ujar Prof. Samil. Prof. Samil masih diberi tugas memberikan mata
kuliah kode etik kedokteran hingga akhir hayatnya. Beliau juga
masih aktif dan memeuhi beberapa undangan baik dalam negeri
mapun ke luar negeri, sampai akhirnya menderita sakit selama
beberapa bulan pada akhir tahun 2008, hingga pada tanggal
20 Februari 2009 menghembuskan nafasnya yang terakhir. (Ind. B)
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 OPINI
Terapi AM - PM untuk Diabetes
Pengalaman Klinis di PKM Terusan Tengah, Kapuas, Kalimantan Tengah
Andri Kusuma Harmaya
Dokter Umum PTT Puskesmas Terusan Tengah Kapuas, Kalimantan Tengah
Sesuai dengan 10 Steps to Better Glucose Control maka pasien
diabetes sebaiknya diobati secara intensif agar target HbA1C <
6,5% dapat dicapai. Setelah 3 bulan pengobatan, jika target
HbA1C < 6,5% belum tercapai, pertimbangkan pemberian
kombinasi obat. Bahkan jika HbA1C-nya > 9% atau lebih pada
saat diagnosis ditegakkan, sebaiknya langsung diberikan kombinasi
obat atau insulin. Kombinasi obat yang dipilih adalah yang me-
miliki mekanisme kerja berbeda sehingga bisa saling melengkapi.
Ada dua macam obat hipoglikemik oral (OHO) yang biasanya
bisa dijumpai di puskesmas, yaitu glibenklamid dan metformin.
Glibenklamid mampu merangsang sel-sel beta di pankreas
menghasilkan dan mengeluarkan hormon insulin. Efek samping
penting obat ini ialah hipoglikemi: kadar glukosa darah < 60
mg/dL. Hipoglikemi ini sangat berbahaya apabila tidak segera
ditangani. Untuk itulah pemberian biasanya pada pagi hari
karena pemberian malam hari berisiko hipoglikemi pada saat
pasien tidur yang akan mengancam jiwa pasien. Lagipula, masa
kerjanya yang cukup lama (15 jam) membatasi pemberiannya
menjadi tidak lebih dari dua kali sehari.
Sepanjang pengalaman melakukan terapi pasien diabetes
(terutama saat PTT di Terusan Tengah), tidak semua gula darah
terkendali dengan pemberian glibenklamid ini. Beberapa malah
cenderung naik setelah diberi glibenklamid 2,5-5 mg sekali
sehari (pagi hari).
Ada beberapa skenario untuk menjelaskan persoalan ini.
Skenario pertama, pasien minum obat tetapi makannya masih
ugal-ugalan. Di sinilah peran dokter selaku edukator. Prinsip
diet diabetes yang disingkat dengan 3j (tepat jadual, tepat
jumlah dan tepat jenis) harus diterapkan dengan benar.
Skenario kedua, produksi insulin cukup tetapi tubuh tidak bisa
menggunakannya dengan baik (dikenal dengan resistensi
insulin). Seberapa pun insulin yang berhasil «diperas» glibenkla-
mid dari pabriknya (pankreas), gula darah tidak akan turun.
Dan skenario ke tiga adalah gula darah memang pada kadar
tertinggi saat diperiksa. Pemeriksaan kadar gula darah puasa
biasanya dilakukan pada pagi hari, sedangkan pada saat yang
bersamaan kadar glibenklamid juga berada pada level terendah.
Harus juga diingat bahwa pada malam hari, hati tetap mem-
produksi gula. Produksi gula yang terus menerus tanpa
diimbangi dengan kadar OHO yang optimal tentu membuat
angka gula darah tetap tinggi. Skenario ke dua dan ke tiga ini
bisa diatasi dengan metformin sore hari.
214
Terapi am-pm pertama kali saya kenal pada pemberian antihis-
tamin. Antihistamin generasi pertama yang memiliki efek
samping mengantuk diberikan pada malam hari (pm), sedangkan
antihistamin generasi ke tiga yang tidak memiliki efek samping
mengantuk diberikan pada pagi hari (am). Dalam terapi diabetes,
terapi am-pm ini pun bisa juga diterapkan. Caranya, glibenklamid
diberikan pada pagi hari (am) sedangkan metformin diberikan
pada sore hari (pm).
Metformin bekerja dengan cara mencegah hati membuat dan
mengeluarkan glukosa ke dalam darah. Juga membuat sel otot
lebih peka terhadap insulin. Kelebihan metformin ialah tidak
menyebabkan hipoglikemi, sehingga relatif aman bila diberikan
pada sore hari menjelang tidur. Manfaat obat ini di antaranya
adalah menurunkan kadar gula darah puasa (GDP), memperbaiki
profil lipid dan menurunkan resistensi insulin.
Berdasarkan 10 Steps to Better Glucose Control (1), obat yang dipilih
sebaiknya memiliki mekanisme kerja yang berbeda sehingga bisa
saling melengkapi; maka kombinasi am-pm antara glibenklamid
dan metformin menjadi sangat rasional. Di satu pihak, glibenklamid
memperbaiki fungsi sel beta pankreas sehingga produksi insulin
menjadi optimal, sementara di pihak lain metformin bekerja me-
nurunkan resistensi insulin. Dosis glibenklamid pun bisa diminimalkan
sehingga bahaya hipoglikemi bisa dihindari.
Penelitian United Kingdom Prevalence Diabetes Study (UKPDS) pada
tahun 1998 menyebutkan bahwa kombinasi glibenklamid dan
metformin juga mampu mengurangi angka kejadian komplikasi
mikrovaskular dan mikrovaskular dari diabetes. Jadi, mengapa
tidak menggunakan terapi am-pm mulai sekarang?
Rujukan:
1. Del Prato S. et al. 10 Steps to Better Glucose Control. Int J.Clin.Pract. 2005;59:1345-56
2. Askandar Tjokroprawiro. The High-Tech FDC of Metformin and Glibenclamide.
Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXIII 2008. FK Unair,
Surabaya. pp: 1-16.
3. Sidartawan Soegondo. Penatalaksanaan Diabetes Melitus. Workshop Terapi Insulin
dan OHO pada DM Tipe II. Kuala Kapuas, 23 Agustus 2008.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 INFO PRODUK
Irbersartan: Penggunaannya dalam
Terapi Hipertensi dan Nefropati Diabetikum
PENDAHULUAN
Irbesartan adalah obat antihipertensi golongan AIIRA (angiotensin II
receptor antagonist) yang telah digunakan secara luas sebagai obat
antihipertensi dan sebagai terapi nefropati pada pasien hipertensi
dengan diabetes tipe 2.
Farmakodinamik
Irbesartan merupakan antagonis reseptor angiotensin II tipe 1, yang
bekerja menghambat RAAS (renin angiotensin aldosteron system)
melalui blokade selektif terhadap reseptor AT-1. Melalui mekanisme
ini irbesartan menurunkan tekanan darah, mengurangi ketebalan massa
ventrikel kiri, mengurangi kekakuan arteri, memperbaiki fungsi endotel
vaskular dan menurunkan marker inflamasi. Irbesartan menyebabkan
vasodilatasi renal dan menurunkan fraksi filtrasi tanpa mengurangi
laju filtrasi glomerulus. Irbesartan tidak memiliki efek agonis dan tidak
memiliki afinitas terhadap reseptor AT-2. Selain itu irbesartan tidak
memiliki afinitas terhadap adrenoreseptor α-1 dan α-2 maupun
terhadap reseptor serotonergik.
Farmakokinetik
Bioavailabilitas irbesartan 60-80% dan tidak dipengaruhi makanan.
Konsentrasi plasma puncak (Cmax) dan area under curve (AUC)
meningkat linear dan bergantung dosis. Selang waktu sampai
tercapainya kadar puncak (Tmax) tidak tergantung dosis. Cmax 1,5
jam setelah dosis oral 150 mg dan 300 mg berturut-turut 2,9 dan
4,9 mg/L. 96% irbesartan terikat protein plasma. Waktu paruh
eliminasi berkisar 11-15 jam dan tergantung dosis. Di hati irbesartan
mengalami oksidasi melalui sitokrom P450 (CYP) isoform 2C9.
INDIKASI
• Hipertensi, baik terapi tunggal, maupun kombinasi dengan obat
antihipertensi lain.
• Nefropati diabetikum pada pasien hipertensi yang menderita
diabetes tipe 2.
Irbesartan sebagai terapi hipertensi
Monoterapi irbesartan dosis > 150 mg sekali sehari selama 6 - 12
minggu menurunkan tekanan darah secara bermakna. Efek anti-
hipertensinya meningkat seiring meningkatnya dosis dan mencapai
plateau pada dosis >300 mg sehari. Ambulatory blood pressure
monitoring memperlihatkan bahwa irbesartan 150 mg sekali sehari
bermanfaat mengontrol tekanan darah selama 24 jam.
Efektifitas irbesartan sebanding dengan losartan dan lebih baik secara
bermakna dibandingkan valsartan. Dalam penelitian acak, irbesartan
sekali sehari efektif menurunkan tekanan darah sebaik enalapril, atenolol
dan amlodipin pada pasien hipertensi ringan-sedang. Irbesartan dan
aliskiren (penghambat renin) memiliki efek penurunan darah yang
mirip pada dosis yang direkomendasikan yaitu 150 mg, sekali sehari.
Irbesartan sebagai terapi nefropati diabetikum pada pasien
diabetes tipe 2 dan hipertensi.
Penghambatan terhadap RAAS bermanfaat pada pasien nefropati
diabetikum dan juga bagi pasien gangguan ginjal non-diabetik.
Irbesartan bermanfaat memperbaiki glomerulosklerosis dan mengu-
rangi proteinuria.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Dalam IRMA 2 (The Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and
Microalbuminuria), irbesartan menghambat progresifitas nefropati
pada pasien hipertensi dengan diabetes tipe 2, dengan kata lain
irbesartan memiliki efek renoproteksi.
Bahkan setelah pemberian dihentikan selama 2 tahun, tetap terjadi
penurunan mikroalbuminuria, sehingga diduga irbesartan juga ber-
manfaat melindungi ginjal dalam jangka panjang. Efek penurunan
mikroalbuminuria ini tidak tergantung pada kemampuan irbesartan
dalam menurunkan tekanan darah.
IRMA 2 substudy memperlihatkan bahwa terapi irbesartan 300 mg
sekali sehari selama 24 bulan menurunkan marker inflamasi pada
pasien risiko tinggi. Dalam penelitian ini, marker inflamasi yang diduga
berhubungan dengan patogenesis mikro dan makroalbuminuria seperti
hs-CRP (highsensitivity C-reactive protein) dan fibrinogen, menurun
bermakna setelah terapi selama 2 tahun. Selain kemampuan reno-
proteksi, irbesartan juga diperkirakan dapat menurunkan penyakit
kardiovaskular.
Dalam penelitian lain, irbesartan secara bermakna mengurangi kadar
VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1), TNF-_-RII (tumor necrosis
factor-alpha receptor II) dan superoksida pada pasien penyakit jantung
koroner, menunjukkan bahwa irbesartan dapat menghambat proses
atheroskelosis. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa irbesartan dapat
menekan proses atherosclerosis dengan menghambat oksidasi intra-
vaskular dan menghambat pembentukan ROS (reactive oxygen species).
Pengaruh terhadap Hipertrofi Ventrikel Kiri
Irbesartan menyebabkan regresi terhadap massa ventrikel kiri (left
ventricular mass, LVM). Di dalam sebuah penelitian, regresi LVM dengan
irbesartan lebih besar dibandingkan dengan enalapril setelah 6 bulan.
Dalam penelitian lain, irbesartan mengurangi indeks LVM (LVM-I )
lebih banyak dibandingkan dengan atenolol.
Kombinasi dengan obat antihipertensi lain
Diuretik golongan tiazida direkomendasikan sebagai terapi pilihan
pertama pada pasien hipertensi tanpa indikasi penyerta. Pada pasien
yang sulit mencapai target tekanan darah dengan diuretik tiazida,
pemberian irbesartan sebagai tambahan secara bermakna memberikan
penurunan tekanan darah tambahan.
DOSIS
Rekomendasi dosis awal adalah 150 mg sekali sehari. Pada pasien
dengan terapi diuretik atau hemodialisis, disarankan dosis awal 75
mg sehari sekali. Dosis maksimal 300 mg sekali sehari. Pada pasien
usia lanjut atau pada pasien dengan gangguan ginjal dan hati tidak
diperlukan penyesuaian dosis.
EFEK SAMPING
Efek samping yang paling sering adalah sakit kepala. Efek samping
lainnya adalah pusing. Pada umumnya bersifat ringan-sedang. (YYA)
Referensi ada pada redaksi.
215
 LAPORAN KHUSUS

