PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN :..................................................
DESA :..................................................................
SUARAT KETERANGAN USAHA
NOMOR :...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini kami:
Kepala Desa : ........................................................................................
Kecamatan

:.........................................................................................

Kabupaten

: LAMONGAN

Menerangkan dengan sebenearnya bahwa orang tersebut d bawah ini :

Nama

: ........................................................................................

Umur

:.........................................................................................

Alamat

: Dusun .............................................................................
RT...................................................................................
Desa................................................................................
Kecamatan......................................................................
Kabupaten LAMONGAN

Adalah

benar-benar

penduduk

desa

kami

yang

mempunyai

pekerjaan/usaha:................................... .............................................Sebagai pekerjaan dan sampai sekarang

masih berjalan lancar.
Demikian surat keterangan kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Lamongan, tgl .........................

Tanda Tangan / Cap Jempol

Mengetahui

Pemohon

KEPALA DESA

(.............................................)

(..............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN :..................................................
DESA :..................................................................
SUARAT KETERANGAN USAHA
NOMOR :...........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ..........................................................................................................................
Jabatan
: Kepala Desa / Lurah : Desa ...........................................................................
Kecamatan
:...........................................................................................................................
Kabupaten
: LAMONGAN
Menerangkan dengan sebnarnya, bahwa orang yang bertandatangan dibawah ini adalah benar-benar
menjadi penduduk desakami dan akan mengajukan permohonan pengajuan pada BRI UNIT
PACIRAN II. Adapun identitas data-datanya adalah sebagai berikut:
Nama
:....................................................................... Umur :.....................Tahun
Suami/Istri
:....................................................................... Umur :.....................Tahun
Nama Ibu Kandung
:...........................................................................................................................
Pekerjaan/Usaha
:...........................................................................................................................
Untuk Keperluan
:...........................................................................................................................
Adapun yang menjadi jaminan / angunan adalah berupa tanah pertanian / tanah pekarangan dan
bangunan atau kendaraan bermotot dan bukti kepemilikan : SHM / SHGB / SHGU / AJB / APHB /
AKTA HIBAH / PATOK D / LETTER C / BPKB / Bukti Kepemilikan Lainnya : ...............
Nomor
:...........................................................................................................................
Atas Nama
:...........................................................................................................................
Luas
:...........................................................................................................................
Terletak di
: Desa/Kelurahan :.....................................Kecamatan:....................................
Diatas tanah tsb berdiri bangunan berupa :
Lantai
:....................................Dinding
Kerangka
:....................................Luas

:................................Atap :.................................
:................................Meter Persegi

Dengan ini kami menerangakan, bahwa barang yang dijadikan jaminan/ tanggungan tersebut benarbenar adalah :
A. Masih dikuasai sendiri oleh debitur/ pihak yang ikut pinjam
B. Tanah tersebut bukan merupakan tanah sengketa
C. Tidak digadaikan/ dijaminkan untuk pinjaman lainnya
D. selamaYMP masih mempunyai pinjaman di BRI Unit PACIRAN 2 barang-barang tersebut
tidak diubah-ubah kedudukannya.
E. Nama yang tertulis di KTP dan yang ada pada jaminajn adalah sama atau satu orang
Demikaian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan untuk
keperluannya.

Lamongan, tgl .........................

Tanda Tangan / Cap Jempol

Mengetahui

Pemohon

KEPALA DESA

(.............................................)

(..............................................)