P. 1
cdk_167_Kanker

cdk_167_Kanker

|Views: 2,336|Likes:
Dipublikasikan oleh revliee

More info:

Published by: revliee on Apr 05, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/04/2013

pdf

text

original

167 / vol. 36 no.

1 Januari - Februari 2009

ISSN: 0125-913 X http://www.kalbe.co.id/cdk

Artikel :
5 Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) Sebagai Sasaran Terapi Kanker Kolorektal
Santosa, C. Suharti

13 16

Eritropoietin Rekombinan pada Penderita Kanker
Syafrizal Syafei

Implikasi Hipermetilasi Gen MGMT di Kanker Otak: Contoh Aplikasi Farmakogenomik
Ahmad R. Utomo, Ferry Sandra

20 24 28 33

Prenylated Flavonoid sebagai Senyawa Anti Kanker yang Berpotensi
Enos Tangke Arung, Dani Britanto Wicaksono, Ferry Sandra

Aplikasi Hybrid Capture II System Dalam Deteksi Dini Kanker Serviks
Sinta Sasika Novel, Ratu Safitri, Sukma Nuswantara

Karakteristik Klinik Penderita ARMD di RS Mata Cicendo Bandung
Erry

Uji Mutagenisitas Benzo(a)piren dengan Metode Mikronukleus pada Sumsum Tulang Mencit Albino (Mus musculus)
Yana Sumpena, Rochestri Sofyan, Rusi Rusilawati

Berita Terkini :
39 41 42 43 Proteksi Vit B12 terhadap Penurunan Volume Otak Biopsi Prostat dan Hubungannya dengan Mortalitas Lavender dan Saffron untuk atasi Depresi dan Cemas Kombinasi Ibuprofen dengan Parasetamol untuk Menurunkan Demam pada Anak

Petunjuk untuk Penulis
CDK menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, bisa berupa tinjauan kepustakaan ataupun hasil penelitian di bidang-bidang tersebut, termasuk laporan kasus. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh CDK; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah berisi 2000 - 3000 kata ditulis dengan program pengolah kata seperti MS Word, spasi ganda, font Euro-stile atau Times New Roman 10 pt. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel / skema / grafik / ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas- jelasnya dan telah dimasukkan dalam program MS Word. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirement for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh : 1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. 2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanism of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974 ; 457-72. 3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10. Jika pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirim ke redaksi dalam bentuk softcopy / CD atau melalui e-mail ke alamat :

daftar isi
content
Editorial English Summary
2 4

Artikel
Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) sebagai Sasaran Terapi Kanker Kolorektal
Santosa, C. Suharti

5

Eritropoietin Rekombinan pada Penderita Kanker
Syafrizal Syafei

13 16

Implikasi Hipermetilasi Gen MGMT di Kanker Otak: Contoh Aplikasi Farmakogenomik
Ahmad R. Utomo, Ferry Sandra

Prenylated Flavonoid sebagai Senyawa Anti Kanker yang Berpotensi
Enos Tangke Arung, Dani Britanto Wicaksono, Ferry Sandra

20

Aplikasi Hybrid Capture II System Dalam Deteksi Dini Kanker Serviks
Sinta Sasika Novel, Ratu Safitri, Sukma Nuswantara

24

Karakteristik Klinik Penderita ARMD di Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung
Erry

28

Uji Mutagenisitas Benzo(a)piren dengan Metode Mikronukleus pada Sumsum Tulang Mencit Albino (Mus musculus)
Yana Sumpena, Rochestri Sofyan, Rusi Rusilawati

33

Berita Terkini
Anak-anak Asia tidur lebih malam, waktu tidur lebih sedikit Proteksi Vit B12 terhadap penurunan volume otak Bahaya Plastik Biopsi Prostat dan Hubungannya dengan Mortalitas Lavender dan Saffron untuk atasi Depresi dan Cemas Kombinasi Ibuprofen dengan Parasetamol untuk Menurunkan Demam pada Anak Periodontitis dan Kelahiran Prematur dengan berat Badan Lahir Rendah FDA: Vytorin (Simvastatin plus Ezetimibe) Meningkatkan Resiko kanker? Probiotik Bermanfaat pada Tubuh Secara Keseluruhan Revolusi Web 2.0 dalam kesehatan sedang berlangsung Praktis Informatika Kedokteran Opini Info Produk Laporan Khusus Kegiatan Ilmiah Gerai Korespondensi Agenda RPPIK
38 39 40 41 42 43 44 45

Redaksi CDK Jl. Letjen Suprapto Kav. 4 Cempaka Putih, Jakarta 10510 E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id Tlp: (021) 4208171. Fax: (021) 42873685
Korespondensi selanjutnya akan dilakukan melalui e mail; oleh karena itu untuk keperluan tersebut tentukan contact person lengkap dengan alamat e-mailnya.

46 48 49 50 53 54 56 69 71 73 75 76

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga tempat kerja si penulis.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

1

Editorial
anker - kata yang menakutkan bagi kebanyakan orang - memang masih merupakan masalah yang pelik di dunia kedokteran. Dengan makin membaiknya usia harapan hidup manusia, masalah kanker menjadi makin mengemuka; antara lain karena proses mutasi dan paparan yang makin berperan sesuai dengan bertambahnya umur ditambah dengan perubahan lingkungan yang menyebabkan bertambah kompleksnya masalah risiko perubahan genetik. Artikel yang kami terbitkan di edisi CDK kali ini membahas berbagai aspek penatalaksanaan kanker, antara lain kanker kolon; dan beberapa artikel lain yang berkenaan dengan perubahan genetik yang mungkin dapat dimanfaatkan sebagai salah satu cara pengobatan. Artikel Informatika kali ini diharapkan dapat membantu sejawat untuk tetap up to date di dunia informasi yang melimpah ini. Bersama dengan logo baru, CDK akan menyajikan informasi Kedokteran dalam bentuk yang lebih ringkas, tetapi padat dan tetap aktual, sesuai dengan kebutuhan Sejawat. Selamat Tahun Baru 2009 dengan harapan pembaruan dan perbaikan di segala bidang, terutama untuk peningkatan taraf kesehatan dan kesejahteraan masyarakat.

K

Redaksi

2

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

Redaksi Kehormatan
Prof. Drg. Siti Wuryan A Prayitno, SKM, MScD, PhD Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta Prof. Dr. Abdul Muthalib, SpPD KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. Dr. Djoko Widodo, SpPD-KPTI Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonsia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. DR. Dr. Charles Surjadi, MPH Pusat Penelitian Kesehatan Unika Atma Jaya Jakarta Prof. DR. Dr. H. Azis Rani, SpPD, KGEH Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. DR. Dr. Sidartawan Soegondo, SpPD, KEMD, FACE Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta DR. Dr. Abidin Widjanarko, SpPD-KHOM Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Kanker Dharmais, Jakarta DR. Dr. med. Abraham Simatupang, MKes Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta Prof. Dr. Sarah S. Waraouw, SpA(K) Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado Prof. DR. Dr. Rully M.A. Roesli, SpPD-KGH Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung Dr. Aucky Hinting, PhD, SpAnd Bagian Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Prof. DR. drg. Hendro Kusnoto, SpOrt. Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta DR. Dr. Yoga Yuniadi, SpJP Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI/ Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta Prof. DR. Dra. Arini Setiawati Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Prof. Dr. Faisal Yunus, PhD, SpP(K) Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/SMF Paru RS Persahabatan, Jakarta

ISSN: 0125-913 X http://www.kalbe.co.id/cdk Alamat Redaksi Gedung KALBE Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4 Cempaka Putih, Jakarta 10510 Tlp: 021-4208171 Fax: 021-4287 3685 E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id Web: http://www.kalbe.co.id/cdk Milis: http://groups.yahoo.com/group/milisCDK Nomor Ijin 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 Penerbit Kalbe Farma Pencetak PT. Temprint

Susunan

Redaksi

Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Dr. R.M. Nugroho Abikusno, MSc., DrPH Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta

Ketua Pengarah Dr. Boenjamin Setiawan, PhD Pemimpin Umum Dr. Erik Tapan Ketua Penyunting Dr. Budi Riyanto W. Manajer Bisnis Nofa, S.Si, Apt. Dewan Redaksi Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto Zahir, MSc. Dr. Michael Buyung Nugroho Dr. Karta Sadana Dr. Sujitno Fadli Drs. Sie Djohan, Apt. Ferry Sandra, Ph.D. Budhi H. Simon, Ph.D. Tata Usaha Dodi Sumarna

Prof. DR. Dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACS Fakultas KedokteranUniversitas Udayana Denpasar, Bali Prof. DR. Dr. Ignatius Riwanto, SpB(K) Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RS Dr. Kariadi, Semarang Dr. Tony Setiabudhi, SpKJ, PhD Universitas Trisakti/ Pusat Kajian Nasional Masalah Lanjut Usia, Jakarta Prof. DR. Samsuridjal Djauzi, SpPD, KAI Sub Dept. Alergi-Imunologi, Dept. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Dr. Prijo Sidipratomo, SpRad(K) Departemen Radiologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. DR. Dr. Johan S. Masjhur, SpPD-KEMD, SpKN Departemen Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung Dr. Hendro Susilo, SpS(K) Dept. Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr. Soetomo, Surabaya Prof. DR. Dr. Darwin Karyadi, SpGK Institut Pertanian Bogor, Bogor, Jawa Barat Dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, M.Kes Bagian Anestesiologi & Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

3

ENGLISH SUMMARY

Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) as Therapeutic Target in Colorectal Cancer
Santosa, C. Suharti*
Specialist Program, *Head of Hematology-Oncology Subdept., Dept. of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University, Dr.Kariadi Hospital, Semarang, Indonesia

The Food and Drug Administration and Swiss Medical Control Agency approved cetuximab for the irinotecan-refractory colorectal cancer. Bevacizumab is humanized antibody that inhibit VEGF action. The Food and Drug Administration approved the use of bevacizumab in combination with any intravenous fluorouracilcontaining regimen as initial therapy for patients with advanced colorectal cancer. There is small gefitinib trial for colorectal cancer treatment.
CDK. 2009; 36(1) : 5-12

diagnoses were: early - 63 (32,1%) eyes; intermediate - 43 (21,9%) eyes; advanced - 90 (45,9%) eyes. Advanced cases was subdivided into two categories: non neovascular (dry) - 12 (6,1%) eyes and neovascular (wet)78 (39,8%) eyes. 24 (26,7%) eyes with cicatrix disciformis complication and 45 (40%) had FFA alone. 34,9% patients with low vision and 27,8% with blindness. A higher rate of neovascular ARMD was noted in Cicendo Eye Hospital.
Key words: ARMD, neovascular, visual acuity. CDK. 2009; 36(1) : 28-32

Colorectal cancer is the fourth most frequent malignant disease in the world. Estimation of new cases and mortality are 1.023.000 and 529.000 annually. There is an increase of colorectal cancer incidence in Indonesia, but no exact number available. The problems in management of colorectal cancer are patients came in advanced stage, refractory cytostatics regiment, adverse reaction to cytostatics. Alternative strategy uses an agent that act at specific site; for instance Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) inhibitor. EGFR have specific ligand including EGF (epidermal growth factor), bFGF (basic fibroblast gorwth factor), VEGF(vascular endothelial growth factor) and TGF-_ (transforming growth factor-_). They have important role in growth dan survival of colorectal cancer. EGFR expression in colorectal cancer is associated with aggressive disease and poor prognosis. EGFR stimulates tumor growth and progression through several mechanism i.e. proliferation, angiogenesis, invasion, metastasis, apoptosis inhibition, adhesion and differentiation. EGFR is specific rational target. Monoclonal antibody (mAbs) directed against EGFR through several mechanism: (1) extracellular binding; (2) internalization of receptoranti-body complexes; (3) inhibition of EGFR signalling pathways; and (4) potential stimulation of an immunological response. Tyrosine kinase inhibitors (TKIs) directed against EGFR through several mechanisms: (1) intracellular binding; (2) prevention of tyrosine kinase activation; and (3) inhibition of EGFR signalling pathways. There are many trials of cetuximab as EGFR inhibitor. Cetuximab is known as IMC-25 or C255, monoclonal antibody chimeric that is specifically directed against EGFR.

Mutagenicity Test of Benzo(α)pyrene by Microneucleus Method on Albino Mice (Mus musculus) Bone Marrow
Yana Sumpena*, Rochestri Sofyan*, Rusi Rusilawati**
*Nuclear Technology Research and Development Center - BATAN, Indonesia **Universitas Pendidikan Indonesia, Indonesia

Clinical Characteristics of ARMD Patients at Cicendo Eye Hospital Bandung
Erry
Health System and Policy Research Development Center, Department of Health, Republic of Indonesia, Jakarta, Indonesia

Age Related Macular Degeneration (ARMD) affects the central area of the retina (macula). ARMD is the leading cause of severe irreversible central vision loss. The aim of this study is to determine the clinical characteristics of ARMD at Cicendo Eye Hospital. This prospective descriptive study was conducted on newly diagnosed ARMD on July November 2005 in Cicendo Eye Hospital. Ninety nine patients (196 eyes) consists of 45,5% males and 54,5% females, ages from

Benzo (α) pyrene (BP) is a carcinogenic compound that is supposed to be able to induce chromosomal damage. The mutagenic effect of BP has been studied using MN test on polychromatic erythrocyte (PCE) cells of albino mice femur bone marrow. Mice were injected with 0.1 ml of 0.3% (b/v) BP subcutaneously at the shoulder, every day at the same time for ten days. After 120 days, treated and nontreated mice were killed by cervical dislocation. Their femur bone marrow cells were prepared on object glass by smear technique followed by Giemsa»s staining. The appearance of micronucleus (MN) in PCE cells were examined microscopically by the magnificfication of 2000. The amount of MN in PCE (MNPCE) were evaluated in 1000 PCE cells and called MNPCE frequency. BP treatment could increase MNPCE frequency up to 38.82 Ø 8.70 (n=10) per 1000 PCE cells compared to MNPCE frequency of 2.19 Ø 0.99 per 1000 PCE cells in control group (n=10). The significant increase of MNPCE frequency indicated the relatively high mutagenic effect of BP.
Key words: benzo (α) pyrene, micronucleus, carcinogenic. CDK. 2009; 36(1) : 33-36

4

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

TINJAUAN PUSTAKA

Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) Sebagai Sasaran Terapi Kanker Kolorektal
Santosa*, C. Suharti **
Perserta Program Pendidikan Dokter Spesialis I, ** Kepala Sub Bagian Hematologi Onkologi Medik Bagian Penyakit Dalam FK UNDIP/RS. Dr. Kariadi Semarang

ABSTRAK Karsinoma kolorektal merupakan keganasan keempat di seluruh dunia dengan perkiraan kasus baru 1.023.000 dan kematian 529.000 tiap tahun. Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden karsinoma kolorektal. Masalah-masalah dalam pengelolaan adalah karena pasien sering datang pada stadium lanjut, refrakter terhadap regimen sitostatika, dan efek samping sitostatika; sehingga dikembangkan pilihan terapi yang ditujukan pada sasaran spesifik pada Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR). EGFR bersama ligand spesifiknya seperti EGF (epidermal growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor), dan TGF-_(transforming growth factor-_) berperan penting dalam pertumbuhan dan survival kanker kolorektal. Ekspresi EGFR pada kanker kolorektal berhubungan dengan agresivitas penyakit dan prognosis yang buruk. Aktivasi EGFR menstimulasi pertumbuhan dan progresi tumor melalui beberapa mekanisme yaitu memacu proliferasi, angiogenesis, invasi, metastasis dan menghambat apoptosis, adesi dan differensiasi. Terdapat variabilitas ekspresi atau disregulasi EGFR pada keganasan. EGFR merupakan target rasional pada strategi antitumor. Pengembangan sasaran terapi ditujukan terhadap interaksi ikatan domain ligand ekstraseluler seperti antibodi monoklonal (mAbs) dan yang berikatan intraseluler seperti tirosin kinase inhibitor. Antibodi monoklonal (mAbs) bereaksi terhadap EGFR melalui mekanisme sebagai berikut : 1. Ikatan ekstraseluler 2. Internalisasi kompleks reseptor antibodi 3. Inhibisi jalur sinyal EGFR 4. Meningkatkan stimulasi respon imunologis. Tyrosine Kinase Inhibitor (TKIs) langsung bereaksi terhadap EGFR melalui mekanisme aksi : 1. Ikatan intraseluler 2. mencegah aktivasi tirosin kinase 3. Inhibisi jalur sinyal EGFR.

Penelitian paling luas mengenai mAbs anti EGFR adalah cetuximab, yang dikenal sebagai IMC-25 atau C225, suatu mAb chimeric yang dirancang khusus menghambat EGFR. Cetuximab telah disetujui penggunaannya oleh Food and Drug Administration dan Swiss Medical Control Agency untuk pengobatan kanker kolorektal yang tidak respon terhadap irinotecan. Bevacizumab merupakan antibodi manusia yang berperan menghambat VEGF. FDA mengakui penggunaan bevacizumab dalam kombinasi dengan regimen flurouracil intravena sebagai terapi awal kanker kolorektal lanjut. Uji klinis gefitinip untuk kanker kolorektal masih terbatas. PENDAHULUAN Karsinoma kolorektal merupakan keganasan ke empat di seluruh dunia dengan perkiraan kasus baru 1.023.000 dan kematian 529.000 tiap tahun.1 Di Amerika Serikat menduduki urutan keganasan ke tiga dan menjadi penyebab kematian ke dua terbanyak. Pada tahun 2005 diperkirakan akan ditemukan 145.290 kasus baru dengan kematian 56.290.2 Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka pasti insiden karsinoma kolorektal. Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1,8 per 100.000 penduduk. Tirtosugondo (1986) untuk Kodya Semarang, melaporkan peningkatan karsinoma kolorektal dengan Age Standardized Rate (ASR) per 100.000 penduduk untuk laki-laki tahun 1970-1974: 2,5; tahun 1980-1981: 3,2; sementara untuk wanita tahun 1970-1974: 2,2 tahun 1982: 3,4 dan menduduki urutan ke lima di antara keganasan lain.3 Modalitas terapi kanker kolorektal adalah pembedahan, radioterapi dan kemoterapi sesuai stadium penyakitnya. Terapi kanker kolorektal stadium dini dilakukan dengan pembedahan, tetapi keadaan lanjut dan tidak dapat dibedah merupakan masalah dan sering fatal. Deteksi dini merupakan suatu upaya untuk menemukan kanker kolorektal stadium awal. Radioterapi dan kemoterapi merupakan pilihan pada stadium lanjut. 4-10 Terapi sitostatika untuk kanker kolorektal di beberapa pusat kanker menggunakan fluorourasil (FU), irinotecan dan obat baru oxaliplatin. Masalah dalam pengelolaan karsinoma kolorektal adalah refrakter terhadap regimen sitostatika dan adanya efek samping sehingga diperlukan pilihan terapi lain.11-15

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

5

TINJAUAN PUSTAKA
Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) bersama ligand spesifiknya seperti EGF (epidermal growth factor), bFGF (basic fibroblast gorwth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor), dan TGF-_ (transforming growth factor-_) berperan penting dalam pertumbuhan dan survival kanker kolorektal. Ekspresi EGFR pada kanker kolorektal berhubungan dengan agresivitas penyakit dan prognosis yang buruk.13,16 Sasaran terapi terhadap EGFR merupakan strategi baru untuk pengobatan kanker kolorektal. Pada makalah ini akan dibahas terapi biologi dengan inhibitor EGFR yang merupakan pilihan terapi baru dalam pengelolaan kanker kolorektal. PENGELOLAAN KANKER KOLOREKTAL Modalitas terapi untuk kanker kolon adalah pembedahan, radioterapi dan kemoterapi menggunakan obat sitotoksik. Terapi yang baru adalah terapi biologis yang ditujukan pada sasaran molekul spesifik yang berkaitan dengan pertumbuhan tumor. Stadium patologi masih merupakan indikator prognostik penting. American Joint Committee on Cancer memperkenalkan sistem TNM dalam menentukan stadium kanker kolorektal dan memprediksi five-year survival rate (Tabel 1).3,17 Terapi pembedahan tetap merupakan pilihan utama pada penatalaksanaan kolorektal yang masih terlokalisir. Terapi adjuvan dengan radiasi digunakan untuk memperbaiki hasil terapi dan mengurangi kekambuhan lokal. Radiasi dapat dilakukan pra dan pasca bedah dikombinasi dengan kemoterapi. Radiasi dapat berupa radiasi eksternal atau brakiterapi.3 Kemoterapi telah dikenal lama untuk kanker kolorektal lanjut. Pilihan pengobatan untuk kanker kolorektal lanjut telah meluas untuk beberapa tahun terakhir termasuk sitotoksik baru dan terapi biologi (Gambar 1). Obat-obat sitotoksik lama adalah 5-fluouracil (5-FU), capecitabine, sedangkan yang baru adalah irinotecan dan oxaliplatin. 5-fluouracil (5-FU) masih merupakan tulang punggung pengobatan kanker kolorektal. Antibodi monoklonal cetuximab dan bevacizumab merupakan agen biologi yang telah digunakan untuk kanker kolorektal yang metastasis.17,18 Pasien karsinoma kolorektal stadium II-II berisiko tinggi mengalami kekambuhan lokal maupun sistemik. Rekomendasi tingkat A oleh Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal (2004) adalah kemoterapi pada stadium III/Dukes C dengan 5-FU/FA atau capecitabine hingga 6 bulan dan pada stadium IV/metastasis dengan 5√FU/FA atau capecitabine hingga 6 bulan ditambah oxaliplatin atau irinotecan selama 6 bulan. Rekomendasi tingkat B: dipertimbangkan pemberian kemoterapi pada stadium IIA/Dukes B1. Rekomendasi tingkat D pada stadium IIB/Dukes B2: kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga 6 bulan.3
Gambar 1. Obat-obat yang diakui FDA dalam pengelolaan kanker kolorektal lanjut dan median survival keseluruhan pada percobaan fase III.17

Keterangan: 5-FU: 5-fluorouracil, Ctx:kemoterapi

Protokol kombinasi menggunakan 5-FU/LV, per infus (bukan bolus) ditambah irinotecan (FOLFIRI) dan oxaliplatin (FOLFOX) lebih baik dibandingkan 5-FU/LV dengan IFL (bolus 5-FU/LV ditambah irinotecan), standar yang dipakai mulai tahun 2000. Pada tabel 2 dapat dilihat ringkasan percobaan klinis penggunaan irinotecan dan oxaliplatin sebagai terapi lini pertama kanker kolorektal.
Tabel 1. Sistem Stadium TNM untuk Kanker Kolorektal17 Stadium I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV Klasifikasi TNM T1-2,N0,M0 T3,N0,M0 T4,N0,M0 T1-2,N1,M0 T3-4,N1,M0 Semua T, N2,M0 Semua, semua N, M1 5-7 Five-Year survival (%) >90 60-85 25-65

Tumor primer (T) TX : Tumor primer tak dapat ditentukan N0 : Tidak ditemukan tumor primer Tis : Carcinoma in situ T1 : Tumor menyebuk sub mukosa T2 : Tumor menyebuk muskularis propia T3 : Tumor menembus muskularis propia ke sub serosa atau ke peritoneum atau jaringan perirektal T4 : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur atau ke peritoneum visceral Kelenjar limfe regional(N) NX : KGB regional tidak dapat ditentukan N0 : Tak terdapat keterlibatan KGB regional N1 : Metastasis ke 1-3 KGB regional N2 : Metastasis ke 4 atau lebih KGB regional Metastasis jauh (M) MX : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauh M0 : Tidak ditemukan metastasis jauh M1 : Ditemukan metastasis jauh

6

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 2. Perbandingan Percobaan-percobaan Irinotecan dan Oxaliplatin sebagai Terapi Lini Pertama untuk Kanker Kolorektal17
Percobaan dan regimen Median waktu progresi Median survival keseluruhan

Jumlah Rerata pasien respon

p

p

p

Goldber dkk IFL FOLFOX IROX 264 267 264 31 45 35 <0,001 0,3 7,0 9,3 6,5 0,002 0,5 15,0 19,5 17,4 <0.001 0,04

Tournigand dkk. FOLFIRI FOLFOX Grothey dkk. Irinitecan + capecitabine Oxaliplatin + capecitabine 79 43 7,9 >16 109 111 56 54 TB 8,5 8,0 0,3 21,5 20,6 0,99

Terdapat tujuh ligand yang berbeda secara genetik seperti EGF, TGF-_ , heparin-binding EGF, amphiregulin, betacllulin, epiregulin, neuregulin G2_ yang mampu berikatan dengan EGFR. EGFR memberikan jalur sinyal transduksi intraseluler seperti Ras/mitogenactivated protein kinase (MAPK). Ikatan growth factor dan reseptornya merupakan awal organisasi dan proses biokimia sel. Proses tersebut adalah aktivasi reseptor, kaskade fosforilasi dengan identifikasi protein kinase dan pada tingkat nukleus terjadi aktivasi faktor transkripsi. Gambar 2 merupakan ilustrasi sederhana interaksi sistem EGFR dan kaskade Ras/kaskade MAPK yang merupakan salah satu jalur sinyal seluler utama. Respon biologi terhadap sinyal EGFR adalah pleiotropik, yaitu: mitogenesis, penurunan apoptosis, mempercepat motilitas sel, sekresi protein dan differensiasi atau dedifferensiasi.21,22

82

51

0,3

7,9

0,3

>16

TB

EPIDERMAL GROWTH FACTOR RECEPTOR SEBAGAI SASARAN TERAPI PADA KANKER KOLOREKTAL Struktur dan Fungsi EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) Growth factor dan reseptor kinase transmembran berperan penting dalam proliferasi, survival, adesi, migrasi dan differensiasi. EGFR terdiri dari empat reseptor transmembran, yaitu: EGFR (HER1/erbB-1), HER2 (erbB-2/neu), HER3 (erbB-3) dan HER4 (erbB-4). EGFR (HER1/erbB-1) merupakan glikoprotein 170 kDa yang terdiri dari 3 domain fungsional utama yaitu domain ligan ikatan ekstraseluler, domain transmembran hidrofilik dan domain tirosin kinase sitoplasmik (Gb.1).16,18,19,20,21

Gb 2. Ilustrasi skematik jalur EGFR pengaruh terhadap sel dan jaringan. Lokasi inhibitor EGFR dapat ditempati monoklonal antibodi (Abs) dan tyrosine kinase inhibitor (TKIs).21

Gb 1. Diagram skema empat famili ErB beserta ligand-ligand spesifiknya. Angka (sebagai prosentase) menunjukkan tingkat homologi relatif terhadap ErB1/EGFR. Dengan perkecualian kinase-deficient ErbB3 karena terdapat tingkat homologi yang tinggi dalam domain tirosin kinase.21

Peran EGFR dalam Onkologi Efek aktivasi EGFR pada sel tumor adalah beragam dan konvergen sehingga terjadi pertumbuhan sel yang tidak terkontrol, peningkatan mobilitas, proliferasi sel, invasi, metastasis, penurunan kemampuan apoptosis serta stimulasi angiogenesis (Gambar 3).16 Secara normal EGFR terekspresi oleh banyak jenis sel seperti epitel dan jaringan mesenkim. Tetapi terdapat variabilitas rekspresi atau disregulasi EGFR pada keganasan. Telah diketahui sebagian besar kanker epitel banyak mengekspresikan EGFR. 21,23 Overekspresi EGFR terjadi pada kanker kandung kemih, otak, payudara, servik, uterus, kolon, esofagus, glioma, ovarium, ginjal dan paru non-small-cell.21 Tumor dengan ekspresi EGFR cenderung lebih agresif dan invasif. Ekspresi EGFR kanker kolorektal kurang lebih 70-75 %, sehingga keganasan ini dapat diidentifikasi dalam pengembangan klinis inhibitor EGFR. Ekspresi EGFR pada kanker kolorektal berhubungan dengan penyakit yang lebih agresif dan prognosis yang buruk 14,15

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

7

TINJAUAN PUSTAKA
Terdapat mekanisme lain dalam meningkatkan sinyal ekspresi EGFR yaitu: 1. Peningkatan jumlah reseptor 2. Peningkatan jumlah ligan 3. Heterodimerisasi reseptor 4. Mutasi reseptor. Mekanisme multipel aktivasi EGFR secara skematis dapat dilihat pada gambar 4.22 INHIBITOR EGFR PADA KANKER EGFR merupakan target rasional dalam strategi antitumor. Terdapat 2 jenis inhibitor EGFR yang dikembangkan yaitu : 1. Monoklonal antibodi (mAbs) yang ditujukan terhadap domain ekstraseluler reseptor 2. Tirosin kinase inhibitor.19,24 Monoklonal antibodi (mAbs) bereaksi terhadap EGFR melalui mekanisme : 1. Ikatan ekstraseluler 2. Internalisasi kompleks reseptor antibodi 3. Inhibisi jalur sinyal EGFR 4. Meningkatkan stimulasi respon imunologis.21 Tyrosine Kinase Inhibitor (TKIs) langsung bereaksi terhadap EGFR melalui mekanisme sebagai berikut: 1. Ikatan intraseluler 2. Mencegah aktivasi tirosin kinase 3. Inhibisi jalur sinyal EGFR. Masing-masing tempat aksi mAbs dan TKIs dapat dilihat pada ilustrasi Gambar 1.21
Gambar 3. Peranan EGFR pada kanker kolon. Lapisan A adalah tempat interaksi ligan dengan EGFR. Lapisan C adalah proses kaskade sinyal intraseluler yang kompleks. Pada lapisan C diperlihatkan efek akhir aktivasi EGFR tersebut seperti hambatan apoptosis, proliferasi, angiogenesis, maturasi, migrasi, adesi, invasi dan differensiasi.

Growth factor mengatur perkembangan kanker melalui beberapa mekanisme: 1. Pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali akibat produksi growth factor autokrin oleh sel kanker 2. Stimulasi neovaskularisasi sebagai akibat rangsang parakrin sel epitel normal oleh angiogenic growth factor yang disekresi sel kanker.13 Angiogenesis tumor merupakan proses dalam pembentukan pembuluh darah baru dalam masa tumor yang berperan dalam survival sel kanker, pertumbuhan tumor dan perkembangan metastasis jauh. Pembentukan pembuluh darah baru penting dalam menyediakan asupan oksigen dan nutrien bagi perkembangan masa tumor dan metastasis. Perkembangan pembuluh darah diatur oleh produksi beberapa growth factor dan growth inhibitor. Telah diidentifikasi growth factor yang berbeda seperti: bFGF, VEGF, dan TGF-_ sebagai regulator angiogenesis. Zat ini disekresi oleh sel kanker untuk merangsang pertumbuhan sel endotel normal melalui mekanisme parakrin. VGEF merupakan mitogen yang poten dan spesifik untuk sel endotel yang mengaktifkan perubahan agiogenesis in vivo dan meningkatkan permeabilitas vaskuler. Peningkatan ekspresi VGEF telah diamati pada kanker manusia seperti kanker kolorektal, payudara, ovarium dan berhubungan langsung dengan peningkatan neovaskularisasi.13

Inhibitor monoklonal antibodi terhadap EGFR Beberapa mAbs langsung menghambat EGFR dalam berbagai stadium perkembangan klinik (Tabel 3).
Tabel 3. Monoklonal antibodi EGFR dalam percobaan klinik21 Nama IMC- C225 ABX-EGF EMD 72000 MDX-447 Jenis Chimeric IgG1 Fully human IgG2 Humanized IgG1 Humanized, bispecific: EGFR/FcR 1 h-R3 Mab 806 Humanized Anti-EGFR VIII TheraCIM HuMab-Mouse Nama generik *Cetuximab/Erbitux Panitumumab

* Telah diakui penggunaannya.

Cetuximab Penelitian paling luas mengenai mAbs anti EGFR adalah untuk cetuximab, yang dikenal sebagai IMC-25 atau C225, suatu mAb chimeric yang dirancang khusus menghambat EGFR. Cetuximab telah disetujui penggunaannya oleh Food and Drug Administration dan Swiss Medical Control Agency untuk pengobatan kanker kolorektal yang tidak respon terhadap irinotecan.21,25 Antibodi chimeric ini dikembangkan dengan mengkombinasi berbagai regio prekursor antibodi tikus (mAb 225) dengan regio konstan imunoglobulin G1 manusia untuk mengurangi reaksi imunologi pasien. Cetuximab sangat spesifik untuk EGFR dan menyebabkan internalisasi reseptor dan down regulation. Efek menghambat proliferasi sel tumor tergantung dosis. Inhibisi proliferasi sel ini menyebabkan siklus sel terhenti pada fase G1 dan/atau meningkatkan apoptosis.21,25,26

Gambar 4. Berbagai mekanisme yang meningkatkan aktivasi EGFR (EGF; epidermal growth factor, TGF-_ (transforming growth factor-_), R: receptor, S;substrate, K: tyrosine, Py:phosphorilated tyrosine residue.

8

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

TINJAUAN PUSTAKA
Mekanisme lain inhibisi pertumbuhan tumor adalah antiangiogenesis. Cetuximab menghambat produksi VEGF (vascular epithelial growth factor) sel karsinoma epidermoid, sehingga mengurangi jumlah pembuluh darah tumor; down regulation VEGF, interleukin 8 dan ekspresi bEGF (basic fibroblast growth factor) pada xenograft tumor. Cetuximab juga menghambat pertumbuhan serta metastasis tumor 253J B-V dan tumor prostat manusia.21 Bevacizumab Pemahaman bahwa tumor dapat menginduksi pembentukan pembuluh darah baru, membuat peneliti berusaha mengontrol pertumbuhan dan penyebaran kanker melalui penghambatan angiogenesis. Usaha yang paling berhasil adalah menetralisasi vascular endothelial growth factor (VEGF), suatu protein terlarut yang berperan dalam angiogenesis. Bevacizumab merupakan antibodi manusia yang berperan menghambat VEGF. Bahan ini telah dicoba sebagai terapi kombinasi pada beberapa percobaan klinik pada pasien dengan kanker kolorektal.17 Tyrosine Kinase Inhibitor (TKIs) TKIs merupakan sintesis derivat quinazoline, berat molekul rendah yang berinteraksi dengan beberapa reseptor domain tirosin kinase intraseluler termasuk EGFR, dan menghambat fosforilasi reseptor yang diinduksi ligan melalui kompetisi pada tempat ikatan Mg-ATP. Lebih dari 20 tahun lalu telah dikembangkan beberapa ratus TKIs. Telah cukup banyak mengenai penelitian TKIs (Tabel 4).21
Tabel 4. Tyrosine Kinase Inhibitor (TKIs) dalam percobaan klinik21 Nama ZD1839 OSI-774 CI-1033 EKB-569 GW2016 PKI-166 Jenis erbB1 erbB1 pan erbB erbB1/2 erbB1/2 erbB1/2 Nama generik *Gefitinib/Iressa Erlotinib HC1/Tarceva Canertinib -

Gefitinib menunjukkan efek antiproliferatif pada kultur sel tumor dan xenograf tumor manusia, baik sebagai obat tunggal ataupun dalam kombinasi dengan obat sitotoksik atau radioterapi. Penambahan gefitinib akan memberikan efek aditif atau kadang sinergis. Efek aditif atau sinergis yang dicapai dalam kombinasi terapi membuat ekspresi EGFR dari model tumor tidak terlalu tinggi. Temuan preklinik ini memberikan arti bahwa ekpsresi EGFR tumor bukan merupakan kriteria yang diperlukan dalam penelitian. Chung dkk. menyatakan bahwa tumor dengan ekspresi EGFR negatif mungkin berespon baik terhadap Gefitinib.15,21 Penelitian preklinik menunjukkan bahwa gefitinib memiliki efek jalur sinyal intraseluler yang sama seperti mAbs. Gefitinib menghambat pertumbuhan sel kanker manusia in vitro dan in vivo. Efek gefitinib terjadi melalui penghentian siklus sel dan/atau apoptosis. TKIs memiliki beberapa mekanisme antitumor, seperti dapat secara langsung menghambat angiogenesis pada pertumbuhan kanker kolon, payudara, ovarium dan kanker manusia secara in vitro, hambatan produksi VEGF, bFGF dan TGF-_. Akibat penghambatan ini adalah penurunan densitas pembuluh darah mikro tumor.21,22,28 PENELITIAN KLINIK INHIBITOR EGFR PADA KANKER KOLOREKTAL Monoklonal antibodi (mAbs) dan Tirosin Kinase Inhibitors (TKIs) memiliki profil farmakokinetik yang berbeda dalam cara dan frekuensi pemberian. Cetuximab merupakan protein yang dapat didegradasi di saluran cerna sehingga diberikan secara intravena. Sebaliknya gefinitib dapat diberikan secara oral sehingga memungkinkan pemakaian jangka panjang.21 Cetuximab, ABX-EGF, gefinitib dan erlotinib telah dievaluasi secara klinis sebagai obat tunggal dan dalam kombinasi bersama kemoterapi dan radioterapi konvensional. EGFR dan terapi antikanker konvensional bekerja melalui cara yang berbeda, sehingga terapi kombinasi akan memberikan efek potensiasi atau sinergi. Beberapa penelitian preklinik telah menunjukkan aktivitas antitumor yang sinergis atau tambahan baik secara in vitro maupun in vivo. 21 CETUXIMAB Cetuximab diberikan secara intravena dengan dosis 200-400/m2 dan memiliki waktu paruh 114 (75-188) jam, sehingga memungkinkan diberikan setiap minggu. Kinetik cetuximab belum dipahami secara jelas dan bersihan sistemik terjadi secara lengkap.21 Untuk menilai efikasi dilakukan percobaan fase 2 cetuximab+ irinotecan pada pasien kanker kolorektal yang refrakter terhadap irinotecan (n=121), hasilnya menunjukkan respon sebagian pada 23% pasien dan sedikit respon atau stabil pada 31 pasien. Dari total 138 pasien yang dilaporkan rata-rata respon lengkap adalah 15% dan median durasi respon 6,5 bulan.17,21 Percobaan fase II yang lebih besar di Eropa (the BOND study) dilakukan untuk membandingkan kombinasi cetuximab dan irinotecan (218 pasien) dengan cetuximab sebagai obat tunggal (111 pasien) pada pasien kanker kolorektal metastasis yang positif EGFR dan refrakter terhadap irinotecan.