Sleep Medicine Review :

Course and Workshop
Hotel Nikko, Jakarta 27 Feb - 1 Maret 2009
Seminar, talkshow dan launching Indonesian Society of Sleep Medicine (INA
Sleep) dilaksanakan tanggal 27 Februari sampai dengan 1 Maret di Hotel
Nikko, jakarta. Kegiatan ini dilaksanakan oleh Kelompok Studi gangguan Tidur
PERDOSSI (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) bekerja sama dengan
Departemen Neurologi FKUI/RSCM dan INA Sleep.
Sebuah seminar di bidang kesehatan tidur pertama di Indonesia Pembahasan dalam seminar ini adalah mengenai kesehatan
yang membuka wawasan kita tentang sisi lain gangguan tidur yang merupakan sesuatu yang belum luas dikenal di
tidur, mendengkur dan kaitannya dengan kesehatan dan Indonesia karena umumnya tidur dianggap remeh. Baik
kualitas hidup. Workshop Polysonography dan CPAP pertama masyarakat umum maupun dunia kedokteran masih sering
secara hands-On untuk para dokter di Indonesia. Para mengabaikan pentingnya kualitas kesehatan tidur yang tidak
pembicara antara lain : Glenn Roldan, RPGST (USA), Eugene cukup dan terganggu.
Baey, Ph.D, Lalaine Geldal, RPGST (Singapore), dr. Rimawati
Tedjasukmana, SpS, RPGST, dr. Andreas Prasadja, RPGST.
Tidur yang berkualitas membuat kita merasa segar, penuh
vitalitas dan bersemangat, siap menghadapi berbagai
Hari pertama diadakan khusus untuk media dan umum, sedang-
tantangan. Pada tahap tidur dalam, tubuh kita mengeluar-
kan dua hari berikutnya untuk para dokter. Dalam pembukaan
yang dlakukan oleh dr. Rimawati Tedjasukmana, SpS, RPSGT kan hormon pertumbuhan, yang pada anak-anak berperan
yang merupakan ketua INA Sleep, yaitu sebuah wadah bagi dalam proses tumbuh kembang dan pada orang dewasa
para dokter yang menekuni bidang kedokteran tidur apapun untuk memperbaiki berbagai sel dan jaringan yang rusak.
latar belakang spesialisasinya untuk berkumpul dan saling ber- Disamping itu, sistem imunitas bekerja optimal saat kita
tukar pengalaman dan saling bertukar pengetahuan dan tidur. Bila terserang penyakit, biasanya kita ingin tidur terus
pengalaman demi kemajuan kesehatan tidur di Indonesia. yang merupakan reaksi tubuh untuk melawan infeksi.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

217
 LAPORAN KHUSUS
Gangguan tidur utama dan yang paling umum adalah
mendengkur yang bisa berbahaya, yaitu saat orang
mengalami henti napas yang terjadi bebrapa detik dan
kemudian terbangun tiba-tiba (sleep apnea). hal ini adalah
tanda sumbatan napas total saat tidur (obstructive sleep
apnea/OSA), yang disebabkan oleh menyempitnya jalan
napas atas di waktu tidur.
Akibat OSA adalah kadar oksigen dalam daraha turun,
yang memicu otak untuk otak terbangun sejanak tanpa
terjaga. Hal ini memotong proses tidur dan kualitas tidur
menjadi buruk. Kita menjadi mengantuk di siang hari.
Sleep Apnea terbukti menjadi penyebab hipertensi, diabetes,
berbagai gangguan jantung hingga stroke.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Beberapa macam meteode pengobatan adalah untuk melebarkan
area penyempitan jalan nafas, baik operatif yang bersifat tetap
atau dengan peralatan, misalnya CPAP, yang bersifat sementara.
Itulah sebabnya Indonesia membutuhkan berbagai usaha untuk
memperkenalkan konsep kesehatan baru, suatu triumviate
kesehatan yang meliputi olah raga, keseimbangan nutrisi dan
kesehatan tidur. Pengetahuan tentang detak jam biologis,
penanganan dan pencegahan gangguan tidur.
Untuk sementara waktu, INA Sleep masih berupa komunitas
bebas sambil menunggu dipenuhinya berbagai persyaratan
untuk menjadi sebuah perhimpunan dokter seminat yang
diakui secara resmi di bawah IDI. (NFA)
219
LAPORAN KHUSUS
Indonesia Harus Pacu
Pengembangan Sel Punca
Dunia kedokteran terus melakukan terobosan. Gebrakan abad ke-21 adalah
pemanfaatan sel punca atau sel induk. Sel punca disebut-sebut sebagai titik
terang dalam mengatasi berbagai penyakit yang diderita umat manusia.
Apa sebenarnya sel punca? Sel punca adalah sel-sel yang Surabaya dalam acara ≈Diskusi Pakar Mengenai Etika Penelitian
belum terspesialisasi menjadi sel tertentu dalam tubuh mahluk
hidup. Sel punca mempunyai kemampuan untuk menjadi
berbagai sel, misalnya sel otot rangka, sel otot jantung, sel saraf,
sel beta pankreas, sel tulang, dan sel sendi. Kehebatannya,
sel punca bisa terus memperbaharui diri. Sel punca pun menjadi
magnet bagi para peneliti untuk mampu membongkar rahasia
kehebatannya. Sel punca diyakini dapat mengatasi berbagai
penyakit dengan cara memperbaki jaringan tubuhnya.
Mata dunia mulai terbuka pada sekitar 1960-an ketika duet
ilmuwan dari Kanada, Ernest A McCulloch dan James E Till
mengungkapkan bahwa sel punca yang berasal dari embrio
dapat mengatasi berbagai penyakit. Sel punca tersebut
diambil dari embrio (janin) pada fase blastosit atau 5-7 hari
setelah pembuahan. Tentu saja, pemanfaatan sel punca dari
embrio mengundang protes sejumlah kalangan karena
dikhawatirkan bisa mengarah pada pembunuhan janin.
≈Tidak mengherankan, sel punca dari embrio menuai penolakan.
Kalangan Kristen dan Katolik fanatik AS menilai bahwa embrio
manusia tidak selayaknya digunakan untuk eksperimen. Presiden
AS (saat itu) George W Bush pun menolak pengembangan
sel punca,∆ ujar Prof. Dr Sajid Darmadipura, SpBS dari UNAIR
220
Sel Punca Indonesia∆ yang diselenggarakan oleh Asosiasi Sel
Punca Indonesia (ASPI) pada 11 Maret 2009 di Jakarta.
Prof. Sajid mengatakan, dalam perkembangannya, sel punca
tak lagi diambil dari embrio. Sel punca dapat berasal dari sel
darah tali pusat, sumsum tulang , sel induk darah tepi dan sel
yang diinduksi menjadi sel punca. Berbeda dengan pendahu-
lunya, Presiden AS Barack Obama justru mendorong peman-
faatan sel punca untuk pengobatan berbagai penyakit.
Mengingat sifatnya, sel punca dapat mengatasi banyak
penyakit. Sel punca dikatakan dapat memperbaiki bagian
jantung pada pasien serangan jantung. Pasien stroke bisa
kembali melangkah. Tak hanya itu, sel punca dapat menga-
tasi kerusakan ginjal, mengganti kulit yang terbakar, dan
sederet penyakit lainnya.
Transplantasi sel induk darah tali pusat pertama kali dilakukan di
Perancis pada penderita anemia Fanconi di tahun 1988. Pada
1991, darah tali pusat ditransplantasikan pada penderita
Chronic Myelogenous Leukemia. Kedua transplantasi ini
berhasil dengan baik. Sampai saat ini telah dilakukan kira-kira
3.000 transplantasi darah tali pusat.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
 LAPORAN KHUSUS LAPORAN KHUSUS

