Fototerapi untuk Neonatus Jaundice

M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D.

Fitur jurnal ini diawali dengan sebuah gambaran kasus yang mencakup rekomendasi dari sebuah terapi. Diskusi dari masalah klinik dan mekanisme manfaat dari bentuk terapi berikut. Studi klinis mayor penggunaan klinis dari terapi ini dan dampak yang kurang menguntungkan, ditinjau ulang. Panduan formal jika ada, disajikan. Artikel ini berakhir dengan rekomendasi klinis penulis. Seorang bayi laki-laki dengan berat 3400 gram lahir pada kehamilan ke-37 minggu setelah kehamilan yang tidak ada kompliakasi. Ibu adalah 24 tahun primipara yang mempunyai darah A Rh-positif . kelahiran bayi di rumah sakit tidak ada komplikasi. Meskipun ibu membutuhkan bantuan yang cukup besar dalam membangun inisiasi menyusui, bayi mendapat ASI eksklusif. Jaundice tercatat pada usia 34 jam. Bilirubin serum total adalah 7.5 mg/dl (128 mol per liter). Bayi tersebut dibuang pada umur 40 tahun dan ditemukan di kantor dokter anak 2 hari kemudian, dengan sakit kuning. Hasil pemeriksaan fisik dinyatakan normal, tetapi beratnya pada 3020 gram adalah 11% dibawah berat badan normal. Total bilirubin serum adalah 19,5 mg/dl (333 mol per liter) dan bilirubin konjugasi (langsung) berada pada level 0,6 mg/dl (10 mol per liter). Pemeriksaan darah lengkap dan darah perifer normal. Bayi mempunyai darah A Rh-positif. Dokter anak meminta konsul pada neonatologist mengenai kebutuhan untuk fototerapi.

Masalah klinik
Sekitar 60% dari bayi normal menjadi kuning secara klinis sekitar minggu pertama kehidupan. Unconjugated (tidak langsung) hiperbilirubinemia terjadi sebagai akibat dari pembentukan bilirubin yang berlebihan dan karena hati bayi tidak dapat menghapus bilirubin cukup pesat dari darah. Walaupun sebagian besar bayi yang baru lahir dengan penyakit kuning yang dinyatakan sehat, mereka perlu dipantau karena berpotensi bilirubin toksik pada sistem saraf pusat. Cukup peningkatan kadar bilirubin dapat menyebabkan bilirubin ensefalopati dan kemudian kernicterus, dengan merusak, cacat permanen neurodevelopmental. Untungnya, intervensi saat ini membuat gejala sisa yang berat menjadi langka. Tetapi karena penyakit kuning pada neonatus begitu umum, banyak bayi - yang

kebanyakan akan terpengaruh - Diawasi dan diobati untuk mencegah kerusakan substansial yang seharusnya terjadi di beberapa kasus. Data dari 11 rumah sakit di wilayah utara California Kaiser Permanente Medical System dan dari 18 rumah sakit Intermountain Health care menunjukkan bahwa tingkat total serum bilirubin adalah 20 mg per desiliter (342 mol per liter) atau lebih tinggi sekitar 1-2% dari bayi yang lahir pada usia gestasi setidaknya 35 minggu. Rumah Sakit penelitian berbasis di Amerika Serikat telah menunjukkan bahwa 5 sampai 40 bayi per 1000 bayi matur dan post matur menerima fototerapi sebelum keluar dari perawatan dan bahwa jumlah yang sama yang diterima kembali untuk fototerapi setelah keluar dari perawatan. Data ini tidak mencakup penggunaan fototerapi di rumah, yang terjadi di beberapa daerah. Di beberapa rumah sakit dan di negara-negara lain, fototerapi digunakan lebih sering.