Gefitinib yang dikenal sebagai ZD1839 telah mendapat pengakuan dari 18 negara, termasuk USA, Kanada, Jepang, Australia. Gefitinib merupakan bahan aktif oral dengan berat molekul rendah, aniloquiazoline sintetik yang menghambat beberapa reseptor tirosine kinase terutama EGFR. Pada konsentrasi yang lebih tinggi memungkinkan menghentikan aktivitas tyrosine kinase in vivo. Proses ini terjadi sebagai akibat konsentrasi ATP intraseluler yang tinggi. Pada dosis 100 kali lipat dosis yang diperlukan untuk mem-blok EGFR, Gefitinib mengikat resptor tirosine kinase lain termasuk HER2. Aktivitas reseptor tambahan ini mungkin memiliki makna klinis tetapi efeknya masih dalam proses penelitian.21

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

9

TINJAUAN PUSTAKA
Hasil analisis menunjukkan rerata respon 22,9% (cetuximab+ irinotecan) dan 10,8% (cetuximab sebagai monoterapi). Median survival rate lebih lama pada pasien yang mendapat terapi kombinasi (8,6 bulan) daripada cetuximab saja (6,9 bulan), tetapi perbedaan ini secara statistik tidak bermakna. Kemaknaan ini dapat dipengaruhi protokol penelitian. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa Oxaliplatin gagal pada 63% pasien.19,21 Di Amerika Serikat telah dilakukan percobaan fase II (the EPIC study) menggunakan cetuximab+irinotecan vs irinotecan, sebagai pengobatan lini kedua pada pasien kanker kolorektal metastasis dengan EGFR positif. Juga telah dilakukan penelitian fase III (the EXPLORE study) yang melibatkan pasien kanker kolorektal metastasis dengan ekspresi EGFR positif. Pada penelitian ini dilakukan evaluasi cetuximab sebagai kombinasi dengan 5FU/leukovorin (LV) dan oxaliplatin(FOLVOX) yang dibandingkan dengan pemberian oxaliplatin (FOLVOX).19,21 Saltz dkk. memberikan kombinasi cetuximab dan irinotecan pada pasien kanker kolorektal lanjut yang tidak respon terhadap irinotecan. Hasilnya 19% pasien mengalami perbaikan ukuran tumor secara radiologis. Untuk menentukan apakah efek anti tumor ini akibat efek sinergis kedua obat atau aktivitas independen cetuximab, 60 pasien yang sama hanya diterapi dengan cetuximab; dari evaluasi radiografi 10% terdapat regresi tumor yang bermakna.17 Pengalaman tersebut dikaji ulang oleh Cunningham dkk. yang secara acak melakukan percobaan pada 329 pasien dengan kanker kolorektal lanjut yang refrakter terhadap irinotecan. (Tabel 5). Hasil penelitian ini hampir identik, regresi terjadi pada 23% pasien yang mendapat terapi kombinasi dan 11% pada yang mendapat cetuximab tunggal.17 Cetuximab telah diakui dalam pengobatan kanker kolorektal yang refrakter terhadap irinotecan. Efek samping pemberian cetuximab biasanya ringan seperti rash seperti jerawat, kulit kering dan fisura. Jarang terjadi reaksi infus (3% pasien); 90% berhubungan dengan infus pertama. Keadaan ini jarang fatal (kematian kurang dari 1 dalam 1000). Penggunaan gefitinib bersamaan dengan terapi kanker konvensional, berisiko menyebabkan penyakit paru interstitial. Kejadian ini dilaporkan 3 dari 633 pasien (<3%) dengan kanker kolorektal lanjut yang diberikan cetuximab. Efek samping lain yang serius adalah demam (5%), sepsis (3%), gagal ginjal (2%), emboli paru (1%), dehidrasi (5% pada cetuximab+irinotecan; 2% pada cetuximab), dan diare (6% pada cetuximab + irinotecan, 0% pada cetuximab saja).17,19,21 Data tersebut mendukung bahwa cetuximab efektif pada subgrup pasien kanker kolorektal lanjut. Percobaan ini hanya melibatkan pasien dengan bukti ekspresi EGFR melalui pemeriksaan histokimia. Tetapi tampaknya tingkat ekspresi tidak berhubungan dengan regresi penyakit. Ini menimbulkan pertanyaan apakah dalam melakukan terapi harus ditentukan ada tidaknya ekspresi EGFR dan apakah obat bertinteraksi dengan target molekular lain.13,17,21 BEVACIZUMAB Percobaan fase 2 yang membandingkan Bevacizumab dengan fluorouracil dan leukovorin menunjukkan bahwa Bevacizumab meningkatkan repon tumor. Huwitz dkk. melakukan percobaan pada 815 pasien yang diberi IFL bersama bevacizumab dibanding IFL ditambah plasebo. Penambahan bevacizumab meningkatkan rerata respon dan memperpanjang median survival 4,7 bulan secara bermakna. Pada penelitian melibatkan pasien yang dipertimbangkan tidak dapat mentolerir irinotecan, Kabbivanavar dkk menunjukkan bahwa bevacizumab yang ditambahkan pada fluorouracil dan leucovorin meningkatkan rerata respon dan memperlambat progresi tumor, tetapi tidak memperpanjang median survival. Pada dua penelitian tersebut bevacizumab berhubungan dengan hipertensi dan proteinuria yang reversibel dan relatif ditolerir dengan baik. Peningkatan median survival secara bermakna dilaporkan pada penambahan bevacizumab pada FOLFOX, yang dibandingkan dengan pemberian FOLFOX saja. Penelitian terakhir ini dilakukan pada kanker kolorektal yang telah diberi terapi irinotecan.17
Tabel 5. Percobaan Terapi pada Kanker Kolorektal17
Percobaan dan regimen Cetuximab Saltz dkk. - cetuximab dan irinotectan Saltz dkk. - hanya cetuximab Cunningham dkk - Cetuxmab saja - Cetuximab dan irinotectan Bevacizumab Kabbinavar dkk. - Fluorouracil dan leukovorin - Flourouracil, leukovorin dan bevacizumab Kabbinavar dkk. - Fluorouracil dan leukovorin - Flourouracil, leukovorin dan bevacizumab Hurwitz dkk. - IFL - IFL dan bevacizumab Jenis penelitian Jumlah pasien Rerata respon Median waktu progresi Median survival

Fase 2

121

19

TD *

TD

Fase 2

57

11

1,4

6,4

Randomized, fase 2

111 218

11 23

1,5 4,1

6,9 8,6

Randomized, fase 2

36 68

17 32

5,2 7,4

13,8 16,1 dan 21,5

Fase 3 105 104 15 26 (p=0,06) 5,5 9,2 (p<0,001) 12,9 16,6 (p=0,16)

Fase 3 412 403 35 45 (p=0,004) 6,2 10,6 (p<0,001) 15,6 20,3 (p<0,001)

* TD tidak dilaporkan dan IFL : irinotectan, fluouracil dan leucovorin. Pada kelompok cetuximab dilakukan pertukaran dengan kelompok cetuximab dan irinotecan. Empat puluh empat pasien secara acak kemudian ditukar mendapat cetuximab sebagai obat tunggal, hasilnya 3,6 terjadi respon pasrsial dan 35,7 % penyakit menjadi stabil. Pada percobaan ini, dua kelompok mendapat bevacizumab:satu kelompok mendapat 10 mg per kg BB dengan hasil median survival 16,1 bulan dan pada kelompok lain yang mendapat 5 mg per kgBB memiliki median survival secara keseluruhan. 21,5.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

11

TINJAUAN PUSTAKA
Food and Drug Administration mengakui penggunaan bevacizumab dalam kombinasi dengan regimen flurouracil IV sebagai terapi awal pada kanker kolorektal lanjut. Belum jelas apakah aktivitasnya terutama melalui mekanisme antiangiogensis saja atau apakah pengaruhnya terhadap vaskularisasi tumor, sehingga meningkatkan masuknya bahan kemoterapi ke dalam sel kanker.17 GEFITINIB Pemberian dosis tunggal hingga 700 mg pada relawan sehat dan pasien dengan keganasan lanjut menghasilkan konsentrasi puncak plasma dicapai pada 3-7 jam, dengan waktu paruh eliminasi kurang lebih 48 jam. Pemberian oral pada pasien kanker memberikan akumulasi 2 kali lipat dibandingkan dengan dosis tunggal, konsentrasi plasma keadaan steady state dicapai dalam 10 hari. Pemberian Gefitinib jangka panjang umumnya ditolerir pada dosis hingga 600 mg/hari. Toksisitas gastrointestinal tampaknya sebagai akibat paparan langsung sel epitel intestinal.21 Efek samping yang perlu diwaspadai adalah penyakit paru interstitial.; insidensinya mencapai 1%, kurang lebih 2/3 kasus fatal. Toksisitas pada hepar perlu diwaspadai, ditandai peningkatan transaminase serum. Efek lain adalah diare, rash, kulit kering, mual, muntah, pruritus, anoreksia, astenia dan penurunan berat badan. Efek samping ini tergantung dosis yang diberikan.21 Penelitian klinis fase I/II gefitinib telah dilakukan pada pasien dengan kanker kolorektal. Pada percobaan ini dilakukan biopsi sebelum dan sesudah pengobatan sebagai kriteria evaluasi. Penilaian keberhasilan dinilai dari adanya proliferasi, apoptosis dengan pemeriksaan histokimia. Hasil penelitian disimpulkan bahwa ZD1839 menghambat sinyal EGFR dan proliferasi sel kanker pada pasien dengan kanker kolorektal metastasis. ZD1839 juga menginduksi apoptosis sel kanker.28,29,30 Gefitinib telah dicoba sebagai terapi tumor padat, tetapi uji klinis untuk kanker kolorektal masih terbatas. Banyak penelitian atas penggunaannya sebagai terapi kankel paru non small cell lanjut. (IDEAL,INTACT).21
DAFTAR PUSTAKA
1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM.GLOBOCAN 2002: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base no. 5, version 2.0. Lyon, France: IARC Press, 2004. 2. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55: 10-30. 3. Kelompok Kerja Adenokolorektal Indonesia. Pengelolaan Karsinoma Kolorektal. 2004. 4. Jeekel J. Tumor usus halus dan usus besar. Dalam: van de Velde, CJH, Bosman FT, Wagener DJTh. Onkologi. Yogyakarta, Gadjah Mada University Press. 1999:393-407. 5. Hadi S. Tumor di kolon dan rectum. dalam: Gastroenterologi. Bandung, PT. Alumni Bandung. 2002:386-401. 6. Schein PS. Kanker kolon. Dalam: Seri Skema Diagnosis dalam Penatalaksanaan Onkologi. Jakarta; Binurapa Aksara. 1997: 82-83 7. Schein PS. Kanker rektal. Dalam: Seri Skema Diagnosis dalam Penatalaksanaan Onkologi. Jakarta; Binurapa Aksara. 1997: 84-85. 8. Hadi S. Tumor Kolorektal. Dalam: Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta; Balai Penerbit FKUI. 2001: 205-11. 9. Simadibrata R. Dianosis dini kanker kolon-rektum dan hati serta penanggulangannya, dalam: Karsinoma Kolon-rektum dan hati, diagnosis dini dan penanggulangannya. Jakarta; Balai Penerbit FKUI.1983:1-5. 10. Kartoleksono. Diagnosis dini kanker kolon-rektum dan hati serta penanggulangannya, dalam: Karsinoma Kolon-rektum dan hati, diagnosis dini dan penanggulangannya. Jakarta; Balai Penerbit FK UI.1983:7-11. 11. Kartowisastro H. Terapi Pembedahan karsinoma kolon dan perawatan stoma kolon, dalam: Karsinoma Kolon-rektum dan hati, diagnosis dini dan penanggulangannya. Jakarta; Balai Penerbit FK UI.1983:15-25. 12. Mayer RJ. Gastrointestinal tract cancer. In: Harrison»s Principal Internal Medicine 14th ed. New York; McGraw-Hill 1998: 569-83. 13. Cunningham D, Humblet Y, Siena S et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;351:337-45. 14. Prewett MC, Hooper AT, Bassi R et al. Enhanced antitumor activity of anti-Epidermal Growth Factor Receptor monoclonal antibody IMC-C225 in combination with Irinotecan (CPT-11) against human colorectal tumor xenografts. Clin.l Cancer Res. 2002;8: 994√1003. 15. Meropol NJ. Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors in colorectal cancer: It»s time to get back on target. J.Clin.Oncol. 2005;23: 1791-93. 16. Castillo L, Grimaldi E, Fischel L, et al. Pharmacological background of EGFR targeting. Ann. 2004;15: 1007√12, 17. Meyerhardt JA, Mayer R. Systemic therapy for colorectal cancer. N Engl J Med 2005;352:476-67. 18. Grothey A, Goldber RM. A review of oxaliplatin and its clinical use in colorectal cancer. Reprinted from: Expert Opinion on Pharmacother. 2004;5(10):2159-70. 19. Monoclonal antibody blockade of EGFR for the treatment of solid tumor. Cetuximab (Erbirux TM) International product monograph. 20. Ennis BW, Lippman ME, Dickson RB.The EGF receptor system as a target for antitumor therapy. Cancer Invest. 1991;9(5):553-62.[Medline] 21. Harari M. Epidermal growth factor receptor inhibition strategies in oncology. Endocrine-Related Cancer 2004; 11:689-708. http://erc.endocrinology-journal.org 22. Watanabe T, Shintani A, Nakata M, Shing Y, Folkman J, Igarashi K, Sasada R. Recombinant human betacellulin. Molecular structure, biological activities, and receptor interaction. J. Biol. Chem. 1994;269; 9966-73. 23. Arteaga CL.. Epidermal Growth Factor Receptor Dependence in Human Tumors: More Than Just Expression?. Oncologist 2002; 7(Suppl 4): 31-39. 24. Arteaga CL, Baselga J. Clinical trial design end point for epidermal growth factor receptor-targeted therapies: implication for drug development and practice. Clin.l Cancer Res. 2003; 9: 1579-89 25. Erlichman C, Sargent DJ. New Treatment Options for Colorectal Cancer. N Engl J Med 2004; 351:391-92. 26. Saltz LB, Meropol NJ, Loehrer PJ et al. Phase II trial of cetuximab in patients with refractory colorectal cancer that expresses the epidermal Growth Factor Receptor. J. Clin. Oncol. 2004; 23:1791-89. 27. Ciardiello F, Caputo R, Bianco R et al. Inhibition of growth factor production and angiogenesis in human cancer cells by ZD1839 (Iressa), a Selective Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase Inhibitor. Clin. Cancer Res. 2001; 1459√1465. 28. Hirata A, Ogawa S, Kometani T, Kuwano T, Naito S, Kuwano M and Ono M. ZD1839 (Iressa) Induces Antiangiogenic Effects through Inhibition of Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase. Cancer Res. 2002; 62: 2554-2560. 29. Daneshmand M, Parolin DAE, Hirte HW, et al. Pharmacodynamic Study of the Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase Inhibitor ZD1839 in Metastatic Colorectal Cancer Patients. http://clincancerres.aarcjournals.org. 30. Arteaga CL, Johnson DH. Tyrosine kinase inhibitors-ZD1839 (Iressa). Curr Opin Oncol. 2001 Nov;13(6):491-8.[Medline]

12

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

TINJAUAN PUSTAKA

Eritropoietin Rekombinan pada Penderita Kanker
Syafrizal Syafei
Divisi Hematologi-Onkologi Medik RS Cipto Mangunkusumo-RS Kanker Dharmais/ Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Inodnesia, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Anemia adalah kelainan hematologi yang biasa dan tersering ditemui pada pasien kanker. Penyebab anemia pada pasien kanker multifaktor. Banyak pasien telah didiagnosis anemia akibat penyakit kronik, sebelum diagnosis kankernya ditegakkan. Di lain pihak anemia pada pasien kanker juga disebabkan oleh radioterapi dan atau kemoterapi yang didapatnya. Pada pasien kanker yang telah mengalami metastasis, atau keganasan darah, maka anemianya bisa disebabkan oleh keterlibatan sumsum tulang(1). Anemia juga dikaitkan dengan penurunan produksi eritropoietin tubuh, atau tumpulnya respon sumsum tulang terhadap eritropoietin(2). Eratnya hubungan kadar hemoglobin dengan kelelahan (fatigue) akibat penyakit dan kualitas hidup telah lama diketahui. Akan tetapi hubungan antara anemia dengan patofisiologi kanker adalah rumit, banyak sisi relasi ini yang masih perlu diteliti(3). Walaupun demikian telah banyak pendapat yang menduga anemia bisa mempengaruhi respon terapi kanker pada pasien, bahkan yang lebih penting lagi adalah perjalanan penyakitnya. Sejak dekade terakhir telah banyak bukti yang menunjukkan anemia berkaitan dengan kegagalan pengobatan kanker(4). Pada penelitian in vitro dan binatang percobaan, didapat hasil bahwa anemia menaikkan mutasi, pertumbuhan, potensi metastasis, dan resistensi terhadap terapi pada sel tumor; di lain sisi menurunkan potensi apoptosis. Bahkan anemia sendiri bisa merangsang angiogenesis dari sel tumor(5,6). Keberhasilan mengatasi anemia pada pasien kanker yang mendapat kemoterapi bisa memperbaiki hasil pengobatan dan harapan hidup(7). Tabel 1 mencantumkan 2 kriteria anemia yang sering digunakan, yaitu dari World Health Organization (WHO), dan National Cancer Institute ( NCI )(8)
Tabel 1. WHO and NCI grading system for Anemia (8). Severity Grade 0 ( Normal ) Grade 1 ( Mild ) Grade 2 ( Moderate ) Grade 3 ( Severe ) Grade 4 ( Life-threatening ) WHO ( g/dl ) > 11 9,5 √ 10,9 8,0 √ 9,4 6,5 √ 7,9 < 6,5 NCI ( g/dl ) Normal 10,0 √ Normal 8,0 √ 10,0 6,5 -7,9 < 6,5

PATOGENESIS dan PATOFISIOLOGI ANEMIA pada KANKER Kausa anemia pada kanker multifaktor, sebagian berkaitan dengan proses keganasannya, sedangkan lainnya berkaitan dengan pengobatan(9). Faktor-faktor yang menaikkan risiko anemia antara lain: tipe, stadium, dan lama kanker diderita, serta rejimen dan intensitas terapi yang diterima, ada tidaknya infeksi, juga tindakan operasi yang dialami(1). Anemia akibat proses keganasan bisa disebabkan oleh aktifasi sistim imun/ inflamasi yang menyebabkan pelepasan sitokin, a.l, TNF (Tumor Necrotizing Factor)-alpha, IFN ( Interferon )-gamma, dan IL (Interleukin)-1(10,11). Hal tersebut menyebabkan gangguan eritropoiesis, berupa gangguan utilisasi besi, supresi diferensiasi sel progenitor eritroid, dan gangguan produksi eritropoietin(10). Pasien kanker mempunyai kadar eritropoietin yang lebih rendah dibandingkan dengan derajat anemianya, yang berarti adanya gangguan mekanisme homeostasis antara proses peradangan/ inflamasi yang diikuti proses keganasan(12). Sementara itu lama hidup sel darah merah memendek, sedangkan produksi sel darah merah yang baru, tak dapat mengatasi lama hidup sel darah merah yang berkurang. Dilain pihak adanya perdarahan di lokasi tumor, atau perdarahan akibat gangguan pembekuan darah juga berakibat anemia pada pasien kanker(10,13). Prevalensi anemia pada pasien kanker bervariasi tergantung jenis kanker. Beberapa studi telah melaporkan prevalensi anemia pada pasien kanker berkisar antara 5% pada pasien kanker prostat, sampai 90% pada pasien mieloma multipel. Pada pasien kanker serviks, mieloma multipel stadium lanjut dan pasien kanker yang mengalami gangguan ginjal, prevalensi anemia semakin mencolok(14,15). Anemia pada pasien kanker yang mendapat kemoterapi dan atau radioterapi kebanyakan akibat mielosupresi, serta juga akibat penghancuran sel darah merah selama pengobatan(16). Pasien kanker yang mendapat kemoterapi cisplatinum, akan mengalami gangguan produksi eritropoietin, sehingga semakin memperlama masa anemianya. Kombinasi kemoterapi cisplatinum dan etoposide pada pasien kanker paru, berakibat anemia sekitar 16-55 % pasien(17). Radioterapi juga menaikkan kejadian anemia pada pasien kanker sekitar 41-54% pasca radiasi (14,17).

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

13

TINJAUAN PUSTAKA
ERITROPOIETIN REKOMBINAN Eritropoietin dalam darah dibuat oleh sel-sel interstitial peritubuler ginjal atas kendali gen yang berada dalam kromosom 7q11-22. Gen tersebut membuat polipeptida yang terdiri atas 193 asamamino(18). Selama modifikasi pasca tranlasi, terjadi glikosilasi yang akhirnya membentuk mature eritropoietin (= eritropoietin rekombinan) yang terdiri dari 165 asam-amino(18). Proliferasi, diferensiasi dan maturasi sel darah merah memerlukan eritropoietin, Bahkan eritropoietin mutlak bagi survival progenitor sel darah merah di sumsum-tulang, juga mempunyai kemampuan immunomodulatory(19,20). Terdapat empat jenis eritropoietin rekombinan, yaitu alfa, beta, delta dan omega, secara komersial yang tersedia saat ini adalah alfa dan beta. Sejak tahun 1989 Food Drug Administration (FDA), telah mengizinkan pemberian eritropoietin rekombinan pada pasien anemia akibat gagal ginjal kronik, dan sejak itu banyak studi yang meneliti kegunaannya pada anemia pada pasien kanker (21) Pada Mei 2001, setelah diskusi lama sejak tahun 1997, para pakar dari American Society of Clinical Oncology (ASCO) dan American Society of Hematology (ASH), berhasil membuat rekomendasi pemakaian eritropoietin rekombinan pada pasien kanker (21). Rekomendasi ASCO dan ASH untuk pemakaian eritropoietin rekombinan pada pasien kanker (21) : 1. Pemakaian eritropoietin disarankan sebagai pilihan terapi pada pasien anemia akibat kemoterapi yang Hb-nya < 10 g/dl. Transfusi sel darah merah juga suatu pilihan, tergantung derajat anemia dan keadaan klinik. 2. Bagi pasien dengan Hb rendah, tapi tak berat ( Hb < 12 g/dl > 10 g/dl ), keputusan untuk pemakaian Eritropoietin segera atau menunggu sampai Hb mendekati 10 g/dl sebaiknya tergantung keadaan klinik. Transfusi sel darah merah juga pilihan, bila keadaan klinik memerlukan. 3. Rekomendasi berdasarkan uji klinik, yaitu eritropoietin subkutan 3x/mgg mulai 150 U/kgBB selama minimum 4 minggu dengan pertimbangan eskalasi dosis sampai 300 U/kgBB untuk 4 √ 8 minggu berikutnya, bila respon pada dosis awal belum didapat. 4. Meneruskan terapi eritropoietin di atas 6 √ 8 minggu pada keadaan tak ada respon (yaitu < 1-2 g/dl kenaikkan Hb) menunjukkan pasien non-responder berarti tak ada guna diteruskan pemberiannya. 5. Hemoglobin dapat naik sampai 12 g/dl, maka terapi eritropoi etin dapat dikurangi, dan diberikan lagi bila Hb mendekati 10 g/dl. 6. Diperlukan data awal dan periodik dari kadar besi, TIBC, Transferrin, atau Ferritin, serta pemberian besi bila ada indikasi.
DAFTAR PUSTAKA Untuk Informasi rincian Daftar Pustaka, silahkan menghubungi redaksi.

7. Ada satu uji klinik berdisain baik, terandomisasi dan dengan plasebo yang menunjukkan manfaat eritropoietin pada pasien anemia akibat Myelodisplasia resiko rendah. Tapi tak ada studi yang baik yang mendukung pemberian eritropoietin pada mieloma multipel, limfoma nonHodgkin, leukemia limfositik kronik yang tak mendapat kemoterapi. Bila mendapat kemoterapi maka sebaiknya pemberian eritropoietin sesuai dengan panduan diatas. 8. Dokter yang merawat pasien mieloma multipel, limfoma non Hodgkin dan leukemia limfositik kronik disarankan untuk memulai terapi dengan kemoterapi atau kortikosteroid dengan melihat hasil lab. hematologi sebelum memberikan eritropoietin. Bila tak ada kenaikkan Hb setelah kemoterapi maka pemberian eritropoietin agar sesuai dengan panduan diatas. Transfusi sel darah merah juga suatu pilihan. Komplikasi pemberian Yang terbanyak ialah flu-like syndrome, biasanya ringan dan hilang dalam sehari. Ada juga yang melaporkan hipertensi, trombosis, akibat cepatnya kenaikan Hb selama pengobatan. Efek samping lain seperti reaksi alergi/anafilaksis, kejang, hiperkalemia dan trombositosis jarang dilaporkan (18). Komplikasi yang serius, tapi amat jarang adalah Pure Red Cell Aplasia (PRCA) terjadi pada pasien gagal ginjal yang mendapat terapi eritropoietin (22). Penatalaksanaan PRCA yang berkaitan dengan pemakaian eritropoietin adalah penghentian pemberian epoietin, pemberian imunosupresan dengan/tanpa imunoglobulin, transfusi darah, serta biopsi sumsum tulang untuk memastikan adanya PRCA (22). SIMPULAN Sejak diakui kegunaannya dalam mengatasi anemia pada pasien gagal ginjal, maka manfaat terapi eritropoietin terus diselidiki pada pelbagai keadaan, termasuk pada anemia akibat kanker. Sejak 2001 ASCO dan ASH telah mengeluarkan rekomendasi pemberian eritropoietin pada pasien kanker. Pada pasien kanker disarankan pemakaian eritropoietin bagi kelompok yang kemungkinan besar responsif. Suplementasi besi disarankan karena terapi eritropoietin yang mempercepat eritropoiesis akan menyebabkan defisiensi besi secara fungsional. Walaupun demikian kendala biaya patut juga jadi pertimbangan pemakaian eritropoietin.

14

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

TINJAUAN PUSTAKA

Implikasi Hipermetilasi Gen MGMT di Kanker Otak: Contoh Aplikasi Farmakogenomik
Ahmad R. Utomo, Ferry Sandra
Stem Cell and Cancer Institute, Kalbe Farma Pharmaceutical Company Jakarta 13210, Indonesia

ABSTRAK Farmakogenomik bertujuan untuk mengoptimasi strategi pengobatan dengan memperhatikan faktor genetik dan epigenetik pasien. Hipermetilasi promotor adalah proses epigenetik yang menghambat ekspresi gen. Hipermetilasi gen MGMT terjadi di sekitar 30-40% pasien glioblastoma. Tindakan bedah yang diikuti dengan kombinasi obat Temozolomide (obat sitotoksik yang meng-alkilasi DNA) dan terapi radiasi merupakan strategi terbaik saat ini untuk pasien glioblastoma. Lebih dari itu, pasien yang mengalami hipermetilasi MGMT memiliki respon yang lebih baik dan median kelangsungan hidup yang lebih lama dibanding dengan pasien yang tidak mengalami hipermetilasi. Menariknya, lebih dari 70% pasien yang masih hidup selama 3 tahun atau lebih ternyata mengalami hipermetilasi di gen MGMT. Maka, hipermetilasi di promoter gen MGMT adalah faktor prediktif yang positif dan menjadi paradigma untuk kemoterapi kanker di masa depan. Kata-kata kunci: hipermetilasi, glioblastoma, temozolomide, pharmakogenomik Abbreviations: MGMT: O6-methylguanine (O6-MG)-DNA-methyltransferase
PENDAHULUAN Pengobatan kanker hingga sekarang masih merupakan tantangan. Fatalnya efek samping (Adverse Drug Reaction/ADR) zat kemoterapi dan timbulnya resistensi atau tidak responnya pasien terhadap kemoterapi adalah gambaran kompleksitas strategi terapi dalam melawan kanker(1). Secara tradisional, faktor genetik pasien belum menjadi parameter yang dipertimbangkan dalam memilih jenis pengobatan kanker(2). Parameter yang umum digunakan dalam pemilihan dan pemberian dosis kemoterapi adalah jenis tumor, karakter patologi/histologi, tahapan klinis, umur, berat badan dan luas permukaan tubuh (2,3). Namun parameter tradisional tersebut tidak bisa menjelaskan mengapa respon pasien dan kanker pasien terhadap kemoterapi berbeda-beda, walaupun memiliki parameter yang sama. Pengetahuan biologi molekuler modern menunjukkan bahwa faktor genetik seseorang dan status genetik di kanker pasien itu sendiri memiliki peran penting dalam menentukan keberhasilan kemoterapi yang maksimal dan yang memberikan efek samping minimal. Maka salah satu cabang ilmu dalam era paska genomik yang mempelajari interaksi genetik dengan pengobatan/farmakologi adalah Farmakogenomik(1). DEFINISI FARMAKOGENOMIK ’ Farmakogenomik diartikan sebagai individualisasi pengobatan melalui seleksi jenis obat atau dosis obat tertentu yang didasarkan kepada tes profil genetika seseorang terhadap efek obat baik secara ’ langsung (tes genotip) atau tidak langsung (tes fenotip) (4). Dengan demikian aplikasi farmakogenomik bertujuan untuk mengoptimalisasi toksisitas obat terhadap kanker dan mengurangi efek samping. Dengan kata lain, status genetik dari pasien dan dari kanker di tubuh pasien dianalisis terlebih dahulu guna menyeleksi jenis, dosis, dan strategi yang optimal sebelum kemoterapi dimulai. Untuk jenis kanker tertentu seperti kanker payudara atau kanker paru-paru, prinsip farmakogenomik sudah mulai diterapkan dengan mendeteksi status ekspresi Estrogen Receptor (ER), amplifikasi gen Her2/neu, atau mutasi gen EGFR sebelum pengobatan dengan Tamoxifen, Trastuzumab (antibodi melawan Her2) atau Iressa (antibodi melawan EGFR)(4). Artinya, pasien yang jaringan kankernya tidak mengekspresikan amplifikasi gen Her2 atau tidak mengalami mutasi di EGFR di permukaan selnya tentu saja bukan kandidat yang tepat. Di samping mengoptimalkan kinerja jenis obat-obat yang berbasis antibodi dalam melawan kanker, farmakogenomik juga memberikan kontribusi dengan mengoptimalkan kemoterapi konvensional yang sudah ada(2). Dalam rentang 5 tahun terakhir, aplikasi farmakogenomik mulai terlihat dalam perawatan penderita kanker glioblastoma.

16

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

TINJAUAN PUSTAKA
Glioblastoma dan Mekanisme Resistensi dengan gen DNA Repair Glioblastoma adalah jenis kanker yang sulit dideteksi dini. Prognosis kanker glioblastoma sangat buruk; mayoritas penderitanya meninggal sekitar 2 tahun setelah diagnosis(5). Faktor prognosis, yaitu parameter yang bisa memperkirakan laju perkembangan kanker, adalah umur, nekrosis, dan skor Karnofsky Performance Status (KPS) (5-7). Mengenai umur, 50% pasien yang berumur dibawah 40 tahun bisa hidup selama 18 bulan, 20% untuk pasien berumur antara 40-60 tahun, dan hanya 10% bagi pasien di atas 60 tahun(5). Keberadaan nekrosis memberikan prognosis buruk terhadap nasib penderita. Nekrosis yang mencapai 50% atau lebih dari volume kanker, memberi kemungkinan untuk bertahan hidup selama 10 bulan saja(7). Selanjutnya, makin tinggi skor KPS, makin baik prognosis pasien. Tingkat kelangsungan hidup pasien dengan skor KPS di atas 70 adalah 34% dan di bawah 70 adalah 13% untuk bertahan hidup selama 18 bulan(5). Hingga saat ini standar pengobatan terbaik konvensional adalah tindakan bedah dengan resection atau mengambil jaringan kanker sebanyak mungkin, diikuti oleh radioterapi dan/atau kemoterapi(8). Standar ini lahir dari hasil uji klinis secara acak melibatkan sekitar 600 pasien dari berbagai pusat di Eropa yang menunjukkan bahwa pasien bedah yang diikuti oleh gabungan radioterapi dengan kemoterapi (temozolomide) memiliki respon yang lebih baik dibanding dengan radioterapi saja. Tingkat kelangsungan hidup selama 2 tahun adalah 10% untuk pasien dengan radioterapi, dan 26% untuk pasien yang mendapatkan kombinasi radioterapi dan kemoterapi (dengan temozolomide). Namun demikian, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan belum banyak berubah, kurang dari 5% penderita masih bertahan setelah 5 tahun(8). Temozolomide, sebagaimana mayoritas zat kemoterapi lainnya, adalah zat bersifat genotoxic (merusak DNA) sekaligus cytotoxic (penyebab kematian sel)(9). Cara kerja Temozolomide adalah dengan meng-alkilasi DNA di posisi oksigen yang ke-6 (O6) dari gugus guanidine, sehingga menghasilkan alkilasi guanidine atau O6-meG. Contoh lain zat kemoterapi yang mengalkilasi DNA adalah nitrosourea (seperti BCNU atau carmustine), procarbazine, dan streptozotocin(9). Terbentuknya gugus O6-meG ini dikenali dan diperbaiki menjadi gugus guanidine kembali oleh enzim MGMT (O6 methylguanine DNA methyltransferase)(9). Normalnya, gugus guanine berpasangan dengan gugus cytosine. Apabila gugus O6-meG ini tidak diperbaiki, maka ia akan berpasangan dengan gugus thymine. Berpasangannya gugus O6-meG (yang mirip dengan gugus aslinya yaitu guanidine) dengan thymine akan merusak struktur helix dari DNA. Struktur ini akan terdeteksi sebagai pasangan yang mismatch (tidak sepadan) dan akan diperbaiki oleh sekelompok gen dari jenis Mismatch Repair (MMR)(9). Ketika gen MMR gagal memperbaiki lesi mismatch tersebut, ia akan mengaktifkan proses apoptosis (kematian sel) sehingga terjadilah cytotoxicity. Terjadinya apoptosis ini bertujuan agar sel yang memiliki potensi perubahan genetik bisa tereliminasi secara alami sehingga mengurangi kemungkinan tercetusnya kanker. Kegagalan MMR dalam memperbaiki lesi bisa terjadi apabila gen MGMT yang bertugas mengenali O6-meG dan menggantikannya dengan Guanine tidak melakukan tugasnya dengan baik(9). Studi in vitro menunjukkan bahwa sel yang tidak memiliki ekspresi gen MGMT memiliki sensitifitas yang tinggi ketika dipaparkan dengan zat kemoterapi yang meng-alkilasi DNA(10). Di lain pihak, sel yang memiliki ekspresi gen MGMT secara normal atau lebih, akan memiliki resistensi terhadap zat DNA alkilasi tersebut. Maka, salah satu mekanisme resistensi sel kanker terhadap kemoterapi adalah dengan mengekspresikan gen MGMT. Di samping itu, sel kanker yang sudah tidak lagi memiliki gen MGMT juga akan menjadi resisten terhadap akibat cytotoxicity apabila ia juga kehilangan ekspresi gen MMR(11). Hilangnya fungsi gen MGMT dan MMR sekaligus memberikan efek yang lebih hebat dalam pertumbuhan kanker karena ia memberikan kemudahan dalam memutasi gen-gen lainnya, sehingga bisa menjadi jenis kanker yang lebih ganas(12). Hal-hal seperti ini menjadi dasar pertimbangan dalam farmakogenomik : status genetik dari kanker itu sendiri perlu dijadikan pertimbangan dalam pemilihan dan penetapan strategi kemoterapi. Korelasi hipermetilasi gen MGMT dengan respon terhadap temozolomide Sejak ditemukannya fenomena hipermetilasi DNA(13), beberapa gen yang penting dalam metabolisme sel, perbaikan DNA, atau pencetusan kanker dievaluasi daerah promotornya untuk dilihat kadar hipermetilasi di daerah tersebut (12). Beberapa laporan menunjukkan bahwa gen MGMT terhipermetilasi di daerah promotornya sehingga menghambat ekspresi gen tersebut. Frekuensi hipermetilasi di gen MGMT terjadi di berbagai jenis kanker, termasuk di sekitar 30-40% pasien glioblastoma, kolorektal, nasofaring, dan rahim. Di sisi lain, jenis kanker seperti payudara, ovarium, endometrium, hati dan pankreas jarang mengalami hipermetilasi di gen MGMT(12). Konsekuensi dari hipermetilasi gen MGMT ternyata memiliki dampak klinis yang bermakna dalam kemoterapi. Di tahun 2000, tim yang dipimpin James Herman di sekolah kedokteran Johns Hopkins, AS menganalisis secara retrospektif hipermetilasi gen MGMT dari 47 sampel kanker otak dari pasien, sebelum mereka menjalani tindakan bedah yang diikuti dengan radiasi dan kemoterapi dengan Temozolomide (14). Hasil penelitian menunjukkan bahwa hipermetilasi promoter gen MGMT terjadi di 40% dari pasien. Persentase hipermetilasi ini tidak dipengaruhi oleh umur, skor KPS dan tingkat keganasan kanker. Dalam analisis univariasi, adanya hipermetilasi berkorelasi dengan respons klinis dan tingkat kelangsungan hidup (Overall Survival).

