FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA

JALUR REGULER

Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002, Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383
Homepage: http://www.usd.ac.id, E-mail: humas@usd.ac.id

Petunjuk
:

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan

menggunakan bolpoin.

2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ............................................................................................................

Jenis Kelamin
: Perempuan
Laki-laki
Status

:
:

Agama
Kewarganegaraan
Alamat Surat

Belum Menikah
Islam
Budha

Menikah
Katolik
Hindu

Biarawan/Biarawati
Kristen
Lain-lain

WNI
WNA
: .........................................................................................................................................
(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

7.

Alamat Asal
Kabupaten/Kota
Propinsi
8. No. Telepon Rumah/HP
9. Alamat E-mail
10. Nama Orang Tua/Wali
Tingkat Pendidikan

:
:
:
:
:
:
:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................No. HP: ......................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Tidak lulus SD
SD
SLTP
SMA
Diploma
Sarjana Muda
Sarjana
Magister Doktor

11. Untuk Mahasiswa Transfer

a. Asal Perguruan Tinggi : .........................................................................................................................................
b. Asal Program Studi
: .........................................................................................................................................
c. Status
: Terakreditasi dengan nilai
Belum Terakreditasi
B. Program Studi Yang Dipilih
Fakultas
Keguruan dan
Ilmu Pendidikan

Ekonomi
Sastra

Sains dan
Teknologi

Farmasi

Program Studi

Jenjang

Pilihan I

Pilihan II

Pilihan III

Pendidikan Guru Sekolah Dasar

S1

Bimbingan dan Konseling

S1

Pendidikan Bahasa Inggris

S1

Pendidikan Bahasa, Sastra Indonesia & Daerah

S1

Pendidikan Sejarah

S1

Pendidikan Ekonomi

S1

Pendidikan Akuntansi

S1

Pendidikan Matematika

S1

Pendidikan Fisika

S1

Pendidikan Biologi

S1

Pendidikan Agama Katolik

S1

Akuntansi

S1

Manajemen

S1

Sastra Indonesia

S1

Sastra Inggris

S1

Ilmu Sejarah

S1

Mekatronika

D3

Teknik Elektro

S1

Teknik Mesin

S1

Teknik Informatika

S1

Matematika

S1

Fisika

S1

Farmasi

S1

Bersambung ke halaman berikutnya

Psikologi

Psikologi

S1

C. Data SMA/SMK/SMF/MAN
1.

Nama Sekolah Menengah

: .....................................................................................................................................

2.

Telepon

: .....................................................................................................................................

3.

Alamat Sekolah

: .....................................................................................................................................

Kabupaten/Kota

: .....................................................................................................................................

Propinsi

: .....................................................................................................................................

4.

Bagi Yang Sudah Lulus/Memiliki Ijazah

STTB Tahun

5.

6.

: .....................................................................................................................................

Data NEM/STK/SKHUN
a. Tahun

: .....................................................................................................................................

b. Jumlah Nilai

: .....................................................................................................................................

c. Jumlah Mata Pelajaran

: .....................................................................................................................................

Jurusan:
Jurusan

Negeri

Swasta

SMA IPA

SMA IPS

SMA Bahasa
SMK Ekonomi

Jurusan

Negeri

Swasta

SMK Teknik

SMK Ketrampilan

SMF

Lain-lain

D. Permohonan Keringanan DPP

Saya mengajukan permohonan keringanan DPP (Dana Pengembangan Pendidikan). Kelengkapan Dokumen yang saya sertakan:
a. Daftar Gaji Ayah dan Ibu atau Surat Keterangan Penghasilan Ayah dan Ibu yang disahkan Ketua RT
b. Bukti Rekening Listrik dan Telepon

c. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Ketua RT

Saya tidak mengajukan permohonan keringanan DPP

E. Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswa sebesar Rp ..

Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswa
Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

..
Calon Mahasiswa

( )

INFORMASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A. 2011/2012

PROGRAM S1 DAN DIPLOMA UNIVERSITAS SANATA DHARMA
Mrican, Tomol Pos 29 Yogyakarta 55002 Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383
Email: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id

JALUR TES REGULER

a. Syarat

Duduk di Kelas 12 SMA/SMK atau lulus SMA/SMK/Sederajat/Paket C

Pendaftar Program Studi Farmasi berasal dari SMA Jurusan IPA
Syarat Khusus
Pendaftar bebas dari tindak kriminal
Pendaftar bebas dari pemakaian/kecanduan narkoba dan alkohol
Pendaftar yang menderita buta warna tidak diperkenankan mengambil program studi yang
mensyaratkan kemampuan membedakan warna, yaitu Farmasi, Psikologi, dan Teknik Elektro
b. Prosedur Pendaftaran dari Internet (Download dan Cetak Formulir Pendaftaran)
Menyetor/mentransfer uang Rp 150.000,- atas nama Universitas Sanata Dharma ke Bank
CIMB NIAGA No. Rek. 287.01.00272.00.5 atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) No. Rek.
1383.01.000001.30.0 untuk pembelian Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru USD
Membuka situs internet www.usd.ac.id, meng-klik menu Formulir Pendaftaran Mahasiswa
Baru, men-download, mencetak, mengisi data, dan menyerahkan/mengirim via pos Formulir
beserta bukti setor/transfer asli, dan dua lembar foto hitam putih 2x3 ke Biro Administrasi
Akademik (BAA), Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281
Sebelum pelaksanaan tes, pendaftar datang ke Sekretariat Pendaftaran untuk mengambil
Kartu Tes
Mengikuti tes seleksi
c. Waktu Pendaftaran
Gelombang
1A
1B
2A
2B
3

Pendaftaran
2 Mei 26 Mei 2011
27 Mei 9 Juni 2011
10 Juni 23 Juni 2011
24 Juni - 7 Juli 2011
8 Juli - 29 Juli 2011

Tes
28 Mei 2011 (07.30 - 11.00 WIB)
11 Juni 2011 (07.30 - 11.00 WIB)
25 Juni 2011 (07.30 - 11.00 WIB)
9 Juli 2011 (07.30 - 11.00 WIB)
30 Juli 2011 (07.30 - 11.00 WIB)

Pengumuman
1 Juni 2011
15 Juni 2011
30 Juni 2011
13 Juli 2011
3 Agustus 2011

Pembayaran/Daftar Ulang
1 Juni - 22 Juni 2011
15 Juni - 7 Juli 2011
30 Juni - 15 Juli 2011
13 Juli - 28 Juli 2011
3 Agustus - 5 Agustus 2011

Catatan:
Bagi peserta tes yang kesulitan datang sesuai tanggal tes di atas, kami menyelenggarakan tes harian
Tes diadakan setiap hari, mulai jam 10.00 WIB

d. Materi Tes
Tes Potensi Akademik yang meliputi Penalaran Verbal, Kemampuan Numerik, Penalaran Mekanik,
Hubungan Ruang, dan Bahasa Inggris (Peserta tes diharap membawa pensil 2B)