Pathofisiologi dan Efek dari Terapi

Bilirubin biasanya dibersihkan dari tubuh oleh konjugasi hati dengan asam glukuronat dan eliminasi di empedu dalam bentuk glucuronides bilirubin (Gbr. 1). Neonatus jaundice berasal dari transien defisiensi konjugasi (diperburuk dalam bayi prematur) yang dikombinasikan dengan peningkatan omset sel darah merah. Kondisi patologis yang dapat meningkatkan produksi bilirubin termasuk isoimmunization, gangguan hemolitik yang diturunkan, dan extravasasi darah (Misalnya, dari memar dan cephalhematomas). Gangguan genetik konjugasi bilirubin, biasanya dari Gilbert Sindrom, juga dapat berkontribusi untuk hiperbilirubinemia neonatal. Kelompok terbesar bayi yang dinyatakan sehat pada peningkatan faktor risiko untuk hiperbilirubinemia matur dan post matur bayi dan yang mendapat ASI eksklusif (Terutama jika ASI tidak berjalan baik). ASI dan asupan kalori yang miskin diasosiasikan dengan kesulitan menyusui, keduanya diduga menyebabkan peningkatan enterohepatic sirkulasi bilirubin. Tujuan terapi adalah untuk menurunkan konsentrasi sirkulasi bilirubin atau mencegah terjadi peningkatan. Fototerapi mencapai ini dengan menggunakan cahaya energi untuk mengubah bentuk dan struktur bilirubin, mengubahnya menjadi molekul yang dapat dikeluarkan bahkan ketika kurangnya konjugasi (Gbr. 1 dan 2). Penyerapan cahaya oleh kulit dan bilirubin subkutan menyebabkan sebagian kecil dari pigmen untuk menjalani beberapa reaksi fotokimia yang terjadi di tingkat sangat berbeda. Reaksi-reaksi menghasilkan stereoisomer kuning dari bilirubin dan derivat yang tidak

berwarna dengan berat molekul rendah (Gbr. 2). Produk ini kurang lipofilik dari bilirubin, dan tidak seperti bilirubin, mereka dapat dikeluarkan dalam empedu atau urin tanpa perlu konjugasi. Kontribusi relatif dari berbagai reaksi untuk mengelimasi keseluruhan bilirubin belum diketahui, meskipun studi secara in vitro dan dalam in vivo menyarankan bahwa photoisomerization lebih penting dari fotodegradasi. Bilirubin eliminasi tergantung pada tingkat pembentukan serta tingkat klirens dari photoproducts. Photoisomerization terjadi secara cepat selama fototerapi, dan isomer muncul dalam darah jauh sebelum tingkat bilirubin plasma mulai menurun. Bilirubin menyerap cahaya biru paling kuat di daerah spektrum dekat 460 nm (Gambar 3), adalah sebuah wilayah di mana penetrasi cahaya oleh jaringan bertambah dengan meningkatnya gelombang. Laju pembentukan photoproducts bilirubin sangat tergantung pada intensitas dan panjang gelombang dari - panjang gelombang cahaya yang digunakan hanya yang menembus jaringan dan diserap oleh bilirubin yang memiliki phototherapeutic efek. Dengan faktor-faktor ini, lampu dengan output terutama di daerah biru 460-to-490-nm dari spektrum adalah mungkin yang paling efektif untuk mengobati hiperbilirubinemia. Kesalahpahaman adalah ultraviolet (UV) (<400 nm) digunakan untuk fototerapi. Lampu fototerapi digunakan saat ini tidak memancarkan signifikan erythemal radiasi UV. Selain itu, plastik penutup lampu dan, dalam kasus bayi prematur, inkubator, menyaring sinar UV.

Gambar 1:

Gambar 2:

Bukti Klinis
Fototerapi dievaluasi dalam jumlah acak pada percobaan yang dilakukan dari tahun 1960 sampai 1990. Meskipun percobaan ini membantu untuk menetapkan kemanjuran dari fototerapi seperti yang digunakan selama periode ini, tidak digunakan cahaya tinggi dengan dosis yang digunakan saat ini. Saat ini studi etika standard akan mencegah segala percobaan dengan membandingkan fototerapi dengan plasebo.