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

17

TINJAUAN PUSTAKA
Waktu median kelangsungan hidup pasien yang memiliki hipermetilasi dan yang tidak mengalami hipermetilasi adalah 21 bulan dan 8 bulan. Lebih jauh lagi, 63% dari pasien yang mengalami hipermetilasi memiliki respon parsial atau seluruhnya terhadap kemoterapi, dibandingkan dengan hanya 1% dari pasien yang tidak memiliki hipermetilasi(14). Fungsi hipermetilasi gen MGMT sebagai faktor prediktif terhadap respon pasien terhadap standar terapi glioblastoma terulang secara prinsip oleh grup di Eropa yang melibatkan 206 pasien glioblastoma(15). Hipermetilasi promotor gen MGMT terjadi di sekitar 45% pasien. Pasien yang mengalami hipermetilasi di gen MGMT mendapatkan median tingkat kelangsungan hidup selama 22 bulan dengan tingkat respon 46% untuk 2-tahun ketika dirawat dengan radioterapi dan kemoterapi, dibanding dengan 15 bulan dan tingkat respon 23% untuk 2-tahun di pasien yang dirawat dengan radioterapi saja. Dengan demikian pasien yang mengalami hipermetilasi di promotor gen MGMT mendapatkan keuntungan ketika dirawat dengan kemoterapi Temozolomide. Menariknya lagi, pasien yang masih hidup setelah 3 tahun, 74% dari mereka memiliki MGMT hipermetilasi(16). Metoda deteksi hipermetilasi MGMT Meski secara prinsip hipermetilasi gen MGMT berbanding lurus dengan tingkat ekspresi gen MGMT, jenis pemeriksaan gen MGMT untuk menimbang manfaat yang akan diterima pasien sebelum kemoterapi dengan temozolomide adalah penting(17). Hipermetilasi mengakibatkan hambatan ekspresi gen MGMT sehingga membuat sel kanker menjadi sensitif terhadap paparan temozolomide(11). Akibatnya ekspresi gen MGMT dalam bentuk protein yang biasanya dideteksi dengan metoda immunohistokima pun bisa berkurang di sel yang mengalami hipermetilasi di promotornya. Akan tetapi sinyal protein MGMT yang terlihat dengan metoda immunohistokimia (teknik umum di laboratorium patologi anatomi pada umumnya) bisa berasal dari sel non-kanker, seperti sel leukosit(17). Maka teknik PCR (polymerase-chain reaction) adalah teknik yang lebih akurat karena ia hanya mendeteksi adanya hipermetilasi di sel kanker (di mana hipermetilasi gen MGMT tidak ditemukan di sel normal), suatu bentuk sinyal yang tidak bisa dibedakan dengan teknik immunohistokimia (17). Molekul penghambat MGMT Dalam kondisi alternatif pengobatan terhadap glioblastoma sangat terbatas, timbul pertanyaan apakah pasien yang gen MGMT-nya tidak termetilasi, tidak perlu diberi temozolomide atau kehilangan harapan untuk perbaikan? Saat ini beberapa uji klinis sedang dilakukan untuk menghambat ekspresi gen MGMT dengan memberikan molekul kecil O6-Benzylguanine (O6-BG)(18). O6-BG bekerja dengan menon-aktifkan protein MGMT dengan mengikat daerah aktif protein MGMT tersebut dan berkompetisi terhadap lesi O6MeG(18). Maka pasien yang awalnya mengekspresikan gen MGMT diharapkan akan juga menjadi sensitif terhadap kemoterapi yang menggunakan Temozolomide, sebagaimana pasien yang mengalami hipermetilasi gen MGMT(11). Dengan bertambah dalamnya pengetahuan tentang kinerja genetik yang berkaitan dengan timbulnya kanker, beberapa strategi kemoterapi muncul dengan memanfaatkan kombinasi berbagai obat. Promotor dari gen PTEN, misalnya, juga sering terhipermetilasi dengan frekuensi sekitar 35%(19). Beberapa uji praklinis (20) telah memberikan gambaran bahwa sel yang kehilangan fungsi PTEN memiliki sensitifitas yang khas terhadap Rapamycin. Dengan demikian, kombinasi Rapamycin dengan temozolomide bisa digunakan untuk pasien glioblastoma yang memiliki hipermetilasi di gen MGMT dan PTEN. PROSPEK MASA DEPAN Untuk saat ini, uji prospektif klinis masih sangat diperlukan untuk menvalidasi efektifitas farmakogenomik sehingga bisa menjadi praktik yang bisa diadopsi secara meluas. Maka di samping parameter klinis dan histologis, masa depan pemeriksaan glioblastoma khususnya, dan kanker pada umumnya akan juga melibatkan parameter genetik secara rutin untuk melihat profil beberapa gen di saat yang bersamaan dan menentukan kombinasi terapi yang optimal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Phillips K, Veenstra D, Oren E, Lee J, Sadee W. Potential role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reactions: a systematic review. JAMA 2001;286: 2270-79. 2. Weinstein J. Teaching Old Drugs New Tricks. N Engl J Med. 2000;343: 1408-1409 3. Ezzeldin H, Diasio R. Genetic Testing in Cancer Therapeutics. Clin Cancer Res. 2006;12: 4137-41. 4. Swen JJ, Huizinga TW, Gelderblom H, de Vries EGE, Assendelft WJJ, Kirchheiner J, Guchelaar H-J. Translating Pharmacogenomics: Challenges on the Road to the Clinic. PLoS Medicine 2007;4: e209 5. Grossman S, Batara J. Current management of glioblastoma multiforme. Semin Oncol. 2004;31: 635-4 6. Ohgaki H, Kleihues P. Epidemiology and etiology of gliomas. Acta Neuropathologica 2005; 109: 93-108. 7. Raza S, Lang F, Aggarwal B, Fuller G, Wildrick D, Sawaya R. Necrosis and glioblastoma: a friend or a foe? A review and a hypothesis. Neurosurgery 2002;51: 2-12. 8. Stupp R, Hegi ME, Gilbert MR, Chakravarti A. Chemoradiotherapy in Malignant Glioma: Standard of Care and Future Directions. J Clin Oncol. 2007;25: 4127-36. 9. Kaina B, Christmann M, Naumann S, Roos W. MGMT: key node in the battle against genotoxicity, carcinogenicity and apoptosis induced by alkylating agents. DNA Repair (Amst). 2007;6: 1079-99 . 10. Gerson S. Clinical relevance of MGMT in the treatment of cancer. J Clin Oncol. 2002;20: 2388-99. 11. Liu L, Gerson SL. Targeted Modulation of MGMT: Clinical Implications. Clin Cancer Res. 2006; 12: 328-31. 12. Esteller M, Herman J. Generating mutations but providing chemosensitivity: the role of O6methylguanine DNA methyltransferase in human cancer. Oncogene 2004; 23: 1-8. 13. Herman J, Baylin S. Gene silencing in cancer in association with promoter hypermethylation. N Engl J Med. 2003;349: 2042-2054. 14. Esteller M, Garcia-Foncillas J, Andion E, Goodman SN, Hidalgo OF, Vanaclocha V, Baylin SB, Herman JG. Inactivation of the DNA-Repair Gene MGMT and the Clinical Response of Gliomas to Alkylating Agents. N Engl J Med. 2000; 343: 1350-54. 15. Hegi ME, Diserens A-C, Gorlia T, Hamou M-F, de Tribolet N, Weller M, Kros JM, Hainfellner JA, Mason W, Mariani L, Bromberg JEC, Hau P, Mirimanoff RO, Cairncross JG, Janzer RC, Stupp R. MGMT Gene Silencing and Benefit from Temozolomide in Glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352: 997-1003. 16. Krex D, Klink B, Hartmann C, von Deimling A, Pietsch T, Simon M, Sabel M, Steinbach JP, Heese O, Reifenberger G, Weller M, Schackert G, for the German Glioma Network. Long-term survival with glioblastoma multiforme. Brain 2007;130: 2596-2606 17. Stupp R, Hegi ME. Methylguanine Methyltransferase Testing in Glioblastoma: When and How? J Clin Oncol. 2007; 25: 1459-1460. 18. Rabik C, Njoku M, Dolan M. Inactivation of O6-alkylguanine DNA alkyltransferase as a means to enhance chemotherapy. Cancer Treat Rev. 2006;32: 261-276. 19. Baeza N, Weller M, Yonekawa Y, Kleihues P, Ohgaki H. PTEN methylation and expression in glioblastomas. Acta Neuropathologica 2003;106: 479-485. 20. Wang MY, Lu KV, Zhu S, Dia EQ, Vivanco I, Shackleford GM, Cavenee W. K, Mellinghoff IK, Cloughesy TF, Sawyers CL, Mischel PS. Mammalian Target of Rapamycin Inhibition Promotes Response to Epidermal Growth Factor Receptor Kinase Inhibitors in PTEN-Deficient and PTENIntact Glioblastoma Cells. CAN-04-4392. Cancer Res. 2006;66: 7864-69

18

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

TINJAUAN PUSTAKA

Prenylated Flavonoid sebagai Senyawa Anti Kanker yang Berpotensi
Enos Tangke Arung1,2, Dani Britanto Wicaksono1, Ferry Sandra1
1 Stem Cell and Cancer Institute, Jakarta, Indonesia 2 Lab. Kimia Kayu, Fakultas Kehutanan, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia

ABSTRAK Lebih dari 6500 senyawa flavonoid telah diidentifikasi dari tanaman, sekurang-kurangnya 400 senyawa adalah prenylated flavonoid. Senyawa flavonoid diketahui memiliki banyak fungsi bagi kesehatan manusia seperti antioxidant, anti inflammatory, anti virus, anti bakteri, dan lain-lain.1-2 Flavonoid mewakili beragam tipe senyawa yang terdapat di alam. Dalam kelompok senyawa flavonoid, terdapat senyawa yang disebut prenylated flavonoid yaitu senyawa flavonoid yang mengandung tambahan rantai isoprenoid [ditambah 5 atom karbon (C) pada gugus fenol], (Gb. 1). Saat ini, senyawa prenylated flavonoid mendapat perhatian yang sangat besar dari para peneliti karena fungsinya dalam kesehatan manusia.3-4 Tulisan ini akan membahas tentang manfaat senyawa prenylated flavonoid untuk kemoterapi pada kanker yang merupakan rangkuman dari beberapa hasil penelitian.

Keragaman jenis prenylated ini berdampak pada penamaan struktur kimia flavonoid tersebut dan nama ini akan berbeda dengan nama perdagangannya. Sebagai contoh, nama kimia senyawa : 6-(3,3-DMA flavone) dengan nama perdagangan (6-prenylapigenin), Gb.1(a) dan contoh lainnya nama kimia senyawa 3-(3,3-DMA)-6,7(2,2 Dimethyl Chromeno) flavone dengan nama perdagangan (Cudraflavone B), Gb. 1 (b). Perbedaan prenylated baik jenis ataupun jumlah pada flavonoid juga memberikan efek biologis yang berbeda pada suatu pengujian aktifitas biologi dari senyawa prenylated flavonoid tersebut. Sebagai contoh, senyawa Norartocarpin (a) memiliki IC50 = 4.9 ±M, Albanin A(b), IC50 = 40.1 ±M (struktur kimia lihat Gb. 3), dan Cudraflavone B(Gb.1b), IC50 = 3.0 ±M memberikan hasil yang berbeda pada penghambatan proses pembentukan melanin pada sel B16 melanoma dimana pada IC50 tersebut tidak menimbulkan kematian pada sel.5

a

b a b

Gambar 1. Contoh senyawa prenylated flavonoid dengan jenis prenylated yang berbeda Gambar 3. Struktur Norartocarpin (a) dan Albanin A (b)

Aktivitas biologi dan farmakologi dari Prenylated Flavonoid Sebelum melihat lebih jauh tentang manfaat prenylated flavonoid untuk terapi kanker, beberapa manfaat lain senyawa ini bagi kesehatan manusia dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Manfaat prenylated flavonoid
Aktifitas biologi dan farmakologi Antibakteri ( gram +) Antioksidan Aromatase inhibitor Cyclooxygenase-1 (COX-1) dan COX-2 inhibitor Senyawa aktif Xanthoangelol dan 4-hydroxy derricin Macarangin;6,8-diprenyleriodictiol; dorsmanin C dan F Demethylmoracin, isogemichalcone C , ’ ’ 5-hydroxy-4 -methoxy-2 ,2 -dimethylpyrano ’ ’ , ’, (7, 8:6 ,5 ) flavanone dan 5,4 -dihydroxy-2 ’ ’ (1-hydroxy-1-methylethyl) dihyrofurano (7, 8:6 ,5 ) flavanone Xanthoangelol Isoliquiritigenin dan 8-prenyl eriodictiol 5,7-dihydroxy-6,8-diprenylflavonoid Leachianone G Kuraridin dan Kurarinon

Gambar 2. Jenis-jenis prenylated pada senyawa flavonoid

Jenis-jenis Prenylated Flavonoid Sebelum membahas manfaat dari senyawa prenylated flavonoid, ada baiknya sekilas melihat jenis-jenis prenylated yang terdapat pada senyawa flavonoid. Pada Gambar 2, terlihat jenis-jenis prenylated pada flavonoid.

DNA strand scission activity Aktifitas induksi pada kerusakan DNA HIV inhibitor Herpes simplex type-1 inhibitor Tyrosinase inhibitor Sumber : Botta et al, 2005 3

Manfaat prenylated flavonoid yang ditampilkan pada Tabel 1 adalah sebagian dari banyaknya manfaat dari prenylated flavonoid yang telah diteliti.

20

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

TINJAUAN PUSTAKA
Potensi Prenylated Flavonoid untuk kemoterapi kanker Seperti telah dijelaskan sebelumnya, ada sekurang-kurangnya 400 senyawa prenylated flavonoid yang telah diidentifikasi. Dari senyawa-senyawa tersebut, beberapa prenylated flavonoid yang telah diisolasi dari tanaman menunjukkan aktivitas sitotoksisitas terhadap beberapa sel kanker, seperti artelastin, artelastochromene, artelasticin pada sel MCF-7 (kanker payudara), TK-10 (kanker ginjal), UACC-62 (kanker melanoma); artelastoxanthone dan artonol A pada A549 (kanker paru-paru), Hep3B (kanker liver), HT-29 (kanker usus besar), MCF-7 (kanker payudara) 6-7. Selain itu, beberapa peneliti seperti Watjen et al. (2007) 8, Cottiglia et al. (2005) 9, Itoigawa et al.(2004) 10, Hakim et al. (2002) 11, Itoigawa et al. (2002) 12, melaporkan bahwa prenylated flavonoid sebagai senyawa yang menginduksi sitotoksisitas pada beberapa sel kanker. Untuk melihat dengan lebih rinci efek senyawa prenylated flavonoid tersebut, berikut ditampilkan hasil-hasil riset dari beberapa peneliti yang berhubungan dengan jenis-jenis tanaman seperti artocarpus dan Cudrania (merupakan jenis yang banyak menghasilkan senyawa prenylated flavonoid) (Tabel 2 dan 3 serta Gambar 4 dan 5). Pada Tabel 2, senyawa artelastoxanthone (a) dan artonol A (b) memperlihatkan efek sitotoksisitasnya terhadap beberapa sel kanker yang diuji. Senyawa artelastoxanthone terlihat lebih efektif untuk menekan pertumbuhan sel Hep 3B, MCF-7, dan HT-29 kecuali A549; sedangkan artonol A lebih efektif pada sel A549, MCF-7, dan HT-29 kecuali Hep 3B7. Pada contoh lainnya, senyawa Cudraflavanone C (c) terlihat efektif pada sel HCT-166, SMMC-7721, dan BGC-823; sedangkan Cudraflavanone A (d) efektif pada SMMC-7721, SGC-7901 dan BCG-82313. Dari hasil ini, terlihat satu kecenderungan yang dapat dijadikan bahan kajian yaitu : prenylated flavonoid mempunyai efektifitas tertentu pada sel tertentu pula, dan perbedaan tipe rantai isoprenoid juga memberikan pengaruh terhadap efektifitas menghambat pertumbuhan sel.
Tabel 2. Sitotoksisitas senyawa a dan b (ED50 values in µg/ml)a Sel yang digunakan b a b 5-flurouracil
c

Tabel 3. Nilai IC50 (µM) senyawa c dan d pada beberapa Sel Kanker Sel yang digunakan
c d

HCT-116
24.37 Ø 4.2 >71.09 0.0096 Ø 0.0021

SMMC-7721
28.94 Ø 3.19 32.04 Ø 4.08 0.04 Ø 0.01

SGC-7901
65.86 Ø 12.45 28.68 Ø 5.11 0.0031 Ø 0.0009

BCG-823
28.68 Ø 4.69 26.90 Ø 3.21 20.58 Ø 5.18

Vincristinea

Note : Sel yang digunakan : HCT-116 (sel kanker kolon), SMMC-7721 (sel kanker hepatitis), SGC-7901 dan BCG-823 (Gastric carcinoma). a Positif kontrol

c

d

Gambar 5. Senyawa Cudraflavanone C (c) dan Cudraflavanone A (d) Tabel 4. Sitotoksisitas (IC50, µM) senyawa e-i terhadap beberapa sel kanker pada manusia

Senyawa e f g h i Doxorubin a

TK-10 4.6 Ø 1.7 10.5 Ø 1.1 10.6 Ø 3.1 64.1 Ø 5.7 40.5 Ø 1.4 5.5 Ø 3.2 x 10 -2

UACC-62 2.2 Ø 0.5 10.5 Ø 1.7 8.8 Ø 0.2 38.1 Ø 2.4 26.6 Ø 3.2 9.4 Ø 2.3 x 10 -2

MCF-7 2.2 Ø 0.3 9.6 Ø 0.7 8.9 Ø 2.4 24.4 Ø 1.6 21.8 Ø 1.3 5.5 Ø 3.2 x 10 -2

Note : Sel yang digunakan : TK-10 (sel kanker ginjal), UACC-62 (sel kanker melanoma/kulit), dan MCF-7 (sel kanker payudara). a Positif kontrol

e

f

A549 10.0 1.1 0.4

Hep 3B 3.2 21.9 0.6

HT-29 3.9 3.1 0.2

MCF-7 3.1 2.7 0.2
h i g

Note: a Untuk aktivitas yang signifikan, diperlukan nilai ED50 < 4.0 mg/ml. b Sel yang digunakan : A549 (sel kanker paru) Hep 3B (sel kanker hati), HT-29 (sel kanker usus besar), dan MCF-7 (sel kanker payudara). c Positif kontrol
a b

Gambar 3. Beberapa Senyawa dari Artocarpus elasticus Gambar 4. Senyawa artelastoxanthone (a) dan artonol A (b)

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

21

TINJAUAN PUSTAKA
Data pada Tabel 4 memperlihatkan efek senyawa prenylated flavonoid lainnya. Secara umum, jika diperhatikan senyawa e, f dan i yang diberikan pada kultur sel TK-10, UACC-62 dan MCF-7 terlihat perbedaan nilai sitotoksisitasnya. Hasil ini menunjukkan adanya suatu kecenderungan bahwa jumlah rantai isoprenoid dan tipe rantai isoprenoid memberikan efek yang berbeda terhadap kultur sel kanker yang diuji. Kecenderungan ini perlu mendapatkan perhatian dan dikaji lebih mendalam agar penyebab kecenderungan-kecenderungan di atas dapat terjawab. Studi tentang efek sitotoksisitas dari jumlah dan posisi rantai isoprenoid pada kultur sel kanker belum pernah dilaporkan, akan tetapi Barron dan Ibrahim (1996) telah melaporkan bahwa posisi rantai isoprenoid menentukan tingkat fungitoxic. 14 Berdasarkan hasil-hasil penelitian di atas, maka menjadi sangat penting untuk mengkaji efektifitas prenylated flavonoid berdasarkan jumlah, tipe atau posisi dari rantai isoprenoid sehingga diketahui efek yang nyata terhadap tipe sel kanker sehingga nantinya dapat dipakai untuk mengobati penyakit kanker. Di lain pihak, pada tahun 2002 kasus kanker di Indonesia dilaporkan dan dikategorikan berdasarkan banyaknya kasus yang ditemukan yaitu kanker payudara (25,208 orang), leher rahim (15,050 orang), usus besar (9,577), indung telur (7,910), paru dan saluran pernapasan (6,227), rahim (4,909), tiroid (3,881), non-Hodgkin lymphoma (3,388), dan leukemia (3,327). 15 Selain itu, berdasarkan data anatomi patologi, dikategorikan 4 jenis kanker yang tergolong berbahaya di Indonesia yaitu kanker mulut rahim, payudara, kulit, dan nasofaring.16 Juga dilaporkan bahwa, kanker merupakan salah satu penyebab utama kematian pada penduduk Indonesia; sekitar 800.000 orang per tahun meninggal karena penyakit kanker.17 Dengan melihat data penderita kanker di Indonesia dan hasil penelitian senyawa prenylated flavonoid maka senyawa ini sangat berpotensi menjadi alternatif obat anti kanker di masa mendatang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Di Pietro A, Conseil G, Pérez-Victoria JM. et al. Modulation by flavonoids of cell multidrug resistance mediated by P-glycoprotein and related ABC transporters. Cell Mol Life Sci 2002;59 : 307-322 2. Barron D, Di Pietro A, Dumontet C, McIntosh DB. Isoprenoid flavonoids are new leads in the modulation of chemoresistance. Phytochem Rev 2002;3: 325-332 3. Botta B, Vitali A, Menendez P, Misiti D, Monache GD. Prenylated flavonoids : Pharmacology and biotechnology. Curr Med Chem 2005;12: 713-739 4. Botta B, Monache GD, Menendez P, Boffi A. Novel prenyltransferase enzymes as a tool for flavonoid prenylation. Trends Pharmacol Sci 2005;26: 606-608 5. Arung ET, Shimizu K, Kondo I. Structure-activity relationship of prenyl-substituted polyphenols from Artocarpus heterophyllus as inhibitors of melanin biosynthesis in cultured melanoma cells. Chem. Biodev 2007;4 : 2166-2171 6. Cidade HM, Nacimento MSJ, Pinto MMM, Kijjoa A, Silva AMS, Herz W. Artelastocarpin and Carpelastofuran, Two New Flavones, and Cytotoxicities of Prenyl Flavonoids from Artocarpus elasticus against Three Cancer Cell Lines. Planta Med 2001;67: 867-870 7. Ko HH, Lu YH, Yang SZ, Won SJ, Lin CN. Cytotoxic prenylflavonoids from Artocarpus elasticus. J Nat Prod 2005;68: 1692-1695 8. Wätjen W, Weber N, Lou YJ, Wang ZQ, Chovolou Y, Kampkötter A, Kahl R, Proksch P. Prenylation enhances cytotoxicity of apigenin and liquiritigenin in rat H4IIE hepatoma and C6 glioma cells. Food Chem Toxicol 2007;45:119-124 9. Cottiglia F,Casu L, Bonsignore L. et al. New Cytotoxic Prenylated Isoflavonoids from Bituminaria morisiana. Planta Med 2005;71:254-260 10. Itoigawa M, Ito C, Tokuda H, Enjo F, Nishino H, Furukawa H. Cancer chemopreventive activity of phenylpropanoids and phytoquinoids from Illicium plants. Cancer Lett 2004; 214 :165-9 11. Hakim ¤H, Asnizar, Yurnawilis, Aimi N, Kitajima M, Takayama M. Artoindonesianin P, a new prenylated flavone with cytotoxic activity from Artocarpus lanceifolius. Fitoterapia 2002;73: 668-673 12. Itoigawa M, Ito C, Ju-ichi M, Nobukuni T, et al. Cancer chemopreventive activity of flavanones on Epstein√Barr virus activation and two-stage mouse skin carcinogenesis. Cancer Lett 2002;176: 25-29 13. Zou YS, Hou AJ, Zhu G.F. Isoprenylated xanthones and flavonoids from Cudrania tricuspidata. Chem Biodiver 2005;2: 131-138 14. Barron D, Ibrahim RK. Isoprenylated flavonoids √ A survey. Phytochem 1996;43: 921-982 15. The Globocan 2002 Data base. Descriptive epidemiology Group International Agency for Research on Cancer Lyon, France. http://www-dep.iarc.fr 16. Kompas 28 June 2004, www.kompas.co.id 17. Kompas 12 May 2007, www.kompas.co.id

22

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

HASIL PENELITIAN

Aplikasi Hybrid Capture II System Dalam Deteksi Dini Kanker Serviks
Sinta Sasika Novel1, Ratu Safitri2, Sukma Nuswantara3
1

Mahasiswa Biologi, FMIPA Universitas Padjadjaran. 2Dosen Mikrobiologi, FMIPA Universitas Padjadjaran. 3 Biotech Coordinator, Sandia Biotech Diagnosis Centre, Santosa Bandung International Hospital.

ABSTRAK Penelitian mengenai Aplikasi Hybrid Capture II System dalam deteksi dini kanker serviks dimaksudkan untuk mempelajari metoda hibridisasi DNA dalam identifikasi keterdapatan HPV yang menyebabkan kanker serviks dengan menggunakan perangkat diagnostik Hybrid Capture® 2 Digene. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kemampuan sistem Hybrid Capture-II (HC-II) untuk mendeteksi keberadaan HPV dalam sampel. Kegunaan penelitian ini adalah untuk penguji tingkat akurasi teknik HC-II sebagai salah satu cara dalam deteksi dini kanker serviks. Hasil yang didapatkan dari 12 pasien adalah 9 pasien negatif terinfeksi HPV tergolong high risk dengan nilai RLU (Relative Light Unit): pasien (kode 08070088) 0,21; pasien (kode 08070089) 0,32; pasien (kode 08070090) 0,23; pasien (kode 08070091) 0,27; pasien (kode 08070092) 0,26; pasien (kode 08040043) 0,97; pasien (kode 08040045) 0,17; pasien (kode 08040046) 0,18; pasien (kode 08040046) 0,18; pasien (kode 08040050) 0,12; dan 3 pasien positif terinfeksi HPV tergolong high risk dengan nilai RLU: pasien (kode 08040044) 1293,03; pasien (kode 08040047) 44,44; pasien (kode 08040048) 1,85. Kata kunci : Kanker serviks, HPV, Hybrid Capture-II System, RLU.

PENDAHULUAN HPV (Human Papilloma Virus) termasuk ke dalam familia Papovaviridae, memiliki diameter 555 nm dengan genom yang berukuran 8kbp, struktur kapsid Ikosahedral tak beramplop. HPV merupakan virus DNA yang memiliki hampir 100 tipe. Berdasarkan karsinogenitasnya, HPV terbagi ke dalam dua kelompok yaitu high-risk HPV (hr-HPV) dan low-risk HPV (lr-HPV)(12). Infeksi lr-HPV menyebabkan kutil pada kulit dan kulit kelamin, sedangkan infeksi hr-HPV menyebabkan kanker serviks atau leher rahim. Kanker serviks merupakan jenis kanker terbanyak kedua pada wanita setelah kanker payudara(14). Terdapat lebih dari 440.000.000 individu yang terinfeksi HPV(19). Pada tahun 2005 lebih dari 250.000 kematian disebabkan oleh kanker serviks(14). Hampir 80% kanker serviks terjadi di negara berkembang termasuk Indonesia. Di Indonesia sendiri, kanker serviks menjadi ancaman tersendiri bagi para wanita(1). Setiap hari ditemukan 41 kasus baru dan 20 kematian akibat kanker serviks. Diperkirakan 40.000 kasus baru kanker serviks ditemukan setiap tahunnya(11). Kanker serviks itu sendiri adalah jenis kanker yang telah diketahui protein karsinogennya yaitu protein E6 dan E7(1).

Protein E6 dan E7 merupakan vektor pembawa karsinogen dari HPV yang dapat menyebabkan pertumbuhan sel tidak normal yang disebut displasia, displasia inilah yang berkembang menjadi kanker(9). Kanker serviks 90% berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan 10% berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju uterus(7). Sel yang terinfeksi HPV akan menyebabkan metabolisme sel menjadi tidak normal sehingga mengakibatkan perubahan sel normal menjadi sel yang abnormal. Para dokter menyebut sel abnormal tersebut sebagai pra-kanker sedangkan perubahan awal pra-kanker pada permukaan sel disebut displasia atau lesi intra epithelial squamosa(9). Pencegahan kanker serviks yaitu dengan pencegahan primer dan sekunder. Pencegahan Primer yaitu dengan mencegah terjadinya infeksi HPV melalui vaksinasi. Pencegahan sekunder melalui deteksi dini dengan metode Pap Smear, kolposkopi, pendeteksian DNA virus dengan teknik PCR dan Hybrid Capture-II. Pap Smear merupakan teknik yang paling mudah dilakukan dengan melihat perubahan sel-sel epitelium serviks. Infeksi HPV dapat merusak atau mengubah susunan sel-sel epitelium serviks; perubahan inilah yang dideteksi menggunakan Pap smear. Teknik Pap smear kurang efektif karena bisa meragukan.

24

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

HASIL PENELITIAN
Pertama sering ditemukan sel epitelium abnormal sehingga diduga sebagai kanker serviks, namun ternyata sel tersebut bukan terinfeksi HPV melainkan oleh mikoorganisme lain misalnya bakteri. Kedua pada saat pengamatan tidak ditemukan kelainan sel epitelium tapi setelah diselediki lebih lanjut pasien tersebut terinfeksi HPV(20). Oleh karena itu para peneliti mengembangkan teknik lain sebagai pelengkap Pap smear untuk mengetahui tingkat akurasi sel-sel epitelium tersebut; apakah benar-benar terinfeksi HPV atau hanya terinfeksi bakteri. Teknik tersebut adalah teknik deteksi DNA virus dengan menggunakan perangkat HC-II. HC-II merupakan teknologi terbaru di bidang biologi molekuler sehingga dapat melengkapi tes sitologi Pap smear dan dapat membantu diagnosis dokter. Prinsip kerja HC-II adalah melakukan hibridisasi DNA, DNA virus akan terikat oleh probe sehingga terbentuk ikatan DNA virus dengan probe yang merupakan RNA. Ikatan yang terbentuk disebut hibrid DNA : RNA. Hibrid DNA : RNA akan terikat oleh antibodi spesifik yang ada di dalam sumur microplate. Ikatan antibodi dengan hibrid DNA : RNA akan bereaksi dengan alkaline phosphatase. Reaksi ini dideteksi oleh chemiluminescent yang akan menghasilkan sinyal amplifikasi dalam bentuk emisi cahaya. Emisi cahaya diukur oleh luminometer menghasilkan nilai RLU (Relative Light Unit). Nilai RLU inilah yang akan menentukan apakah pasien tersebut terinfeksi atau tidak oleh HPV(8). Tes DNA HPV menggunakan perangkat HC-II memiliki keakuratan yang lebih tinggi dibandingkan teknik lainnya(3), selain karena dilengkapi oleh teknik komputerisasi, juga karena HC-II memiliki nilai sensitivitas 98%, nilai spesifisitas 98%, dan nilai prediksi negatif 99% sehingga kemungkinan kesalahan diagnosis negatif palsu sangat kecil. MAKSUD, TUJUAN, DAN KEGUNAAN PENELITIAN Maksud penelitian ini adalah mempelajari metoda hibridisasi DNA untuk identifikasi keterdapatan hr-HPV yang menyebabkan kanker serviks dengan menggunakan perangkat diagnostik Hybrid Capture® 2 HPV DNA TEST™. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kemampuan sistem HC-II untuk mendeteksi adanya HPV dalam sampel. Kegunaan penelitian ini adalah untuk menguji tingkat akurasi teknik HC-II sebagai salah satu cara deteksi dini kanker serviks. BAHAN DAN CARA KERJA Bahan : koleksi sampel, set bahan kimia Hybrid Capture II System terdiri atas: 0,35 mL larutan indicator pewarna, 50 mL reagen denaturasi, 5 mL larutan pengencer probe, 200 mL probe HPV high risk, 2 mL control (-), 1 mL kalibrator HPV High risk, 1 mL control kualitas HPV high risk, 12 mL reagen pendeteksi 1, 12 mL reagen pendeteksi 2, dan 100 mL konsentrat buffer pencuci. Bahan pendukung lain antara lain: parafilm, plate sealer, reservoir plastic, kertas tisu. Prosedur kerja: pengujian sampel menggunakan perangkat diagnostik HC-II. Penelitian dimulai dengan pengambilan sampel, persiapan reagen, persiapan perangkat lunak, denaturasi DNA, persiapan kontrol dan kalibrator HC-II, persiapan larutan probe, hibridisasi, penangkapan hibrid, pendeteksian hibrid DNA-RNA menggunakan amplifikasi sinyal (reagen pendeteksi satu), pencucian, pendeteksian amplifikasi sinyal menggunakan substrat chemiluminescent. HASIL DAN DISKUSI Nilai RLU pada Pasien :
Pasien Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3 Pasien 4 Pasien 5 Pasien 6 Pasien 7 Pasien 8 Pasien 9 Pasien 10 Pasien 11 Pasien 12 Kode 08070088 08070089 08070090 08070091 08070092 08040043 08040044 08040045 08040046 08040047 08040048 08040050 RLU 0,21 0,32 0,23 0,27 0,26 0,97 1293,03 0,17 0,18 44,44 1,85 0,12 Hasil Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif High risk Negatif Negatif High risk High risk Negatif

HC-II dirancang untuk mendeteksi 18 tipe HPV (hr-HPV dan lrHPV)(10) yang telah diakui dunia serta disahkan oleh FDA (Food and Drug Administration) Amerika Serikat(13). Tes ini mempunyai satu keuntungan tambahan yaitu memperkirakan jumlah kuantitatif virus(4;17). HC-II memiliki keakuratan yang tinggi dalam mendeteksi infeksi HPV(15;2) karena sistem ini mampu mendeteksi keberadaan DNA HPV dalam jumlah yang sangat kecil. Keakuratan uji atau tes berdasarkan pada nilai sensitivitas dan spesifisitas(18). Nilai sensitivitas suatu uji berarti yang menjamin bahwa nilai positif yang dihasilkan adalah benar positif dengan peluang nilai negatif palsu yang kecil sedangkan nilai spesifisitas suatu uji adalah yang menjamin bahwa nilai negatif yang dihasilkan adalah benar negatif dengan peluang nilai positif palsu yang kecil(3). Nilai sensitivitas HC-II adalah sebesar 98% sedangkan pada Pap smear sekitar 51-76% sedangkan nilai spesifisitas HC-II 98 % dan Pap smear 97% sehingga kemungkinan terjadinya kesalahan diagnosis negatif palsu dari pemeriksaan ini sangat kecil. Prinsip kerja HC-II hibridisasi antibodi adalah menggunakan pendeteksian chemiluminescent(16). Hibridisasi antara DNA virus dengan probe RNA menghasilkan DNA-RNA hybrid yang ditangkap oleh antibodi di dalam sumur microplate yang kemudian akan bereaksi dengan antibodi ke dua yang dikonjugasikan dengan alkaline phosphate. Antibodi ke dua ini bertindak sebagai sinyal amplifikasi; makin banyak hibrid DNA-RNA yang tertangkap pada dinding capture plate, makin banyak pula antibodi kedua yang dapat mengenali hibrid DNA-RNA.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

25

HASIL PENELITIAN
Kuantitas antibodi yang terikat pada hibrid DNA-RNA diukur dengan menambahkan zat chemiluminescent atau 1,2-dioxetan. Intensitas cahaya yang dipancarkan menandakan ada atau tidaknya DNA target dalam sampel. Cahaya berasal dari dioxetan yang memiliki waktu paruh singkat dan memiliki reaksi oksidasi intermediet yang tidak stabil. Alkaline phosphatase mendefosforilasi substrat adamantil-1,2-dioxetan fosfat secara hidrolitik membentuk anion yang metastabil. Sifat metastabil inilah yang membuat anion akan terfragmentasi membentuk adamantanone dan anion metil-m-oksibenzoat. Anion metil-m-oksibenzoat yang tereksitasi akan mengemisikan sinar dengan panjang gelombang 447 nm. Cahaya yang dihasilkan dari reaksi pemutusan substrat chemiluminescent oleh alkaline phosphatase kemudian dideteksi oleh luminometer dan diinterpretasikan dalam satuan RLU oleh luminometer yang sebanding dengan l pglmL kontrol positif DNA HPV tipe 16 dan 5000 genom HPV. Penentuan nilai positif uji DNA HPV didasarkan pada perbandingan sampel dengan rata-rata triplikasi RLU kontrol positif (RLU/PC). Jika perbandingan RLU/PC (relative light unit/posirif kontrol) melebihi nilai ambang positif maka spesimen dinyatakan positif terhadap tes DNA HPV. Nilai positif palsu artinya tes DNA HPV positif tetapi setelah melalui pengujian lain seperti kolposkopi, IVA, dan Pap smear ternyata tidak ditemukan kelainan yang mengacu pada kanker serviks. Penentuan konsentrasi ambang DNA HPV yang akan berpeluang terbentuknya kanker serviks adalah sangat penting. Digene menetapkan nilai ambang positif sebesar 1.0 RLU/PC(2). Infeksi HPV ke dalam luka berlangsung antara 8 sampai 12 minggu(6). Infeksi HPV dipengaruhi faktor usia dan kondisi sistem imunitas pasien, kedua faktor ini juga mempengaruhi nilai positif palsu. Nilai positif palsu menurun sampai tiga kali lipat untuk pasien yang berusia di atas 30 tahun jika dibandingkan dengan pasien yang berusia di bawah 30 tahun(5). Wanita berusia di bawah 30 tahun cenderung memiliki sistem imunitas yang cukup untuk mengurangi infeksi HPV, sedangkan wanita berusia di atas 30 tahun cenderung mengalami infeksi HPV yang persisten atau menetap(22). Infeksi HPV yang bersifat laten dapat berkembang menjadi displasia (kelainan) pada sel epitel serviks(21). Peluang terjadinya displasia sel epitel serviks lebih besar apabila penderita mengalami imunosupresi, misalnya orang yang terinfeksi HIV akan lebih mudah terinfeksi HPV karena infeksi HIV dan HPV sama-sama ditularkan melalui aktivitas seksual. Penurunan sistem imunitas akibat infeksi HIV akan memudahkan infeksi virus HPV(6). Selain itu faktor lain misalnya kebiasaan merokok, penggunaan kontrasepsi oral, dan terinfeksi penyakit menular seksual lainnya akan meningkatkan peluang terjadinya kanker serviks yang bersifat invasif (22). SIMPULAN 1. Teknik HC-II dapat mendeteksi HPV high risk dan low risk. 2. Hasil HC-II jika melebihi nilai ambang positif maka spesimen dinyatakan positif terinfeksi HPV. 3. Teknik HC-II dapat melengkapi tes sitologi Pap smear dan dapat membantu diagnosis dokter.