Bagaimana dengan di Indonesia? Sementara beberapa negara
telah giat mengembangkan sel punca, Indonesia masih
tergolong tertinggal. Pengembangan sel punca di Tanah Air
masih terbentur persoalan dana dan sumber daya manusia.
Sejumlah perguruan tinggi dan rumah sakit di Indonesia
terus melakukan penelitian dan pengembangan sel punca.
Penelitian sel punca di antaranya dilakukan di Institut Teknologi
Bandung (ITB), Universitas Gadjah Mada (UGM), Universitas
Indonesia (UI), Universirtas Airlangga (Unair) dan Universitas
Diponegoro (Undip), dan Stem Cell and Cancer Institute (SCI).
Sementara itu rumah sakit yang terus mengembangkan dan
meneliti sel punca adalah RS Cipto Mangunkusumo, RS
Harapan Kita, RS Dhamias, RS Hasan Sadikin, RS Pusat Pertamina,
dan RS Medistra.
Pada diskusi pakar yang bertajuk Etika Penelitian Sel Punca di
Indonesia, para pakar setuju Indonesia memerlukan riset
terintegrasi antarpusat penelitian sel punca. Dengan jejaring
antarpusat riset sel punca, diharapkan akan terjadi pertukaran
Prof. Dr. Sjamsuhidajat dari Komisi Nasional Etik Penelitian
Kesehatan menambahkan, semua pihak juga perlu mencari
kesepakatan di antara para peneliti agar bisa menyuarakan
keinginan para peneliti sel punca di Indonesia; dengan
demikian bisa tersusun suatu pedoman yang disepakati
bersama. Tujuannya, agar penelitian sel punca bisa terus
berkembang dan menjadi terapi unggulan bagi bangsa dan
negara Indonesia khususnya, dan dunia pada umumnya.
Deputi Bidang Pengembangan Sistem Iptek Nasional Kantor
Menneg Ristek Prof. DR. Dr. Amin Soebandrio mendukung
pembentukan jejaring tersebut karena dengan demikian,
masalah keterbatasan dana dan sumber daya manusia dapat
diatasi bersama.
Sementara itu Chairman Stem Cell and Cancer Institute (SCI),
Dr. Boenjamin Setiawan, PhD, mengatakan perlu ada kesamaan
persepsi mengenai sel punca. Ia juga berharap peneliti,
pelaku usaha, dan pemerintah perlu menjalin kerjasama

Indonesia Harus Pacu dan penyebaran informasi. "Kami akan mengadakan riset
bersama sehingga kegiatan penelitian tidak tumpang tindih
dalam mengembangkan sel punca. "Negara tetangga kita,
Singapura, Korea, India, dan China sudah melangkah jauh
mengembangkan sel punca. Indonesia jangan sampai

Pengembangan Sel Punca antarpusat penelitian sel punca," kata Ketua Dewan Pelaksana
Asosiasi Sel Punca Indonesia (ASPI) Ferry Sandra PhD.
ketinggalan. Jangan sampai ada peraturan yang meng-
hambat penelitian," katanya. (Ind. B)

Dunia kedokteran terus melakukan terobosan. Gebrakan abad ke-21 adalah
pemanfaatan sel punca atau sel induk. Sel punca disebut-sebut sebagai titik
terang dalam mengatasi berbagai penyakit yang diderita umat manusia.
Apa sebenarnya sel punca? Sel punca adalah sel-sel yang Surabaya dalam acara ≈Diskusi Pakar Mengenai Etika Penelitian
belum terspesialisasi menjadi sel tertentu dalam tubuh mahluk
hidup. Sel punca mempunyai kemampuan untuk menjadi
berbagai sel, misalnya sel otot rangka, sel otot jantung, sel saraf,
sel beta pankreas, sel tulang, dan sel sendi. Kehebatannya,
sel punca bisa terus memperbaharui diri. Sel punca pun menjadi
magnet bagi para peneliti untuk mampu membongkar rahasia
kehebatannya. Sel punca diyakini dapat mengatasi berbagai
penyakit dengan cara memperbaki jaringan tubuhnya.
Mata dunia mulai terbuka pada sekitar 1960-an ketika duet
ilmuwan dari Kanada, Ernest A McCulloch dan James E Till
mengungkapkan bahwa sel punca yang berasal dari embrio
dapat mengatasi berbagai penyakit. Sel punca tersebut
diambil dari embrio (janin) pada fase blastosit atau 5-7 hari
setelah pembuahan. Tentu saja, pemanfaatan sel punca dari
embrio mengundang protes sejumlah kalangan karena
dikhawatirkan bisa mengarah pada pembunuhan janin.
≈Tidak mengherankan, sel punca dari embrio menuai penolakan.
Kalangan Kristen dan Katolik fanatik AS menilai bahwa embrio
manusia tidak selayaknya digunakan untuk eksperimen. Presiden
AS (saat itu) George W Bush pun menolak pengembangan
sel punca,∆ ujar Prof. Dr Sajid Darmadipura, SpBS dari UNAIR
Sel Punca Indonesia∆ yang diselenggarakan oleh Asosiasi Sel
Punca Indonesia (ASPI) pada 11 Maret 2009 di Jakarta.
Prof. Sajid mengatakan, dalam perkembangannya, sel punca
tak lagi diambil dari embrio. Sel punca dapat berasal dari sel
darah tali pusat, sumsum tulang , sel induk darah tepi dan sel
yang diinduksi menjadi sel punca. Berbeda dengan pendahu-
lunya, Presiden AS Barack Obama justru mendorong peman-
faatan sel punca untuk pengobatan berbagai penyakit.
Mengingat sifatnya, sel punca dapat mengatasi banyak
penyakit. Sel punca dikatakan dapat memperbaiki bagian
jantung pada pasien serangan jantung. Pasien stroke bisa
kembali melangkah. Tak hanya itu, sel punca dapat menga-
tasi kerusakan ginjal, mengganti kulit yang terbakar, dan
sederet penyakit lainnya.
Transplantasi sel induk darah tali pusat pertama kali dilakukan di
Perancis pada penderita anemia Fanconi di tahun 1988. Pada
1991, darah tali pusat ditransplantasikan pada penderita
Chronic Myelogenous Leukemia. Kedua transplantasi ini
berhasil dengan baik. Sampai saat ini telah dilakukan kira-kira
3.000 transplantasi darah tali pusat.
Ferry mengatakan, manfaat serba bisa dari sel punca membuat
banyak pemasar senang melabel produknya dengan sel
punca dan dijual baik ke tenaga kesehatan maupun langsung
ke pengguna. Padahal, pemanfaatan sel punca secara klinik
masih dikategorikan sebagai terapi eksperimental, yaitu boleh
dilaksanakan dalam bentuk pelayanan tetapi membutuhkan
pengawasan ketat.
Ketua Komisi Bioetika Nasional (KBN) DR. Umar Jeni me-
ngatakan, penelitian sel punca bukan embrio dapat dilakukan
oleh peneliti dalam negeri maupun luar negeri, sepanjang
memenuhi peraturan perundangan di Indonesia. Sementara
itu, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Prof. DR. Dr. Agus Purwadianto, SpF SH berpendapat,
masalah sel punca harus diatur dengan undang-undang (UU)
supaya rakyat tidak dirugikan.
Menurut Prof. Agus, sebelum ada undang-undang, pemerintah
dapat mengeluarkan peraturan menteri kesehatan (Permenkes)
yang sifatnya sementara, karena Permenkes tidak dapat men-
jangkau penelitian sel punca yang dilakukan Fakultas Kedokteran.
Mengingat pemanfaatan sel punca di Indonesia masih
menimbulkan kontroversi, Prof Agus menyatakan semua
pihak terkait perlu duduk bersama untuk merumuskan regulasi
yang jelas agar pengembangan sel punca tidak merugikan
masyarakat sebagai pengguna sel punca. Dan ASPI harus
terlibat aktif dalam penyusunan regulasi.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
220 221
 LAPORAN KHUSUS LAPORAN KHUSUS

Bagaimana dengan di Indonesia? Sementara beberapa negara
telah giat mengembangkan sel punca, Indonesia masih
tergolong tertinggal. Pengembangan sel punca di Tanah Air
masih terbentur persoalan dana dan sumber daya manusia.
Sejumlah perguruan tinggi dan rumah sakit di Indonesia
terus melakukan penelitian dan pengembangan sel punca.
Penelitian sel punca di antaranya dilakukan di Institut Teknologi
Bandung (ITB), Universitas Gadjah Mada (UGM), Universitas
Indonesia (UI), Universirtas Airlangga (Unair) dan Universitas
Diponegoro (Undip), dan Stem Cell and Cancer Institute (SCI).
Sementara itu rumah sakit yang terus mengembangkan dan
meneliti sel punca adalah RS Cipto Mangunkusumo, RS
Harapan Kita, RS Dhamias, RS Hasan Sadikin, RS Pusat Pertamina,
dan RS Medistra.
Pada diskusi pakar yang bertajuk Etika Penelitian Sel Punca di
Indonesia, para pakar setuju Indonesia memerlukan riset
terintegrasi antarpusat penelitian sel punca. Dengan jejaring
antarpusat riset sel punca, diharapkan akan terjadi pertukaran
Prof. Dr. Sjamsuhidajat dari Komisi Nasional Etik Penelitian
Kesehatan menambahkan, semua pihak juga perlu mencari
kesepakatan di antara para peneliti agar bisa menyuarakan
keinginan para peneliti sel punca di Indonesia; dengan
demikian bisa tersusun suatu pedoman yang disepakati
bersama. Tujuannya, agar penelitian sel punca bisa terus
berkembang dan menjadi terapi unggulan bagi bangsa dan
negara Indonesia khususnya, dan dunia pada umumnya.
Deputi Bidang Pengembangan Sistem Iptek Nasional Kantor
Menneg Ristek Prof. DR. Dr. Amin Soebandrio mendukung
pembentukan jejaring tersebut karena dengan demikian,
masalah keterbatasan dana dan sumber daya manusia dapat
diatasi bersama.
Sementara itu Chairman Stem Cell and Cancer Institute (SCI),
Dr. Boenjamin Setiawan, PhD, mengatakan perlu ada kesamaan
persepsi mengenai sel punca. Ia juga berharap peneliti,
pelaku usaha, dan pemerintah perlu menjalin kerjasama

Indonesia Harus Pacu dan penyebaran informasi. "Kami akan mengadakan riset
bersama sehingga kegiatan penelitian tidak tumpang tindih
dalam mengembangkan sel punca. "Negara tetangga kita,
Singapura, Korea, India, dan China sudah melangkah jauh
mengembangkan sel punca. Indonesia jangan sampai

Pengembangan Sel Punca antarpusat penelitian sel punca," kata Ketua Dewan Pelaksana
Asosiasi Sel Punca Indonesia (ASPI) Ferry Sandra PhD.
ketinggalan. Jangan sampai ada peraturan yang meng-
hambat penelitian," katanya. (Ind. B)