Karena satu-satunya alternatif efektif untuk fototerapi pada bayi dengan penyakit kuning yang parah adalah pertukaran transfusi, tolak ukur keberhasilan fototerapi adalah penurunan secara dramatis dalam jumlah rendah penggunaan pertukaran transfusi dalam prosedur umum unit perawatan intensif neonatal sekarang ini. Studi menunjukkan bahwa ketika fototerapi tidak dilakukan, 36% bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 g diperlukan adanya pertukaran transfusion. Ketika fototerapi digunakan, hanya 2 dari 833 seperti bayi (0,24%) menerima tukar transfusi. Antara Januari 1988 dan Oktober 2007, tidak ada pertukaran transfusi yang diperlukan dalam lahir. neonatal unit perawatan intensif di William Beaumont Hospital, di Royal Oak, Michigan, untuk 2425 bayi yang beratnya kurang dari 1500 gram saat

Kegunaan Klinis
Pada bayi matur dan post matur, fototerapi yang biasanya digunakan sesuai dengan pedoman yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatrics di tahun 2004. Pedoman ini mempertimbangkan tidak hanya tingkat bilirubin total serum tetapi juga kehamilan usia bayi, usia bayi di jam sejak lahir, dan ada atau tidak adanya faktor risiko, termasuk penyakit hemolitik isoimmune, defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase, asfiksia, letargi, ketidakstabilan temperatur, sepsis, asidosis, dan hipoalbuminemia (Gbr. 4). Di bayi prematur, fototerapi digunakan pada serendah bilirubin total serum, dan pada beberapa unit digunakan profilaksis pada semua bayi dengan kelahiran berat kurang dari 1000 g. Keefektifan fototerapi tergantung pada radiasi (output energi) dari sumber cahaya. Radiasi diukur dengan radiometer atau Spectroradiometer dalam unit watt per sentimeter persegi atau dalam microwatts per square centimeter pernanometer atas panjang gelombang yang diberikan. Ketika diposisikan 20 cm di atas bayi, konvensional atau unit fototerapi standar siang hari harus memberikan sebuah radiasi spektral (diukur pada tingkat bayi) 8 sampai 10 W per sentimeter persegi per nanometer dalam pita 430-to-490-nm, sedangkan khusus lampu neon biru akan menyerahkan 30 sampai 40 W per sentimeter persegi per nanometer. American Academy of Pediatrics mendefinisikan sebagai intensif cahaya radiasi spektral pada sedikitnya 30 W per sentimeter persegi per nanometer pada bandwidth yang sama disampaikan kepada sebanyak bayi luas permukaan tubuh sebanyak mungkin. Ini