DAFTAR PUSTAKA
1. Andrijono. Kanker Serviks. Jakarta: Divisi Onkologi Departemen Obstetri-Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007; 1-81 2. Castle PE, Lorincz AT, Lohnas IM, dkk. Results of human papillomavirus DNA testing with the hybrid capture II assay are reproducible. J Clin Microbiol. 2002; 40:1088-90. 3. Clavel C, Masure M, Putaud I, dkk. Hybrid capture II, a new sensitive test for human papillomavirus detection. Comparison with hybrid capture I and PCR results in cervical lesions. J. Clin. Pathol. 1998; 5: 737-40. 4. Cox JT, Lorincz AT, Schiffman MH. Human Papillomavirus Testing by Hybrid Capture Appears to be Useful in Triaging Women with a Cytologic Diagnosis of ASCUS. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172: 946-54. 5. Cuzick J. Human Papillomavirus Infection of the Prostate. Cancer Surveys.1995; 23: 91-5. 6. Doorbar J. Molecular Biology of Human Papillomavirus Infection and Cervical Cancer. Clin. Sci. 2006; 110: 525-41. 7. Greer CE, Wheeler CM, Ladner MB, dkk. Human papillomavirus (HPV) type Distribution and Serological Response to HPV type 6 Virus-like Particles in Patients with Genital Warts. J Clin Microbiol 1995; 33:2058-63. 8. Lörincz AT, Reid R, Jenson AB, dkk. Human Papillomavirus Infection of the Cervix: Relative Risk Associations of 15 Common Anogenital Types. Obstet Gynecol. 1992; 79: 328-37. 9. Maciag PC, Villa LL. Genetic Susceptibility to HPV Infection and Cervical Cancer. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 1999; 32: 915-22. 10. Maria OOC, Almeida RW, Leite FMS, dkk. Detection of Human Papillomavirus DNA by the Hybrid Capture Assay. Braz. J. Infect. Dis. 2003; 7(2): 121-5. 11. Marianda GW. Harapan Baru dalam Penanganan Kanker yang Terinfeksi Human Papillomavirus dengan Penggunaan Vaksin. Denpasar: Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Udayana, 2004. 12. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, dkk. Epidemiologic classification of human papilloma virus types associated with cervical cancer. N. Engl. J. Med. 2003; 348(6): 518-2. 13. Nuswantara S. Deteksi Human Papilloma Virus dalam Pencegahan Dini Kanker Leher Rahim. Bandung: Seminar Deteksi Dini dan Penangannan Terkini Kanker Leher Rahim. Santosa Bandung International Hospital, 2008. 14. Rasjidi I. Panduan Penatalaksanaan Kanker Ginekologi. Jakarta: EGC, 2008. 15. Schiffman MH, Kiviat NB, Burk RD, dkk. Accuracy and interlaboratory reliability of human papillomavirus DNA testing by hybrid capture. J Clin Microbiol. 1995; 33: 545-550. 16. Slawa S, Klimek M, Zawilinska B, Kopec J, Daszkiewicz E. Detection of human papillomavirus in cervical cell specimens by hybrid capture and PCR with different primers. Acta Biochimica Polonica. 2006; 53(3): 603-607. 17. Sun CA, Liu JF, Wu DM, dkk. Viral load of high-risk human papillomavirus in cervical squamous intraepithelial lesions. Int J Gynecol Obstet. 2002; 76: 41-47. 18. Terry G, Ho L, Londesborough P, dkk. Detection of high-risk HPV types by the hybrid capture 2 test. J Med Virol. 2001; 65:155-162. 19. Torpy JM, Burke AE, Glass RM. Human Papillomavirus Infection. JAMA 2007; 297(8): 912. 20. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, dkk. Human Papillomavirus is A Necessary Cause of Invasive Cervical Cancer Worldwide. J. Pathol. 1999; 189(1): 12-9. 21. Winer RL, Kiviat NB. Development and Duration of Human Papillomavirus Lesions, After Initial Infection. J Infect Dis. 2005; 191(5): 731-738. 22. Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. JAMA 2002; 287(16): 2120-212.

26

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

HASIL PENELITIAN

Karakteristik Klinik Penderita ARMD di Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung
Erry
Pusat Penelitian dan Pengembangan Sistem & Kebijakan Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departeman Kesehatan RI, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN Membaiknya pelayanan kesehatan dan pesatnya kemajuan di bidang kedokteran membuat usia harapan hidup makin tinggi. Namun di sisi lain muncul berbagai keluhan baru yang umumnya terkait dengan usia lanjut, termasuk ARMD (age related macular degeneration) atau sering pula disebut dengan AMD (age macular degeneration). Survai kesehatan indera penglihatan dan pendengaran (1993-1996) menunjukkan angka kebutaan 1,5%. Kebutaan terkait usia lanjut menyumbang 0,38 %, lebih rendah dibanding katarak 0,78%1, namun katarak dapat direhabilitasi dengan tindakan operasi sedangkan untuk ARMD sampai saat ini belum ada tindakan yang menjanjikan. WHO (2003) memperkirakan 8 juta orang mengalami kebutaan karena ARMD.2 Hal ini merupakan bencana sosial dan ekonomi bagi penderita dan keluarganya karena produktivitas yang menurun. ARMD adalah penyakit mata yang menyerang polus posterior retina tepatnya daerah makula, sering terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.3,4 Saat ini ARMD merupakan penyebab kebutaan utama di negara maju. Awal ARMD ditandai dengan terbentuknya drusen yang tampak sebagai lesi kekuningan yang terletak di lapisan retina luar di polus posterior. ARMD mempunyai 2 bentuk klinis yaitu ARMD non neovaskular (non eksudatif) dan neovaskular (eksudatif).3,5 Bentuk non neovaskular lebih sering ditemui, merupakan 90% dari semua kasus ARMD.6,7 Bentuk neovaskular hanya kurang dari 10% 6, tetapi 85% menyebabkan gangguan penglihatan berat.3,8 Akhir-akhir ini klasifikasi ARMD dilakukan menurut kelompok peneliti Age-Related Eye Disease Study (AREDS) berdasarkan ukuran drusen. Ukuran drusen dapat diperkirakan dengan membandingkannya dengan kaliber vena besar di sekitar papil yaitu kurang lebih 125 mikron. 1. ARMD dini: terdapat banyak drusen kecil ( Æ <63 ±), disertai beberapa drusen sedang (Æ 63-124±), atau kelainan epitel pigmen retina (EPR), 2. ARMD menengah: terdapat sangat banyak drusen sedang dan paling sedikit terdapat satu drusen besar (Æ > 125 ±), atau atrofi geografikan yang tidak melibatkan sentral fovea, 3. ARMD lanjut: adanya satu atau lebih tanda berikut: i. atrofi geografikan EPR dan koriokapiler yang melibatkan sentral fovea, ii. makulopati neovaskular seperti neo-vaskularisasi koroid, hemorrhagic detachment retina sensoris atau EPR, eksudat lemak, proliferasi fibrovaskular subretina dan sikatrik disiformis.7

Gejala ARMD awalnya terjadi pada satu mata, sehingga penderita sering mengabaikannya. Mereka baru menyadari ketika mata yang satunya lagi juga mengalami hal yang sama. Keluhan yang sering dirasakan berupa menurunnya tajam penglihatan, menurunnya sensitifitas kontras, adanya daerah yang lebih buram di bagian lapang pandang sentral (skotoma sentral) dan bila penderita melihat garis lurus, akan terlihat melengkung.5 Penyebab ARMD belum diketahui pasti, tetapi sering dihubungkan dengan faktor risiko usia, jenis kelamin, ras, genetik, riwayat keluarga, hipertensi, kebiasaan merokok dan nutrisi.5,6,7 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik klinik penderita ARMD yang berobat ke Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung pada periode Juli-November 2004. METODOLOGI Penelitian bersifat observasional prospektif atas penderita ARMD yang datang berobat ke bagian retina Rumah Sakit Mata Cicendo. Penilaian ARMD dilakukan berdasarkan pemeriksaan klinis dengan funduskopi tidak langsung memakai lensa +20 D setelah pupil dilebarkan dengan tetes mata tropikamid 1%, dan lensa +90 D dengan memakai biomikroskop di kamar gelap. Stadium klinik ARMD diklasifikasikan sesuai dengan Age-Related Eye Disease Study (AREDS). Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode statistik deskriptif terhadap seluruh variabel yang diamati. HASIL Dari bulan Juli 2004 sampai dengan November 2004 diperoleh 99 penderita ARMD yang berobat ke unit retina RS Mata Cicendo. Karakteristik sampel penelitian Tabel 1 menyajikan data karakteristik demografi ARMD. Pada umumnya responden yang berobat ke rumah sakit adalah perempuan (54,5 %). Umur termuda 50 tahun dan tertua 85 tahun, rerata umur 68,9 tahun; terbanyak pada kelompok umur 70-79 tahun (39,4%) dan paling sedikit pada kelompok umur 80-89 tahun (10,1%). Pendidikan responden sebagian besar Sekolah Dasar (SD) atau setingkat (40,4%). Kebanyakan ibu rumah tangga (tidak bekerja) 36,4%.

28

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Karakteristik penderita ARMD yang Berobat ke RS Mata Cicendo 1 Juli 2004 - 30 November 2004 Tabel 3. Klasifikasi Penderita ARMD RS Mata Cicendo berdasarkan umur dan jenis kelamin 1 Juli 2004 - 30 November 2004

Variabel Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Umur (tahun) 50 √ 59 60 √ 69 70 √ 79 80 √ 89 Pendidikan SD SMP SMA Sarjana Tidak Sekolah Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil Wiraswasta Petani Pensiunan Ibu Rumah Tangga

Jumlah (n = 99

Persentase (%)

Stadium awal
Umur Laki-laki Perempuan (tahun) n (%) n (% 50-59 60-69 3 (3,03) 4 (4,04) 6 (6,06) 1 (1,01) 5 (5,05) 4 (4,04) 2 (2,02 11(11,11)

Stadium menengah
Laki-laki n (%) 13 (13,13) 5 (5,05) 18(18,18) Perempuan n(%) 1 (1,01) 2 (2,02) 6 (6,06) 2 (2,02) 11(11,11)

Stadium lanjut
Laki-laki n (%) 1 (1,01) 6 (6,06) 6 (6,06) 2 (2,02) 15(15,15) Perempuan n (%) 3 (3,03) 9 (9,09) 13 (13,13) 5 (5,05) 30(30,30)

45 54

45,4 54,5

12 38 39 10

12,1 38,4 39,4 10,1

70-79 80-89

Jumlah 14(14,14)

40 19 19 1 20

40,4 19,2 19,2 1,0 20,2

ARMD stadium lanjut dibagi dalam 2 bentuk yaitu: neovaskular dan non neovaskular. Bentuk neovaskular lebih banyak (38,4%) dibandingkan dengan bentuk non neovaskular (7,07%).
Tabel 4. ARMD stadium lanjut berdasarkan umur dan jenis kelamin yang berobat ke RS Mata Cicendo 1 Juli 2004 - 30 November 2004 Neovaskular Umur (tahun) 50-59 60-69 70-79 80-89 Jumlah Laki-laki n (%) 1 (1,01) 6 (6,06) 5 (5,05) 1 (1,01) 13(13,13) Perempuan n (% 3 (3,03) 7 (7,07) 13 (13,13) 2 (2,02) 25(25,25) Non neovaskular Laki-laki n (%) 1 (1,01) 1 (1,01) 2 (2,02) Perempuan n(%) 2(2,02) 3 (3,03) 5 (5,05)

1 25 12 25 36

1,0 25,3 12,1 25,3 36,4

Pola Penderita ARMD Seluruh (100%) penderita ARMD mengeluh penglihatannya buram; keluhan metamorphopsia dengan skotoma hanya 11%. Keluhan penderita tergantung dari stadium ARMD.
Tabel 2. Keluhan Penderita ARMD yang Berobat ke RS Mata Cicendo 1 Juli 2004 - 30 November 2004

Keluhan Buram Metamorphopsia Skotoma Metamorphopsia + Skotoma Buram + Metamorphopsia + Skotoma

Jumlah mata (n=198) 198 54 48 22 124

Persentase(%) 100 27,27 24,24 11,1 62,62

Klasifikasi ARMD dikelompokkan berdasarkan perbedaan ke dua mata yaitu mata kanan dan kiri. Dari 198 mata, stadium awal lebih banyak di mata kanan (37,4%). Dan stadium lanjut bentuk neovaskular lebih banyak di mata kiri (44,3%). Di dua mata kiri belum terjadi ARMD.(Tabel 5)
Tabel 5. Stadia ARMD Pasien yang Berobat ke RS Mata Cicendo periode 1 Juli 2004 - 30 November 2004
Stadium Awal Mata Kanan n (%) 37 (37,37) 22 (22,22) 35 (35,35) 5 (5,05) 99 (100%) Mata Kiri n (%) 26 (26,80) 21 (21,65) 43 (44,33) 7 (7,23) 97 (100%)

Penderita ARMD dibagi 3 kelompok yaitu: stadium awal, menengah dan lanjut. Setiap stadium dibagi menurut umur dan jenis kelamin. Stadium lanjut yang terbanyak (45,5%) dan pada kelompok umur 70-79 tahun (19,19%) dengan jenis kelamin perempuan 13,1%. Sedangkan stadium dini hanya 25,3%.

Menengah Lanjut Neovaskular Non neovaskular Jumlah

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

29

HASIL PENELITIAN
Pada tabel 6 terlihat dari198 mata yang diperiksa tajam penglihatannya, 74 mata masih baik dan 55 mata dengan kategori buta.
Tabel 6. Tajam Penglihatan Penderita ARMD yang Berobat ke RS Mata Cicendo 1 Juli 2004 - 30 November 2004 Tajam Penglihatan Baik Low vision Buta Jumlah n (%) 74 (37,37) 69 (34,85) 55 (27,78) 198 (100%)

Dari seluruh penderita yang mengeluh buram, 74 mata (37,4%) dapat terkoreksi dengan baik. Keluhan tergantung dari stadium ARMD. Keluhan buram lebih mudah diungkapkan oleh responden karena tingkat pendidikan yang rendah, padahal saat pemeriksaan dengan kartu Amsler ditemui distorsi garis lurus (metamorfopsia) dan skotoma. Pada saat itu ARMD telah memasuki stadium lanjut bentuk neovaskular, sehingga harus cepat ditangani. Sebagian besar pasien datang pada stadium lanjut lebih karena pada stadium awal dan menengah hampir tidak ada keluhan; akan tetapi pada pemeriksaan fundus dengan 90 Dioptri ditemui drusen dengan berbagai ukuran. ARMD stadium menengah ini perlu segera ditangani karena 18% akan berkembang ke stadium lanjut dalam waktu 5 tahun, meningkat sampai 26% bila terdapat drusen besar bilateral.7 Pada stadium lanjut tajam penglihatan sentral menurun dengan cepat karena skotoma sehingga akan terlihat bercak hitam pada setiap objek. Berbeda dengan kepustakaan, pada penelitian ini bentuk ARMD neovaskular lebih banyak dibanding dengan nonneovaskular. Hal ini karena penelitian dilakukan di rumah sakit dan bentuk neovaskular lebih sering menyebabkan penderita merasa tidak nyaman dalam melakukan aktifitas sehari-hari akibat metamorfopsia dan skotoma sentral sehingga mereka mendatangi pusat pelayanan mata. Walaupun bentuk nonneovaskular persentasenya lebih kecil, tetapi dapat menyebabkan kehilangan tajam penglihatan sentral 12% sampai 21% tergantung besarnya lesi makula, persentase ini lebih besar bila nonneovaskular berubah menjadi neovaskular. Hal ini bisa terjadi bila ditemui soft drusen besar, hiperpigmentasi makula dan disertai hipertensi sistemik. Di antara kedua mata kanan dan kiri, 2 mata tidak terlihat adanya drusen. Awal ARMD terjadi pada satu mata (dalam hal ini tidak ada perbedaan sisi mata yang terkena) sehingga penderita cenderung mengabaikannya dan baru menyadari saat mata sebelahnya juga ikut terkena; berat ringannya ARMD sering tidak sama antara kedua mata. Studi sebelumnya menemukan 26% ARMD akan bilateral (2 mata) setelah lebih dari 5 tahun.7 Gangguan penglihatan (WHO) terbagi atas: penglihatan rendah jika tajam penglihatan dengan koreksi terbaik bisa mencapai < 6/18 atau 0,3; dan dikatakan buta jika tajam penglihatan < 3/60 atau 0,05.6. Masih banyak kasus dengan tajam penglihatan yang baik karena drusen belum mencapai makula sentral, hal ini perlu diwaspadai karena tajam penglihatan salah satu mata cenderung lebih berat dari mata sebelahnya.

Dari 90 mata ARMD stadium lanjut (40 mata kanan dan 50 mata kiri), pada 24 mata didapatkan komplikasi (tabel 7). Komplikasi yang terbanyak dalam bentuk skar disiformis (20% mata kanan, 16 % mata kiri); hanya 1 mata yang telah mengalami perdarahan vitreus.
Tabel 7. Komplikasi pada Kasus ARMD yang Berobat ke RS Mata Cicendo 1 Juli 2004 - 30 November 2004
Kompilasi Mata Kanan n (%) 8 (20) 4 (10) 1 (2,5) Mata Kiri n (%) 8 (16) 3 (6) -

Sikatrik disiformis Pendarahan submakula Pendarahan vitreus

Dari 45 penderita ARMD stadium lanjut hanya 40% yang menjalani tindakan (tabel 8). Tindakan yang dilakukan hanya sebatas FFA 31,1% ; hanya 4,4% yang dilanjutkan dengan TTT.
Tabel 8. Tindakan atas kasus ARMD di RS Mata Cicendo 1 Juli 2004 - 30 November 2004
Tindakan FFA (fundus fluorescein angiography) TTT (transpupillary thermotherapy) Pneumatic displacement Vitrektomi Jumlah n (%) 14 (31,1) 2 (4,44) 1 (2,22) 1 (2,22)

PEMBAHASAN Wanita lebih berisiko menderita ARMD. Risiko ini akan meningkat dengan bertambahnya umur: pasien ARMD lebih sering pada kelompok umur 60-79 tahun. Pertambahan umur meningkatkan penyakit sistemik seperti hipertensi, hiperkolesterol dan penyakit jantung; faktor tersebut mempercepat terjadinya ARMD.8 Hal ini sesuai dengan penemuan Beaver Dam Eye Study dan Framingham Eye Study.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

31

HASIL PENELITIAN
Tajam penglihatan rendah (low vision) perlu perhatian karena dalam hitungan minggu dapat menjadi buta, terutama bila dijumpai drusen lima atau lebih, terdapat satu atau lebih drusen yang berukuran besar, adanya hiperpigmentasi fokal dan adanya riwayat hipertensi sistemik;9 untuk mengantisipasinya, setiap penderita dengan drusen di makulanya agar memantau sendiri penglihatan sentralnya dengan menggunakan kartu Amsler; jika terlihat distorsi garis lurus (metamorfopsia) dan bercak hitam (skotoma sentral), penderita harus segera mendapatkan tindakan.9 Setiap ophtalmolog disarankan selalu melakukan pemeriksaan fundus karena kebanyakan ARMD tanpa keluhan tajam penglihatan selama belum melibatkan penglihatan sentral. Scar disiformis adalah bentuk akhir dari neovaskular. Karena proses iskemik terbentuk pembuluh darah baru berupa neovaskularisasi choroidal (CNV) di submakula. CNV mudah pecah menyebabkan perdarahan subretina; jaringan scar ini dapat terus berproliferasi sehingga dapat menimbulkan ablasio (lepas) retina.9-12 Penderita dapat memanfaatkan sisa penglihatannya dengan menggunakan alat bantu optik seperti lensa, teleskop, kaca pembesar atau CCTV (close circuit television).13 Saat ini banyak pilihan tindakan, tetapi bukan untuk memperbaiki penglihatan melainkan hanya untuk mempertahankan penglihatan yang masih tersisa. Oleh karena itu hanya sebagian kecil responden yang bersedia menjalani intervensi, karena selain faktor di atas juga biaya yang tidak kecil. Pemeriksaan fundus fluorescein angiography (FFA) merupakan gold standard pada kecurigaan CNV. Gambaran FFA dapat menentukan tipe lesi, ukuran dan lokasi CNV, sehingga tindakan selanjutnya dapat dipertimbangkan. FFA juga digunakan sebagai penuntun tindakan laser dan sebagai pemantau dalam menentukan adanya CNV yang menetap atau berulang setelah tindakan laser.7,9,14 Pada penelitian ini hanya sebagian (14 penderita) yang bersedia menjalani FFA dan dari hasil FFA hanya 2 penderita yang menjalani tindakan Transpupillary thermotherapy (TTT). TTT merupakan suatu terapi yang sedang berkembang; menggunakan iradiasi rendah dengan sinar laser inframerah (810 nm) sehingga panas yang dihasilkan tidak merusak jaringan dan dapat digunakan pada CNV subfovea dengan lesi okult. 15,16 Saran Penelitian ini merupakan langkah awal terhadap ARMD yang mempunyai akses ke Pusat Pelayanan Mata (Rumah Sakit Mata), sehingga angka ARMD yang diperoleh belum mencerminkan keadaan yang sesungguhnya di dalam masyarakat. Untuk itu : 1. Perlu dilakukan kajian epidemiologis. 2. Untuk efisiensi perlu disosialisasikan penggunaan kartu Amsler. 3. Perlu fasilitas direct opthalmoskop di puskesmas

DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen Kesehatan RI. Rencana Strategis Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (PGPK) untuk Mencapai Vision 2020. Jakarta, 2003. 2. Chopdar A, Chakravarthy U. Age-related macular degeneration. BMJ 2003; 326:485-8. , 3. O Connel SR, Bressler NM. Age-related macular degeneration. Dalam: Regillo CD, Brown GC, Flynn HW, penyunting. Vitreoretinal disease: the essentials. New York: Thieme Medical Publisher; 1999:213-40. 4. Sarks SM, Sarks JP. Age-related maculopathy: non neovascular age-related macular degeneration and the evolution of geographic atrophy. Dalam: Ryan SJ, penyunting. Medical Retina. Edisi ke-3. Vol. 2. Singapore: Mosby. 2001: 1064-96. 5. Bressler NM. Early detection and treatment of neovascular age-related macular degeneration. JABFP 2002; 15:142-52. 6. Evans J. Age-related macular degeneration. Dalam: Johnson GJ, Minassian DC, Weale RA, West SK, penyunting. The epidemiology of eye disease. Edisi ke-2. London:Arnold 2003:356-68. 7. American Academy of Ophthalmology. Age-related macular degeneration, preferred practice pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2003 (dikutip 10 Desember 2004). URL: http:// www.aao.org/ aao/education library/ppp/index.cfm. 8. Seddon JM. Epidemiology of age-related macular degeneration. Dalam: Ryan SJ, penyunting. Medical Retina. Edisi ke-3. Vol. 2. Singapore: Mosby; 2001: 1039-47. 9. Bressler NM, Bressler SB, Fine SL. Neovascular (exudative) age-related macular degeneration. Dalam: Ryan SJ, penyunting. Medical Retina. Edisi ke-3. Vol. 2. Singapore: Mosby;2001:1100-31. 10. Cavallerano AA. Age-related macular degeneration. Dalam: Cavallerano AA, Gutner RK, Oshinskie LJ, penyunting. Macular disorder and illustrated diagnostic guide.Boston: Butterworth-Heinemann;1997:111-34. 11. Deutman A. Age-related macular degeneration. Dalam: Boyd BF, Boyd S. penyunting. Retinal and vitreoretinal surgery. Panama: Highlights of Ophthalmology 2002:237-95. 12. Schatz H, Yannuzzi LA, Gitter KA. Subretinal neovascularization. Dalam: Yannuzzi LA, Gitter KA, Schatz H, penyunting. The macular a comprehensive text and atlas. USA: Baltimore; 1979:180-208. 13. Kraut JA. Vision rehabilitation. Dalam: Tasman W, Jaeger EA, penyunting. Duane_s Clinical Ophthalmology (CD-ROM). Baltimore:Lippincott Williams & Wilkins;2003. 14. Amin HI, Donald HR, Johnson RN, Ai E, Schatz H. Age-related macular degeneration. Dalam: Tasman W, Jaeger EA, penyunting. Duane_s Clinical Ophthalmology (CD-ROM). Baltimore:Lippincott Willians & Wilkins;2003. 15. Lanzetta P, Michieletto P, Pirracchio A, Bandello F.Early vascular changes induced by transpupillary thermotherapy of choroidal neovascularization. Ophthalmology 2002;109: 1098-1104. 16. Reichel E, Berrocal AM, Kroll AJ, Desai V, Duker JS, Puliafito CA. Transpupillary thermotherapy of occult subfoveal chroidal neovascularization in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology 1999;106: 1908-14.

32

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

HASIL PENELITIAN

Uji Mutagenisitas Benzo(α)piren dengan Metode Mikronukleus pada Sumsum Tulang Mencit Albino (Mus musculus)
Yana Sumpena*, Rochestri Sofyan*, Rusi Rusilawati**
*Pusat Penelitian dan Pengembangan Teknik Nuklir - BATAN, **Universitas Pendidikan Indonesia

ABSTRAK Benzo (α) piren (BP) sebagai senyawa yang bersifat karsinogen diduga dapat menimbulkan kerusakan pada kromosom. Salah satu cara pemeriksaan kerusakan kromosom adalah dengan uji mikronukleus (MN). Efek mutagenik dari BP telah diteliti menggunakan uji MN pada sel eritrosit polikromatik (PCE) dari sumsum tulang femur mencit albino. Mencit albino diberi perlakuan dengan menginjeksikan larutan BP 0,3% (b/v) sebanyak 0,1 ml pada daerah tengkuk secara subkutan, sebanyak sepuluh kali dalam interval waktu satu hari. Setelah 120 hari, baik mencit perlakuan maupun kontrol dibunuh dengan cara dislokasi leher, diambil sumsum tulang femurnya, lalu dibuat preparat apusan dengan pewarnaan Giemsa. Terbentuknya MN pada sel PCE diamati di bawah mikroskop dengan pembesaran 2000 kali. Banyaknya MN dalam sel PCE atau MNPCE dihitung per 1000 sel PCE, yang kemudian disebut sebagai frekuensi MNPCE, dengan satuan permil. Hasil pengamatan menunjukkan bahwa pemberian BP dapat menyebabkan frekuensi MNPCE menjadi 38,82 Ø 8,70 permil (n=10) dibandingkan dengan kontrol dengan frekuensi MNPCE sebesar 2,19 Ø 0,99 permil (n=10). Kenaikan frekuensi MNPCE yang cukup besar tersebut menunjukkan bahwa BP memiliki efek mutagenik dengan tingkat mutagenisitas yang cukup tinggi. Kata kunci: benzo (α) piren, mikronukleus, karsinogen.
PENDAHULUAN Perkembangan teknologi yang pesat dewasa ini, telah mengakibatkan pencemaran lingkungan yang makin berat. Sejalan dengan itu maka perlu dilakukan suatu penelitian tentang respon biologik dari xenobiotik atau senyawa yang bersifat racun, untuk dapat memahami efeknya terhadap tubuh manusia. Salah satu xenobiotik yang cukup akrab dengan kehidupan manusia sehari-hari adalah benzo(α)piren (BP). BP merupakan senyawa hidrokarbon polisiklik aromatik yang digolongkan sebagai senyawa pro karsinogen kuat. Senyawa ini dijumpai di lingkungan sebagai hasil pirolisis lemak atau sebagai hasil proses pembakaran yang tidak sempurna, seperti pada daging panggang, sate, makanan yang diasap, asap rokok dan asap kendaraan bermotor (1, 2, 3). Hingga saat ini masih terus berkembang anggapan BP sebagai penyebab kanker. Sebagai senyawa karsinogen, BP dapat menimbulkan mutasi gen yang dapat dimanifestasikan sebagai kerusakan kromosom, yaitu terjadi aberasi atau terbentuk patahanpatahan kromosom. Pada tahap telofase, fragmen kromosom dan atau massa kromatin dalam sel akan tertinggal pada sitoplasma membentuk struktur menyerupai inti sel dengan diameter antara 1/20 sampai 1/5 diameter inti yang dinamai mikronukleus(MN)(4). Jadi terbentuknya mikronukleus pada sel merupakan indikasi terjadinya aktivitas mutagenik yang merusak kromosom.dan akhirnya memicu terjadinya kanker. Metode penentuan MN yang cukup sederhana dapat dilakukan pada sel PCE dari apusan sumsum tulang hewan rodensia(5). Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efek mutagenik BP, melalui uji MN pada sel PCE yang diambil dari sumsum tulang femur mencit albino. BAHAN DAN TATA KERJA Bahan kimia yang digunakan dalam penelitian ini berkualitas proanalisis diperoleh dari E. Merck terdiri atas: BP, metanol, etanol, larutan garam fisiologis, larutan pewarna Giemsa yang telah diencerkan lima kali dalam metanol dan Oleum olivarum. Peralatan yang digunakan adalah kaca objek, standing jar, berbagai alat gelas, alat suntik, kandang tikus dan mikroskop Nikon MM-21 dengan pembesaran 2000 kali.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

33

HASIL PENELITIAN
Hewan percobaan adalah mencit albino (Mus musculus) galur Swiss Webster yang dikembangkan di P3TkN. Mencit albino yang dipilih adalah yang berjenis kelamin betina dengan bobot badan antara 20 √ 40 gram, berumur 2 √ 3 bulan sebanyak 20 ekor (10 ekor perlakuan dan 10 ekor kontrol). Mencit dipelihara dalam ruangan dengan suhu berkisar antara 22 √ 25o C dan kelembapan 70 √ 80%. Pakan tikus terdiri atas pelet dan air minum yang diberikan secara ad libitum. Mencit disuntik dengan larutan BP dalam oleum olivarum secara subkutan di daerah interskapuler (tengkuk) dengan dosis 0,3 mg /0,1 ml sebanyak sepuluh kali dalam interval satu hari. Pengamatan dilakukan dua kali sehari selama 120 hari, saat benjolan kanker pada mencit telah tumbuh optimal. Pembuatan dan pewarnaan preparat dilakukan menurut metode Schmid(6). Hewan perlakuan yang telah diamati selama 120 hari dan juga hewan kontrol dibunuh dengan cara dislokasi leher, lalu dibedah; tulang femurnya diambil dan dibersihkan dari perlekatan otot dengan pisau bedah dan tissue. Ujung proksimal tulang ini digunting dan sumsumnya diaspirasi dengan semprit berisi 1 ml larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%). Suspensi sumsum tulang disentrifuga selama 10 menit dengan kecepatan 1000 rpm, lalu endapannya diambil dan dibuat preparat apusan pada kaca objek. Setelah dikeringkan satu malam untuk fiksasi, preparat diwarnai dengan pewarna Giemsa dalam metanol. Pertama-tama preparat kering dimasukkan ke dalam larutan metanol absolut yang dituang ke dalam standing jar selama 30 menit, setelah itu preparat dipindahkan ke dalam standing jar lain yang berisi pewarna Giemsa-metanol dan dibiarkan lagi selama 30 menit. Preparat yang sudah diwarnai ini selanjutnya dicuci dengan air mengalir dan dibiarkan kering. Untuk mempertajam perbedaan antara sel PCE dengan sel yang lain, preparat dicuci ulang dengan cara merendam secara berturut-turut dalam etanol 30%, 50%, 70%, 80% dan etanol absolut. Lama setiap perendaman 10 menit dan setiap selesai perendaman preparat dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Terakhir direndam kembali dalam xylol selama 10 menit, dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Pengamatan MN pada preparat dilakukan dengan mikroskop dengan pembesaran 2000 kali. Pada sumsum tulang terdapat berbagai variasi tipe sel yang dapat digunakan untuk penghitungan MN. Untuk mengurangi jumlah variabel pengganggu yang dapat mempengaruhi pengamatan, maka pemeriksaan MN hanya dilakukan pada satu tipe sel yaitu hanya pada sel PCE. Keuntungannya adalah sel PCE pada preparat mudah dikenali dari warnanya yang relatif kontras dibandingkan sel lain. Sel PCE merupakan sel eritrosit muda yang baru mengalami mitosis dan sintesis DNA, mengandung banyak ribosom serta memiliki inti. Selain warnanya relatif kontras, ukurannya relatif besar dan penyebarannya terbatas dibandingkan dengan sel lain maupun sel eritrosit dewasa atau sel eritrosit normokromatik (NCE). Pemeriksaan dilakukan dengan cara mengamati struktur MN pada sel PCE selanjutnja disebut MNPCE dan menghitungnya untuk tiap 1000 sel PCE. Jumlah MNPCE dalam 1000 sel PCE kemudian disebut sebagai frekuensi MNPCE yang dinyatakan dalam permil. HASIL DAN PEMBAHASAN Secara teoritis MN adalah kromatin sitoplasmik yang tampak sebagai inti kecil terbentuk dari fragmen atau patahan kromosom yang diasingkan dari inti (nukleus), pada tahap anafase pembelahan sel. Setelah mencapai tahap telofase, elemen sentris menjadi inti sel anak, sedang fragmen kromosom yang tertinggal tetap berada pada sitoplasma membentuk inti kecil yang disebut MN. Zat asing bersifat karsinogen seperti BP, berpengaruh pada proses pembelahan sel. Kanker berawal dari kelainan gen yaitu pada kromosom. Terjadinya kerusakan kromosom yang mengarah ke kanker, dapat termanifestasikan sebagai terbentuknya MN. Jadi terbentuknya MN setelah pemberian BP menandakan bahwa BP karsinogenik. Pada penelitian ini sumsum diambil dari tulang femur atas pertimbangan bentuk tulang femur lurus dan ukurannya relatif besar, sehingga pengambilan sumsum lebih mudah. Struktur MN yang teramati di bawah mikroskop dengan pembesaran 2000 kali tampak sebagai bintik hitam berbentuk bulat atau hampir lonjong, terletak eksentrik atau agak perifer pada sel PCE, dengan diameter antara 1/20 √ 1/5 kali diameter inti (Gb. 1).