Dunia kedokteran terus melakukan terobosan. Gebrakan abad ke-21 adalah
pemanfaatan sel punca atau sel induk. Sel punca disebut-sebut sebagai titik
terang dalam mengatasi berbagai penyakit yang diderita umat manusia.
Apa sebenarnya sel punca? Sel punca adalah sel-sel yang Surabaya dalam acara ≈Diskusi Pakar Mengenai Etika Penelitian
belum terspesialisasi menjadi sel tertentu dalam tubuh mahluk
hidup. Sel punca mempunyai kemampuan untuk menjadi
berbagai sel, misalnya sel otot rangka, sel otot jantung, sel saraf,
sel beta pankreas, sel tulang, dan sel sendi. Kehebatannya,
sel punca bisa terus memperbaharui diri. Sel punca pun menjadi
magnet bagi para peneliti untuk mampu membongkar rahasia
kehebatannya. Sel punca diyakini dapat mengatasi berbagai
penyakit dengan cara memperbaki jaringan tubuhnya.
Mata dunia mulai terbuka pada sekitar 1960-an ketika duet
ilmuwan dari Kanada, Ernest A McCulloch dan James E Till
mengungkapkan bahwa sel punca yang berasal dari embrio
dapat mengatasi berbagai penyakit. Sel punca tersebut
diambil dari embrio (janin) pada fase blastosit atau 5-7 hari
setelah pembuahan. Tentu saja, pemanfaatan sel punca dari
embrio mengundang protes sejumlah kalangan karena
dikhawatirkan bisa mengarah pada pembunuhan janin.
≈Tidak mengherankan, sel punca dari embrio menuai penolakan.
Kalangan Kristen dan Katolik fanatik AS menilai bahwa embrio
manusia tidak selayaknya digunakan untuk eksperimen. Presiden
AS (saat itu) George W Bush pun menolak pengembangan
sel punca,∆ ujar Prof. Dr Sajid Darmadipura, SpBS dari UNAIR
Sel Punca Indonesia∆ yang diselenggarakan oleh Asosiasi Sel
Punca Indonesia (ASPI) pada 11 Maret 2009 di Jakarta.
Prof. Sajid mengatakan, dalam perkembangannya, sel punca
tak lagi diambil dari embrio. Sel punca dapat berasal dari sel
darah tali pusat, sumsum tulang , sel induk darah tepi dan sel
yang diinduksi menjadi sel punca. Berbeda dengan pendahu-
lunya, Presiden AS Barack Obama justru mendorong peman-
faatan sel punca untuk pengobatan berbagai penyakit.
Mengingat sifatnya, sel punca dapat mengatasi banyak
penyakit. Sel punca dikatakan dapat memperbaiki bagian
jantung pada pasien serangan jantung. Pasien stroke bisa
kembali melangkah. Tak hanya itu, sel punca dapat menga-
tasi kerusakan ginjal, mengganti kulit yang terbakar, dan
sederet penyakit lainnya.
Transplantasi sel induk darah tali pusat pertama kali dilakukan di
Perancis pada penderita anemia Fanconi di tahun 1988. Pada
1991, darah tali pusat ditransplantasikan pada penderita
Chronic Myelogenous Leukemia. Kedua transplantasi ini
berhasil dengan baik. Sampai saat ini telah dilakukan kira-kira
3.000 transplantasi darah tali pusat.
Ferry mengatakan, manfaat serba bisa dari sel punca membuat
banyak pemasar senang melabel produknya dengan sel
punca dan dijual baik ke tenaga kesehatan maupun langsung
ke pengguna. Padahal, pemanfaatan sel punca secara klinik
masih dikategorikan sebagai terapi eksperimental, yaitu boleh
dilaksanakan dalam bentuk pelayanan tetapi membutuhkan
pengawasan ketat.
Ketua Komisi Bioetika Nasional (KBN) DR. Umar Jeni me-
ngatakan, penelitian sel punca bukan embrio dapat dilakukan
oleh peneliti dalam negeri maupun luar negeri, sepanjang
memenuhi peraturan perundangan di Indonesia. Sementara
itu, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Prof. DR. Dr. Agus Purwadianto, SpF SH berpendapat,
masalah sel punca harus diatur dengan undang-undang (UU)
supaya rakyat tidak dirugikan.
Menurut Prof. Agus, sebelum ada undang-undang, pemerintah
dapat mengeluarkan peraturan menteri kesehatan (Permenkes)
yang sifatnya sementara, karena Permenkes tidak dapat men-
jangkau penelitian sel punca yang dilakukan Fakultas Kedokteran.
Mengingat pemanfaatan sel punca di Indonesia masih
menimbulkan kontroversi, Prof Agus menyatakan semua
pihak terkait perlu duduk bersama untuk merumuskan regulasi
yang jelas agar pengembangan sel punca tidak merugikan
masyarakat sebagai pengguna sel punca. Dan ASPI harus
terlibat aktif dalam penyusunan regulasi.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
220 221
 LAPORAN KHUSUS
Bagaimana dengan di Indonesia? Sementara beberapa negara
telah giat mengembangkan sel punca, Indonesia masih
tergolong tertinggal. Pengembangan sel punca di Tanah Air
masih terbentur persoalan dana dan sumber daya manusia.
Sejumlah perguruan tinggi dan rumah sakit di Indonesia
terus melakukan penelitian dan pengembangan sel punca.
Penelitian sel punca di antaranya dilakukan di Institut Teknologi
Bandung (ITB), Universitas Gadjah Mada (UGM), Universitas
Indonesia (UI), Universirtas Airlangga (Unair) dan Universitas
Diponegoro (Undip), dan Stem Cell and Cancer Institute (SCI).
Sementara itu rumah sakit yang terus mengembangkan dan
meneliti sel punca adalah RS Cipto Mangunkusumo, RS
Harapan Kita, RS Dhamias, RS Hasan Sadikin, RS Pusat Pertamina,
dan RS Medistra.
Pada diskusi pakar yang bertajuk Etika Penelitian Sel Punca di
Indonesia, para pakar setuju Indonesia memerlukan riset
terintegrasi antarpusat penelitian sel punca. Dengan jejaring
antarpusat riset sel punca, diharapkan akan terjadi pertukaran
dan penyebaran informasi. "Kami akan mengadakan riset
bersama sehingga kegiatan penelitian tidak tumpang tindih
antarpusat penelitian sel punca," kata Ketua Dewan Pelaksana
Asosiasi Sel Punca Indonesia (ASPI) Ferry Sandra PhD.
Ferry mengatakan, manfaat serba bisa dari sel punca membuat
banyak pemasar senang melabel produknya dengan sel
punca dan dijual baik ke tenaga kesehatan maupun langsung
ke pengguna. Padahal, pemanfaatan sel punca secara klinik
masih dikategorikan sebagai terapi eksperimental, yaitu boleh
dilaksanakan dalam bentuk pelayanan tetapi membutuhkan
pengawasan ketat.
Ketua Komisi Bioetika Nasional (KBN) DR. Umar Jeni me-
ngatakan, penelitian sel punca bukan embrio dapat dilakukan
oleh peneliti dalam negeri maupun luar negeri, sepanjang
memenuhi peraturan perundangan di Indonesia. Sementara
itu, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Prof. DR. Dr. Agus Purwadianto, SpF SH berpendapat,
masalah sel punca harus diatur dengan undang-undang (UU)
supaya rakyat tidak dirugikan.
Menurut Prof. Agus, sebelum ada undang-undang, pemerintah
dapat mengeluarkan peraturan menteri kesehatan (Permenkes)
yang sifatnya sementara, karena Permenkes tidak dapat men-
jangkau penelitian sel punca yang dilakukan Fakultas Kedokteran.
Mengingat pemanfaatan sel punca di Indonesia masih
menimbulkan kontroversi, Prof Agus menyatakan semua
pihak terkait perlu duduk bersama untuk merumuskan regulasi
yang jelas agar pengembangan sel punca tidak merugikan
masyarakat sebagai pengguna sel punca. Dan ASPI harus
terlibat aktif dalam penyusunan regulasi.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
LAPORAN KHUSUS
Prof. Dr. Sjamsuhidajat dari Komisi Nasional Etik Penelitian
Kesehatan menambahkan, semua pihak juga perlu mencari
kesepakatan di antara para peneliti agar bisa menyuarakan
keinginan para peneliti sel punca di Indonesia; dengan
demikian bisa tersusun suatu pedoman yang disepakati
bersama. Tujuannya, agar penelitian sel punca bisa terus
berkembang dan menjadi terapi unggulan bagi bangsa dan
negara Indonesia khususnya, dan dunia pada umumnya.
Deputi Bidang Pengembangan Sistem Iptek Nasional Kantor
Menneg Ristek Prof. DR. Dr. Amin Soebandrio mendukung
pembentukan jejaring tersebut karena dengan demikian,
masalah keterbatasan dana dan sumber daya manusia dapat
diatasi bersama.
Sementara itu Chairman Stem Cell and Cancer Institute (SCI),
Dr. Boenjamin Setiawan, PhD, mengatakan perlu ada kesamaan
persepsi mengenai sel punca. Ia juga berharap peneliti,
pelaku usaha, dan pemerintah perlu menjalin kerjasama
dalam mengembangkan sel punca. "Negara tetangga
kita, Singapura, Korea, India, dan China sudah melang-
kah jauh mengembangkan sel punca. Indonesia jangan
sampai ketinggalan. Jangan sampai ada peraturan yang
menghambat penelitian," katanya.
(Indra Bustomi) Nimotuzumab menarik perhatian
pada 1st Asian Oncology Summit di
Singapura, 3-5 April 2009
1st Asian Oncology Summit (AOS) 2009 diselenggarakan di Suntec Singapore
International Convention & Exhibition Center, Singapura. Acara ini diselenggarakan
bersama dengan 2nd South East Asian Oncology Forum & 3rd Singapore Society of
Oncology Board Review. Pertemuan yang mencakup serangkaian kuliah pari-
purna meliputi berbagai topik kanker darah dan solid/padat.
Terdapat enam kelas paralel yang membahas pelbagai topik Di Asia Tenggara, pada tahun 2008 diperkirakan terdapat
seperti: kanker hemato-onkologi, kanker kepala dan leher, 1.589.000 kasus kanker (758.000 berjenis kelamin laki-laki
kanker gastrointestinal (saluran cerna), kanker payudara, kanker dan perempuan 831.000 kasus), 1.072.000 kematian (557,000
paru, dan kanker alat reproduksi wanita. Dalam event ini, bisa laki-laki dan 515.000 perempuan). Pada pria, kanker yang
ditemui informasi mengenai perkembangan klinik terbaru di paling sering terjadi adalah kanker paru yang diikuti oleh
Asia dan juga terdapat banyak kesempatan untuk pertukaran kanker mulut sedangkan pada wanita yang paling sering terjadi
ide dan pemikiran yang akan membantu para klinisi. Tak adalah kanker leher rahim diikuti dengan kanker payudara.
ketinggalan presentasi dari para ahli internasional terkemuka
seperti Prof Harald zur Hausen (peraih hadiah Nobel). Dalam salah satu diskusi panel, terdapat pembahasan mengenai
pengobatan terkini kanker dengan kombinasi terapi target
Selama AOS berlangsung, para ahli onkologi berbagi pengalaman dengan pengobatan konvensional, dan terapi obat berjenjang
tentang usaha mereka menurunkan angka kesakitan serta sehubungan dengan penyakit kanker yang disebabkan oleh
menjalankan strategi pengobatan dalam berbagai jenis kanker. keturunan (genetika). Terapi berjenjang telah mendorong
Diperkirakan di dunia ada 58,8 juta orang meninggal karena kepuasan para ahli kanker dalam bidang pengobatan tumor
kanker pada tahun 2004 (WHO 2008). darah dan organ / solid.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
221 222
 LAPORAN KHUSUS
Molekul kecil (tyrosine kinase inhibitors; TKIs) bersama zat
biologik (monoclonal antibodies; mAb) telah dievaluasi dalam
berbagai kombinasi dengan kemoterapi (CT) dan/atau
radioterapi (RT). TKIs (gefitinib, imatinib, sorafinib, sunitinib)
dan mAb (cetuximab, trastuzumab, bevacizumab, nimotu-
zumab) ternyata lebih bermanfaat untuk mengikat masing-
masing sasaran dan terjadi peningkatan angka respons
dalam perawatan. Beberapa percobaan klinis dengan terapi
target telah menunjukkan peningkatan kemajuan progression-
free survival (PFS) dan juga angka Overall Survival pada
kanker payudara, kepala dan leher, dll. Sayangnya beberapa
agen anti-EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) yang
ada memiliki efek samping yang berat pada pasien kanker.