dapat dicapai oleh menggunakan sumber cahaya ditempatkan di atas dan di bawah bayi (Gbr. 3). Ada hubungan langsung antara radiasi yang digunakan dan tingkat di mana tingkat bilirubin total serum. Pedoman merekomendasikan standar fototerapi untuk tingkat bilirubin total serum 2-3 mg per desiliter (34-51 mol per liter) lebih rendah dari kisaran yang fototerapi intensif direkomendasikan (Gbr. 4). Dosis fototerapi harus diperiksa dengan menggunakan sebuah radiometer yang tersedia secara komersial dirancang untuk tujuan itu. Sayangnya, tidak ada metode standar tunggal dalam penggunaan umum untuk pelaporan dosis fototerapi dalam literatur klinis, sehingga sulit untuk membandingkan dipublikasikan studi, dan radiometers sering berbeda menghasilkan hasil yang sangat berbeda ketika radiasi diukur dari fototerapi dengan system yang sama. Oleh karena itu, dokter harus menggunakan radiometer yang direkomendasikan oleh produsen sumber cahaya. Menggunakan lampu fotometrik atau colorimetric meter biasa atau mengandalkan visual estimasi kecerahan adalah tidak pantas. Karena variasi spasial, radiasi idealnya harus diukur di beberapa situs di bawah area diterangi oleh unit, dan pengukuran ratarata. Karena hal ini bukan sering dilakukan, maka American Academy of Pediatrics merekomendasikan bahwa pengukuran harus dilakukan di bawah pusat cahaya. Dosis dan kemanjuran dari fototerapi terpengaruh oleh jenis sumber cahaya. Yang umum digunakan unit fototerapi berisi siang hari, putih, atau tabung neon biru. Namun, ketika total serum tingkat bilirubin mendekati jarak di mana intensif fototerapi direkomendasikan, penting untuk menggunakan lampu dengan emisi biru karena alasan-alasan yang diuraikan di atas. American Academy of Pediatrics saat ini merekomendasikan khusus lampu neon biru atau dioda pemancar cahaya (LED) lampu yang telah terbukti efektif untuk fototerapi di beberapa studi klinis. Lampu halogen yang difilter, sering dimasukkan ke dalam alat serat optik, juga dapat digunakan. Dosis dan kemanjuran dari fototerapi juga dipengaruhi oleh bayi jarak dari cahaya (yang dekat sumber cahaya, semakin besar irradiance) dan daerah kulit yang terkena (Gbr. 3), maka kebutuhan akan sumber cahaya di bawah untuk bayi dengan fototerapi intensif. Meskipun controlled trials telah menunjukkan bahwa semakin luas permukaan yang terkena, terjadi pengurangan yang lebih besar dalam total serum bilirubin , dan biasanya tidak diperlukan untuk tidak menggunakan popok bayi. Namun, jika total serum tingkat bilirubin terus meningkat meskipun pengobatan, popok harus dihbuka sampai ada penurunan klinis yang signifikan. Aluminium foil atau kain putih 7

ditempatkan di kedua sisi bayi untuk memantulkan cahaya juga akan meningkatkan efektivitas phototherapy. Karena cahaya dapat menjadi racun bagi retina yang immatur, mata bayi harus selalu dilindungi dengan penutup mata. Efektivitas pengobatan tidak hanya tergantung pada dosis ringan tapi juga pada sebab dan tingkat keparahan dari hiperbilirubinemia ini. Selama hemolisis masih aktif, tingkat total serum bilirubin tidak akan menurun secepat itu dibandingkan pada bayi tanpa hemolisis. Di sisi lain, karena fototerapi bekerja pada saat bilirubin dalam kulit dan jaringan subkutan superfisial, bilirubin berada di tempat tersebut (contoh, semakin tinggi total kadar bilirubin), maka fototerapi akan semakin bermanfaat. Pada beberapa bayi dengan total serum bilirubin yang lebih besar dari 30 mg per desiliter (513 mol per liter) fototerapi, intensif dapat mengakibatkan penurunan sebanyak 10 mg per desiliter (171 mol per liter) dalam beberapa hours. Hemolisis lebih cenderung menjadi penyebab hiperbilirubinemia pada bayi diobati dengan fototerapi selama dirawat di rumah sakit lahir daripada yang diterima kembali untuk pengobatan tersebut, dan fototerapi pada bayi dirawat selama kelahiran rawat inap dengan kadar bilirubin serum total yang rendah (Gbr. 4). Untuk kedua alasan ini, tingkat bilirubin total serum relatif cenderung turun perlahan-lahan pada bayi tersebut. Meskipun tidak ada standar untuk menghentikan pengobatan, fototerapi dapat dihentikan dengan aman pada bayi diperlakukan selama rawat inap lahir ketika total bilirubin serum turun di bawah tingkat dimana fototerapi dimulai. Sebaliknya, pada bayi diterima kembali untuk fototerapi, hemolisis menjadi kurang sebagai penyebab hyperbilirubinemia mereka, dan pengobatan dimulai pada tingkat awal yang lebih tinggi dari kadar bilirubin total (Gbr. 4). Pada pasien ini, intensif fototerapi dapat menghasilkan pengurangan dari 30 sampai 40% dalam 24 jam pertama, apabila terjadi penurunan dalam 4 sampai 6 jam pertama; fototerapi dapat dihentikan jika total kadar bilirubin telah jatuh di bawah 13-14 mg per desiliter (222239 mol per liter). Sebuah rebound di tingkat bilirubin total serum 1-2 mg per desiliter (17-34 mol per liter) dan kadang-kadang dapat terjadi setelah fototerapi dihentikan. Bayi pada peningkatan risiko tinggi untuk terjadi rebound adalah yang lahir pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu, dengan penyakit hemolitik, dan mereka diobati dengan fototerapi selama perawatan di rumah sakit. Hal ini biasanya tidak diperlukan untuk menjaga bayi di rumah sakit untuk memeriksa rebound, tapi untuk bayi yang memerlukan rawat inap fototerapi selama kelahirannya di rumah sakit dan bagi mereka 8