Gambar 1.Penampakan MN pada sel PCE mencit albino yang diinduksi kanker dengan BP

Hasil penelitian diperoleh dari sepuluh tikus (perlakuan) dan sepuluh tikus (kontrol); menunjukkan bahwa pemberian BP dapat meningkatkan frekuensi MNPCE sampai 38,82 Ø 8,70 permil (n=10) dibandingkan dengan kontrol 2,19 Ø 0,99 permil (n=10). Dari data ini terbukti bahwa BP karsinogenik yang juga ditunjukkan oleh hasil pengamatan morfologik terjadinya benjolan di tengkuk tikus. Nilai frekuensi MNPCE yang cukup tinggi setelah pemberian BP menunjukkan bahwa mutagenisitas BP cukup tinggi. Sayangnya hingga saat ini belum ada ketentuan nilai batas ambang frekuensi MNPCE. Akan tetapi mengingat terjadinya kanker melewati proses yang panjang dan dapat berawal dari setitik kelainan(7), maka kenaikan frekuensi MNPCE sekecil apapun perlu disikapi. Sebagai pembanding, herbisida paraquat juga dapat menginduksi frekuensi MNPCE pada konsentrasi 57,38 dan 66,56 mg/kg bobot badan masing-masing menjadi 8,4 Ø 1,6 permil dan 10,6 Ø 1,9 permil dengan frekuensi MNPCE kontrol sebesar 2,4 Ø 1,4 permil.(8).

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

35

HASIL PENELITIAN
Nilai ini tidak sebesar nilai yang diperoleh pada pemberian BP, padahal paraquat termasuk herbisida kelas dua ditinjau dari dampak kesehatan terhadap manusia (WHO). Bahkan di Malaysia pemakaiannya sangat dibatasi dan mendapat pengawasan yang cukup ketat. Akan tetapi perlu diingat pula bahwa pada penelitian uji mutagenitas paraquat digunakan tikus Wistar (Rattus norvegicus), sedang pada penelitian ini digunakan mencit albino yang ukuran dan bobot tubuhnya lebih kecil yaitu sekitar 1/5 bobot tikus Wistar. Dari pengalaman penentuan MN, penggunaan mencit sebagai hewan percobaan penanganannya lebih mudah dan praktis dibandingkan dengan penggunaan tikus. Penelitian ini dapat dilanjutkan ke arah penggunaan parameter MN antara lain untuk uji kemanjuran obat antikanker misalnya dari zat bioaktif tanaman obat, dengan cara mengamati perubahan frekuensi MNPCE pada sumsum tulang tikus yang telah diinduksi kanker dengan BP. SIMPULAN Pemeriksaan MN pada sel PCE dari tulang femur mencit albino dapat digunakan untuk mengamati adanya paparan xenobiotik. Dilihat dari frekuensi MNPCE-nya, BP memiliki efek mutagenik dengan tingkat mutagenitas cukup tinggi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Atlas RM, Cerniglia CE. Bioremediation of petrolium pollutants: Diversity and environmental aspects of hydrocarbon biodegradation. Bioscience 1995; 45 (5): 25-40 2. Tandjojo N. Pengaruh Benzo (α) piren terhadap Beberapa Sifat Biokimia Khamir. Disertasi FMIPA-ITB 1992. 3. Noor Cholies, Komponen Herba Veronica cinneria yang Berkhasiat Anti Kanker. Disertasi, FMIPA-ITB 1982. 4. Fenech M, Marley AA. Measurement of micronuclei in lymphocytes. Mut.Res. 1985; 147 : 29-40. 5. Auletta A. Current status of short term test for carcinogenicity. J. Env. Sci. Health 1991; 8 (1): 31-43. 6. Schmid W. The micronucleus test. Mut. Res. 1975; 31: 9 -15. 7. Weinberg RA. How cancer arises. Scient Am. September 1996 : 32-40. 8. Hadiansyah C, Yunarni E, Hartati T. Uji mutagenisitas herbisida paraquat dengan metoda mikronukleus pada sumsum tulang tikus Wistar. Pros. Kongres HITOKSI Jakarta 22 - 23 Februari 1999. Himpunan Toksikologi Indonesia, 2000: 67-77.

36

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

BERITA TERKINI

waktu tidur lebih sedikit
Dalam sebuah studi baru, dibandingkan anak-anak di negara-negara Asia, anak-anak di negara yang dominan kaukasia lebih mendapat cukup tidur secara keseluruhan, punya waktu tidur lebih awal dan jarang berbagi kamar dengan anak-anak lain. Studi ini dipresentasikan pada Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies di Baltimore, 11 Juni 2008. Sementara anak-anak di negara-negara Asia lebih sering

Anak-anak Asia tidur lebih malam,

Peneliti Jodi Mindell dari Saint Joseph's University di
Philadelphia menilai kuesioner tidur yang diisi oleh orang tua dari 28.287 bayi dan balita di Amerika (4.505), Inggris (800), Australia (1.073), New Zealand (1.081), Kanada (501), Hong Kong (1.049), Korea (1.036), Taiwan (896), Thailand (988), Indonesia (967), Jepang (872), Cina (7.505), India (3.892), Malaysia (997), Filipina (1.034) dan Singapura (1.001). Mindell menemukan variasi dalam waktu tidur, waktu tidur total dan hal lain yang bermakna. Contohnya, 15,1% anak-anak di Kanada berbagi ruang, dibandingkan 94,5% di Thailand. Persentase orang tua yang percaya anaknya mengalami masalah tidur ringan atau berat bervariasi dari 11% di Thailand sampai dengan 76% di China.

tidur larut malam, total waktu tidurnya lebih pendek, meningkatnya persepsi orang tua tentang masalah tidur dan lebih sering berbagi kamar dibandingkan anak-anak di negeranegara Kaukasia. Tidak ada perbedaan bermakna dalam hal berjalan saat tidur dan istirahat. Mindell mengatakan bahwa studi ini pertama kalinya melihat tidur pada bayi dan anak-anak melewati batas kultural dan hasilnya mengherankan. Mereka menemukan perbedaan jumlah tidur dan persepsi orang tua terhadap masalah tidur antar negara. Hasil ini menambah lebih banyak pertanyaan dibandingkan menghasilkan jawaban. Contohnya, apakah perbedaan sederhana hasil dari praktek budaya yang berbeda ? dan apakah dampaknya (jika ada) dari perbedaan-perbedaan ini ? (NFA)
Sumber : MedlinePlus, 13 Juni 2008

38

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

BERITA TERKINI

terhadap penurunan volume otak
Seseorang dengan kadar B12 tinggi mempunyai tendensi untuk tidak mengalami penurunan volume otaknya sampai dengan 6 kali, pernyataan ini merupakan hasil penelitian di Departemen Fisiologi, Anatomi dan Genetik Universitas Oxford UK serta dimuat pada jurnal Neurology edisi September 2008.
enelitinya A. David Smith, Dphil menyebutkan bahwa rendahnya kadar vitamin B12 dapat menjadi penyebab terjadinya atrofi otak yang memberikan konsekuensi gangguan fungsi kognitif pada saat lanjut usia. Penelitian ini sengaja mencari hubungan antara penanda status vitamin B12 dan volume otak yang hilang setiap tahunnya dan diteliti selama 5 periode pada populasi usia tua. Penelitian prospektif ini dilakukan pada 107 komunitas, mengikutsertakan sukarelawan lansia yang tinggal di rumah. Usia peserta adalah 61-87 tahun tanpa penurunan fungsi kognitif. Penelitian dinilai dengan pencitraan MRI, test kognitif dan laboratorium darah dengan mengukur vitamin B12 plasma, kadar Transkobalamin (TC), Holotranskobalamin (holoTC), Asam Metillmalonat (MMA), Homosistein total (tHcy), serta serum asam folat. saat baseline. Hasilnya menunjukkan bahwa penurunan volume otak lebih banyak terjadi pada orang yang kadar vitamin B12 dan kadar holoTC rendah dan kadar homosistein plasma serta kadar MMA nya tingginya saat baseline. Di bulan Agustus artikel di jurnal American Journal of Clinical Nutrition juga menyebutkan bahwa vitamin B12 sangat penting dan bermanfaat jika dikonsumsi setiap hari.(H, Smith AD. Am J Clin Nutr. 2008;88:253-254).

Proteksi Vit B12

P

Kadar vitamin B12 < 308 pmol/L berhubungan dengan cepat hilangnya volume otak , hal ini berhubungan dengan rendahnya kadar holotranskobalamin <54 pmol/L. Dari penelitian tersebut didapatkan rata-rata penurunan kadar B12 dan dan holotranskobalamin:
Kadar Vitamin B12 Holotranscobalamin Odds Ratio (95% CI) 6,17 (1,25 √ 30,47) 5,.99 (1,21 √ 29,81)

Berbeda dengan B12, penelitian ini tidak menemukan hubungan antara hilangnya volume otak dengan tingginya kadar homosistein maupun rendahnya asam folat. Kesimpulan akhir penelitian menyebutkan bahwa status vitamin B12 plasma merupakan marker dini atau awal terjadinya atrofi orak dan potensial sekali untuk mengalami penurunan fungsi kognitif.(I) (IDS)
Referensi:
Vitamin B12 status and rate of brain volume loss in community-dwelling elderly, Neurology 2008;71:826-832 Bread cofortified with folic acid and vitamin B-12 improves the folate and vitamin B-12 status of healthy older people: a randomized controlled trial, Am J Clin Nutr 88(2):348-355 Are we ready for mandatory fortification with vitamin B-12?, Am J Clin Nutr 88( 2):253-254,

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

39

BERITA TERKINI

Kandungan plastik Bisfenol-A (BPA) dapat Kandungan plastik Bisfenol-A (BPA) dapat merusak sel-sel otak dan mempengaruhi mood dan ingatan merusak sel-sel otak dan mempengaruhi mood dan ingatan
Para ilmuwan di Amerika dan Kanada yang mempelajari efek bisfenol-A (BPA), sebuah kandungan plastik polikarbonat yang biasa digunakan dalam alat sehari-hari untuk menyimpan makanan dan obat-obatan, menemukan bahwa BPA menyebabkan hilangnya hubungan antara sel-sel otak primata dan dapat mengarah pada penurunan daya ingat dan kemampuan belajar. Berdasarkan temuan ini, mereka menyarankan US Enviromental Protection Agency (US EPA) menurunkan batas keamanan minimum paparan harian BPA.
Leranth dkk menjelaskan, data mereka mengindikasikan Medicine dan Ontario Veterinary College, Kanada ini dipubli- bahwa walaupun paparan kadar BPA relatif rendah, BPA kasikan dalam Proceedings of the National Academy of menghilangkan respon sinaptik terhadap estradiol. RemodelSciences (PNAS) edisi online 3 September 2008. ing sinapsis saraf sangat penting dalam fungsi kognitif dan mood. BPA merinterferensi hubungan sinaps yang dibangun. Studi sebelumnya telah melihat efek BPA pada tikus, namun ini yang pertama melihat apa yang terjadi pada primata dan Mereka menyimpulkan bahwa studi ini pertama kalinya menjuga pertama kalinya menggunakan batas terendah bahan demonstrasikan efek samping BPA pada otak model hewan ini berdasarkan acuan US EPA. primata nonmanusia yang selanjutnya perlu ditingkatkan dengan kepedulian penggunaan BPA secara luas di bidang Untuk studi ini, Lerant dkk. memberikan dosis harian 50 medis. Model primata ini mengindikasikan bahwa BPA mikrogram/kg BB BPA selama 28 hari kepada setiap primata. secara negatif mempengaruhi fungsi otak dalam manusia. Mereka juga memberikan estradiol, hormon estrogen Untuk itu, EPA diharapkan menurunkan 'batas keamanan manusia yang terlibat dalam mengatur hubungan sinaptik harian' untuk konsumsi BPA manusia. (NFA) antar sel-sel otak. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan hormon ini tidak hanya diproduksi oleh ovarium, tapi juga di Medical news today, 4 September 2008 otak, yang berkontribusi pada pengembangan dan bekerja di hipokampus dan korteks prefrontal, dua bagian yang mengatur mood dan membantu ingatan.

Bahaya Plastik

Studi oleh para peneliti dari Yale University School of

40

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

BERITA TERKINI

Biopsi Prostat dan Hubungannya dengan Mortalitas
Dilaporkan dalam American Society of Clinical Oncology 2008, hasil suatu studi yang menilai hal yang cukup unik dan menarik, yaitu hubungan biopsi prostat dan angka mortalitas. Studi yang bersifat population-based ini melibatkan 22.175 pasien yang menjalani biopsi prostat (transrectal ultrasound guided / TRUS) dari tahun 1989 - 2000.

Sementara kelompok kontrol terdiri dari 1.778 pasien dengan
karakteristik serupa yang tidak menjalani biopsi. Separuh pasien yang menjalani biopsi dianalisisa sebagai model prediktif untuk menilai mortalitas selama 120 hari dan separuhnya lagi untuk validasi prediktor (selain mortalitas). Hasilnya, ternyata angka mortalitas 120 hari pada kelompok yang menjalani biopsi lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol (1,3% vs 0,3%; p<0,001). Selain itu faktor lain yang berpengaruh pada meningkatnya mortalitas adalah usia, penyakit penyerta (komorbiditas), dan jumlah prosedur biopsi. Usia < 61 tahun memiliki angka mortalitas 0,2%, sedangkan usia > 75 tahun : 2,5%. Pasien tanpa penyakit penyerta memiliki angka mortalitas 0,7% (vs 2,2% pada pasien dengan penyakit penyerta multipel). Biopsi pertama kali memiliki angka mortalitas 1,4%, sementara biopsi ulangan sebesar 0,8% atau kurang.

Hasil penelitian ini memberikan pandangan baru bahwa mungkin prosedur biopsi prostat perlu dipertimbangkan lebih lanjut, dan disarankan hanya dilakukan jika manfaat biopsi lebih besar dibandingkan risikonya. Diperlukan studi lebih lanjut untuk memverifikasi hasil studi ini dan menjelaskan mekanismenya. (LHS)

Referensi: ASCO.Short-term Mortality Increased After Prostate Biopsy.2008. www.asco.org

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

41

BERITA TERKINI

Lavender dan Saffron untuk Atasi Depresi dan Cemas
Saat ini banyak tumbuh-tumbuhan alami yang mulai dikembangkan untuk pengobatan kejiwaan, seperti Lavender dan Saffron yang merupakan tumbuhan alami yang telah banyak digunakan di industri kosmetik, makanan dan juga sering digunakan sebagai aromaterapi.
avender dan Saffron telah dilaporkan mempunyai efek ansiolitik atau anticemas atau bahkan sebagai antidepresan. Meskipun data yang menunjukkan efek positif masih sangat terbatas dan masih membutuhkan pembuktian, penelitian fase I menunjukkan hasil yang cukup baik. Pada penelitian fase I pada manusia menggunakan cairan Lavender yang dilarutkan dengan alkohol perilil (POH), pada pasien kanker memperlihatkan keamanan dan tolerabilitas meskipun segi efikasinya belum diketahui. Berikut adalah penelitian yang pernah dipublikasi terhadap efektivitas Lavandula angustifolia (Lavender) : Penelitian pada pasien demensia dengan gangguan agitasi di Hong Kong, dilakukan secara acak buta ganda, silang terhadap 70 pasien China usia lanjut dan mengalami demensia. Sebagian pasien diacak dan diberi inhalasi Lavender selama 3 minggu dan kemudian ditukar ke kelompok kontrolnya yang diberi inhalasi bunga matahari 3 minggu kemudian. Respon klinik dievaluasi dengan penilaian skala CMAI/Cohen- Mansfield Agitation Inventory dan skala NPI/Neuropsychiatric Inventory berbahasa China. Didapatkan skor total CMAI turun dari 24,68 ke 17,77 secara bermakna (p < 0.001). Skor NPI berubah dari 63,17 (SD = 17.81) ke 58,77 (SD = 16.74) secara bermakna (p < 0.001) setelah diterapi inhalasi Lavender. Tidak ditemukan adanya efek periode dan efek sekuensial. Kesimpulan akhir menyatakan bahwa Lavender efektif sebagai terapi tambahan untuk memperbaiki tingkah laku pasien demensia. Pernah dilakukan pembandingan efikasi ekstrak Lavender angustifolia dengan antidepresan trisiklik imipramin pada depresi ringan sampai sedang selama 4 minggu. Pasien adalah 45 orang dewasa yang diacak secara buta ganda dan sebelumnya didiagnosis dengan DSM IV, skor depresi dari HAMD (Hamilton Rating Scale for Depression) pada baseline 18. Pasien diberisecara acak: untuk kelompok A ƒ> Lavandula tincture (1:5 pada 50% alkohol) 60 tetes/hari ditambah tablet plasebo, untuk kelompok B ƒ> tablet Imipramin 100 mg/hari ditambah plasebo tetes dan kelompok C ƒ> Imipramin tablet 100 mg/hari plus Lavandula tincture 60 tetes /hari. Lamanya penelitian 4 minggu.

L

Studi awal menunjukkan bahwa Lavandula tincture ditemukan sedikit efektif dibandingkan dengan Imipramin pada terapi depresi ringan sampai sedang secara bermakna (P=.001). Kelompok Imipramin merasakan efek antikolinergik yang sangat menonjol, sedangkan pada semua kelompok Lavandula tincture hanya menderita sakit kepala ringan. Kombinasi Imipramine dan Lavandula tincture terlihat lebih baik dibandingkan dengan pemberian Imipramine saja (P<.0001). Selain Lavender, ada tumbuhan lain yang ternyata mempunyai efek antidepresan yang baik yaitu Saffron atau Crocus sativus L. yang sebenarnya sudah dikenal sebagai bumbu masa. Saat ini Saffron telah diketahui manfaatnya sebagai pengobatan depresi. Bahkan pernah dibandingkan antara Crocus sativus (saffron) dengan antidepresan Imipramin pada pasien depresi ringan sampai sedang pada 6 minggu pengobatan. Sekitar 31 pasien yang rawat jalan dan mengalami depresi yang ditegakkan diagnosisnya dengan criteria DSM IV dan kemudian depresinya ditegakkan dengan skala HAMD/ Hamilton Rating Scale for Depression yang nilai skornya adalah kurang lebih 18. Pasien secara acak dan dibagi menjadi 2 kelompok, kelompok A diberikan kapsul berisi Saffron 30 mg/hari 3 kali sehari, dan kelompok ke 2 diberikan Imipramin kapsul 100 mg/hari 3 kali sehari selama 6 minggu.Dosis Saffron yang diberikan terlihat sama efektifnya dengan Imipramin pada terapi depresi ringan sampai sedang (P = 0.09). Efek samping antikolinergik Imipramin ditemukan jauh lebih banyak jika dibandingkan dengan Saffron yang tanpa efek samping serius. Penelitian lain membandingkan ekstrak Saffron/Crocus sativus dengan Fluoksetin pada 40 pasien depresi ; kelompok I diberi kapsul Saffron 30 mg/hari 2 kali sehari dibandingkan dengan kelompok 2 dengan Fluoksetin 20 mg/hari selama 6-minggu; terlihat hasil yang sama di antara ke dua kelompok tersebut. ( P = 0.71). Efek samping juga terlihat ringan terlihat pada ke dua kelompok. (IDS)

42

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

BERITA TERKINI

Kombinasi Ibuprofen dengan Parasetamol

untuk Menurunkan Demam pada Anak

Demam merupakan salah satu gejala penyakit yang paling sering dialami oleh anak-anak, 70% dialami oleh anak-anak prasekolah setiap tahunnya. Sebanyak 40% anak-anak prasekolah dibawa ke dokter karena demam setiap tahunnya.

Walaupun demam merupakan reaksi normal tubuh terhadap adanya
infeksi dan sebenarnya tidak perlu ditangani, namun masyarakat telah menggunakan obat-obat antipiretik secara luas. Alasan penggunaan obat-obat antipiretik adalah untuk mengurangi ketidaknyamanan, mengontrol demam, dan mencegah timbulnya kejang demam. Salah satu hal yang dapat dilakukan untuk menangani demam adalah dengan menggunakan obat-obat antipiretik parasetamol dan ibuprofen. Parasetamol dan ibuprofen telah memperlihatkan efek antipiretik yang lebih unggul dibandingkan dengan plasebo; ibuprofen lebih unggul dibandingkan parasetamol. Karena mekanisme kerja kedua obat tersebut berbeda, terdapat kemungkinan keduanya lebih efektif bila diberikan secara kombinasi dibandingkan jika digunakan sendiri-sendiri. Namun, bukti yang mendukung penggunaan kedua obat tersebut secara kombinasi masih sangat sedikit dan kontradiktif. Panduan NICE yang terakhir menganjurkan penggunaan ibuprofen atau parasetamol untuk anak-anak yang mengalami demam dan tidak menganjurkan penggunaan kedua obat tersebut sebagai kombinasi ataupun digunakan secara bergantian karena masih sedikitnya bukti yang mendukung penggunaan keduanya sebagai kombinasi. Untuk mengetahui apakah penggunaan kombinasi parasetamol dan ibuprofen lebih unggul dibandingkan jika digunakan sendiri-sendiri untuk memperpanjang waktu bebas demam dan mempercepat penurunan demam pada anak saat di rumah dilakukan uji klinik individually randomized, blinded, three arm trial melibatkan 156 anak-anak usia 6 bulan-6 tahun dengan suhu aksila 37,8°C-41,0°C. Partisipan dibagi dalam 3 kelompok yaitu: kelompok yang mendapatkan parasetamol + ibuprofen (n=52), hanya parasetamol saja (n=52), dan hanya ibuprofen saja (n=52). Dosis parasetamol adalah 15 mg/kg/dosis dan dosis ibuprofen adalah 10 mg/kg/dosis. Parasetamol diberikan setiap 4-6 jam (maksimum 4 kali pemberian dalam 24 jam) sedangkan ibuprofen diberikan setiap 6-8 jam (maksimum 3 kali pemberian dalam 24 jam). Semua obat diberikan hingga jam ke-48. Parameter yang dinilai: Primer: waktu bebas demam (<37,2°C) dalam 4 jam pertama setelah pemberian dosis pertama dan proporsi anakanak yang kembali pada keadaan normal pada jam ke-48. Sekunder: waktu yang dibutuhkan untuk mencapai suhu normal, waktu bebas demam dalam 24 jam, gejala-gejala lain yang menyertai demam, dan timbulnya efek samping.

Hasil: • Parasetamol + ibuprofen lebih unggul dibandingkan dengan parasetamol saja dalam waktu bebas demam dalam 4 jam pertama (adjusted difference 55 menit, 95% CI 33-77; p<0,001) dan sebanding dengan ibuprofen saja (adjusted difference 16 menit, 95% CI -7-39; p=0,2). • Parasetamol + ibuprofen lebih unggul dibandingkan dengan parasetamol saja dalam waktu bebas demam dalam 24 jam (adjusted difference 4,4 jam; 95% CI 2,4-6,3; p<0,001) dan juga dengan ibuprofen saja (adjusted difference 2,5 jam; 95% CI 0,6-4,4; p=0,008). • Terapi kombinasi parasetamol + ibuprofen menurunkan demam 23 menit lebih cepat (95% CI 2-45; p=0,025) dibandingkan dengan parasetamol saja namun tidak lebih cepat dibandingkan dengan ibuprofen saja (adjusted difference -3 menit; 95% CI 18-[-24]; p=0,8). • Tidak ada keuntungan yang ditemukan dalam studi ini terhadap gejalagejala lainnya yang menyertai demam. • Tidak ada perbedaan efek samping antara ketiga kelompok studi. Kesimpulan: Pada anak-anak yang mengalami demam dianjurkan penggunaan ibuprofen terlebih dahulu; kombinasi parasetamol + ibuprofen dapat dipertimbangkan untuk memperpanjang waktu bebas demam dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian. Studi lain mengenai kombinasi penggunaan parasetamol dan ibuprofen bertujuan membandingkan efek antipiretik monoterapi parasetamol atau ibuprofen dengan terapi kombinasi ibuprofen + parasetamol pada anak-anak usia 6-36 bulan. Merupakan uji klinik secara acak, tersamar ganda, dan paralel melibatkan 464 anak-anak usia 636 bulan yang mengalami demam. Partisipan dibagi dalam 3 kelompok: kelompok I (n=154) mendapatkan parasetamol 12,5 mg/kg/kali setiap 6 jam, kelompok II (n=155) mendapatkan ibuprofen 5 mg/kg/ kali setiap 8 jam, dan kelompok III (n=155) mendapatkan kombinasi parasetamol + ibuprofen (setiap 4 jam) selama 3 hari setelah pemberian dosis awal. Parameter yang dinilai: suhu, skor stress, jumlah antipiretik yang digunakan, total absen orangtua di kantor, timbulnya demam kembali, dan jumlah kunjungan ke UGD. Hasil: • Kelompok III memperlihatkan suhu tubuh rata-rata yang lebih rendah, penurunan suhu tubuh yang lebih cepat, jumlah obat antipiretik yang dibutuhkan lebih sedikit, skor stres lebih rendah, dan total absen orangtua lebih sedikit dibandingkan dengan 2 kelompok yang lain; semua hasil tersebut berbeda bermakna (p<0,001). • Jumlah kunjungan ke UGD tidak berbeda bermakna antara ketiga kelompok (p=0,65), begitu juga dengan jumlah komplikasi jangka panjang yang serius (p=0,66). Simpulan: kombinasi parasetamol + ibuprofen lebih efektif dibandingkan dengan monoterapi parasetamol atau ibuprofen dalam menurunkan demam pada bayi dan anak-anak. (VKS)
Referensi :
1. Hay AD et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH) : randomised controlled trial. In: BMJ. 2008; 337: a1302. Available from: http://www.bmj.com/cgi/content/full/337 2. Barclay L. Ibuprofen May Be Preferred First-Line Therapy for Children With Fever. 2008. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/580157 3. Sarrell EM et al. Antipyretic Treatment in Young Children with Fever : Acetaminophen, Ibuprofen, or Both Alternating in a Randomised Double-Blind Study. In : Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160 : 197-202. Available from : http://archpedi.ama-assn.org/cgi/reprint/160/2/197

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

43

IKLAN 10 Biogaia

BERITA TERKINI

Periodontitis dan Kelahiran Prematur dengan Berat Badan Lahir Rendah
Bayi prematur yang lahir dengan berat badan rendah (PLBW) merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama baik pada negara maju maupun negara berkembang. Kelainankelainan yang terkait dengan masa kehamilan yang lebih pendek dan PLBW merupakan penyebab utama kematian pada bayi.
ayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi selama periode neonatal dibandingkan dengan bayi dengan berat badan lahir normal, dan bayi dengan BBLR yang berhasil bertahan hidup akan menghadapi masalah tumbuh kembang, masalah respiratorik, kelainan kongenital, dan komplikasi akibat selama perawatan di Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan PLBW adalah usia ibu saat mengandung yang terlalu tua (>34 tahun) atau terlalu muda (<17 tahun), keturunan Afrika-Amerika status sosial ekonomi yang rendah, perawatan antenatal (ANC) yang tidak adekuat, penyalahgunaan obat-obatan dan alkohol, merokok, hipertensi, diabetes, dan kehamilan multipel. Walaupun sudah banyak usaha-usaha yang dilakukan untuk mengurangi efek-efek yang ditimbulkan akibat faktorfaktor diatas dengan melakukan intervensi pencegahan selama ANC, namun ternyata hanya ada sedikit penurunan pada jumlah bayi dengan PLBW. Oleh karena itu, diduga ada faktor risiko lain yang berpengaruh terhadap prevalensi bayi dengan PLBW. Salah satu faktor risiko tersebut adalah infeksi. Infeksi saluran kemih dan kelamin subklinis dan infeksi periodontal merupakan salah satu infeksi yang dapat mempengaruhi proses kehamilan, infeksi periodontal dapat mempengaruhi proses kehamilan dengan menjadi sumber bakteri anaerobik Gram negatif dan komponen bakteri seperti lipopolisakarida. Bakteri dan komponennya dapat memicu pelepasan modulator sistem imun seperti PGE2 dan TNF-_yang normalnya berperan dalam proses kelahiran normal, sehingga secara tidak langsung bakteri dan komponennya berperan dalam lamanya masa kehamilan. Beberapa studi yang mengevaluasi hubungan antara periodontitis dengan PLBW. 1. Studi mengenai periodontitis sebagai faktor risiko PLBW bertujuan mengevaluasi penyakit periodontal sebagai faktor risiko PLBW. Studi ini melibatkan 48 ibu, 20 ibu mengalami persalinan prematur dengan bayi BBLR. Seluruh partisipan menjalani pemeriksaan periodontal yaitu pemeriksaan kedalaman periodontal pocket, penghitungan skor indeks gingiva Loc dan Sillness, dan analisa foto panoramik. Informasi faktor risiko lainnya yang dapat menyebabkan PLBW didapat dari dokter keluarga. Hasil: Periodontitis (Odd Ratio [OR] 3,6; 95% Confidence Interval [CI] 1,06-12,18) bersama dengan vaginosis bakterial (OR 11,57; 95% CI 1,26-105,7) merupakan faktor risiko independen terhadap PLBW. Usia ibu, merokok, dan tinggi badan ibu bukan faktor risiko yang signifikan terhadap PLBW.

B

Kesimpulan: ibu dengan status kesehatan periodontal yang buruk merupakan faktor risiko potensial terhadap PLBW. 2. Studi meta analisis PLBW dan status periodontal ibu bertujuan menilai efek penyakit periodontal ibu terhadap persalinan preterm dan/atau bayi dengan BBLR. Review meta analisis dilakukan terhadap 5 database medik (MEDLINE, EMBASE, LILACS, BIOSIS and PASCAL) mengenai studi observasional pada manusia yang menghubungkan persalinan preterm dan/atau bayi dengan BBLR dan penyakit periodontal ibu; juga mengikuti MOOSE guide line untuk meta analisis terhadap studi observasional. Hasilnya: Menemukan 17 artikel yang sesuai dengan kriteria inklusi; mencakup 7151 wanita, 1056 wanita mengalami persalinan preterm dan/atau bayi dengan BBLR. OR secara keseluruhan adalah 2,83 (95% CI 1,95-4,10; p< 0,0001). Kesimpulan: terdapat hubungan antara penyakit periodontal ibu dengan persalinan preterm dan/atau bayi dengan BBLR, namun perlu diteliti lebih lanjut menggunakan large, well-designed, multicenter trials. 3. Studi mengenai peningkatan risiko persalinan prematur dan BBLR pada wanita dengan penyakit periodontal; bertujuan untuk mengetahui apakah perawatan kesehatan periodontal ibu setelah masa kehamilan 28 minggu dapat menurunkan risiko PLBW; Melibatkan 639 wanita, 406 wanita menderita gingivitis dan diterapi sebelum masa kehamilan 28 minggu, dan 233 wanita menderita penyakit periodontal dan diterapi setelah persalinan. Informasi mengenai kehamilan saat ini dan sebelumnya serta faktor risiko yang diketahui didapatkan dari rekam medik pasien. Parameter yang dinilai : persalinan sebelum masa kehamilan 37 minggu atau bayi yang dilahirkan dengan berat badan < 2500 g. Hasil: Insiden PLBW adalah 2,5% pada wanita dengan status kesehatan periodontal normal, dan 8,6% pada wanita dengan penyakit periodontal (p=0,0004; risiko relatif =3,5; 95% CI 1,7-7,3). Faktor risiko yang berhubungan secara signifikan dengan PLBW adalah riwayat PLBW sebelumnya, penyakit periodontal, ANC < 6 kali, dan berat badan ibu yang rendah. Kesimpulan: penyakit periodontal berhubungan dengan kelahiran prematur dan BBLR; penyakit periodontal tidak terkait dengan faktor risiko lain. (VKS)
Referensi :
1. Marakoglu I et al. Periodontitis as a Risk Factor for Preterm Low Birth Weight. In : Yonsei Med J. 2008; 49 (2) : 200-3. Available from : www.eymj.org/2008/pdf/04200.pdf 2. Vergnes JN, Sixou M. Preterm low birth weight and maternal periodontal status: a meta-analysis. In: Am J Obstet Gynecol. 2007; 196 (2) : 135e1-7. Available from : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17306654 3. Lopez NJ et al. Higher Risk of Preterm Birth and Low Birth Weight in Women with Periodontal Disease. In : J Dent Res. 2002; 81 (1) : 58-63. Available from : jdr.iadrjournals.org/cgi/reprint/81/1/58.pdf

44

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

BERITA TERKINI

(Simvastatin plus Ezetimibe)

FDA : Vytorin

Meningkatkan Risiko Kanker?
FDA telah memberikan pengumuman mengenai hubungan antara pemberian Vytorin, obat gabungan ezetimibe dan simvastatin (Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals) dengan peningkatan risiko kanker.
amun sampai saat ini FDA tidak mengharuskan pasien cepatcepat menghentikan terapi menggunakan Vytorin atau menghentikan obat-obat penurun kolesterol lainnya. Pengumuman tersebut berdasarkan hasil laporan penelitian SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis), sebuah penelitian yang gagal memenuhi endpoint primernya karena gagal menurunkan endpoint gabungan kejadian katup aorta (aortic valve events) dan kejadian kardiovaskuler. Walau demikian, pada penelitian ini ditemukan penurunan kejadian iskemi, yang merupakan endpoint sekunder gabungan dari infark miokard nonfatal, tindakan coronary artery bypass graft (CABG), percutaneus coronary intervention (PCI), rawat inap karena angina tidak stabil, stroke non-hemoragik dan kematian kardiovaskular. Ada data lain dalam penelitian ini yang perlu mendapat perhatian: kelompok pasien yang diterapi Vytorin mengalami peningkatan risiko dan kematian karena kanker (semua jenis) bila dibandingkan dengan pasien yang menerima plasebo.

N

Data SEAS akan dipresentasikan kembali di European Society of Cardiology (ESC) 2008 Congress di Munich, Jerman pada sesi hotline ESC. Presentasi tersebut akan memberikan informasi lebih baik untuk para klinisi dan memberikan informasi lebih baik mengenai endpoint dan angka kejadian klinik yang dialami pasien. Selain itu juga presentasi ini akan memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai angka kejadian dan tipe kanker yang ditemukan selama penelitian dilakukan. Tiap tablet Vytorin seharga 4$ terdiri dari kombinasi Zocor (simvastatin), obat golongan statin yang terbukti mencegah serangan jantung dan stroke, dengan Zetia (ezetimibe), obat penurun kolesterol lemah, yang belum begitu terbukti bermanfaat menurunkan kadar kolesterol.

