KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER INDONESIA

Indonesian College of Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery

Sekretariat : Bagian THTKL FK Unpad / RS. Dr. Hasan Sadikin Jl. Pasteur No. 38 Bandung 40161, Indonesia, Telp : +62-22-2033521 Fax : +62-22-2043061 email : Kolegiumthtkl@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN TULIS NASIONAL KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-BEDAH KEPALA DAN LEHER INDONESIA
Nama Tempat/ Tgl. Lahir Nomor Pokok Mahasiswa Alamat Rumah Telp/Hp e-mail Lulus FK/ tahun Mulai Pendidikan THT-KL Tempat Pendidikan Alamat tempat Pendidikan : : : : : : : : : :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Nasional (Tulis & Lisan) Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL Indonesia pada hari Sabtu & Minggu tanggal 23 24 Juli 2011, saya telah menyelesaikan dan lulus pendidikan semua divisi THT-KL, melengkapi persyaratan administrasi mengikuti forum PPDS sebanyak 6 (enam) sub divisi THT-KL dan membayar biaya Ujian Tulis Nasional THT-KL ke XXVIII sebesar Rp. 4.500.000,(Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) yang di transfer*) ke alamat: Rekening Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL Bank Mandiri KCP Bdg RS. Hasan Sadikin a.n. Prof. DR. Dr. Thaufik Boesoerie/ Lina Lasminingrum No. Rek. : 132-00-0550153-2 Mengetahui : 1. Ketua Program Studi IK. THT-KL FK UNUD Denpasar, Peserta Ujian Tulis Nasional Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL Indonesia

2. Kepala Bag/ SMF IK. THT-KL FK UNUD

Pas Photo 3x4 (berwarna)

(...............................) (Nama Jelas dan Tanda tangan) Catatan : *) Bukti Transfer dan pembayaran iuran muda PERHATI dilampirkan