Selama acara berlangsung, nimotuzumab (telah dipasarkan
di Indonesia dengan nama dagang TheraCIM®) mendapat
banyak perhatian dari para ilmuwan dan onkologist dari ber-
bagai belahan dunia karena "Affinity-optimizedTM" properti
terhadap EGF receptor. Dr Rikrik Ilyas, direktur, Innogene-
Kalbiotech, Singapura menjelaskan mengenai perkembangan
dan efikasi pengobatan dari nimotuzumab dalam mengobati
pelbagai tumor dengan ekspresi EGFR yang tinggi. Nimotu-
zumab adalah human monoclonal anti-EGFR antibody yang
memiliki angka toksisitas dan immunogenicity (kemampuan
untuk menimbulkan reaksi imun/alergi) yang rendah. Nimo-
tuzumab telah disetujui (approved) untuk perawatan kanker
nasofaring (nasopharyngeal cancer/NPC), kanker kepala dan
leher (Squamous Cell Cancer of the Head and Neck/SCCHN)
dan tumor jaringan otak (glioma). Kombinasi nimotuzumab
dan radioterapi (RT) secara signifikan meningkatkan angka
respon keseluruhan pada pasien-pasien NPC dan kanker-
kanker tahap lanjut kepala dan leher lainnya.
Pada simposium satelit yang disponsori Innogene-Kalbiotech,
Prof Mark Vincent dari University of Western Ontario, Kanada
menjelaskan bahwa "efikasi/keberhasilan nimotuzumab pada
perawatan tumor yang EGFR over-expressed sama dengan
agen anti-EFGR yang lain, seperti: cetuximab dan panitu-
mumab. Sehubungan dengan toksisitasnya, nimotuzumab
hanya mengikat sel-sel tumor yang ekspresi EGFR sangat
tinggi (over expresif), sementara cetuximab dan panitumumab
mengikat semua jaringan yang EGFR expresif.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Pengikatan nimotuzumab terhadap EGFR memerlukan
ikatan yang bivalen, yang mana ini bisa terjadi jika konsen-
trasi EGFR meningkat. Sebaliknya, saat konsentrasi EGFR
rendah, seperti pada jaringan sehat, cetuximab dan panitu-
mumab masih terus/ tetap berinteraksi secara kuat dengan
EGFR melalui ikatan monovalen. Itulah sebabnya nimotu-
zumab tidak menyebabkan keracunan pada jaringan yang
sehat. Profil keamanan "affinity- optimizedTM" nimotuzumab
telah menunjukkan keunggulan dibandingkan dengan
terapi-terapi anti-EGFR mAbs yang lain. Kekurangan magne-
sium darah (hipomagnesium) yang hebat dan ruam kulit
(skin rash) merupakan hal yang umum terjadi pada terapi
dengan cetuximab dan panitumamab. Angka kejadian
infeksi kulit (dermatitis) berat selama terapi radiasi telah
dilaporkan pada pasien-pasien yang diterapi dengan cetuximab
untuk pengobatan kanker kepala dan leher.
Hubungan yang positif antara adanya ruam kulit yang parah
yang berhubungan dengan terapi, secara terus menerus telah
diamati terhadap pemanfaatan agen anti-EGFT yang telah
disetujui untuk penggunaan klinik. Temuan ini menunjukkan
bahwa ruam mungkin berguna sebagai tanda keberhasilan
menghambat EGFR. Oleh karenanya hal ini bisa digunakan
untuk memandu para dokter menyesuaikan dosis pengobatan.
Namun, tidak adanya ruam kulit dengan perawatan nimotu-
zumab menjadikan agen ini unik di antara kelas terapi anti-
EGFR mAb.
Dalam pernyataan yang diberikan oleh Prof Randolph HJ, UCLA,
"ruam tidak hanya tidak sedap dipandang, namun bagi pasien,
sangat menyakitkan bahkan bisa menimbulkan infeksi serius.
Saya mempunyai pengalaman dengan pasien yang memerlukan
tindakan bedah segera (untuk pengaliran cairan nanah/abses)
yang berhubungan dengan ruam-kulit-yang-disebabkan-oleh-
EGFR. Penghambat EGFR dengan aktifitas antikanker namun
tanpa ruam kulit, bisa sangat menyenangkan pasien".
Karenanya, nimotuzumab merupakan terapi yang menjanjikan
pagi pasien-pasien dengan tumor jaringan epitel tingkat lanjut.
Asian Oncology Summit kedua, direncanakan akan diseleng-
garakan di Bali Indonesia, 9 - 11 April 2010. (RED)
223
 LAPORAN KHUSUS
Molekul kecil (tyrosine kinase inhibitors; TKIs) bersama zat
biologik (monoclonal antibodies; mAb) telah dievaluasi dalam
berbagai kombinasi dengan kemoterapi (CT) dan/atau
radioterapi (RT). TKIs (gefitinib, imatinib, sorafinib, sunitinib)
dan mAb (cetuximab, trastuzumab, bevacizumab, nimotu-
zumab) ternyata lebih bermanfaat untuk mengikat masing-
masing sasaran dan terjadi peningkatan angka respons
dalam perawatan. Beberapa percobaan klinis dengan terapi
target telah menunjukkan peningkatan kemajuan progression-
free survival (PFS) dan juga angka Overall Survival pada
kanker payudara, kepala dan leher, dll. Sayangnya beberapa
agen anti-EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) yang
ada memiliki efek samping yang berat pada pasien kanker.
Selama acara berlangsung, nimotuzumab (telah dipasarkan
di Indonesia dengan nama dagang TheraCIM®) mendapat
banyak perhatian dari para ilmuwan dan onkologist dari ber-
bagai belahan dunia karena "Affinity-optimizedTM" properti
terhadap EGF receptor. Dr Rikrik Ilyas, direktur, Innogene-
Kalbiotech, Singapura menjelaskan mengenai perkembangan
dan efikasi pengobatan dari nimotuzumab dalam mengobati
pelbagai tumor dengan ekspresi EGFR yang tinggi. Nimotu-
zumab adalah human monoclonal anti-EGFR antibody yang
memiliki angka toksisitas dan immunogenicity (kemampuan
untuk menimbulkan reaksi imun/alergi) yang rendah. Nimo-
tuzumab telah disetujui (approved) untuk perawatan kanker
nasofaring (nasopharyngeal cancer/NPC), kanker kepala dan
leher (Squamous Cell Cancer of the Head and Neck/SCCHN)
dan tumor jaringan otak (glioma). Kombinasi nimotuzumab
dan radioterapi (RT) secara signifikan meningkatkan angka
respon keseluruhan pada pasien-pasien NPC dan kanker-
kanker tahap lanjut kepala dan leher lainnya.
Pada simposium satelit yang disponsori Innogene-Kalbiotech,
Prof Mark Vincent dari University of Western Ontario, Kanada
menjelaskan bahwa "efikasi/keberhasilan nimotuzumab pada
perawatan tumor yang EGFR over-expressed sama dengan
agen anti-EFGR yang lain, seperti: cetuximab dan panitu-
mumab. Sehubungan dengan toksisitasnya, nimotuzumab
hanya mengikat sel-sel tumor yang ekspresi EGFR sangat
tinggi (over expresif), sementara cetuximab dan panitumumab
mengikat semua jaringan yang EGFR expresif.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
Pengikatan nimotuzumab terhadap EGFR memerlukan
ikatan yang bivalen, yang mana ini bisa terjadi jika konsen-
trasi EGFR meningkat. Sebaliknya, saat konsentrasi EGFR
rendah, seperti pada jaringan sehat, cetuximab dan panitu-
mumab masih terus/ tetap berinteraksi secara kuat dengan
EGFR melalui ikatan monovalen. Itulah sebabnya nimotu-
zumab tidak menyebabkan keracunan pada jaringan yang
sehat. Profil keamanan "affinity- optimizedTM" nimotuzumab
telah menunjukkan keunggulan dibandingkan dengan
terapi-terapi anti-EGFR mAbs yang lain. Kekurangan magne-
sium darah (hipomagnesium) yang hebat dan ruam kulit
(skin rash) merupakan hal yang umum terjadi pada terapi
dengan cetuximab dan panitumamab. Angka kejadian
infeksi kulit (dermatitis) berat selama terapi radiasi telah
dilaporkan pada pasien-pasien yang diterapi dengan cetuximab
untuk pengobatan kanker kepala dan leher.
Hubungan yang positif antara adanya ruam kulit yang parah
yang berhubungan dengan terapi, secara terus menerus telah
diamati terhadap pemanfaatan agen anti-EGFT yang telah
disetujui untuk penggunaan klinik. Temuan ini menunjukkan
bahwa ruam mungkin berguna sebagai tanda keberhasilan
menghambat EGFR. Oleh karenanya hal ini bisa digunakan
untuk memandu para dokter menyesuaikan dosis pengobatan.
Namun, tidak adanya ruam kulit dengan perawatan nimotu-
zumab menjadikan agen ini unik di antara kelas terapi anti-
EGFR mAb.
Dalam pernyataan yang diberikan oleh Prof Randolph HJ, UCLA,
"ruam tidak hanya tidak sedap dipandang, namun bagi pasien,
sangat menyakitkan bahkan bisa menimbulkan infeksi serius.
Saya mempunyai pengalaman dengan pasien yang memerlukan
tindakan bedah segera (untuk pengaliran cairan nanah/abses)
yang berhubungan dengan ruam-kulit-yang-disebabkan-oleh-
EGFR. Penghambat EGFR dengan aktifitas antikanker namun
tanpa ruam kulit, bisa sangat menyenangkan pasien".
Karenanya, nimotuzumab merupakan terapi yang menjanjikan
pagi pasien-pasien dengan tumor jaringan epitel tingkat lanjut.
Asian Oncology Summit kedua, direncanakan akan diselengga-
rakan di Bali Indonesia, 9 - 11 April 2010. (DHS)
223
KEGIATAN ILMIAH
Round Table Discussion Totilac, Gran Melia
Jakarta, 20 Februari 2009
PT Kalbe Farma Tbk. mensponsori sesi Meet The Expert
pada 6th Annual Meeting of ISOA - ISRA, 20 Februari
2009. Acara ini bertema All About Hypertonic Lactate,
menampilkan pembicara Prof. Xavier Laverve dari Perancis.
RTD ini dibuka oleh dr. Susilo Chandra, SpAn, ketua Ikatan
Dokter Spesialis Anestesi Indonesia (IDSAI) dan dihadiri
oleh lebih kurang 20 dokter, sebagian besar dari RSCM
dan beberapa rumah sakit lain. Acara ini dihadiri juga oleh
tim Innogene Kalbiotech (IGK) dan tim Kalbe.
4th International Symposium and 7th Inter-
national Course on Metabolism & Clinical
Nutrition, Jakarta, 12-13 Februari 2009
Berkat kerjasama FKUI dengan Universitas Joseph Fourier
Grenoble Perancis, pada tanggal 12 dan 13 Februari 2009
telah terselenggara kursus tentang metabolisme dan nutrisi
klinik, yang dilaksanakan di Ruang Senat Fakultas Kedokteran
UI. Acara diikuti oleh sekitar 50 dokter yang berasal dari
seluruh Indonesia. Acara dibuka oleh Pembantu Dekan
FKUI Prof. Pradana Soewondo SpPD, KEMD; dihadiri oleh
Dr. Marcellus Simadibrata Sp.PD, PhD. sebagai Ketua
Panitia dan oleh Dr. Sun Sunatrio, serta Prof. Xavier Laverve
PhD sebagai wakil dari Universitas Joseph Fourier Perancis
beserta Dr. Noel Cano. Selain itu, wakil pihak sponsor turut
hadir dan memberikan sambutan. Peserta kursus adalah
dokter Ahli Gizi Klinik, Ahli Gizi, Dokter Penyakit Dalam
serta Dokter Umum dari seluruh Indonesia. Acara ini dihadiri
sekitar 50 peserta kursus dan 200 peserta simposium.
Organisasi CIMSA Universitas Nasional Sebelas Maret (UNS)
Solo mengundang IKCC ( Indonesia Kidney Care Club ) untuk
bekerjasama dalam acara Half Day Symphosium ≈Renal
Disease Induced By Nefrotoxic Agents: Early Detections,
Prevention and Holistic Management∆.
Simposium yang diadakan pada Minggu, 19 April 2009
di Orient Convention Hall lantai 2 Solo dari pukul 07.00 -
15.30 WIB ini diikuti oleh sekitar 250 peserta, terdiri dari
mahasiswa kedokteran, dokter muda, dokter umum, dokter
spesialis dan masyarakat awam.
Simposium “Renal Disease Induced By Nephrotoxic
Agents: Early Detections, Prevention and Holistic Setelah dilakukan registrasi peserta, acara dibuka dengan
Management”, Solo, 19 April 2009. sambutan dari ketua panitia dan dekanat Fakultas Kedok-
CIMSA (Center for Indonesian Medical Students» Activties) merupakan teran UNS. Acara dibagi dalam 3 (tiga) sesi. Sesi pertama dan
organisasi nasional mahasiswa kedokteran yang berbasis aktivitas kedua merupakan sesi ilmiah, sedangkan sesi ketiga yang
dan bersifat non politik atau nirlaba. merupakan sesi IKCC disajikan dalam bentuk Talk Show.
CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
224
 GERAI