Bagaimana Vytorin dapat meningkatkan risiko kanker? Sebuah analisis yang disampaikan adalah bahwa ezetimibe bukan hanya menghambat absorpsi kolesterol, tapi juga sterol tumbuhan (plant sterols) yang ditemukan pada buah dan tumbuhan, yang Dalam penelitian SEAS yang berlangsung selama 5 tahun, di- dapat menghambat pertumbuhan tumor meskipun sampai saat temukan 93 kasus kanker pada pasien yang diberi Vytorin ini juga tidak terbukti bahwa sterol tumbuhan dan makanan kaya dibandingkan dengan 65 kasus kanker yang ditemukan pada buah dan sayuran mencegah kanker. pasien dengan yang diterapi dengan plasebo. Hasilpenelitian ini Kesimpulan: dipresentasikan oleh dr. Terje Pedersen (Ulleval University Hospital, • FDA memberikan pernyataan pada publik mengenai adanya hubungan antara terapi Vytorin dengan peningkatan risiko Oslo, Norwegia), yang merupakan anggota steering committee. kanker, namun tidak ada pernyataan dari FDA untuk menghentikan terapi bagi pasien yang telah diterapi dengan Data SEAS ini mendesak dilakukannya review segera atas dua Vytorin. penelitian yang masih berlangsung (yang menggunakan Vytorin), • FDA akan kembali memberikan kesimpulan dan rekomendasi yaitu Study of Heart and Renal Protection (SHARP) dan the kepada masyarakat setelah ada review akhir mengenai data Improved Reduction in High-Risk Subjects Presenting with Acute penelitian SEAS. Coronary Syndrome (IMPROVE-IT). Kedua penelitian ini tidak memperlihatkan peningkatan risiko kanker pada pemberian • Perkiraan sementara: ezetimibe bukan hanya menghambat absorpsi kolesterol, tapi juga sterol tumbuhan (plant sterols), simvastatin plus ezetimibe. Karena hasil kedua penelitian besar yang ditemukan pada buah dan tumbuhan, yang dapat inilah (SHARP dan IMPROVE-IT), FDA tidak mendesak pasien menghambat pertumbuhan tumor. (YYA) untuk menghentikan terapi Vytorin. FDA sedang menunggu : hasil akhir penelitian SEAS dari sponsor obat ini dalam 3 bulan, Referensito Examine Data on Vytorin and Cancer Risk. http://www.cnbc.com/id/26335395 1. CNBC. US dan penyelesaian review data penelitian diperkirakan akan 2. Forbes. The Vytorin Saga. Another Storm Brewing For Vytorin. http://www.forbes.com/home/ 2008/08/27/vytorin-peto-cancerbiz-healthcare_cx_mh_0827vytorin.html O»Riordan. FDA Looking into Vytorin and Cancer Risk, but Interim Analysis Reassuring for Patients selesai dalam 6 bulan. Setelah itu FDA akan kembali memberi- 3. http://www.medscape.com/viewarticle/579477?src=mpnews&spon=2&uac=117092CG to Continue WithMedication. 4. O»Riordan. Terje Pedersen on SEAS: Vytorin Study to be Presented at European Society of Cardiology. http://www.medscape.com/ viewarticle/578989 kan kesimpulan dan rekomendasi kepada masyarakat.

46

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

BERITA TERKINI

Revolusi Web 2.0 dalam kesehatan sedang berlangsung
Menurut penelitian baru dari E-health Insider, perkembangan internet yang menampilkan situs-situs seperti Facebook, YouTube dan Wikipedia saat ini sedang diatur untuk merevolusi layanan kesehatan.

Menurut penelitian baru dari E-health Insider, perkembangan
internet yang menampilkan situs-situs seperti Facebook, YouTube dan Wikipedia saat ini sedang diatur untuk merevolusi layanan kesehatan. Laporan berjudul "Web 2.0 in the Health sector : Industry Review with a UK Perspective" menyimpulkan bahwa aplikasi baru berdasarkan jaringan kesehatan sosial dan konten yang dibuat oleh pengguna layanan kesehatan sendiri, seperti tinjauan ulang dokter dan rumah sakit, akan meningkat cepat dalam menghadapi tantangan sistem kesehatan yang ada dan menciptakan cara baru dalam memberikan layanan kesehatan. Laporan penelitian menjelaskan detil tentang bagaimana aplikasi teknologi web 2.0 saat ini mengendalikan jauh perubahan dalam sistem kesehatan di Inggris, Amerika dan Eropa, sebuah trend yang dinamakan e-health 2.0. Laporan menjelaskan mereka yang mengabaikan trend e-health 2.0 berisiko kehilangan tahap awal sosial, ekonomi dan pergeseran teknologi dalam perencanaan dan pemberian layanan kesehatan. Chief Knowlegde Officer di NHS, Sir Murray Gray mengatakan dalam pembukaan laporan bahwa publikasi ini meringkas beberapa efek revolusi dan mengidentifikasi ke mana arahnya di masa depan. Diproduksi oleh perusahaan layanan berita IT kesehatan online, E-Health Insider, laporan ini menguji bagaimana jaringan teknologi web 2.0 partisipasi seperti Facebook, YouTube dan Wikipedia sedang diaplikasikan dalam layanan kesehatan. Laporan berargumen bahwa e-health 2.0 akan menjadi yang pertama dan terutama dikendalikan oleh pelanggan. Kesehatan merupakan salah satu subyek online yang secara konsisten paling dicari. Aplikasi teknologi web 2.0 dalam kesehatan sudah menjadi tantangan dalam hubungan dokterpasien dan mulai menempatkan kekuatan lebih besar di tangan pelanggan.

Editor E-Health Insider Research dan penulis laporan, Lindsay Birnsteel mengatakan bahwa walaupun penting, laporan ini bukan sekedar user generated content melalui alat networking seperti wiki, blog, video klip atau mash-up. Teknologi web 2.0 saat ini digunakan sebagai interaksi baru antara pasien dan pemberi jasa pelayanan. Birnsteel menunjuk UK Service Patient Opinion sebagai standar dalam menghubungkan umpan balik masyarakat ke dalam pengembangan layanan kesehatan. Pandangan publik yang diberikan langsung ke NHS mendorong perbaikan pelayanan. Dua puluh perusahaan dan organisasi e-health 2.0 pemimpin sektor yang tumbuh cepat ini dibuat profilnya melalui kuesioner dan wawancara lanjutan. Profil menghasilkan luasnya jangkauan aplikasi e-health yang telah tersedia. Profil ini juga menghasilkan ilustrasi inovasi dalam layanan kesehatan: dari organisasi yang menghasilkan komunitas online pasien dengan kondisi khusus, alat-alat untuk mengelola penyakit kronik, situs yang memungkinkan pasien menilai mutu layanan yang mereka terima, alat yang memungkinkan para klinisi untuk pencarian yang lebih baik dan berbagi data penelitian. Laporan ini mengundang para pemimpin dari semua area layanan kesehatan untuk memperhatikan e-health 2.0 yang mulai mendefinisikan kembali praktek dan bisnis dalam layanan kesehatan. (NFA)

48

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

PRAKTIS

Beberapa zat/obat
yang sering menyebabkan

Delirium/Coma
Gangguan tingkah laku
Hipertensi, agresi, kadang paranoid berlanjut menjadi delirium Halusinasi visual dan auditorik Seperti amfetamin, lebih euforik, kurang paranoid Bingung, disorientasi, distorsi persepsi. Menarik diri atau impulsif dapat menyebabkan cedera atau tindak kekerasan Delirum, agitasi, halusiansi visual, mengantuk sp. coma Tidak ada

Zat/obat
Amfetamin Kokain MDMA/ Ecstasy

Deteksi zat
Darah/urin

Tanda fisik
Hipertermi, hipotensi, aritmi, dilatasi pupil, tremor, distonia ; kadang kejang Variabel Gelisah, ataksia, sulit konsentrasi, kejang. Dilatasi pupil, kematian akibat hipertermi Demam, flushing, dilatasi pupil, takikardi sinus/supraventrikuler, kulit kering dan panas Demam, takikardi supravetrikuler, gangguan konduksi jantung, fibrilasi ventrikel, hipotensi, distoni Aritmi, hipotensi, distoni Bingung, roving conjugate eye movement, pupil normal, paratonia, tremor, akithisia Tidak ada depresi pernapasan/ kardiovaskuler Ringan: serupa intoksikasi barbiturat. Berat: rx. tendon meningkat, mioklonus, distoni, kejang, takikardi, payah jantung Hipotensi, kulit kering, dan dingin, pupil reaktif, doll s eye (-), hiporefleks, hipotensi, apnea Stupor, hipotermi, kulit dingin dan lembap, takikardi, pupil reaktif di tengah sp. midriasis Hipotermi, kulit dingin dan lembap, pupil pinpoint, reaktif, bradikardi, hipotensi, hipoventilasi, edema paru

Darah/urin

Atropin/ Skopolamin Antidepresan triskilik Fenotiazin Litium

Tidak ada

Darah/urin Darah Darah

Mengantuk, delirium, agitasi, kadang coma Somnolen, jarang coma Letargi, bingung, mutisme sp. coma. Kejang multifokal. Gejala dapat muncul lambat beberapa jam/hari setelah overdosis Stupor

Benzodiazepin Metakualon

Darah/urin

Darah/urin

Halusinasi, agitasi berlanjut sp. coma

Barbiturat

Darah/urin

Stupor, coma Disartri, ataksia, stupor. Kesadaran cepat berubah dengan stimulasi

Alkohol

Darah/nafas

Opiat/opioid

Darah/urin

Stupor, coma

Sumber: Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posner,s Diagnosis of Stupor and Coma. 4th ed. 2007. p.242

(BRW)

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

49

INFORMATIKA

Identifikasi Kebutuhan Model Sistem Informatika Kedokteran Universitas Gunadarma
Eri Prasetyo Wibowo, Setia Wirawan, Johan Harlan
Universitas Gunadarma, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK Dengan perkembangan Informatika Kedokteran yang semakin pesat, Universitas Gunadarma yang merupakan universitas unggulan dalam bidang teknologi informasi berkewajiban mengembangkan Pusat Studi Informatika Kedokteran dengan memanfaatkan hibah kompetisi TIK K-1 yang didanai oleh DIKTI. Dalam makalah ini dibahas bagaimana Universitas Gunadarma mengidenti–kasikan kebutuhan dalam pengembangan program model Sistem Informatika Kedokteran. Program yang akan dilaksanakan adalah (1) Pengembangan Sistem Informatika Kedokteran untuk Desiminasi Hasil Penelitian, (2) Pengkayaan Konten Informatika Kedokteran dan (3) Pengembangan Inkooperasi Hasil Pemeriksaan USG ke dalam Rekam Medik Elektronik dan Pembelajaran Jarak Jauh untuk Bidang Kebidanan. Kata Kunci : Informatika kedokteran, USG, Teknologi Informasi, Portal
LATAR BELAKANG MASALAH Istilah informatika kedokteran saat ini makin populer di kalangan masyarakat Indonesia, terutama setelah adanya kemajuan di bidang informatika dan komunikasi. Namun definisi informatika kedokteran sampai saat ini masih belum final. Beberapa ahli yang mendefinisikan informatika kedokteran di antaranya Morris F Collen (1977), Jack D Myers (1986), Jan H. van Bemmel (1996), Reinhold Haux (1997), Wikipedia (2006), Handbook of Medical Informatics.2,3,4 Dari definisi-definisi tersebut dapat diambil beberapa konsep penting informatika kedokteran: 1) Informatika kedokteran merupakan pertemuan beberapa disiplin ilmu, terutama informatika dan kedokteran, serta bidangbidang pendukung dua disiplin tersebut; 2) Aktifitas informatika kedokteran berhubungan dengan pengumpulan, pengiriman, pemrosesan data menjadi informasi dan pengetahuan; 3) Pada awal perkembangan, informatika kedokteran identik dengan aspek teknis, seperti aplikasi komputer, teknologi informasi dan komunikasi untuk bidang kedokteran. Dalam perkembangan selanjutnya, bahasan dan penerapan informatika kedokteran juga mencakup aspek kognitif dan sosial. 4) Tujuan pencapaian informatika kedokteran diarahkan untuk meningkatkan kualitas kesehatan, penelitian dan pendidikan kedokteran. Dari definisi di atas maka ruang lingkup informatika kedokteran meliputi4: 1) Pemrosesan sinyal biologis, yaitu pemrosesan data yang dipancarkan dari dalam tubuh manusia dengan algoritma tertentu. Fokus saat ini misalnya pemrosesan data EEG (elektroensefalogram), EKG (elektrokardiogram), CT-scan (computerizedtomography), USG (ultrasonography) dan MRI (magnetic resonance imaging). Perancangan basis data medik, yaitu merancang dan membangun sistem yang memungkinkan seseorang menyimpan informasi medik hingga orang lain dapat menariknya tanpa perlu memahami rincian teknik representasi data. Pengambilan keputusan klinik, yaitu upaya merekonstruksi informasi kesehatan untuk memfasilitasi proses pengambilan keputusan klinik. Pemodelan dan Simulasi, yaitu memperoleh wawasan yang sering muncul dari kegagalan suatu model untuk mendeskripsikan hubungan kuantitatif yang dibangun berdasarkan intuisi. Interaksi Manusia Komputer Kesehatan, yaitu dialog antara komputer dengan pengguna yang menjamin tercapainya komunikasi tanpa kehilangan informasi yang disampaikan.

2)

3)

4)

5)

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN Sistem informatika kedokteran adalah sarana untuk penyampaian informasi secara sistematik, pelayanan kesehatan dan penelitan biomedik untuk akses berbagai sumber daya yang unik dan mahal, bisa memecahkan faktor institusi dan geografis dalam sharing hasil penelitian yang dibutuhkan serta dapat membangun kolaborasi untuk mengakses berbagai sumber informasi yang dibutuhkan. Permasalahan di Indonesia Kegiatan penelitian informatika kedokteran di Indonesia sudah mulai banyak dilakukan pada beberapa tahun terakhir.

50

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

INFORMATIKA

Identifikasi Kebutuhan Model Sistem Informatika Kedokteran Universitas Gunadarma
Eri Prasetyo Wibowo, Setia Wirawan, Johan Harlan
Universitas Gunadarma, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK Dengan perkembangan Informatika Kedokteran yang semakin pesat, Universitas Gunadarma yang merupakan universitas unggulan dalam bidang teknologi informasi berkewajiban mengembangkan Pusat Studi Informatika Kedokteran dengan memanfaatkan hibah kompetisi TIK K-1 yang didanai oleh DIKTI. Dalam makalah ini dibahas bagaimana Universitas Gunadarma mengidenti–kasikan kebutuhan dalam pengembangan program model Sistem Informatika Kedokteran. Program yang akan dilaksanakan adalah (1) Pengembangan Sistem Informatika Kedokteran untuk Desiminasi Hasil Penelitian, (2) Pengkayaan Konten Informatika Kedokteran dan (3) Pengembangan Inkooperasi Hasil Pemeriksaan USG ke dalam Rekam Medik Elektronik dan Pembelajaran Jarak Jauh untuk Bidang Kebidanan. Kata Kunci : Informatika kedokteran, USG, Teknologi Informasi, Portal
LATAR BELAKANG MASALAH Istilah informatika kedokteran saat ini makin populer di kalangan masyarakat Indonesia, terutama setelah adanya kemajuan di bidang informatika dan komunikasi. Namun definisi informatika kedokteran sampai saat ini masih belum final. Beberapa ahli yang mendefinisikan informatika kedokteran di antaranya Morris F Collen (1977), Jack D Myers (1986), Jan H. van Bemmel (1996), Reinhold Haux (1997), Wikipedia (2006), Handbook of Medical Informatics.2,3,4 Dari definisi-definisi tersebut dapat diambil beberapa konsep penting informatika kedokteran: 1) Informatika kedokteran merupakan pertemuan beberapa disiplin ilmu, terutama informatika dan kedokteran, serta bidangbidang pendukung dua disiplin tersebut; 2) Aktifitas informatika kedokteran berhubungan dengan pengumpulan, pengiriman, pemrosesan data menjadi informasi dan pengetahuan; 3) Pada awal perkembangan, informatika kedokteran identik dengan aspek teknis, seperti aplikasi komputer, teknologi informasi dan komunikasi untuk bidang kedokteran. Dalam perkembangan selanjutnya, bahasan dan penerapan informatika kedokteran juga mencakup aspek kognitif dan sosial. 4) Tujuan pencapaian informatika kedokteran diarahkan untuk meningkatkan kualitas kesehatan, penelitian dan pendidikan kedokteran. Dari definisi di atas maka ruang lingkup informatika kedokteran meliputi4: 1) Pemrosesan sinyal biologis, yaitu pemrosesan data yang dipancarkan dari dalam tubuh manusia dengan algoritma tertentu. Fokus saat ini misalnya pemrosesan data EEG (elektroensefalogram), EKG (elektrokardiogram), CT-scan (computerizedtomography), USG (ultrasonography) dan MRI (magnetic resonance imaging). Perancangan basis data medik, yaitu merancang dan membangun sistem yang memungkinkan seseorang menyimpan informasi medik hingga orang lain dapat menariknya tanpa perlu memahami rincian teknik representasi data. Pengambilan keputusan klinik, yaitu upaya merekonstruksi informasi kesehatan untuk memfasilitasi proses pengambilan keputusan klinik. Pemodelan dan Simulasi, yaitu memperoleh wawasan yang sering muncul dari kegagalan suatu model untuk mendeskripsikan hubungan kuantitatif yang dibangun berdasarkan intuisi. Interaksi Manusia Komputer Kesehatan, yaitu dialog antara komputer dengan pengguna yang menjamin tercapainya komunikasi tanpa kehilangan informasi yang disampaikan.

2)

3)

4)

5)

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN Sistem informatika kedokteran adalah sarana untuk penyampaian informasi secara sistematik, pelayanan kesehatan dan penelitan biomedik untuk akses berbagai sumber daya yang unik dan mahal, bisa memecahkan faktor institusi dan geografis dalam sharing hasil penelitian yang dibutuhkan serta dapat membangun kolaborasi untuk mengakses berbagai sumber informasi yang dibutuhkan. Permasalahan di Indonesia Kegiatan penelitian informatika kedokteran di Indonesia sudah mulai banyak dilakukan pada beberapa tahun terakhir.

50

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

INFORMATIKA
Hal ini diikuti dengan terbentuknya wadah atau asosiasi kelompok bidang keilmuan informatika kedokteran. Namun, pertukaran hasil penelitian bidang informatika kedokteran antar perguruan tinggi maupun individu sivitas akademika belum berjalan baik. Beberapa masalah mendasar di Indonesia dapat diidentifikasi sebagai berikut: 1) Belum tersedia tempat untuk menyimpan hasil penelitian. 2) Belum tersedia portal untuk menyampaikan hasil penelitian informatika kedokteran. 3) Budaya untuk saling bertukar (sharing) hasil penelitian belum berkembang baik. 4) Belum ada pembelajaran jarak jauh dalam pemanfaatan peralatan kedokteran. Layanan Jaringan INHERENT INHERENT (Indonesian Higher Education Network) adalah sebuah jaringan komunikasi yang digagas oleh Direktorat Jenderal Perguruan Tinggi (Dikti) Departemen Pendidikan Nasional Republik Indonesia. Pada dasarnya INHERENT dibangun oleh Dikti untuk menghubungkan seluruh perguruan tinggi di Indonesia. PENGEMBANGAN SISTEM INFORMATIKA KEDOKTERAN UNIVERSITAS GUNADARMA 1) Memberi akses terbuka terhadap hasil penelitian dari institusi pendidikan atau lembaga yang terkait. 2) Memberi tempat diskusi atau forum untuk membicarakan hasil-hasil penelitian dan pembelajaran informatika kedokteran. 3) Menyimpan dan memelihara aset digital dari institusi lainnya, dengan memanfaatkan Repository UG yang sudah selesai dibangun. Pengembangan Sistem Informatika Kedokteran untuk Diseminasi Hasil Penelitian Sistem ini direncanakan sebagai sebuah portal khusus tentang bidang yang terkait pada informatika kedokteran untuk diskusi, diseminasi materi kuliah, praktik, laboratorium, dan penelitian. Sistem ini tentunya terkait untuk memperkaya konten INHERENT khususnya hasil-hasil penelitian informatika kedokteran serta meningkatkan budaya saling kerjasama antar perguruan tinggi dan mengoptimalkan pemanfaatan sarana INHERENT dengan penggunaan bandwidth secara optimal. Rancangan Sistem Aplikasi yang akan dikembangkan adalah aplikasi berbasis web yang dapat diakses oleh semua orang yang terhubung pada jaringan INHERENT. Saat ini (Pusat Studi Informatika Kedokteran) PSIK Universitas Gunadarma telah memiliki sebuah Website (gb. 2) namun saat ini informasi yang disampaikan baru seputar informasi lembaga dan kegiatan seminar atau konferensi yang diadakan.

Gambar 1. Backbone INHERENT[7]

Ada 4 kegiatan awal yang telah dilaksanakan yaitu : 1) Pembangunan Backbone untuk 32 perguruan tinggi yang menjadi simpul utama di seluruh Indonesia, (gb.1) 2) PHK INHERENT K-1 untuk sembilan perguruan tinggi besar; kesembilan perguruan tinggi tersebut diharapkan menyiapkan content yang dapat digunakan dalam INHERENT 3) PHK INHERENT K-2 untuk perguruan tinggi-perguruan tinggi lain yang lebih diarahkan untuk persiapan infrastruktur masingmasing. 4) INHERENT K-3 pengembangan backbone INHERENT; perguruan tinggi yang bukan merupakan simpul lokal dapat mengajukan proposal kegiatan berbasis teknologi informasi dan komunikasi (ICT, Information and Communication Technology) sehingga perguruan tinggi tersebut berkesempatan menjadi sub-simpul INHERENT melalui perguruan tinggi yang menjadi simpul lokal di daerahnya.

Gambar 2. Website Pusat Studi Informatika Kedokteran Universitas Gunadarma

Aplikasi ini akan dikembangkan tidak hanya berupa penyampaian informasi kegiatan namun juga dapat dijadikan sarana untuk bertukar informasi hasil penelitian, bahan belajar termasuk sharing data dan forum diskusi. Arsitektur sistem PSIK dapat dilihat pada gambar 3.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

51

IN F O RM A T IKA
Pengembangan Inkooperasi Hasil Pemeriksaan USG ke dalam Rekam Medik Elektronik dan Pembelajaran Jarak Jauh untuk Bidang Kebidanan Sistem ini direncanakan dengan mengacu pada artikel TeleNursing dan Telemedicine (5,6) dan kemampuan Universitas Gunadarma dalam bidang teknologi informasi dan komunikasi serta adanya program studi D3 kebidanan; tentunya ditunjang oleh bandwidth backbone INHERENT yang sangat memadai. Rancangan Sistem Sistem ini digunakan untuk menyimpan data rekam medik secara digital dan aplikasi pembelajaran jarak jauh untuk bidang kebidanan. Sistem ini menyediakan layanan pembelajaran jarak jauh secara real time baik dalam model kuliah ataupun pemakaian peralatan kedokteran (USG). (gambar 5).

Gambar 3. Arsitektur Sistem PSIK

Pengkayaan Konten Informatika Kedokteran Portal sistem informatika kedokteran yang telah terbentuk tentunya memerlukan konten yang bisa disimpan di dalam portal tersebut dan bisa diakses secara terbuka, sehingga pengkayaan konten informatika kedokteran harus mempunyai sistem yang dinamis, user friendly, dan mudah diperbaharui. Rancangan Sistem Engine Pengkayaan Konten Kegunaaan sistem ini adalah sebagai engine untuk mengatur manajemen konten yang berupa hasil penelitian, artikel populer, materi kuliah atau semua kegiatan yang berkaitan dengan materi pembelajaran informatika kedokteran. Metode yang digunakan dalam pengkayaan konten adalah dengan mendapatkan hasil penelitian atau materi pembelajaran yang berkaitan dengan informatika kedokteran. Konten materi pembelajaran mencakup : • Bioinformatika • Informatika Pencitraan Medik • Informatika Keperawatan • Informatika Klinis • Informatika Kesehatan masyarakat Untuk merancang pembuatan setiap materi pembelajaran akan ditunjuk dosen di lingkungan Universitas Gunadarma yang mempunyai kompetensi di bidang-bidang tersebut; tidak menutup kemungkinan dosen di luar institusi berperan serta memperkaya konten informatika kedokteran. Topik topik tersebut akan disimpan dalam engine sistem pembelajaran informatika kedokteran. (gambar 4).

Gambar 5. Sistem Pembelajaran Jarak Jauh Real Time

PENUTUP Sesuai definisi informatika kedokteran yang merupakan perpaduan ilmu medik dengan teknologi informasi dan ruang lingkup bidang tersebut, serta dengan melihat kekuatan dan potensi Universitas Gunadarma di bidang teknologi informasi, maka selayaknya Universitas Gunadarma dapat mengembangkan dan melaksanakan program TIK K-1 DIKTI.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dwi Astuti Aprijani, M. Abdushomad Elfaizi. Bioinformatika: Perkembangan, disiplin ilmu dan penerapannya di Indonesia. download from Internet, 2007. 2. Anis Fuad. Memahami difusi teknologi informasi kesehatan. http://anisfuad. wordpress.com/ 2006/01/, January 2006. 3. Handbook of Medical Informatics. download from Internet, August 2008. 4. Johan Harlan. Informatika Kesehatan. Penerbit Gunadarma, 2006. 5. Nur Martono. Telenursing (pelayanan asuhan keperawatan jarak jauh) alternatif asuhan keperawatan Indonesia menjelang Indonesia Sehat 2010. http://nurmartono. blogspot.com/ 2006/07/, July 2006. 6. Handayani Tjandrasa. Teknologi informasi dalam aplikasi telemedika. download from Internet, 2007. 7. Team PHK-TIK UG. Universitas Gunadarma dalam jaringan antar perguruan tinggi se-Indonesia. Desember. e-mail: (eri,setia,harlan johan)@staff.gunadarma.ac.id 2006.

Gambar 4. Engine Pengayaan Konten Pembelajaran

52

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

OPINI

MENGELOLA STROKE DENGAN LEBIH BAIK
Budi Riyanto Wreksoatmodjo Dokter Spesialis Saraf, Jakarta

Upaya peningkatan kewaspadaan di kalangan masyarakat harus diimbangi dengan kesiapan personil rumahsakit yang andal dan fasilitas diagnostik yang memadai karena pemberian obat yang spesifik seperti rtPA memerlukan kepastian jenis strokenya, di samping fasilitas pemantauan ketat di rumahsakit (6). Ketersediaan obat tersebut di Indonesia masih belum merata, di samping adanya hambatan penggunaannya mengingat masalah ketepatan diagnostik dan rentang waktunya. Masalah transportasi ambulan juga perlu diperbaiki; di samping masalah kepadatan lalu lintas yang berada di luar jangkauan bidang kesehatan. Perlu dipikirkan apakah hal-hal ini dapat diatasi dengan metode tele medicine meskipun harus diakui bahwa metode ini padat teknologi dan tidak murah (7). Klub-klub stroke yang sampai saat ini kegiatannya lebih banyak pada aspek rehabilitasi hendaknya lebih diberdayakan untuk memberi pemahaman yang lebih baik mengenai pencegahan stroke melalui cara hidup sehat, tidak/berhenti merokok, berat badan ideal dan menangani faktor risiko sebaik-baiknya. Di sini pula peran serta masyarakat dapat diaktifkan meskipun tetap memerlukan pembinaan. Upaya pencegahan terhadap penyakit-penyakit kronis √ penyakit jantung, stroke, diabetes dan kanker jika dijalankan dengan konsisten dapat mencegah 36 juta kematian prematur di seluruh dunia; separuhnya di kalangan usia di bawah 70 tahun ; kira-kira seperenamnya (6 juta) berasal dari pencegahan kematian akibat stroke (8). Bahkan jika dihitung secara ekonomi biaya, masih tetap menguntungkan; penurunan 2% kematian akibat penyakit kronis bisa menghemat sekitar US$ 8 milyar atau 10% dari potensi penurunan pendapatan nasional dalam kurun waktu10 tahun. Penggunaan multidrug untuk mencegah penyakit jantung, stroke dan diabetes di kalangan risiko tinggi dapat menghindari 17.9 juta kematian. Upaya-upaya ini memang tidak akan segera terlihat hasilnya dalam waktu dekat, dan seperti halnya dengan upaya pencegahan lainnya, memerlukan kesinambungan. Berpulang pada kita semua, apakah cukup bersungguhsungguh berupaya mencegah penyakit yang menimbulkan kecacatan dan (mungkin) kematian ini sekaligus dapat menghemat biaya kesehatan.
Daftar Pustaka
1. Adams HP,delZoppo GJ, vKummer R. Management of Stroke. 2nd ed. 2002.
2. Misbach J, Wendra A. Clinical pattern of hospitalized stroke in 28 hospitals in Indonesia.Med.J.Indon. 2000;9(1):29-34 3. Data Survey Kesehatan Nasional, Departemen Kesehatan RI, 2006 4. Wardlaw JM, Murray V, Sandercock PAG. Thrombolysis for acute ischemic stroke: an update of the Cochrane thrombolysis meta-analysis. Abstracts. Internat.J.Stroke 2008;3 suppl.1:50 5. Gabrielli A,Idris AH, Layon AJ. Ch.14. Prehospital Care of the Patient with Neurologic Injury. Dalam: Layon AJ, Gabrielli A, Friedman WA. Textbook of Neurointensive Care. Saunders, 2004. pp.450-1 6. Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke. Stroke 2007;38:1655-1711 7. Ilyan T, Sakasasmita S. Aplikasi Telemedicine bagi Pendidikan Kedokteran di Pedesaan. Cermin Dunia Kedokt.2008;35(5):271-78 8. Bonita BR. Costs of stroke prevention in the context of the chronic disease goal: what are the savings? Abstracts. Internat.J.Stroke 2008;3 suppl.1:77

Setiap orang pasti sudah pernah mengenal istilah stroke - penyakit gangguan peredaran darah otak yang merupakan penyebab kecacatan utama dan penyebab kematian penting - di samping kanker dan serangan jantung. Bahkan mungkin di antara sejawat sudah ada yang merasakannya sebagai pengalaman di kalangan keluarga sendiri.
asyarakat telah mengenal stroke sebagai penyakit yang potensial berbahaya dan berisiko menyebabkan kecacatan; tetapi yang mungkin belum disadari sepenuhnya adalah bahwa stroke sebetulnya bisa dicegah dengan penanganan faktor risiko yang baik. Peningkatan usia harapan hidup akan memperbesar populasi lanjut usia sehingga harus diantisipasi adanya peningkatan kejadian stroke di masa mendatang. Hipertensi merupakan faktor risiko utama yang sering tanpa gejala; masyarakat dianjurkan untuk mengukur dan memantau tekanan darahnya secara berkala, apalagi sekarang sudah tersedia alat pengukur tekanan darah yang dapat dibeli di mana-mana.; mengendalikan tekanan darah dapat menurunkan risiko stroke sampai sepertiganya(1) Faktor risiko lain yang juga penting ialah diabetes mellitus yang seharusnya bisa dikontrol . Survai atas 2065 pasien stroke di 28 rumahsakit di seluruh Indonesia (Oktober 1996 - Maret 1997)(2) menunjukkan bahwa 73,9% menderita hipertensi; 33.5% tidak diobati dan 8.9% bahkan baru terdiagnosis saat dirawat. Sedangkan diabetes mellitus ditemukan pada 17.3% pasien. Kematian akibat stroke merupakan 5.4% dari semua kematian di rumahsakit.(3) Masalah lain yang juga penting ialah menyadarkan masyarakat agar waspada terhadap gejala awal stroke yang sering dapat diamati, sehingga dapat sedini mungkin dirujuk ke fasilitas kesehatan terdekat; karena meskipun studi yang mutakhir menunjukkan bahwa rtPA masih berguna jika diberikan sampai 6 jam setelah serangan(4), manfaat ini tidak banyak membantu jika pasien baru tiba di rumahsakit rata-rata 48,5 jam setelah serangan.(2) Jika seseorang wajahnya lumpuh sesisi ,atau menderita kelemahan lengan/anggota gerak, atau mengeluh bicaranya terganggu/pelo, probabilitas disebabkan oleh stroke sebesar 72%.(5) Kampanye deteksi dini gejala stroke perlu dilakukan terus menerus di kalangan masyarakat luas, antara lain penyebarluasan tanda dini melalui poster seperti yang telah dilakukan di AS (gambar), melalui siaran radio dan/atau televisi, dapat dengan cara bekerja sama dengan salah satu rumahsakit. Juga penting untuk memberi pemahaman bahwa stroke dapat dicegah semaksimal mungkin melalui pengendalian faktor risiko seperti hipertensi, diabetes mellitus, hiperkholesterolemi dan penyakit metabolik lain.

M

Ket.Gambar: Poster yang digunakan untuk kampanye deteksi dini stroke di AS.
(Sumbangan drg.Wasis Sumartono)

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

53

INFO PRODUK

Palonosetron, A Breakthrough Antiemesis for Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting (CINV)
Di tengah semakin berkembangnya terapi kanker (khususnya kemoterapi), efek samping mual-muntah akibat kemoterapi (CINV) tetap menjadi perhatian khusus, karena insidennya yang tinggi dan menjadi efek samping kemoterapi yang paling ditakutkan pasien.
elain berdampak langsung terhadap penurunan kualitas hidup dan penurunan kepatuhan terapi, CINV dapat menimbulkan komplikasi yang mengancam nyawa (misal, dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, alkalosis, dsb). Oleh sebab itu, dibutuhkan penanganan seoptimal mungkin dalam mengontrol CINV. Antiemesis golongan antagonis reseptor 5-Hydroxytryptamine 3 (5-HT3) / serotonin subtype 3 merupakan obat dengan potensi antiemesis yang kuat tanpa efek samping terkait dopamin (dopamine related), dan direkomendasikan sebagai terapi lini pertama oleh berbagai guideline di dunia, seperti guideline American Society of Clinical Onology (ASCO) dan National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Palonosetron merupakan antiemesis generasi terbaru dari golongan antagonis reseptor 5-HT3 dengan efektifitas yang lebih tinggi dan profil keamanan yang baik, dan telah mendapat approval badan pengawas obat dan makanan (FDA) Amerika Serikat pada Juli 2003. Palonosetron bekerja sebagai antagonis reseptor 5-HT3 sehingga mencegah aktivasi / penghantaran sinyal muntah melalui nervus vagus di saluran cerna dan di chemoreceptor trigger zone, serta pusat muntah di otak. Dari sisi farmakologi, palonosetron berbeda dengan antagonis 5-HT3 lainnya (seperti dolasetron, ondansetron, dan granisetron). Karena memiliki waktu paruh terpanjang (40 jam vs 5 - 12 jam untuk antagonis 5-HT3 lain) dan afinitas ikatan tertinggi (minimal 30 kali lebih kuat dibandingkan antagonis 5-HT3 lain), maka palonosetron cukup diberikan sebagai dosis tunggal 0,25mg untuk setiap siklus. Sifat farmakologi yang hanya dimiliki palonosetron adalah sifat ikatan allosterik, di mana ikatannya dengan sisi alosterik pada reseptor 5-HT3 dapat menyebabkan perubahan bentuk reseptor sehingga afinitas reseptor terhadap palonosetron semakin meningkat (positive cooperativity). Sifat farmakologi unik tersebut yang menurut pendapat para ahli dapat menjelaskan superioritas palonosetron terhadap obat sejenisnya, seperti terlihat pada resume uji klinis di bawah ini.