yang didiagnosis dengan penyakit hemolitik, tingkat bilirubin harus diperoleh 24 jam setelah terapi. Biaya utama adalah fototerapi terkait dengan masuk rumah sakit. Dalam suatu laporan dari Amerika Serikat, biaya sehari-hari diperkirakan 2002 dolar kurang dari $ 1,000. Home fototerapi adalah sebuah opsi yang menghindari pemisahan ibu dan bayi, memfasilitasi pemeliharaan menyusui, dan lebih murah daripada rumah sakit. Hal ini dapat digunakan secara aman, asalkan total serum bilirubin dimonitor secara teratur. Namun, perangkat fototerapi rumah kebanyakan kurang efisien dari yang tersedia di rumah sakit, sehingga membuat home fototerapi lebih sesuai untuk bayi dengan kadar bilirubin total serum 2-3 mg per desiliter rekomendasi fototerapi di rumah sakit. (Gbr. 4). Alat fototerapi Rumah baru yang memiliki lampu LED biru atau khusus seharusnya lebih efektif. Sinar matahari akan menurunkan tingkat serum bilirubin, tetapi pada praktek kesulitan terlibat dalam membuat bayi yang baru lahir aman telanjang untuk terpajan matahari baik di dalam atau di luar (dan menghindari sengatan matahari) sehingga mhal ini mengurangi penggunaan sinar matahari sebagai alat terapi yang dapat diandalkan

Gambar 3:

Gambar 4:

Efek samping
Laporan klinis tentang toksisitas yang signifikan dari fototerapi adalah jarang. Pada bayi dengan kolestasis (hiperbilirubinemia langsung), fototerapi dapat membuat sindrom bayi perunggu, di mana kulit, serum, dan urin mengembangkan gelap, diskolorasi coklat keabu-abuan. Patogenesis kondisi ini, yang terjadi hanya pada bayi dengan kolestasis, dan tidak sepenuhnya dipahami. Ketika fototerapi diberhentikan dan kolestasis telah selesai, pewarnaan kulit akan menghilang. Purpura langka dan letusan bulosa juga telah dilaporkan pada bayi dengan kolestasis berat yang sedang menerima fototerapi, mungkin sebagai akibat dari sensitisasi dengan mengumpulkan porphyrins. Sebuah ruam erythematous dapat terjadi pada bayi diperlakukan dengan timahmesoporphyrin (Suatu obat percobaan yang digunakan untuk mencegah dan mengobati hiperbilirubinemia) yang kemudian terkena sinar matahari atau lampu neon siang hari. Penyakit porfiria, sejarah keluarga porfiria, dan seiring penggunaan obat atau photosensitizing agen lainnya adalah kontraindikasi mutlak untuk fototerapi; agitasi yang parah selama fototerapi bisa menjadi tanda porfiria bawaan.