Training MedRep Kalbe periode tanggal 2 - 31 Maret 2009 dilaksanakan di Cimanggis - Depok.

Kalbe Farma berpartisipasi pada Baksos

"Bakti Kami untuk Perempuan Indonesia"
di Cileungsi, Bogor, 14 April 2009
Program Kalbe Peduli Situ Gintung tgl. 3 April 2009.
Seperti terlihat pada foto : Tim Medical dan Hexpharm
Jaya saat pemeriksaan para relawan di POSKO.

IDI Cabang Ende, Flores - NTT bekerjasama

dengan Kalbe Farma Cabang Kupang menye-
lenggarakan temu ilmiah ∆Penatalaksanaan
Hipertensi pada Pasien dengan Nefropati
Diabetikum dan Penyakit Jantung Koroner∆
tanggal 22 Maret 2009.

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

226
 GERAI

Ketua IDI Wilayah DKI Jakarta, Dr. Ahmad Budiarto MM, melantik para pengurus IDI cabang se-DKI Jakarta.

’
Kalbe Farma turut berpartisipasi pada Jakarta Antimi-
’
crobial Update (JADE) 2009 yang berlangsung di
hotel Sangri-La pada tanggal 25-26 April 2009.
Produk-produk yang ditampilkan dalam stan pameran
antara lain: Reskuin (Levofloksasin), Staforin (Sefadroksil),
Fixef (Sefiksim) dan Albiotin (Klindamisin).
Kalbe Farma turut berpartisipasi pada acara
KPPIK FKUI 2009 di hotel Shangri-La
Jakarta, tanggal 14-19 April 2009, dengan
menampilkan produk-produk: Staforin
(Sefadroksil), Aloclair, Hexer (Ranitidin) dan
Tarivid (Ofloksasin).

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009

227
 ANTAR SEJAWAT AGENDA

WONCA 2009 Asia Pacific Regional Conference : “Building Bridges”

Sebagai sarana komunikasi antar pembaca Majalah CDK, Redaksi membuka halaman "Antar Sejawat". Kirimkan saran,
Tanggal : 04 Jun 2009 - 07 Jun 2009
tanggapan, kritik dan keluhan atas suatu masalah kepada redaksi majalah CDK. Redaksi CDK akan memilah kiriman Tempat : Hong Kong Convention and Exhibition Centre, Hong Kong, China
sejawat untuk dimuat di halaman ini Kalangan : Family Physician, Student
Sekretariat : MV Destination Management Ltd. Flat D, 8/F, Kim Tak Building,
Sejawat dapat mengirimkan materi melalui :
328 Nathan Road, Jordan, Kowloon, Hong Kong
1. SMS nomor 085-580-KALBE (52523) dengan awalan "[CDK]" tanpa tanda kutip Email : enquiry@wonca2009.org
2. Melalui email address: cdk.redaksi@yahoo.co.id Phone : (852) 2735 8118
Fax : (852) 2735 8282
3. Bergabung di mailinglist CDK : http://groups.yahoo.com/group/milisCDK

Kalender
URL : http://www.wonca2009.org
4. Kirim surat via pos ke alamat redaksi: Majalah CDK : Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4 ,
Cempaka Putih - Jakarta 10510

Yth. Redaksi CDK

acara 27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases - ESPID 2009
Tanggal
Tempat
: 09 Jun 2009 - 13 Jun 2009
: Brussels Exhibition Centre (Brussels Expo) , Brussels, Belgium

Saya dokter umum yang menjalankan praktek pribadi, saya pernah membaca majalah CDK
(Cermin Dunia Kedokteran) yang diterbitkan pihak Kalbe, dan ternyata isinya sangat informatif. Hal ini
Mei - Juli 2009 Kalangan
Sekretariat
: pediatrician, specialist
: Kenes International; 1-3, Rue du Chantepoulet P.O. Box 1726
CH-1211 Geneva 1 Switzerland
Email : espid@kenes.com
membuat saya tertarik untuk berlangganan. Phone : + 41 22 908 0488
Pertanyaan saya : Fax : + 41 22 732 2850
Terima kasih atas perhatian Anda kepada majalah CDK. URL : http://www.kenes.com/espid
• Di mana saya bisa mendapatkan majalah CDK
• Apakah untuk itu dipungut biaya? berapa?
CDK dibagikan gratis kepada para dokter. MEI
Beberapa cara untuk berlangganan: Asian Conference on Diarrhoeal Diseases and Nutrition
• Bagaimana cara berlangganan? 1. Mengakses website cdk di http://www.kalbe.co.id/cdk
(12th ASCODD)
8th ASMIHA 2009
Tanggal : 25 May 2009 - 29 May 2009
2. Mengambil langsung di Redaksi CDK di Jakarta Tempat : Sheraton Mustika-Resort & Spa-Hotel, Yogyakarta Tanggal : 12 Jun 2009 - 14 Jun 2009
Terima kasih. 3. Melalui Medical Representative Kalbe Farma terdekat Kalangan : Pediatrician Tempat : Ritz Carlton Hotel, Jakarta
Sekretariat : Pediatric Research Unit Child Health Department Faculty Of Medicine Kalangan : Cardiologist, specialist, GP
Gadjah Mada University Jl. Kesehatan No.1 Yogyakarta 55281d Sekretariat : PERKI/RS Harapan Kita Wisma Harapan Kita, 2nd Floor Jl. Letjen S.
Dwiadnyana - Kuta, Bali Jawaban di atas juga ditujukan untuk sejawat yang bersurat Email : ascodd12@hotmail.com Parman Kav. 87 Jakarta 11420
Email : inaheart@indosat.net.id
lewat email : Phone : +62-274-7011570 / +62-274-555455
Phone : 021-586 1149
Fax : +62-274-555255
Andi Ashaq - Balikpapan, Dr.Victor - Cicurug Sukabumi, Contact Person : Ibu Sri Fax : 021-568 4220