S

Hingga kini telah ada berbagai uji klinis perbandingan langsung palonosetron dengan antagonis 5-HT3 lainnya (lihat tabel). Hasil uji klinis perbandingan menunjukkan efektifitas palonosetron yang lebih tinggi dengan antagonis 5-HT3 lain. Studi perbandingan head-to-head dengan granisetron pada kemoterapi berbasis cisplatin (dilakukan di Jepang, di mana palonosetron belum mendapat approval), menunjukkan bahwa palonosetron mencapai complete response lebih tinggi pada fase lambat dan sebanding pada fase akut. Sedangkan profil efek samping palonosetron sebanding dengan antagonis 5-HT3 lain.
Tabel: Perbandingan Palonosetron dengan Antagonis 5-HT3 Lain
Moderately Emetogenic Chemotherapy
CR Akut (%) (Yoshizawa, et al) n = 1.114 - Palonosetron - Granisetron (Aapro, MS; et al) - Palonosetron (n=223) - Ondansetron (n=221) (Gralla; et al) - Palonosetron (n=189) - Ondansetron (n=185) 81,0 68,6 (p=0,0085) 74,1 55,1 (p<0,001) CR Lambat (%)

Studi :

Highly Emetogenic Chemotherapy
CR Akut (%) 77,5 75,2 (p=ns) 64,7 55,8 (p=ns) CR Lambat (%) 56,8 44,5 (p<0,001) 42,0 28,6 (p=0,025)

Ket : CR: Complete Response; NS: Non Significant

Palonosetron 0,25 mg dosis tunggal saat ini diindikasikan oleh BPOM Indonesia dan FDA Amerika Serikat, serta direkomendasikan oleh NCCN dan ASCO, untuk prevensi CINV pasien yang mendapat kemoterapi moderately dan highly emetogenic (kategori 1). (LHS)
Referensi:
1. Evidence-Based Prevention of CINV: What»s New in ASCO Guidelines?The Journal of Supportive Oncology.6(2).p71-2 2. Jordan, Karin; et al.Guidelines for Antiemetic Treatment of CINV: Past, Present, and Future Recommendations. The Oncologist.2007.12.p1143-50 3. Noonan, Kimberly A.The Impact of CINV on the Daily Function and Quality of Life of Patients.Advanced Studies om Nursing.2005.3(1).p16-21 4. Aloxi Monograph.ver.2008 5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Antiemesis.V.1.2009.www.nccn.org 6. Kris, Mark G; et al.American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology: Update 2006.2006.J Clin Oncol.24(18).p2932-47 7. Nelson, Raxanne.Palonosetron Superior to Granisetron in Preventing Chemotherapy-Induced Emesis.Medscape.2008. www.medscape.com 8. Sekine,I; et al.Palonosetron vs Granisetron, Both Combined with Dexamethasone in Preventing CINV Associated with Cisplatin or Anthracycline Plus Cyclophosphamide-based Regimens.American Society of Clinical Oncology.2008.Abstract 9. Aapro, MS; et al.A Phase III, Double-blind, Randomized Trial of Palonosetron Compared with Ondansetron in Preventing CIVN Following Highly Emetogenic Chemotherapy.Annals of Oncology.2006.17.p1441-9

54

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

LAPORAN KHUSUS

Pada tanggal 25-28 Oktober 2008 di Bangkok, Thailand, perhimpunan dokter ginekologi onkologi internasional (International Gynecologic Cancer Society / IGCS) mengadakan pertemuan rutinnya yang diadakan 2 tahun sekali.
cara pertemuan dan juga sekaligus simposium tahun ini dihadiri oleh sekitar 2.300 peserta dari berbagai negara yang terdiri dari sebagian besar dokter ginekologi onkologi, ahli patologi anatomi, hematologi onkologis, dokter umum, dan berbagai bidang spesialisasi lainnya. Berikut resume beberapa topik yang disampaikan : Ca Cervix: Adjuvant Treatments, To Whom and What ? G.Thomas, Canada Dalam setting ajuvan pasca radioterapi pada ca serviks stadium IB/IIA, kemoterapi FU/Platinum secara bermakna terlihat meningkatkan progression free survival (RT + kemo vs RT : 78% vs 60%; p=0,005). Manfaat kemoterapi ajuvan tersebut terlihat terutama pada jenis adenokarsinoma. Hingga 85% pasien memerlukan kemoterapi ajuvan, dan hasil studi secara tidak langsung menunjukkan adanya peningkatan survival dengan radioterapi / kemoterapi ajuvan berbasis platinum. Long-Term Follow-Up Results of the EORTC-Action Trial I.Vergote, Belgium Studi ini menilai manfaat kemoterapi ajuvan (berbasis platinum) vs tanpa kemoterapi ajuvan pada pasien ca ovarium stadium dini pasca pembedahan (n=925). Hasilnya, terdapat peningkatan recurrence free survival (HR 0,69; p=0,02). Hasil pemantauan jangka panjang (median : 10 tahun) memperlihatkan bahwa kemoterapi ajuvan berbasis platinum meningkatkan overall survival dan disease free survival terutama pada kelompok risiko sedang (medium risk), sehingga pada kelompok ini, kemoterapi ajuvan tetap diindikasikan. Sedangkan untuk kelompok risiko tinggi, manfaat kemoterapi ajuvan tidak terlalu nyata. Prevention of Cervical Cancers: HPV Vaccination Strategies Jonathan S. Berek, USA Saat ini telah teridentifikasi 4 jenis Human Papiloma Virus (HPV) yang diketahui menyebabkan Ca serviks maupun lesi genital, yaitu tipe 6,11,16, dan 18. Sekitar 70% Ca serviks berhubungan dengan HPV tipe 16 atau 18. Kini telah tersedia 2 jenis vaksin HPV, yaitu vaksin bivalent (terhadap tipe 16, 18) dan quadrivalent (terhadap tipe 6,11,16,18), efektifitas keduanya kurang lebih setara. Rekomendasi vaksinasi HPV saat ini : dianjurkan vaksinasi untuk wanita usia 11-12 tahun atau dapat dimulai paling cepat usia 9 tahun. Bagi yang belum mendapat vaksinasi, disarankan bagi wanita usia 13 √ 26 tahun. Untuk pria, dianjurkan divaksinasi bila cakupan vaksinasi pada wanita rendah (< 50%). Sebaliknya, jika cakupannya sudah cukup tinggi, maka vaksinasi pria tidak terlalu bermanfaat. Vaksinasi HPV merupakan cara preventif primer terhadap Ca seviks dan sebaiknya berjalan sinergis dengan program skrining Ca serviks.

A

Influence of Detection of Erythropoietin Receptor in Tumour Tissue on Prognosis in Patients with Breast Carcinoma B. Volgger, Austria Studi ini bertujuan menilai hipotesis yang menyatakan bahwa adanya reseptor epoetin berperan pada turunnya hasil terapi / survival pada pasien kanker yang mendapat terapi epoetin. Sampel yang diperiksa berupa jaringan Ca payudara dari 107 pasien dan jaringan tumor jinak payudara dari 12 pasien sebagai kontrol. Hasilnya, mRNA reseptor epoetin tidak secara bermakna lebih tinggi pada jaringan tumor ganas. Ekspresi reseptor epoetin yang tinggi hanya ditemukan pada 3% kasus. Overall survival juga terlihat tidak terkait ekspresi reseptor epoetin, namun ditemukan adanya hubungan bermakna antara reseptor epoetin dengan angka rekurensi lokal (p<0,05). Selain itu, tidak diketemukan adanya hubungan antara reseptor epoetin dengan stadium maupun derajat tumor. Case-Control Study of Green Tea Consumption and the Risk of Endometrial Endometroid Adenocarcinoma Y. Kakuta, Japan Studi yang melibatkan 152 pasien Endometrial Endometroid Adenocarcinoma (EEA) dan 285 relawan sehat ini bertujuan menilai manfaat konsumsi teh hijau dengan risiko EEA. Hasilnya, ternyata konsumsi teh hijau secara bermakna berhubungan dengan penurunan risiko timbulnya EEA, dan manfaat tersebut makin besar sesuai dengan makin banyaknya konsumsi teh hijau. Konsumsi teh hijau 5-7 gelas/minggu menurunkan risiko EEA sebesar 16%, sedangkan konsumsi > 4 gelas/hari sebesar 64%. Disimpulkan, bahwa konsumsi teh hijau dapat bermanfaat menurunkan risiko timbulnya EEA. (LHS)

56

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

LA PO R A N K H USUS

Kongres ESMO 2008
Stockholm Swedia, 12-16 September 2008
SMO merupakan organisasi medical oncology terbesar di Eropa beranggotakan lebih dari 5.000 onkologi profesional dari lebih dari 100 negara. Acara tahun ini dihadiri lebih dari 9.500 peserta. Pada pembukaan oleh presiden ESMO José Baselga dan dihadiri oleh ratu Swedia (Queen Silvia) disampaikan data sejak tahun 2006 kejadian kanker terus meningkat di seluruh dunia, di Eropa sendiri tahun 2006 didapatkan 3,2 juta kasus kanker baru pertahun dengan angka kematian akibat kanker sebesar 1,7 juta; jenis kanker yang terutama adalah kanker payudara, kanker kolorektal dan kanker paru sedangkan kanker yang paling tinggi menyebabkan kematian adalah kanker paru, kanker kolorektal, kanker payudara dan kanker gaster. Beberapa hal baru : a) Pada terapi kanker ovarium disimpulkan beberapa hal: • Operasi merupakan upaya sitoreduksi maksimum yang harus diupayakan dalam setiap stadium. • Kemoterapi intraperitoneal mampu memperbaiki PFS dan OS jika residu tumor < 1 cm • Paclitaxel Carboplatin tetap merupakan terapi standar dengan pemberian 6-8 siklus jika residu tumor > 1 cm • Terapi maintenance pada kanker ovarium tidak direkomendasikan • Pada pasien yang rekuren dalam kondisi sensitif platinium, operasi dapat tetap menjadi pilihan dilanjutkan kemoterapi kombinasi berbasis platinum (gemcitabine-carboplatin, paclitaxel-carboplatin, liposomal doxorubicin-carboplatin) • Pada pasien yang rekuren dalam kondisi resisten platinum, operasi tidak direkomendasikan; kemoterapi tunggal menjadi pilihan (liposomal doxorubicin, gemcitabine, topotecan, paclitaxel mingguan, tamoxifen dan letrozole) b) Hasil final uji klinik fase III AVAIL - terapi lini pertama kanker paru NSCLC, yang membandingkan kemoterapi bevacizumab ditambahkan dalam regimen gemcitabine cisplatin dibandingkan dengan gemcitabine cisplatin, mendapatkan penambahan bevacizumab 7,5 mg/m2 meningkatkan PFS 6,8 bulan vs 6,2 bulan (nilai p : 0,0003) meskipun median harapan hidup pasien sebanding. c) Uji klinik fase III FLEX, menunjukkan cetuximab kombinasi kemoterapi berbasis platinum sebagai terapi lini pertama meningkatkan harapan hidup kanker paru NSCLC stadium lanjut. Erbitux 400 mg/m2 dosis awal dan dilanjutkan 250 mg/m2 (cetuximab) monoclonal antibody EGFR dikombinasi dengan kemoterapi cisplatin 80 mg/m2 dan vinorelbine 25 mg/m2/hari setiap 3 minggu dibandingkan kemoterapi tunggal pada 1.125 pasien secara bermakna meningkatkan harapan hidup pasien NSCLC stadium lanjut (median 11,4 bulan vs 10,1 bulan, nilai p : 0,0441). d) Uji klinik oral inhibitor VEGFR Cediranib (AstraZeneca) kombinasi kemoterapi platinum pada 76 pasien NSCLC stadium lanjut, dosis cediranib 30 mg/hari diberikan dalam kombinasi carboplatin AUC 6 dan paclitaxel 200 mg/m2 atau kemoterapi tunggal; penambahan cediranib mampu menguatkan respon terapi 41 % vs 20 %, meskipun hipertensi, diare, hand and foot syndrome, anoreksia dan mukositis lebih tinggi pada kelompok cediranib. e) Bevacizumab dalam kombinasi taxan menjadi terapi lini pertama kanker payudara metastasis. Dalam 2 uji klinik fase III monoclonal antibody anti VEGF bevacizumab (Avastin) mampu meningkatkan PFS. Uji klinik E2100 membandingkan kelompok paclitaxel diberikan setiap minggu dengan kombinasi bevacizumab dibandingkan kelompok paclitaxel tunggal melibatkan total 722 pasien; bevacizumab kombinasi paclitaxel secara bermakna meningkatkan PFS. Uji klinik AVADO melibatkan 736 pasien bertujuan melihat apakah bevacizumab dalam

kombinasi taxan lainnya yaitu docetaxel yang diberikan setiap 3 minggu mampu meningkatkan PFS : docetaxel 100 mg/m2 kombinasi plasebo dibandingkan docetaxel kombinasi bevacizumab 7,5 mg/kg atau docetaxel kombinasi bevacizumab dosis 15 mg/kg; docetaxel diberikan setiap 3 minggu hingga 9 siklus sedangkan bevacizumab diberikan setiap 3 minggu hingga terjadi progresifitas penyakit atau terjadi toksisitas yang tidak dapat diterima. Hasilnya secara konsisten menunjukkan bevacizumab kombinasi docetaxel meningkatkan PFS. Berdasarkan dua uji klinik tersebut, bevacizumab dapat menjadi terapi pilihan lini pertama pada kanker payudara stadium metastasis. f) Zoledranic acid meningkatkan DFS (Disease Free Survival) dan RFS (Recurrence Free Survival) pada pasien kanker payudara stadium dini premenopause yang mendapat terapi hormonal. ABCSG-12 (Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group) melakukan uji klinik fase III melibatkan 1.802 pasien yang secara acak mendapatkan GnRH goserolin (GOS) kombinasi anastrazole (ANA) atau Tamoxifen (TAM) dengan atau tanpa zoledranic acid dengan median follow up selama 60 bulan. Penambahan zoledronic acid 4 mg setiap 6 bulan selama 3 tahun kombinasi ajuvan terapi homonal meningkatkan DFS dan RFS secara bermakna. g) Uji klinik fase III Docetaxel (75 mg/m2) kombinasi Epirubicin (75 mg/m2) vs Docetaxel (75 mg/m2) kombinasi Capecitabine (950 mg/m2) yang diberikan hari 1-14 dalam siklus 21 hari pada kanker payudara stadium lanjut, melibatkan 272 pasien; mendapatkan efektivitas yang sebanding baik ORR (51,5 % vs 52,9%) dan TTP (10,4 bulan vs 13,4 bulan), tetapi netropenia derajat 3-4 lebih tinggi pada kelompok docetaxel epirubicin 57 % vs 46 % (nilai p 0,07) dan demam netropenia 11 % vs 8 % (nilai p : 0,001), tetapi diare 6 % vs 9 % dan hand and foot syndrome 0 % vs 3 % lebih tinggi pada kelompok docetaxel capecitabine. h) TAC vs FAC sebagai ajuvan terapi pada kanker payudara dengan KGB (-) dan risiko tinggi dengan kriteria usia 18-71 tahun, T1-3, N0 dan M0 operabel, dan satu dari kriteria st.Gallen risiko tinggi terpenuhi (derajat II / III, tumor > 2 cm, usia < 35 tahun, hormon reseptor negatif). Uji klinik besar yang melibatkan 1.059 pasien ini secara acak terbagi antara kelompok TAC dengan FAC, radioterapi diberikan pasca breast conserving surgery dan tamoxifen diberikan selama 5 tahun pada pasien dengan ER positif; TAC didapatkan menurunkan sebesar 33 % DFS dalam follow up selama 5 tahun. Ini merupakan uji klinik pertama yang positif menunjukkan taxane sebagai ajuvan terapi pada pasien dengan KGB (-). h) Faktor yang mempengaruhi pemberian capecitabine sebagai kemoterapi oral pada kanker kolorektal. Observasi dilakukan oleh 39 dokter di Swiss pada 224 pasien kanker kolorektal untuk menilai apa yang mempengaruhi pemilihan kemoterapi capecitabine dibandingkan 5-FU. Hasilnya pada tabel sbb. :
Regimen
Neoajuvan (n =122) 63,9 13,9 0,8 6,6 14,8 0 -

E

Persentase pasien
Lini pertama (n=51) 33,3 33,3 2 0 15,7 15,7 Lini kedua (n= 37) 36,6 17,1 0 2,4 9,8 19,5 14,6

Capecitabine (%) XELOX (%) XELIRI (%) 5-FU (%) FOLFOX (%) FOLFIRI (%) Cetuximab (%)

Dari data kuesioner, alasan utama capecitabine paling sering digunakan sebagai ajuvan, lini pertama, lini kedua adalah stadium penyakit, diagnosis, terapi oral, usia pasien, dan referensi pasien. Diduga stadium penyakit dan diagnosis penyakit merupakan alasan utama capecitabine lebih umum digunakan sebagai pilihan terapi. i) Cetuximab kombinasi oxaliplatin, capecitabine sebagai terapi lini pertama kanker kolorektal. Uji klinik yang meneliti kombinasi cetuximab, oxaliplatin dan capecitabine sebagai terapi lini pertama kanker kolorektal metastasis melibatkan 49 pasien menunjukkan respon yang sangat tinggi hingga mendekati 60 % dan TTP 12 bulan, rash kulit derajat 3 atau 4 ditemukan hanya 8,3%. (ARI)

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

57

LA PO R A N K H USUS

Simposium PIT Paru 2008
Hotel Santika Malang, 1-2 November 2008
alam rangka Hari Kesehatan Nasional, PDPI Cabang Malang dan RSU dr. Saiful Anwar Malang mengadakan simposium dan workshop (PIT Paru 2008) yang berlangsung 1-2 November 2008. Hadir dalam kegiatan simposium Ø 200 peserta dari kalangan dokter spesialis paru dan PPDS paru, dan dokter umum kebanyakan dari puskesmas. (Surabaya, Malang dan sekitarnya, ada yang dari Jakarta dan Kalimantan). Beberapa hal yang disampaikan dalam simposium dan workshop tersebut adalah:

D

Terapi Paliatif Ca Paru
oleh Dr. Nunuk Sri Muktiati SpP(K). Tujuan terapi paliatif ini adalah meningkatkan kualitas hidup penderita kanker paru sebaik mungkin. Terapi paliatif tersebut meliputi medikamentosa, radioterapi, kemoterapi, fisioterapi dan psikososial. Terapi Paliatif batuk: • Bila infeksi beri antibiotik, supresan batuk, ekspektoran dan fisioterapi • Bila akibat penyakit bersama (Asma/PPOK): beri bronkodilator, kortikosteroid dan fisioterapi • Bila Obstruksi saluran nafas oleh karena keganasan: beri kortikosteroid, supresan batuk, nebulasi anestesi lokal, fisioterapi Bila batuk disertai dengan darah, harus selalu curiga patologi. Penanganannya pemberian supresan batuk, obat hemostatika, radiasi eksternal, kemoterapi Terapi paliatif sesak nafas: Penanganannya: Onkologi: radiologi dan kemoterapi Farmakoterapi : bronkodilator, kortikosteroid, respiratori simultan (progesteron sintetik), respiratori sedatif. Terapi oksigen Fisioterapi : perkusi dada, posturnal drainase, mukolitik, ekspektoran, hidrasi minum air. Terapi paliatif nyeri: Diberikan obat analgesik non opioid (asetaminofen, aspirin, ibuprofen) dan terapi adjuvan

Kemoterapi paliatif: Tujuannya mengecilkan tumor dan mempengaruhi pelepasan zat sitokin oleh tumor.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

59

LAPORAN KHUSUS
Kemoterapi pada penderita kanker paru
oleh Prof.DR.Dr. Benjamin PM SpP(K) Kemoterapi pada kanker paru, bisa bermanfaat pada 90% kasus kanker paru, baik sebagai kemoterapi induksi, neo-adjuvan, adjuvan, 1st line, maupun 2nd line atau lebih. Tidak bisa dipungkiri kenyataan bahwa pada saat ini kemoterapi tidak bisa menjanjikan kesembuhan dan pada fase lanjut hanya mampu memperpanjang median survival sekitar 4 bulan, namun dibanding perawatan suportif terbaik (best supportive care), masih lebih baik dalam kontrol gejala dan survival yang bisa dinikmati penderita (meaningful survival). Didasari evidence based medicine ACCP 2003 dan panduan kanker paru PDPI, maka regimen kemoterapi yang dianjurkan adalah doublet, dimana satu komponennya merupakan senyawa platinum, sejumlah 3-4 siklus, dengan persyaratan skor ECOG masih 0-1, pada skor 2 dipertimbangkan berdasarkan kasusnya. Terapi kausatif untuk penderita TB khusus: Ibu hamil : regimen sama tanpa S Ibu menyusui : regimen sama Penderita HIV : regimen sama TB + hepatitis akut : ZRH : hepatotoksik, stop obat OAT ditunda sampai hepatitis membaik atau diberi 3 SE / 6RH Gangguan hepar kronis SGOT, SGPT meningkat > 3 kali : OAT stop SGOT, SGPT meningkat < 3 kali : 2 RHES / 6 RH tanpa Z, pengawasan ketat, diet tinggi protein. Gangguan ginjal 2 RHZ / 6 RH tanpa SE TB + DM 2RHEZ / 4 RH , E hati-hati Regulasi gula : diet, insulin

Meningitis tuberculosis
oleh Dr. B. Rianawati Sp.S Meningitis subakut/kronis merupakan meningitis dimana onset penyakitnya lebih dari 4 minggu, dapat juga sekitar 2-8 minggu. Diantara penyebab yang paling sering adalah Mycobacterium Tuberculosa. Onset penyakitnya terselubung serta progresif. Fokus infeksinya berada di organ lain seperti paru-paru yang kemudian menyebar ke kelenjar regional dan duktus thorasikus kemudian masuk kedalam sirkulasi darah yang akan mencapai susunan saraf pusat. Penatalaksanaan: Pada Meningitis Tuberkulosis dipakai 4 kombinasi tuberkulostatik yang dapat menembus BBB. Isoniazid membunuh paling banyak bacillus yang bereplikasi secara cepat dalam 2 minggu terapi, dengan beberapa bantuan tambahan dari streptomicyn dan ethambutol. Setelahnya rifampisin dan pirazinamid menjadi penting karena mereka mensterilkan lesi yang dibunuh oleh organisme. Kedua obat ini penting untuk keberhasilan terapi 6 bulan. Rifampisin membunuh kuman di tempat hostile untuk penetrasi dan aksi dari obat lain. Penggunaan kortikosteroid tambahan masih kontroversial; diperkirakan mengurangi inflamasi CSF yang merupakan komplikasi neurologis dan mempengaruhi waktu penyembuhan. Pemberian kortikosteroid apabila didapatkan keadaan : • Penderita dalam keadaan shock • Ada tanda tanda kenaikan TIK • Ada tanda tanda araknoiditis. • Timbul tanda tanda neurologis yang progresif

Diagnosis dan Tatalaksanaan TB pada anak
Oleh dr. Lucia Landia SpA. Seorang anak dapat terinfeksi TB tanpa menjadi sakit TB: uji tuberkulin positif tanpa kelainan klinis, radiologis dan laboratoris. TB primer pada anak kurang membahayakan masyarakat karena kebanyakan tidak menular, tetapi bagi anak itu sendiri cukup membahayakan, karena dapat menimbulkan TB ekstratorakal yang sering menjadi sebab kematian, kecacatan, TB milier, meningitis TB dan TB tulang. Masalah yang dihadapi dalam penanggulangan TB anak meliputi sulitnya menegakkan diagnosis, lamanya pengobatan, evaluasi pengobatan, belum adanya vaksin yang benar-benar dapat melindungi anak dari TB serta meningkatkan insiden infeksi HIV-AIDS. Gejala spesifik TB sesuai organ: 1. TB kulit / skrofuloderma 2. TB tulang dan sendi 3. TB otak dan saraf 4. TB mata 5. TB pada organ lain. Bila didapat gejala seperti diatas harus dibuktikan bahwa TB sebagai penyebabnya. Unit kerja koordinasi respirologi pengurus pusat IDAI telah menyusun algoritma deteksi TB anak, mulai di tingkat keluarga sampai rumah sakit, menggunakan sistem penilaian (skor) gejala dan pemeriksaan penunjang TB. Penatalaksanaan TB terutama terapi TB anak menggunakan OAT sesuai dengan dosis pada anak. Penggunaan FDC sangat membantu kepatuhan anak minum obat. (MML)

Diagnosis dan Penatalaksanaan Penderita Tuberkulosis Paru Dewasa
oleh dr. Teguh Rahayu Sartono Sp.P(K) Terapi kausatif TB berdasarkan program DOTS adalah: Kategori I : 2 RHEZ / 4RH (4R3H3) Yang termasuk didalamnya: kasus baru, BTA (+), foto torak: lesi berat, TB ekstra paru berat. Kategori II: 2 RHEZ / RHEZS / 5 RH (5R3H3) Termasuk di dalamnya: gagal terapi, DO, after default Kategori III: 2 RHZ / 4 RH (4R3H3) Termasuk di dalamnya: BTA (-), foto torak lesi ringan, TB ekstra paru ringan (KGB, kulit) Kategori IV : OAT lini ke 2 + OAT masih sensitif

60

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

LAPORAN KHUSUS

Simposium Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) - PIT XVIII
≈Pitfalls on Surgical Oncology - Optimalisasi Penanganan Penderita Kanker di Indonesia≈

Acaraberbagi pendapat, pengalaman, dan pengetahuan para pakar ini mengambil tema ≈Pitfalls on Surgical Oncology∆, bertujuan untuk

Hotel Lor In, Solo, 30 Oktober - 1 November 2008
Aktivasi reseptor tersebut akan meningkatkan proliferasi, migrasi, ketahanan hidup dan angiogenesis. Selain itu, VEGF juga diketahui berperan menurunkan respon imun antitumor, terutama dengan menghambat pematangan sel dendritik. Implikasinya, overekspresi VEGF berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk berbagai jenis tumor padat. Berbagai penelitian yang sedang berjalan saat ini mencoba mencari lebih jauh tentang peran VEGF pada kanker. Prinsip menghambat kerja VEGF adalah dengan menghambat produksinya, menetralkan VEGF, atau menduduki reseptornya (VEGFR). Permasalahan terapi anti-angiogenik adalah : kebanyakan kanker mengalami ekspresi lebih dari 3 portein angiogenik, sehingga menghambat salah satu saja tidak memadai untuk menghentikan proses angiogenesis. Oleh karena itu mungkin diperlukan terpai kombinasi anti-angiogenesis atau kombinasi anti-angiogenesis dengan kemoterapi (metronomic chemotherapy). Controversies of Herbal Therapy in Cancer Treatment - Dr.Henry Naland, SpB(K)Onk Topik ini cukup unik, menarik, mengundang antusiasme serta pendapat pro-dan kontra di antara peserta. Sebenarnya kedokteran timur/ tradisional telah ada jauh sebelum kedokteran modern. WHO sendiri mendukung pengembangan obat tradisional, sebab di negara miskin dan berkembang, hingga 80% penduduknya menggunakan obat tradisional. Di Indonesia, jamu merupakan bentuk pengobatan tradisional yang paling populer dan masih luas digunakan masyarakat untuk mendapatkan dan mempertahankan kesehatan. Ilmu pengobatan tradisional di Indonesia cukup mendapat dukungan pemerintah dengan diakuinya PDPKT tahun 2003, Permenkes RI no.1009/2007 tentang pengobatan alternatif komplementer, dan adanya standar pelayanan medik herbal. Masalah pada pengobatan tradisional ini adalah tidak adanya pengakuan resmi dan minimnya data/studi tentang keamanan dan efektifitas, karena umumnya berupa testimonial / kesaksian. Selain itu, pengobatan timur jarang dipublikasikan atau dikenal dengan istilah ≈eastern secrets∆. Obat herbal umumnya terdiri dari berbagai jenis herbal dan terdiri dari bermacam-macam zat aktif. Kerugiannya adalah tidak adanya standar tanaman herbal, dan kandungan/konsentrasi zat aktif tergantung dari tempat tanaman herbal tersebut tumbuh. Belum lagi adanya kontaminasi logam maupun zat kimia lain (seperti pestisida). Kalangan dokter sendiri terbagi menjadi 3 kelompok menurut pendapatnya dalam menggunakan herbal, yaitu kelompok yang menentang, skeptis, dan mendukung. Disimpulkan bahwa herbal seyogyanya dapat menjadi suatu terapi komplementer (pelengkap) dan bukan terapi alternatif (pengganti) bagi pasien kanker. (LHS)

dengan peserta khususnya dalam hal penanganan penderita kanker. Dihadiri sekitar 150 dokter spesialis bedah onkologi, bedah umum, dokter umum, dan beberapa dari spesialisasi lain (seperti patologi anatomi, internis, dsb), acara ini dibuka secara resmi oleh Dr.Dradjad R.Suardi, SpB(K)Onk. Beberapa topik pilihan: Strategi Pemakaian Epoetin Alfa sebagai Alternatif Pengganti Transfusi dalam Mempertahankan Kesinambungan Pemberian Kemoterapi Ajuvan Berbasis Antrasiklin pada Kanker Payudara Operabel - Dr.Dimyati Achmad, SpB(K)Onk Studi dimulai pada November 2006, bertujuan untuk mengetahui strategi penggunaan epoetin alfa sebagai alternatif pengganti transfusi dalam mempertahankan kesinambungan pemberian kemoterapi ajuvan berbasis antrasiklin pada kanker payudara operabel. Epoetin alfa yang digunakan pada studi ini adalah Hemapo® (Kalbe Farma). Disampaikan oleh pembicara, bahwa masih terdapat risiko transmisi infeksi HIV, hepatitis B, dan hepatitis C pada transfusi darah di Amerika Serikat walaupun biaya skriningnya jauh lebih tinggi dibandingkan Indonesia ($200 vs $10/unit). Selain itu, transfusi ternyata terbukti secara bermakna menurunkan 5-year survival / 5-year disease free survival rate pada pasien kanker. Oleh sebab itu, diperlukan obat alternatif transfusi seperti epoetin alfa ini. Studi yang bersifat acak, paralel, kontrol plasebo ini diadakan di beberapa pusat kesehatan di 6 kota, yaitu : Bandung, Jakarta, Surabaya, Semarang, Malang, dan Pontianak. Sebanyak 56 dari 64 pasien (yang direncanakan) kanker payudara operabel dilibatkan. Kadar Hb awal pasien 10-11,9 g/dL dan mendapat kemoterapi ajuvan AC/FAC atau EC/FEC. Hasilnya (preliminary result), di kelompok Hemapo® tidak ada yang mendapat transfusi, sedangkan di kelompok kontrol 9 pasien. Kenaikan kadar Hb 1,1 √ 2,0 g/dL dan umumnya terjadi pada minggu ke-9 -12. Tidak terlihat efek samping pada pemberian Hemapo® selama studi ini. Angiogenesis & Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Prof.DR.dr.IB Tjakra W Manuaba, MPH SpB(K)Onk Angiogensis merupakan hal yang penting bagi jaringan tumor berukuran > 2 mm3 untuk bertumbuh dan VEGF telah diketahui berperan sangat penting terhadap proses tersebut. Hingga kini diketahui terdapat 3 jenis reseptor VEGF (VEGFR), yaitu VEGFR1,2,dan 3, yang terpenting adalah VEGFR-2.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

61

LA PO R A N K H USUS

PIN PAPDI VI telah diselenggarakan di Hotel Sahid Jaya, Jakarta 30 Okt - 2 Nov 2008. Acara ini diikuti oleh kurang lebih 500 peserta dari berbagai daerah di Tanah Air.

PIN PAPDI VI

Selain simposium/seminar dan kuliah umum, juga diselenggarakan
puluhan workshop untuk meningkatkan mutu, kemampuan dan pengetahuan peserta; workshop dilaksanakan di Hotel Sahid dan RSCM sedemikian rupa, hingga terjadi komunikasi dua arah antara pembicara dan peserta. Setiap hari simposium dibuka dengan seminar, yang membahas 1-2 topik, kemudian dilanjutkan dengan workshop. Peserta workshop di RSCM langsung diantar oleh panitia ke tempat tujuan. Beberapa bahasan acara : • Diabetes melitus meningkatkan angka kematian pasien infark miokard, baik yang STEMI dan Non STEMI. Perbaikan pasca infark lebih banyak pada pasien yang tidak menderita diabetes dibandingkan dengan pada pasien diabetes melitus. • Target tekanan darah pada pasien DM adalah <130/80 mmHg dan pasien harus mendapatkan terapi diabetes yang intensif. Penelitian PROACTIVE memperlihatkan bahwa pioglitazone bermakna menurunkan risiko CVD pada pasien risiko tinggi yang sudah mendapatkan terapi maksimal (untuk hipertensi dan diabetes). Pioglitazone juga dapat menghambat progresifitas atherosklerosis. • Obat-obat golongan ARB (angiotensin receptor blocker) sangat bermanfaat dalam menurunkan risiko kejadian kardiovaskular. Dalam penelitian LIFE, risiko stroke pada kelompok losartan lebih kecil dibandingkan dengan kelompok atenolol. Dalam IRMA II, irbesartan terbukti menurunkan proteinuri dan bersifat renoproteksi. • Pengarahan cara membaca hasil EKG, terutama pada pasien STEMI dan nonSTEMI. Dalam workshop ini ditekankan bahwa pemeriksaan EKG perlu dikuasai oleh dokter karena peningkatan kejadian penyakit jantung di masyarakat. Kasus yang dibahas diantaranya adalah mengenai sindrom koroner akut, STEMI non STEMI dan angina pektoris tidak stabil. Selain itu peserta dilatih membaca hasil EKG pada fibrilasi atrium dan takikardi. • Dalam konsensus ADA 2007 mengenai terapi diabetes, yang pertama harus dilakukan adalah lifestyle modification dan langsung diberi terapi OHO (obat hipoglikemik oral) metformin.

Dokter harus menganjurkan/mendorong pasien untuk melakukan modifikasi gaya hidup. Ketetapan baru ADA indikasi pemberian. insulin adalah untuk pasien yang kadar gula darahnya 250mg/dL, atau gula darah sewaktunya >300 mg/dL / A1Cnya di atas 10%, atau ada ketonuria atau gejala diabetes yang sangat khas. Penelitian terakhir di Taiwan (dipublikasikan di Diabetes Care) memperlihatkan bahwa pemberian insulin selama 6 bulan memberikan manfaat pada pankreas lebih banyak dibandingkan dengan pemberian OHO. Pada pasien diabetes tipe 2 lama, kontrol gula darah tidak baik, ada proteinuri atau angiopati, respon terhadap pengobatan kurang baik, pemberian insulin dapat dilanjutkan. Penelitian Heart Protection Study memperlihatkan bahwa statin lebih bermanfaat dibandingkan plasebo pada pasien dengan risiko tinggi kardiovaskular. Manfaat ini tidak tergantung pada kadar LDL. Pemberian statin juga menurunkan kejadian stroke. Penelitian PROVE-IT, A to Z dan TNT, menunjukkan bahwa menurunkan kadar LDL dengan agresif akan menurunkan risiko penyakit jantung koroner dan infark miokard. Obat golongan statin dapat menurunkan LDL, meningkatkan HDL, dan selain itu mempunyai efek pleiotropik, seperti menurunkan tromboxan, menurunkan hsCRP, menurunkan inflamasi koroner, serta dapat meningkatkan nitric oxide. Studi ASAP memperlihatkan bahwa atorvastatin menurunkan Intima Media Thickness lebih baik dibandingkan dengan simvastatin. Pada tahun 2025 diperkirakan akan ada 1,56 miliar orang penderita hipertensi (meningkat 50% dari sekarang). Target tekanan darah <140/90 mmHg sangatlah sulit dicapai dan hanya 30% yang mencapai target terapi; jika perlu dengan terapi kombinasi. Obat antihipertensi golongan CCB (Calcium Channel Blocker sangat baik dalam menurunkan tekanan darah, dan sangat fleksibel untuk dikombinasikan dengan obat antihipertensi lain; juga ternyata dapat mengurangi proteinuri. Pemberian bersama dengan obat antihipertensi yang sudah jelas renoproteksi seperti golongan ACEi dan ARB dapat memberikan manfaat pada hipertensi dengan gangguan ginjal. (YYA)

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

63

LAPORAN KHUSUS

The 1st National Symposium on Immunization
Hotel Borobudur, Jakarta, 27 - 28 Oktober 2008
cara yang berlangsung selama 2 hari ini cukup padat dengan topik bahasan yang mencakup program imunisasi di Indonesia baik imunisasi yang diwajibkan maupun tambahan, dan berbagai masalah yang timbul dalam pemberian imunisasi. Pembicara adalah para pakar di bidangnya dari dalam negeri dan juga pakar undangan dari luar negeri, yaitu Ass.Prof. Daniel YT Goh dari Singapura yang menyajikan makalah Prevention of Pneumococcal Disease pada lunch symposium hari ke-2 yang disponsori oleh Wyeth. Beberapa produk vaksin menarik: • Prevenar® (Pneumococcal Saccharide Conjugated Vaccine, Adsorbed) dari Wyeth untuk imunisasi terhadap pneumonia pada anak. • Pediacel® (vaksin kombinasi DTPa-Hib-IPV) dari Sanofi Pasteur untuk imunisasi terhadap difteri, pertusis, tetanus, polio, dan penyakit yang disebabkan Haemophilus influenzae. Vaxigrip untuk imunisasi terhadap penyakit influenza. • Typherix® (Vi Polysaccharide typhoid vaccine) dari GlaxoSmith Kline untuk imunisasi terhadap demam tifoid. Infarix untuk imunisasi terhadap penyakit yang disebabkan Haemophilus influenzae. • Agripal® dari Combiphar untuk imunisasi terhadap penyakit influenza. Topik yang menarik dalam simposium ini: 1. Vaksinasi BCG dan masalahnya. Terdapat 2 kelompok vaksin TB baru yang sedang dikembangkan, yaitu : Vaksin subunit untuk boosting respon imun BCG, dan BCG rekombinan (r-BCG) untuk menggantikan vaksin BCG yang ada saat ini. Vaksin subunit TB yang poten didapat dari antigen TB yang imunologis dominan seperti early secretory antigenic target-6 (ESAT-6). Vaksin subunit TB yang sedang dikembangkan di antaranya adalah Mtb72F. Kandidat vaksin Mtb72F adalah kombinasi 2 antigen imunogenic M. tuberculosis, Mtb29a dan Mtb32 serta adjuvan ASO2A atau ASO1B. Sedangkan r-BCG yang sedang dikembangkan adalah r-BCG30, suatu vaksin hidup rekombinan terdiri atas BCG-Tice dan plasmid (Mtb30) yang mengandung gen untuk Ag85B. Vaksin AERA-402 direncanakan sebagai vaksin booster setelah vaksin BCG, merupakan serotipe 35 adenovirus yang tidak dapat berkembang, berisi DNA 85A, 85B dan TB104 (TB104 adalah bagian dari ESAT-6). 2. Eradikasi polio dan IPV (Inactivated Polio Vaccine). Vaksin OPV (Oral Polio Vaccine) berisi virus polio yang dilemahkan, sedangkan IPV dibuat dari virus polio yang dimatikan. Pemberian OPV secara oral dan IPV secara disuntikkan. • OPV mempunyai kelebihan : murah, mudah diberikan, dapat mengimunisasi secara alami kepada anak yang kontak dengan penerima vaksin. Menimbulkan mucosal immunity pada intestinum dan orofaring (25% anak mengekskresi virus challenge) dan memberikan kekebalan humoral seumur hidup. Kekurangannya: dapat menyebabkan kelumpuhan pada penerima vaksin (Vaccine Associate Polio Paralysis = VAPP), virus hidup dapat diekskresi lewat feses dan menular ke anak yang kontak dengan penerima vaksin (kontak VAPP). Ekskresi virus vaksin lewat feses pada anak sehat dapat berlangsung sampai 4-6 minggu, dan pada anak dengan defisiensi imun bisa sampai 10 tahun. Dapat bermutasi menjadi ganas kembali (Vaccine Derived Polio Virus = VDPV). Tidak dapat digabung/dikombinasi dengan antigen/vaksin lain dan tidak dapat diberikan pada anak yang menderita defisiensi imun.