10

Fototerapi konvensional dapat menghasilkan akut perubahan lingkungan thermal bayi, menyebabkan peningkatan aliran darah perifer dan insensible water loss. Temuan ini belum telah dipelajari dengan lampu LED, yang, karena output panas yang relatif rendah, harus banyak jarang menyebabkan insensible water loss. Dalam jangka bayi yang menyusui atau makan secara memadai, cairan intravena tambahan biasanya tidak diperlukan. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa fototerapi intensif dapat meningkatkan jumlah atipikal Nevi melanocytic diidentifikasi pada usia sekolah, meskipun penelitian lain tidak menunjukkan hubungan ini. Fototerapi intensif tidak menyebabkan hemolysis. Studi Swedia menyatakan fototerapi berhubungan dengan tipe 1 diabetes dan, mungkin, asthma. Karena bilirubin merupakan antioksidan kuat, menurunkan total tingkat bilirubin serum, terutama pada bayi dengan berat lahir sangat rendah, bisa saja tidak diinginkan konsekuensi, tetapi tak ada satupun indikasi yang jelas.

Bidang ketidakpastian
Fakta bahwa transfusi tukar sekarang sangat langka menegaskan kemanjuran fototerapi untuk mengatur konsentrasi bilirubin plasma. Harga keberhasilan ini mungkin bahwa banyak bayi diperlakukan yang tingkat bilirubin total serum akan tidak tercapai ambang batas untuk pertukaran transfuse telah fototerapi telah dipotong. Secara historis, tujuan dari fototerapi untuk mengurangi tingkat bilirubin yang beredar dengan mempercepat eliminasi tersebut; fototerapi hal ini efektif, meskipun kadang-kadang agak lambat. Pengamatan bahwa fototerapi cepat mengkonversi substansial fraksi (sampai sekitar 25%) dari bilirubin dalam sirkulasi ke kurang lipofilik dan isomer mungkin kurang beracun meningkatkan kemungkinan bahwa keuntungan yang belum diakui pengobatan mungkin detoksifikasi sebagian bilirubin bahkan sebelum eliminated. Di sisi lain, ada terbatas bukti tentang kemungkinan toksisitas photoisomers. Kontribusi tepat dari berbagai jalur fotokimia untuk penghapusan bilirubin selama fototerapi juga belum diketahui.

Panduan
Gambar 4 menunjukkan American Academy of Pediatrics pedoman penggunaan fototerapi pada bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih. Tetapi panduan ini bukan bukti berdasarkan evidence based tetapi hasil dari pendapat ahli. Tentang

11

penggunaan fototerapi pada bayi dengan lahir rendah berat adalah profilaksis, sama dengan, dan berdasarkan berat baik kelahiran atau umur kehamilan.

Rekomendasi
Bayi yang dijelaskan dalam skema yang lahir di kehamilan 37 minggu dan tidak mempunyai penyakit hemolitik. Dengan tingkat bilirubin serum total sebesar 19,5 mg per desiliter, dia bertemu orang Amerika Academy of Pediatrics kriteria untuk masuk rumah sakit dan intensif fototerapi (didefinisikan sebagai suatu radiasi paling sedikit 30 W per square centimetre per nanometer dalam spektrum biru dikirimkan ke luas maksimum permukaan) (Gbr. 3) . Kami setuju dengan rekomendasi ini. terapi tersebut dapat diharapkan akan mengurangi tingkat bilirubin total serum sebesar 30 hingga 40% dalam 24 jam. Kami menyarankan bahwa pengobatan berlanjut sampai turun di bawah tingkat 13-14 mg per desiliter. Selain itu, hilangnya 11% dari berat kelahirannya menunjukkan kalori yang tidak memadai asupan dan dehidrasi mungkin hypernatremic. Tergantung pada pengukuran elektrolit, ini bayi mungkin perlu infus. Menyusui harus dilanjutkan, meskipun tampilan di-nya berat badan, ia mungkin akan membutuhkan suplemen dengan susu formula sementara selama di rumah sakit. Hal ini sangat penting untuk meninjau proses menyusui dengan ibu dan untuk menyediakan dengan bimbingan dan dukungan sehingga menyusui akan efektif

12