Anggie Cahyadi - Pontianak

Dear Sir, Atas perhatian dan minat Dokter kami ucapkan banyak 10th Congress of International Ocular Inflammation Society 5th World Congress of the ISPRM 2009
I think that it will be great if you can compile terima kasih. Congress 2009 Tanggal : 13 Jun 2009 - 17 Jun 2009
Tanggal : 30 May 2009 - 02 Jun 2009 Tempat : Istanbul Convention & Exhibition Centre (ICEC), Istambul, Turkey
earlier edition of Cermin Dunia Kedokteran into Tempat : Prague Marriott Hotel, Praque, Czech Republic Kalangan : physicians and health professionals in Physical and Rehabilitation
a CD/DVD so that we don't have to Kalangan : Ophtalmologist Medicine
Sekretariat : IOIS 2009 Congress Secretariat Guarant International spol. s. r. o. Sekretariat : Congress Secreteriat Halaskargazi Caddesi Alp Palas Apt. No: 79/1
download it all anymore one by one Thank you for your creative suggestion; we»ll think it over. Opletalova 22 110 00 Praha 1 34371 Harbiye √ Istanbul / Turkiye
Email : ioisprague2009@guarant.cz Email : secretariat@isprm2009.org
Meanwhile you can choose your article of interest form Phone : +420 284 001 444 Phone : +90 212 343 80 03
Sunto Lim - Medan our website: http://www.kalbe.co.id/cdk. Fax : +420 284 001 448 Fax : +90 212 343 80 23
URL : www.ioisprague2009.com

3rd International Stem Cell Meeting

Terima kasih atas perhatian sejawat kepada

Yth. Redaksi CDK
CDK; hasil penelitian dari luar negeri dapat sejawat
JUNI Tanggal
Tempat
Negara
: 15 Jun 2009 - 17 Jun 2009
: David InterContinental Hotel, Tel Aviv, Israel
: Israel
CDK seharusnya juga menyertakan topik tentang XIX World Congress of Oto-Rhino-Laryngology (IFOS 2009)
baca di rubrik Berita Terkini; termasuk bahasan Kota : Tel Aviv
metode kedokteran baru dan alat-alat kedokteran Tanggal : 01 Jun 2009 - 05 Jun 2009 Kalangan : Doctor, researcher
singkat mengenai metode dan alat kedokteran Tempat : São Paulo ANHEMBI Convention Center, San Paulo, Brazil Sekretariat : Kenes International P.O.Box 56, Ben-Gurion Airport 70100, Israel
yang baru, hasil penelitian dari luar negeri. Kalangan : doctor
yang menarik untuk diketahui. Sekretariat : Meeting Eventos - Executive Secretariat to IFOS 2009
Email : lfriedman@kenes.com; biomed@kenes.com
Phone : 972-3-9727530
Semoga memuaskan. Phone : 55 11 3849-0379 Fax : 972-3-9727588
Moddy Melanova - Kediri, Jawa Timur Contact Person : Paola Gandolfo Contact Person : Linda Friedman

Redaksi URL : http://www.ifossaopaulo2009.com.br URL : http://www.kenes.com/biomed2008/conference/program_sc/session1.asp

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
229 230
 ANTAR SEJAWAT AGENDA

WONCA 2009 Asia Pacific Regional Conference : “Building Bridges”

Sebagai sarana komunikasi antar pembaca Majalah CDK, Redaksi membuka halaman "Antar Sejawat". Kirimkan saran,
Tanggal : 04 Jun 2009 - 07 Jun 2009
tanggapan, kritik dan keluhan atas suatu masalah kepada redaksi majalah CDK. Redaksi CDK akan memilah kiriman Tempat : Hong Kong Convention and Exhibition Centre, Hong Kong, China
sejawat untuk dimuat di halaman ini Kalangan : Family Physician, Student
Sekretariat : MV Destination Management Ltd. Flat D, 8/F, Kim Tak Building,
Sejawat dapat mengirimkan materi melalui :
328 Nathan Road, Jordan, Kowloon, Hong Kong
1. SMS nomor 085-580-KALBE (52523) dengan awalan "[CDK]" tanpa tanda kutip Email : enquiry@wonca2009.org
2. Melalui email address: cdk.redaksi@yahoo.co.id Phone : (852) 2735 8118
Fax : (852) 2735 8282
3. Bergabung di mailinglist CDK : http://groups.yahoo.com/group/milisCDK

Kalender
URL : http://www.wonca2009.org
4. Kirim surat via pos ke alamat redaksi: Majalah CDK : Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4 ,
Cempaka Putih - Jakarta 10510

Yth. Redaksi CDK

acara 27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases - ESPID 2009
Tanggal
Tempat
: 09 Jun 2009 - 13 Jun 2009
: Brussels Exhibition Centre (Brussels Expo) , Brussels, Belgium

Saya dokter umum yang menjalankan praktek pribadi, saya pernah membaca majalah CDK
(Cermin Dunia Kedokteran) yang diterbitkan pihak Kalbe, dan ternyata isinya sangat informatif. Hal ini
Mei - Juli 2009 Kalangan
Sekretariat
: pediatrician, specialist
: Kenes International; 1-3, Rue du Chantepoulet P.O. Box 1726
CH-1211 Geneva 1 Switzerland
Email : espid@kenes.com
membuat saya tertarik untuk berlangganan. Phone : + 41 22 908 0488
Pertanyaan saya : Fax : + 41 22 732 2850
Terima kasih atas perhatian Anda kepada majalah CDK. URL : http://www.kenes.com/espid
• Di mana saya bisa mendapatkan majalah CDK
• Apakah untuk itu dipungut biaya? berapa?
CDK dibagikan gratis kepada para dokter. MEI
Beberapa cara untuk berlangganan: Asian Conference on Diarrhoeal Diseases and Nutrition
• Bagaimana cara berlangganan? 1. Mengakses website cdk di http://www.kalbe.co.id/cdk
(12th ASCODD)
8th ASMIHA 2009
Tanggal : 25 May 2009 - 29 May 2009
2. Mengambil langsung di Redaksi CDK di Jakarta Tempat : Sheraton Mustika-Resort & Spa-Hotel, Yogyakarta Tanggal : 12 Jun 2009 - 14 Jun 2009
Terima kasih. 3. Melalui Medical Representative Kalbe Farma terdekat Kalangan : Pediatrician Tempat : Ritz Carlton Hotel, Jakarta
Sekretariat : Pediatric Research Unit Child Health Department Faculty Of Medicine Kalangan : Cardiologist, specialist, GP
Gadjah Mada University Jl. Kesehatan No.1 Yogyakarta 55281d Sekretariat : PERKI/RS Harapan Kita Wisma Harapan Kita, 2nd Floor Jl. Letjen S.
Dwiadnyana - Kuta, Bali Jawaban di atas juga ditujukan untuk sejawat yang bersurat Email : ascodd12@hotmail.com Parman Kav. 87 Jakarta 11420
Email : inaheart@indosat.net.id
lewat email : Phone : +62-274-7011570 / +62-274-555455
Phone : 021-586 1149
Fax : +62-274-555255
Andi Ashaq - Balikpapan, Dr.Victor - Cicurug Sukabumi, Contact Person : Ibu Sri Fax : 021-568 4220

Anggie Cahyadi - Pontianak

Dear Sir, Atas perhatian dan minat Dokter kami ucapkan banyak 10th Congress of International Ocular Inflammation Society 5th World Congress of the ISPRM 2009
I think that it will be great if you can compile terima kasih. Congress 2009 Tanggal : 13 Jun 2009 - 17 Jun 2009
Tanggal : 30 May 2009 - 02 Jun 2009 Tempat : Istanbul Convention & Exhibition Centre (ICEC), Istambul, Turkey
earlier edition of Cermin Dunia Kedokteran into Tempat : Prague Marriott Hotel, Praque, Czech Republic Kalangan : physicians and health professionals in Physical and Rehabilitation
a CD/DVD so that we don't have to Kalangan : Ophtalmologist Medicine
Sekretariat : IOIS 2009 Congress Secretariat Guarant International spol. s. r. o. Sekretariat : Congress Secreteriat Halaskargazi Caddesi Alp Palas Apt. No: 79/1
download it all anymore one by one Thank you for your creative suggestion; we»ll think it over. Opletalova 22 110 00 Praha 1 34371 Harbiye √ Istanbul / Turkiye
Email : ioisprague2009@guarant.cz Email : secretariat@isprm2009.org
Meanwhile you can choose your article of interest form Phone : +420 284 001 444 Phone : +90 212 343 80 03
Sunto Lim - Medan our website: http://www.kalbe.co.id/cdk. Fax : +420 284 001 448 Fax : +90 212 343 80 23
URL : www.ioisprague2009.com

3rd International Stem Cell Meeting

Terima kasih atas perhatian sejawat kepada

Yth. Redaksi CDK
CDK; hasil penelitian dari luar negeri dapat sejawat
JUNI Tanggal
Tempat
Negara
: 15 Jun 2009 - 17 Jun 2009
: David InterContinental Hotel, Tel Aviv, Israel
: Israel
CDK seharusnya juga menyertakan topik tentang XIX World Congress of Oto-Rhino-Laryngology (IFOS 2009)
baca di rubrik Berita Terkini; termasuk bahasan Kota : Tel Aviv
metode kedokteran baru dan alat-alat kedokteran Tanggal : 01 Jun 2009 - 05 Jun 2009 Kalangan : Doctor, researcher
singkat mengenai metode dan alat kedokteran Tempat : São Paulo ANHEMBI Convention Center, San Paulo, Brazil Sekretariat : Kenes International P.O.Box 56, Ben-Gurion Airport 70100, Israel
yang baru, hasil penelitian dari luar negeri. Kalangan : doctor
yang menarik untuk diketahui. Sekretariat : Meeting Eventos - Executive Secretariat to IFOS 2009
Email : lfriedman@kenes.com; biomed@kenes.com
Phone : 972-3-9727530
Semoga memuaskan. Phone : 55 11 3849-0379 Fax : 972-3-9727588
Moddy Melanova - Kediri, Jawa Timur Contact Person : Paola Gandolfo Contact Person : Linda Friedman

Redaksi URL : http://www.ifossaopaulo2009.com.br URL : http://www.kenes.com/biomed2008/conference/program_sc/session1.asp

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
229 230
 AGENDA RPPIK

JULI Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran

4th Europaediatrics 2009
Dapatkah sejawat menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
Tanggal : 03 Jul 2009 - 06 Jul 2009
Kategori : Internasional Jawablah B jika benar, S jika salah
Tempat : World Trade Center Moscow, Moscow, Russian Federation
Kalangan
Sekretariat
: Pediatrician
: AC&C INTERNATIONAL S.A. 1A Pierias Str., 14451 Athens, Greece Current Treatment Options
for Coronary Heart Disease
Email : europaediatrics2009@acnr.gr
Phone : +30 210 6889 130
Fax : +30 210 6844 777
URL : www.europaediatrics2009.com Yanto Sandy Tjang, dkk