A

• IPV memberikan serokonversi yang sangat tinggi; pemberiannya dapat dikombinasi dengan antigen/vaksin lain (DPT-Hib-IPV). Menggunakan virus mati sehingga tidak menular ke anak yang kontak. Tidak menyebabkan kelumpuhan (VAPP) pada penerima vaksin/ kontaknya. Tidak akan terjadi mutasi virus vaksin menjadi ganas (VDPV). Menimbulkan mucosal immunity pada orofaring. Kekurangannya: Mahal, pemberian lebih sulit karena harus disuntikkan. Tidak/sedikit menimbulkan mucosal immunity pada intestinum (85% anak masih mengekskresi virus challenge) serta tidak dapat memberikan kekebalan alami pada anak yang kontak dengan penerima vaksin. Upaya eradikasi virus polio di dunia sudah mendekati fase akhir. Bila transmisi virus polio liar telah berhasil dihentikan, maka penggunaan OPV yang terus-menerus akan dapat menimbulkan banyak masalah. OPV adalah virus vaksin yang hidup, selain dapat menimbulkan kelumpuhan pada penerima vaksin (VAPP), penggunaan yang lama akan menyebabkan virus yang lemah dapat bermutasi menjadi ganas (biasa disebut VDPV), virus tersebut dapat menimbulkan outbreak paralytic poliomyelitis. Oleh karena itu setelah sertifikasi bebas polio global tercapai, penggunaan OPV harus dihentikan. Penghentian imunisasi dengan OPV memerlukan strategi yang baik dan saat yang tepat. Penghentian harus dilakukan saat kekebalan populasi cukup tinggi dan surveilans mempunyai sensitifitas yang tinggi. Salah satu strategi yang dapat diambil untuk mempertahankan status kekebalan populasi tetap tinggi adalah dengan mengganti OPV dengan IPV. Berikut adalah beberapa strategi global pasca eradikasi polio yang ditawarkan oleh WHO: - Tidak menggunakan OPV ataupun IPV - Menyimpan stok monovalen polio vaksin (mOPV) - Menggunakan sebagian IPV dan OPV dalam jangka waktu tertentu - Menggunakan IPV saja dalam jangka waktu tertentu 3. Vaksinasi Hepatitis B, Perlukah Dosis Penguat? Beberapa badan resmi seperti American Committee of Immunization Practices, European Consensus Group on Hepatitis B Immunity, CDC, tidak menganjurkan pemberian vaksin hepatitis B penguat pada anak dan remaja imunokompeten yang memberikan respons antibodi adekuat setelah vaksinasi hepatitis B primer. Namun untuk Asia, Steering Committee for the Prevention and Control of Infectious Diseases in Asia menyarankan agar dokter mempertimbangkan vaksin Hepatitis B penguat berdasarkan kasus per kasus. Khusus untuk Indonesia, penentuan perlunya vaksinasi Hepatitis B ulangan pada remaja yang mendapat vaksinasi Hepatitis B dasar masa bayi dan anti HBs nya telah turun di bawah ambang proteksi (<10 mIU/mL) memerlukan pemantauan jangka panjang tentang efektivitas vaksinasi hepatitis B dan pemantauan imunitas memori pada individu dengan antibodi yang telah tidak terdeteksi. 4. Vaksin enterik : Tifoid dan Hepatitis A Vaksin tifoid yang masih digunakan dan beredar di pasaran saat ini adalah vaksin polisakarida Vi (berisi polisakarida kapsular Vi dari S. typhi) dan vaksin tifoid oral yang dilemahkan (Ty21a). Yang beredar di Indonesia adalah vaksin polisakarida Vi ( Typhim-Vi dan Typherix). Vaksinasi Hepatitis A yang saat ini tersedia di Indonesia adalah Havrix dan Avaxim, keduanya ditumbuhkan pada sel diploid manusia MRC5. Kedua vaksin ini dapat saling dipertukarkan dalam penggunaannya dan tetap menimbulkan antibodi protektif.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

65

LAPORAN KHUSUS
5. Peranan Vaksinasi Influenza dalam Periode Pre-pandemik Influenza Vaksin influenza yang dikenal sebagai vaksin influenza seasonal terdiri dari vaksin flu inaktif dan modified live attenuated flu vaccines. Vaksin flu inaktif terdiri dari vaksin virus utuh, vaksin split, dan vaksin subunit menggunakan ajuvan MF59 atau virosomal. Sedangkan modified live attenuated flu vaccines yang dikembangkan adalah nasal vaccines. Formula vaksin influenza seasonal diperbaharui setiap tahun sesuai dengan jenis galur virus influenza yang beredar di masyarakat. Perubahan komposisi vaksin influenza disesuaikan dengan antigenic shift dan antigenic drift yang terjadi. Terdapat 2 tipe vaksin influenza seasonal yang direkomendasikan oleh WHO setiap tahun, yaitu untuk belahan bumi Utara dan Selatan. Vaksin influenza yang tersedia mengandung tiga virus inaktif yaitu 2 tipe A (H3N2 dan H1N1) dan satu tipe B. Vaksin influenza tersedia di pasaran dalam berbagai nama dagang antara lain Vaxigrip (Sanofi pasteur), Fluarix (GSK), Fluvirin (Medeva), Fluvax (CSL), dan Agripal (Combiphar). 6. Pneumokokus: Ancaman dan Pencegahannya Vaksin pneumokok yang tersedia saat ini terdiri dari 2 kelompok yaitu vaksin polisakarida 23 valen dan vaksin konjugasi heptavalen. Vaksin polisakarida mempunyai antigen dari 23 serotipe pneumokok, sedangkan vaksin konjugasi mencakup tujuh serotipe. Keduapuluh tiga serotipe pada vaksin polisakarida merupakan 90% serotipe penyebab pneumonia, bakteremia, dan meningitis. Ketujuh serotipe (PCV7) pada vaksin konjugasi merupakan penyebab >80% kasus bakteremia dan meningitis dan 70% kasus pneumonia pada anak <6 tahun. 7. Vaksin Hib: Masih Adakah Kontroversi? Komponen utama vaksin Hib adalah polisakarida kapsular yang disebut sebagai poly-ribosylribitol-phosphat (PRP). Vaksin polisakarida kurang imunogenik jika diberikan pada anak <2 tahun. Untuk meningkatkan imunogenisitas dilakukan konjugasi polisakarida dengan konjugat protein, di antaranya adalah dengan toksoid tetanus, dan toksoid difteri. Untuk mengurangi jumlah suntikan dan menambah cakupan imunisasi dibuat vaksin kombinasi Hib-DTPw, Hib-DTPa, Hib-DTPa-IPV, Hib-DTPa-IPV-meningokokus. Vaksin yang beredar di Indonesia adalah vaksin konjugasi dengan toksoid tetanus (PRP-T). Vaksin Hib konjugasi tunggal adalah Act Hib dan Hiberix, sedangkan vaksin konjugasi kombinasi adalah TetractHib (Hib-DTPw), Pediacel (Hib-DTPa-IPV cair atau liquid dalam 1 semprit), Infarix-Hiberix (Hib-DTPa dalam bentuk terpisah dan dapat dicampur sebelum pemberian atau lyophilized). Kombinasi vaksin Hib konjugat dengan DTPw menghasilkan titer anti PRP yang protektif. Sedangkan kombinasi vaksin Hib dengan DTPa dalam satu semprit mungkin dapat mengurangi titer anti PRP, terutama pada DTPa lyophilized. 8. Imunisasi Meningitis Meningokok untuk Calon Haji/Umroh Setiap tahun ribuan jemaah haji dari berbagai bangsa, termasuk dari negara endemis meningokok (negara-negara ≈sabuk meningitis∆ di Sub-Sahara Afrika Utara-Tengah) akan berkumpul di suatu wilayah terbatas dalam kurun waktu tertentu. Salah satu masalah kesehatan masyarakat yang serius pada jemaah haji adalah penyakit meningokok. Kekebalan terhadap penyakit meningokok didapat melalui imunisasi vaksin meningokok. Formula vaksin polisakarida meningokok yang tersedia di pasaran adalah bivalent (grup A dan C) dan tetravalent (grup A, C, Y, W135). Untuk mendapatkan perlindungan maksimal, vaksinasi sudah harus diberikan setidaknya 1 bulan sebelum tiba di tanah suci. Apabila terpaksa maka vaksinasi bisa diberikan 2 minggu sebelum tiba di tanah suci. 9. Diare Rotavirus: Disease Burden dan Upaya Pencegahan Pada tahun 1998 telah beredar vaksin Rotashield (Wyeth), tetapi setahun kemudian ditarik dari peredaran karena efek samping peningkatan kasus invaginasi. Pada saat ini di dunia telah beredar 2 buah vaksin rotavirus baru sebagai penggantinya, yaitu Rotarix (GSK) dan Rotateq (MSD). Rotarix merupakan vaksin monovalen karena hanya mengandung strain manusia P(8)G1, sedangkan Rotateq adalah vaksin pentavalen karena mengandung strain manusia-sapi P(8)G1-G4. (VKS)

66

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

LA PO R A N K H USUS

Kongres Nasional ke 7 PERSADIA dan KONKER PERKENI, KONKER PEDI
Hotel Kusuma Agrowisata, Kota Batu, Malang, 23-26 Oktober 2008

Kongres ke 7 PERSADIA dan KONKER PERKENI, KONKER PEDI
telah diselenggarakan di Hotel Agrowisata, Kota Batu, Malang pada 23-25 Oktober 2008. Acara ini diikuti oleh kurang lebih 600 peserta dari berbagai daerah di tanah air. Selain dokter ahli dalam bidang endokrinologi, acara ini juga diikuti oleh dokter spesialis penyakit jantung, dokter spesialis penyakit dalam, dokter umum, perawat, serta kaum awam. Pada 24 Oktober malam diadakan dinner symposium yang disponsori oleh PT Kalbe Farma Tbk. Pembicara dalam acara ini adalah Prof. Dr. dr. Rully Roesli SpPD.KGH dan Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo. SpPD KEMD. Bahasan menarik selama acara PERSADIA ini, di antaranya adalah: Pada pasien diabetes dapat terjadi komplikasi makrovaskular, seperti penyakit jantung koroner, penyakit pembuluh darah perifer, dan stroke, serta komplikasi mikrovaskular seperti nefropati, neuropati dan retinopati diabetikum. Reseptor AT-I berperan penting dalam terjadinya komplikasi mikro dan makro vaskular tersebut, karena melalui reseptor angiotensin I ini terjadi aktivasi mediator inflamasi dan disfungsi endotel sebagai awal proses atherosklerosis. Banyak penelitian telah membuktikan manfaat ARB (Angiotensin Receptor Blocker) sebagai renoprotektor dan golongan ARB ini merupakan obat antihipertensi pilihan utama dalam penatalaksanan hipertensi pada pasien dengan komplikasi ginjal. Beberapa manfaat thiamin (vitamin B1) pada diabetes, diantaranya adalah memperbaiki fungsi sel beta pankreas dan meningkatkan senstitifitas insulin.

Vitamin B1 dosis tinggi dapat mencegah komplikasi mikrovaskular seperti neuropati, retinopatidan nefropati, dan dapat memperbaiki efek fisiologis seperti menurunkan glukosuri dan menurunkan diuresis. Kadar gula darah pasien diabetes perlu diturunkan dengan agresif, karena biasanya pada saat pasien datang ke praktik dokter, fungsi sel beta sudah menurun kurang lebih 50%. Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa pemberian OHO dosis maksimal tidak menambah manfaat, bahkan akan meningkatkan efek samping. Beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian insulin sebagai terapi awal pada pasien diabetes melitus baru dan hiperglikemi berat menghasilkan kontrol gula darah yang lebih baik, dibandingkan dengan pemberian OHO. Walaupun demikian, masih perlu penelitian lebih lanjut mengenai hal ini. Fungsi sel beta pada pasien yang baru didiagnosis diabetes sudah mengalami penurunan progresif. Sel-sel beta sangat rentan terhadap stres oksidatif bila terpapar dengan kadar glukosa tinggi. Pemaparan kronik akan meningkatkan produksi IL-1B yang pada akhirnya memicu apoptosis sel beta. Hiperglikemi juga mengakibatkan peningkatan asam lemak bebas yang berpengaruh terhadap sel beta dan dapat menyebabkan apoptosis sel beta. Terapi diabetes secara agresif dengan terapi kombinasi terbukti bermanfaat mencegah kerusakan sel beta lebih lanjut. Penanganan diabetic foot, tergantung klasifikasinya. Klasifikasi PEDIS mengamati Perfusi, Extend, Depth, Infection, Sensitivity. Perfusi menilai denyut arteri dorsalis pedis dengan Doppler atau ankle brachial index.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

67

LAPORAN KHUSUS
Extend menilai luas daerah yang terinfeksi; pemeriksaan dilakukan setelah kaki pasien dibersihkan dengan NaCl. Untuk Depth, harus dinilai apakah luka di kutis saja atau sudah mencapai tulang. Untuk Infection, dapat diberi antibiotika broad spectrum dan kadang perlu kombinasi dengan antibiotik anaerob. Pemberian antibiotik diteruskan sampai tidak ada infeksi. Kultur tetap harus dilakukan, dan wound control harus dikerjakan sesegera mungkin. Thiazolidinediones merupakan obat golongan antihiperglikemik yang bekerja menurunkan resistensi insulin dengan cara mengaktifkan PPAR gamma dalam tubuh, terutama di jaringan otot, lemak dan hati. Obat golongan thiazolidinediones memiliki banyak manfaat seperti menurunkan plasminogen activator inhibitor, menurunkan marker inflamasi, meningkatkan kolesterol HDL, menurunkan mikroalbuminuri, meningkatkan fungsi endotel, menurunkan lipolisis, menurunkan lipogenesis, memperbaiki sensitivitas insulin, menurunkan CRP, menghambat proliferasi otot polos pembuluh darah, menurunkan peradangan vaskular dan menghambat migrasi sel. Diabetes meningkatkan risiko CVD sebesar 3-4 kali lipat. Radikal bebas seperti cytosolic calcium, PARP-1 dan PKC terlibat dalam patologi sel pada keadaan hiperglikemi. Obat antihipertensi golongan CCB (calcium channel blocker) dapat menghambat peningkatan cytosolic calcium, sehingga mungkin dapat mencegah komplikasi vaskular pada keadaan hiperglikemi. Pada masa mendatang, mungkin bukan hanya obat antihipertensi ACEi atau ARB yang bermanfaat untuk hipertensi pada pasien diabetes; CCB mungkin saja mengambil peranan penting. Vitamin D dapat menstimulasi ekspresi reseptor insulin dan dengan demikian meningkatkan respon insulin terhadap transport glukosa; juga terlibat dalam normalisasi calcium ekstraseluler, sehingga kalsium dalam jumlah normal dapat masuk sel. Sekresi insulin merupakan proses yang bergantung pada kalsium, sehingga dapat dikatakan kalsium juga berpengaruh terhadap sekresi insulin. Pada pasien diabetes, pemberian kalsium oral meningkatkan sekresi insulin. Kombinasi suplemen kalsium dan vitamin D diperkirakan berperan dalam pencegahan penyakit diabetes melitus. (YYA)

68

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

KEGIATAN ILMIAH

4th Asia Pacific Congress in Maternal Fetal Medicine 2008, Makau, China, 17-19 Oktober 2008 Acara kongres ini diisi oleh pembicara dari Hongkong, India, Inggris, Amerika, Australia, Inggris; diikuti oleh lebih dari 300 dokter Obstetri dan Ginekologi. Topik pertama mengenai skrining kelainan kromosom (dalam hal ini terutama Down Syndrome) sejak kehamilan trimester I. Dengan kemajuan ilmu pengetahuan, saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mendeteksi kelainan kromosom sejak masa kehamilan: dengan pemeriksaan USG (nuchal translucency, panjang tulang hidung), pemeriksaan biokimia dari darah ibu, pemeriksaan cairan ketuban atau jaringan plasenta.

Simposium Hepatobiliary-GI-Surgical-Radiological Update & Workshop on Endoscopy, Surgery and Imaging, Gran Melia, Jakarta, 24 - 26 Oktober 2008 Simposium dibuka oleh Gubernur Jakarta yang diwakili oleh kepala Dinas Kesehatan, dr. Wibowo Sugiat; pada pidatonya beliau menekankan antara lain perlunya kepedulian dan kemampuan yang baik dalam hal deteksi maupun penanganan penyakit hati di Indonesia karena saat ini Indonesia menempati posisi ke 3 dunia sebagai negara dengan penderita Hepatitis (B dan C) terbanyak (lebih kurang 20 juta penderita) setelah India dan Cina. Dari pasienpasien ini 10 % nya berkembang menjadi sirosis hati. Dengan perkembangan terapi dan diagnostik, diharapkan deteksi dini dan penanganannya akan semakin cepat sehingga komplikasi lebih lanjut dapat dicegah.

Konas V Skizofrenia, Lombok, 23-26 Oktober 2008 Pertemuan Nasional Skizofrenia rutin dilaksanakan setiap dua tahun sekali, kali ini memilih Lombok sebagai tempat pelaksanaan. Tema yang dipilih dalam Konas ke V ini adalah Closing the Treatment Gap for Schizophrenia. Bertempat di Bima Ballrom, Santosa Villas and Resort, acara Konas V Skizofrenia ini dihadiri ratusan dokter Ahli Jiwa yang tergabung dalam Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJI) dan dokter umum yang bertugas di berbagai Rumah Sakit Jiwa di Indonesia.

3rd Talk Show Biotechnology, Universitas Paramadina, 30 Oktober 2008 Rektor Universitas Paramadina, Anies R. Baswedan, Ph. D., kembali membuka acara Talk Show: Biotechnology: The Next Great Entrepreneurial Wave. Talk Show ke-3 hasil kerjasama dengan Yayasan Memajukan Bioteknologi Indonesia (YMBI) ini, menghadirkan pembicara tamu Dr Boenyamin Setiawan Ph.D (Kalbe Farma) bersama Bp. M. Andy Zaki (majalah Teknopreuner). Acara ini dipandu oleh DR Arief B. Witarto, selaku ketua YMBI.

Sel Punca, Potensi dan Pemanfaatannya, Gedung LIPI Jakarta, 25 Oktober 2008 Bertempat di Gedung Widya Graha LIPI lantai 1, Jl. Gatot Soebroto Jakarta Selatan, telah diadakan Seminar Sehari Asosiasi Sel Punca Indonesia (ASPI). Tujuan seminar ini menurut Ketua Dewan Pelaksana Asosiasi para Peneliti dan Peminat Sel Punca / Stem Cell ini adalah memperkenalkan dan mendiskusikan terapi sel punca terutama manfaatnya pada pelbagai penyakit. Selain itu juga untuk menarik minat para peneliti dan dokter terhadap penelitian sel punca. Acara yang - bagi peserta - bernilai 4 SKP IDI ini menampilkan pakar-pakar sel punca dari Akademisi, Bisnis/Industri dan Government/Pemerintah atau sering disebut dengan ABG.

(tampak dalam foto kiri ke kanan: Ir. Wijayanto, Dr. Boen PhD, DR. Arief dan Bp. M.Andy )

Dalam sambutannya, Anies mengatakan bahwa ada kecenderungan seseorang jika menempuh pendidikan tinggi maka jiwa entrepreneurshipnya berkurang. Namun tidak dengan para lulusan Universitas Paramadina. Meskipun lembaga yang dipimpinnya ini baru berusia 10 tahun, namun tak kurang dari 50% lulusannya saat ini telah menjadi pengusaha. Diharapkan ke depan, banyak lulusan dari Paramadina yang datang dengan membawa proposal bukan membawa CV (untuk menjadi karyawan).

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

69

KEGIATAN ILMIAH

2nd Indonesian PICU NICU Update, Jakarta, 1-2 November 2008 Simposium ini diselenggarakan di Golden Ballroom, Hotel Sultan, Jakarta; dihadiri sekitar 500 dokter, baik Dokter Spesialis Anak serta Dokter yang bertugas di unit-unit PICU dan NICU di berbagai Rumah Sakit di Indonesia. Simposium yang dilaksanakan dalam 2 tahun berturutturut ini rupanya menarik perhatian para dokter untuk ikut serta, mengingat makin banyaknya kasus-kasus kegawatan yang ditangani di berbagai RS.

3rd International e-health and Telemedicine (eHT) Workshop, Perth Australia, 27-28 November 2008 Jika di Indonesia telemedicine (diagnosis / terapi) masih kontroversial dan mendapat banyak kendala dari pelbagai pihak, tidak demikian di Australia. Demikian sekilas pengamatan Redaksi saat mengikuti Workshop yang diadakan The University of Western Australia (Lions Eye Institute). Selama 2 hari, workshop yang diikuti 60 peserta tersebut berlangsung di UWA Club, Perth, Western Australia.

PEROSI (Perhimpunan Osteoporosis Indonesia) ke-3, Hotel Sahid Jaya Makassar, 7-9 November 2008 Acara ini dibuka oleh Gubernur Sulsel, Syahrul Yasin Limpo dan ketua PEROSI Prof. Ichramsjah Rachman; dihadiri oleh sekitar 250 dokter dari bagian penyakit dalam, rehabilitasi medik, ortopedi, obstetri ginekologi dan dokter umum dengan disponsori oleh 3 perusahaan farmasi yaitu Sanofi Aventis, Roche dan Novartis. Dalam pembukaan, dijelaskan osteoporosis merupakan penyakit menahun dan serius tetapi tidak menunjukkan gejala khas. Osteoporosis di seluruh dunia pada tahun 1950 yang berakibat terjadinya fraktur panggul tercatat sekitar 1,6 juta dan diprediksi pada tahun 2050 meningkat menjadi 6,25 juta penduduk, di Asia sendiri mencapai 3,2 juta penduduk.

WECOC (Weekend Course on Cardiology) ke-20, Jakarta, 7-9 November 2008 Acara WECOC ke-20 diselenggarakan di Hotel Gran Melia, Jakarta dari tanggal 7-9 November 2008. Acara ini diikuti oleh kurang lebih 1.500 peserta dari berbagai daerah di tanah air. Banyak topik menarik yang dibicarakan dalam kesempatan ini, diantaranya : pathophysiology and basic mechanism of ACS, HDL cholesterol as a therapeutic target in the management of CHD, management of insulin therapy on hospitalized patients, abdominal aortic aneurism: curent update, venous thromboembolism: whats new, serta beberapa topik menarik lainnya. Pada acara ini, ada banyak perusahaan farmasi yang mengambil bagian, diantaranya adalah adalah Kalbe, Merck, Pfizer, DexaMedica, Soho, Lapi, Abbot, Novo Nordisk dan perusahaan-perusahaan farmasi lainnya. Kurang lebih 34 perusahaan farmasi yang turut serta dalam acara ini. Berikut ini adalah rangkuman beberapa bahasan acara yang disampaikan pada WECOC ke-20 ini.

Asia Pasific Geriatric Conference 2008, Bali, 13-16 November 2008 Konferensi Asia pasific Geriatric 2008 kali ini dilangsungkan di Hotel Discovery Kartika Plaza Beach Hotel, Bali Indonesia. APGC 2008 mengambil tema Geriatric Giants: The New Epidemic in the 21st Century dihadiri oleh sekitar 800 peserta dari 28 negara. Kata sambutan diberikan oleh dr. RA Tuty Kuswardhani, SpPD-KGER sebagai Presiden APGC 2008, dilanjutkan oleh dr. C.H Soejono, PhD., sebagai Chairman of Organizing Committee dan dr. Dewa Oka, MPH, yang mewakili Departemen Kesehatan Bali. Pembukaan APGC 2008 dimulai dengan sebuah tarian etnik Bali yang menggambarkan seorang tua dengan permasalahan kesehatannya. Dilanjutkan oleh tarian Mahapuja untuk menyambut para tamu. Tarian-tarian ini mendapat sambuatan yang meriah khususnya dari para peserta dari luar negeri.

Bedah Buku PERMAPKIN "Management Lessons from Mayo Clinic", Jakarta 13 Desember 2008 Dokter Indonesia sering menghindari menangani pasien dengan penyakit kompleks (penyakit yang membutuhkan waktu lama untuk mendiagnosanya), karena sudah ada pekerjaan lain yang menunggunya. Demikian kesimpulan Drs Johny Setyawan MBA saat berbicara di depan anggota PERMAPKIN (Perhimpunan Manajer Pelayanan Kesehatan Indonesia) pada acara Bedah Buku "Management Lessons from MayoClinic, What we can learn from inside of one of the world's most admired hospitals". Acara yang dipandu oleh Ketua PERMAPKIN Dr Supriyanto Riyadi, berlangsung cukup meriah.

70

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

GERAI

Kalbe berpartisipasi pada acara Kongres Nasional ke 7 PERSADIA dan KONKER PERKENI, KONKER PEDI di Hotel Agrowisata, Kota Baru, Malang tanggal 23-25 Oktober 2008.

Kalbe turut serta dalam acara WECOC (Weekend Course on Cardiology) ke 20 di Hotel Gran Melia, Jakarta tanggal 7-9 November 2008. Seperti terlihat pada foto Tim Medical Support dan Marketing Discovery dalam stan Kalbe yang menampilkan produk CPG dan Irvask.

Tempat pendaftaran PIT XVIII PERABOI di Hotel Lor In Solo, Jawa Tengah, tanggal 30 Oktober - 1 November 2008. Tim Marketing Explorer Kalbe turut serta dalam acara tersebut dengan menampilkan produk Brexel dan Hemapo.

Kalbe turut serta pada acara APGC (Asia Pasific Geriatric Conference) 2008, yang berlangsung di Discovery Kartika Plaza Beach Hotel, Bali 13-16 November 2008. Dengan menampilkan produk Durolane, Osteonate dan Mexpharm.

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

71

GERAI

Penganugerahan 'Ristek Kalbe Science Awards 2008' untuk pemenang kategori 'Young Scientist'.

Dr. Heni Rachmawati, Apt., M.Si. pemenang kategori 'Young Scientist'.

dr. Sunu Budhi Rahardjo, Ph. D pemenang kategori 'Best Research'.

Penganugerahan 'Ristek Kalbe Science Awards 2008' untuk pemenang kategori 'Best Research'.

72

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

KORESPONDENSI

Redaksi yth., Saya ingin mengusulkan kepada Kalbe khususnya tim CDK untuk membuat sebuah milis/forum di internet yang dapat menampung aspirasi tenaga medis di indonesia. Nantinya keuntungan beranggota di milis itu, para anggota dapat mengajukan proposal tulisannya secara online dan mendapat komen dari redaksi dan pengunjung lainnya. Bagi yang tulisannya dimuat mendapat reward. Misalnya Koleksi Lengkap CDK tahun 2008 atau buku-buku kedokteran. Yang jelas dapat bermanfaat bagi si penerima.

dr Faizal Arief Nurokhman Purwokerto, Jawa Tengah

Yth. dr Faizal Arief Nurokhman di Purwokerto Terima kasih atas perhatian sejawat pada majalah CDK (Cermin Dunia Kedokteran). Mengenai milis sudah tersedia di alamat: http://groups.yahoo.com/group/milisCDK. Sekiranya Sejawat ingin berkirim e mail juga bisa ke alamat : cdk.redaksi@yahoo.co.id Sedangkan mengenai rewardnya masih dalam rencana redaksi; mudah-mudahan bisa terlaksana dalam waktu dekat Sejawat juga bisa membaca CDK (Cermin Dunia Kedokteran) secara lengkap (termasuk edisi lampau) di website : http://www.kalbe.co.id/cdk Terima kasih atas perhatian sejawat pada majalah kami. Wassalam,

Redaksi

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

73

AGENDA

Kalender acara
Januari - Maret 2009
JANUARI
12th Bangkok International Symposium on HIV Medicine 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax Contact Person : 14 Jan 2009 - 16 Jan 2009 : Bangkok, Thailand : Specialist, GP : Meeting Organizer : jeerakan.j@hivnat.org : 662-652-3040 ext 102 : 662-254-7574 : Ms. Jeerakan Janhom

Therapy, Clinical Application of Probiotic, Nutritional Therapy in Endocrinology, Pediatrics
Tanggal Tempat Sekretariat Email Phone Fax Contact Person : 12 Feb 2009 - 15 Feb 2009 : FKUI Salemba, Jakarta, Indonesia : CME-PDU FKUI Gd. FKUI Lt.2 Jl. Salemba Raya No.6 Jakarta 10430 : iscmcn_cmefkui@yahoo.com : 021.3106737 : 021.3106443 : Dessy

ISOA - ISRA
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 18 Feb 2009 - 21 Feb 2009 : Gran Melia Hotel, Jakarta, Indonesia : Specialist : Jl. Diponegoro No.71 / Jl. Ciasem I No. 30 A Keb - Baru Jakarta Selatan 12180 Email : dewi@gpdindonesia.com : 021-3148865/021-7254424 : 21-3912526/021-72794826 : Dewi

Asia ARVO 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 15 Jan 2009 - 18 Jan 2009 : Hyderabad International Convention Center, Hyderabad, India : opthalmologist : Organizing Secretary, Asia-ARVO 2009, Asia-ARVO Secretariat LV Prasad Eye Institute, LV Prasad Marg, Banjara Hills Hyderabad 500034, India. : asiaarvo@lvpei.org : +91-40-23548271 : Dr. Santosh Honavar : http://www.asiaarvo2009.org

Phone Fax Contact Person

MARET
Management of Obstetric Emergencies from Biomolecular to Clinical Practice
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat : 07 Mar 2009 - 11 Mar 2009 : Kusuma Argo Wisata Hotel Batu √ Malang, Jawa Timur : Specialis, GP, Nurse : RSU.Dr. Saiful Anwar Malang Div.Obstetric & Ginecology Jl. Jaksa Agung No. 2 Malang DAN JL. Ciasem I No. 30 A Keb-Baru Jak-Sel : fetomalang@yahoo.com : 0341-353331/021-7254424 : 0341-353332/021-72794826 : Dewi

Email Phone Contact Person URL

Current Tratment in Internal Medicine
Tanggal Tempat Kalangan Email Phone Fax : 24 Jan 2009 - 25 Jan 2009 : Hotel Mercure, Jakarta : internis, dokter umum : pb_papdi@indo.net.id : 021-31930956 : 021-3142108
Email Phone Fax Contact Person

International Symposium on Antimicrobial Agents and Resistance (ISAAR 2009)
International Neuro Ophthalmology update 2009
Tanggal Tempat Negara Kalangan Sekretariat Email Phone Fax Contact Person : 18 Mar 2009 - 18 Mar 2009 : Bangkok, Thailand : Thailand : Specialist, GP : Meeting Organizer : isaar@ansorp.org : 822-3410-0327 : 822-3410-0023 : Susan Chung

Tanggal Tempat Kalangan Email Phone Fax URL

: 25 Jan 2009 - 26 Jan 2009 : Sankara Nethralaya, Chennai, India : ophtalmologist : neuro2008@snmail.org : +91-44-28271616 : +91-44-28254180 : www.neuroupdate.org

FEBRUARI
The 2nd World Congress on Controversies in Urology (CURy) 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax : 05 Feb 2009 - 08 Feb 2009 : Lisbon Congress Center, Lisbon, Portugal : Urolog : Comtec Spain: Bailen, 95 - 97, pral,1.a - 08009 Barcelona, Spain : pedro@comtecmed.com : +34-932081145 : +34-934579291

The 2nd Biennial Congress of the Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association 2009
Tanggal Tempat Kalangan Sekretariat Email Phone Fax Contact Person : 25 Mar 2009 - 27 Mar 2009 : Bangkok, Thailand : Specialist, digestive surgeon : Wildblue Organizer : info@2-aphpba2009.org : 66-27-142-590-1 : 66-27-142-656 : Mr. Nondh Ninsanond

1. Informasi ini sesuai pada saat dicetak. Apabila ingin mengetahui lebih lanjut, silahkan akses http://www.kalbe.co.id/calendar 2. Apabila Anda mempunyai kegiatan ilmiah, dapat dikirimkan ke: cdk.redaksi@yahoo.co.id

CDK 167/vol.36 no.1/Januari - Februari 2009

75

RPPIK

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah sejawat menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
Jawablah B jika benar, S jika salah

Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) sebagai Sasaran Terapi Kanker Kolorektal
Santosa, C. Suharti

1. Karsinoma kolorektal merupakan keganasan yang relatif jarang ditemukan di Indonesia 2. Masalah penting pada pengelolaan karsinoma kolorektal ialah sulitnya diagnosis 3. Ekskresi EGFR pada kasus karsinoma kolorektal berkaitan dengan prognosis buruk 4. Aktivitas EGFR menstimulasi faktor imunitas terhadap tumor 5. Manipulasi EGFR dilakukan melalui penggunaan antibodi monoklonal 6. Modalitas terapi karsinoma kolorektal yang utama ialah radioterapi 7. Masalah penggunaan sitostatik pada karsinoma kolorektal ialah resistensi 8. Indikator prognostik terpenting ialah penentuan stadium penyakit menurut TNM 9. Obat terpenting karsinoma kolorektal ialah 5FU 10. Inhibitor EGFR digunakan untuk menghambat pertumbuhan sel kanker

Eritropoietin Rekombinan pada penderita kanker
Syafrizal Syafei

1. Anemia menurut WHO ialah jika Hb < 10 2. Anemia akibat keganasan dikaitkan dengan seringnya perdarahan 3. Eritropoetin digunakan untuk merangsang pembentukan eritrosit 4. Anemia pada kanker biasanya disebabkan malnutrisi 5. Komplikasi pemberian eritropoetin yang tersering ialah urtikaria 6. Komplikasi serius pemberian eritropoetin ialah aplasia 7. Salah satu alternatif pengobatan anemia ialah transfusi darah 8. Eritropoetin dibuat oleh sumsum tulang belakang
JAWABAN : 1.S 2.S 3.B 4.S 5.S 6.B 7.B 8.S

76

JAWABAN : 1.S

2.S

3.B

4.S

5.B

6.S

7.B

8.B

9.B

10.B

CDK 167/vol.35 no.8/Januari - Februari 2009

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->