1. Pilihan pertama obat pencegah infark miokard akut

7th AOCNHNR 2009 ialah aspirin
Tanggal : 09 Jul 2009 - 11 Jul 2009
Tempat : Kartika Plaza Discovery, Bali, Indonesia 2. CABG (coronary artery bypass grafting) yang pertama
Kalangan : Radiologi menggunakan vena saphena magna
Sekretariat : Geoconvex Office & Mailing Address: Jl. Kebon Sirih Timur 4
Jakarta Pusat (10340) Indonesia
3. Mortalitas tindakan CABG berkisar antara 2 - 3 %
Email : marketing@geoconvex.co.id
Phone : +62 +21 3149318 / 3149319 / 2305835
Fax : +62 +21 +3153392
4. Rata-rata patensi graft pada CABG 10 - 15 tahun
Contact Person : Jery Londa
URL : www.geoconvex.com
5. Kateterisasi sampai ke jantung telah dilakukan sejak
tahun 1929

6. Masalah utama PCI (percutaneus coronary intervention)

Pertemuan Ilmiah Respirologi (PIR 2009) ialah restenosis
Tanggal : 18 Jul 2009 - 19 Jul 2009
Tempat
Kalangan
: The Sunan Solo, Solo
: Spesialis Paru, internis, GP
7. PCI lebih disukai daripada CABG karena angka survival
nya lebih tinggi
Patofisiologi
Sekretariat : SMF Paru RSUD Dr. Moewardi/FK UNS, Jl. Kol. Sutarto 132
Surakarta 8. Drug eluting stent diciptakan untuk mengurangi risiko Payah Jantung Khronik
Email : paru_solo@yahoo.com
restenosis Sidhi Laksono
Phone : 0271-639248; 634634 ps 509
Fax : 0271-639248
9. Sampai saat ini CABG masih dianggap sebagai terapi
standar 1. Gagal jantung bisa disebabkan oleh abnormalitas
irama jantung
The First National Symposium & Expo Nutrition & Wellness 10. Salah satu obat yang digunakan pada drug eluting
Update 2009 stent ialah aspirin 2. Aktivasi sistim adrenergik yang berlebihan dapat
Tanggal : 10 √ 12 Juli 2009
memicu iskemi
Tempat : Hotel Horizon, Bandung
Kalangan : Dokter Gizi, ahli gizi, perawat 3. Aldosteron bekerja meningkatkan reabsrorbsi Na
Sekretariat : Bagian Ilmu Gizi Medik FK Padjajaran Jl. Eijkman No. 38
Bandung - 40161
More Inside in Medical Practise : From Research to Daily
4. Neuropeptida Y bersifat vasodilatasi
Email : globalmedica@cbn.net.id
Practise
Phone : 021-30041026/022-70761700 Tanggal : 10 - 12 Juli 2009
5. Endothelin bersifat vasokonstriksi
Fax : 021-30041027 Tempat : Hotel Horizon, Bandung
Kalangan : Dokter Umum
Sekretariat : PT Blesslink Rema Jl. Sunda No. 50A Bandung - 40112
6. NO merupakan radikal bebas yang berefek vaso-
Jawa Barat - Indonesia
konstriksi
5th Malaysia Indonesia Brunei Medical Sciences Conference 2009 Email : blesslinkrema@cbn.net.id
Tanggal : 23 √ 25 Juli 2009 Phone : +62 22 4262063 7. Hipertrofi miokard konsentrik dipicu oleh peningkatan
Tempat : Mercure Convention Center Ancol, Jakarta, Indonesia Fax : +62 22 4262065 volume jantung
Kalangan : Dokter spesialis, dokter umum dan mahasiswa kedokteran Catatan : Penyelenggara : FK Universitas Maranatha dan RS Immanuel
Sekretariat : Medical Research Unit (MRU), Faculty of Medicine Univarsitas Bandung 8. Ion Ca++ mempunyai efek dilatasi terhadap miosit
Indonesia - Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta 10430, Indonesia
Email : Malindobru_fkui@yahoo.com 9. Otot jantung memproduksi peptid yang bersifat
Phone : +62-21-3155696 vasoaktif
Fax : +62-21-3155696 1. Informasi ini sesuai pada saat dicetak. Apabila ingin mengetahui
lebih lanjut, silahkan akses http://www.kalbe.co.id/calendar
Contact Person : Lusiana, Wiwin, Indah
2. Apabila Anda mempunyai kegiatan ilmiah, dapat dikirimkan ke:
10. Baroreseptor terletak di arkus aorta
URL : www.fk.ui.ac.id
cdk.redaksi@yahoo.co.id
10.S 9.B 8.B 7.S 6.B 5.B 4.S 3.S 2.B JAWABAN : 1.B 10.S 9.B 8.S 7.S 6.S 5.B 4.S 3.B 2.B JAWABAN : 1.B

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
231 232
 AGENDA RPPIK

JULI Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran

4th Europaediatrics 2009
Dapatkah sejawat menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
Tanggal : 03 Jul 2009 - 06 Jul 2009
Kategori : Internasional Jawablah B jika benar, S jika salah
Tempat : World Trade Center Moscow, Moscow, Russian Federation
Kalangan
Sekretariat
: Pediatrician
: AC&C INTERNATIONAL S.A. 1A Pierias Str., 14451 Athens, Greece Current Treatment Options
for Coronary Heart Disease
Email : europaediatrics2009@acnr.gr
Phone : +30 210 6889 130
Fax : +30 210 6844 777
URL : www.europaediatrics2009.com Yanto Sandy Tjang, dkk

1. Pilihan pertama obat pencegah infark miokard akut

7th AOCNHNR 2009 ialah aspirin
Tanggal : 09 Jul 2009 - 11 Jul 2009
Tempat : Kartika Plaza Discovery, Bali, Indonesia 2. CABG (coronary artery bypass grafting) yang pertama
Kalangan : Radiologi menggunakan vena saphena magna
Sekretariat : Geoconvex Office & Mailing Address: Jl. Kebon Sirih Timur 4
Jakarta Pusat (10340) Indonesia
3. Mortalitas tindakan CABG berkisar antara 2 - 3 %
Email : marketing@geoconvex.co.id
Phone : +62 +21 3149318 / 3149319 / 2305835
Fax : +62 +21 +3153392
4. Rata-rata patensi graft pada CABG 10 - 15 tahun
Contact Person : Jery Londa
URL : www.geoconvex.com
5. Kateterisasi sampai ke jantung telah dilakukan sejak
tahun 1929

6. Masalah utama PCI (percutaneus coronary intervention)

Pertemuan Ilmiah Respirologi (PIR 2009) ialah restenosis
Tanggal : 18 Jul 2009 - 19 Jul 2009
Tempat
Kalangan
: The Sunan Solo, Solo
: Spesialis Paru, internis, GP
7. PCI lebih disukai daripada CABG karena angka survival
nya lebih tinggi
Patofisiologi
Sekretariat : SMF Paru RSUD Dr. Moewardi/FK UNS, Jl. Kol. Sutarto 132
Surakarta 8. Drug eluting stent diciptakan untuk mengurangi risiko Payah Jantung Khronik
Email : paru_solo@yahoo.com
restenosis Sidhi Laksono
Phone : 0271-639248; 634634 ps 509
Fax : 0271-639248
9. Sampai saat ini CABG masih dianggap sebagai terapi
standar 1. Gagal jantung bisa disebabkan oleh abnormalitas
irama jantung
The First National Symposium & Expo Nutrition & Wellness 10. Salah satu obat yang digunakan pada drug eluting
Update 2009 stent ialah aspirin 2. Aktivasi sistim adrenergik yang berlebihan dapat
Tanggal : 10 √ 12 Juli 2009
memicu iskemi
Tempat : Hotel Horizon, Bandung
Kalangan : Dokter Gizi, ahli gizi, perawat 3. Aldosteron bekerja meningkatkan reabsrorbsi Na
Sekretariat : Bagian Ilmu Gizi Medik FK Padjajaran Jl. Eijkman No. 38
Bandung - 40161
More Inside in Medical Practise : From Research to Daily
4. Neuropeptida Y bersifat vasodilatasi
Email : globalmedica@cbn.net.id
Practise
Phone : 021-30041026/022-70761700 Tanggal : 10 - 12 Juli 2009
5. Endothelin bersifat vasokonstriksi
Fax : 021-30041027 Tempat : Hotel Horizon, Bandung
Kalangan : Dokter Umum
Sekretariat : PT Blesslink Rema Jl. Sunda No. 50A Bandung - 40112
6. NO merupakan radikal bebas yang berefek vaso-
Jawa Barat - Indonesia
konstriksi
5th Malaysia Indonesia Brunei Medical Sciences Conference 2009 Email : blesslinkrema@cbn.net.id
Tanggal : 23 √ 25 Juli 2009 Phone : +62 22 4262063 7. Hipertrofi miokard konsentrik dipicu oleh peningkatan
Tempat : Mercure Convention Center Ancol, Jakarta, Indonesia Fax : +62 22 4262065 volume jantung
Kalangan : Dokter spesialis, dokter umum dan mahasiswa kedokteran Catatan : Penyelenggara : FK Universitas Maranatha dan RS Immanuel
Sekretariat : Medical Research Unit (MRU), Faculty of Medicine Univarsitas Bandung 8. Ion Ca++ mempunyai efek dilatasi terhadap miosit
Indonesia - Jl. Salemba Raya No. 6, Jakarta 10430, Indonesia
Email : Malindobru_fkui@yahoo.com 9. Otot jantung memproduksi peptid yang bersifat
Phone : +62-21-3155696 vasoaktif
Fax : +62-21-3155696 1. Informasi ini sesuai pada saat dicetak. Apabila ingin mengetahui
lebih lanjut, silahkan akses http://www.kalbe.co.id/calendar
Contact Person : Lusiana, Wiwin, Indah
2. Apabila Anda mempunyai kegiatan ilmiah, dapat dikirimkan ke:
10. Baroreseptor terletak di arkus aorta
URL : www.fk.ui.ac.id
cdk.redaksi@yahoo.co.id
10.S 9.B 8.B 7.S 6.B 5.B 4.S 3.S 2.B JAWABAN : 1.B 10.S 9.B 8.S 7.S 6.S 5.B 4.S 3.B 2.B JAWABAN : 1.B

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
231 232