HIPERBILIRUBIN PADA NEONATUS

PEMBAHASAN
Definisi
Hiperblirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam daarah
meningkat (Bobak, Maternity Health Care, 2002). Hyperblirubinemia adalah suatu
keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah bayi melebihi batas normal yang disertai
ikterus (kuning) yang tampak pada kulit, mukosa, sclera mata, dan urine.
Jaundice atau ikterus : warna kuning pada kulit dan atau sclera mata akibat
penumpukan bilirubin indirek akibat dari hasil pemecahan sel darah merah.
Bilirubin : hasil metabolism “heme” yang sebagaian besar bertasal dari haemoglobin.
Gyperblirubinemia : kadara bilirubin > 10mg% pada bayi aterm dan 12.5mg% pada
bayi premature

Fisiologik 40-60% bayi aterm

Ikterus patologik 80% bayi BBLR dan premature

2. Etiologi
Etiologi hiperbilirubin antara lain :
1. Peningkatan produksi
Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat
ketidaksesuaian
golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.
Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran
Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic
yang terdapat pada
bayi hipoksia atau asidosis
 Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)
Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3
(alfa), 20 (beta), diol (steroid)
Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin
indirek
meningkat misalnya pada BBLR
Kelainan congenital
2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya
hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya
sulfadiazine.
3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau
toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi,
toksoplasmasiss, syphilis.
4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic.
5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif.

3. Tanda dan Gejala

Menurut Surasmi (2003) gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi :
a. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada
neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni.
b. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi
hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa
berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis
sebagian otot mata dan displasia dentalis).
Sedangkan menurut Handoko (2003) gejalanya adalah warna kuning (ikterik)
pada kulit, membrane mukosa dan bagian putih (sclera) mata terlihat saat kadar
bilirubin darah mencapai sekitar 40 µmol/l.
4. Metabolisme bilirubin
Produksi bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin, dimana dalam keadaan
normal, sel darah merah akan pecah dalam waktu 120 hari. Pada bayi premature akan
lebih mudah pecah, yaitu 80-90 hari. Hal inilah yang menyebabkan kadar bilirubin
pada bayi premature cenderung untuk meningkat. Transportasi bilirubin melalui hepar
untuk diproses, bilirubin indirek atau uncojugated di dalam tubuh dan bersifat larut
dalam lemak akan berikatan dengan albulin masuk ke hati untuk diproses menjadi
bilirubin indirek atau conjugated yang bersifat larut dalam air. Dimana setelah
diproses melalui hati, berubah menjadi urobilinoggen yang mewarnai air seni dan
strektobilinogen yang mewarnai feses

Bil. Indirek – albumin Protein Y dan Z

Bil. Indirek dikonjugasi : di hepar

Dengan bantuan : enzyme glucorony trasferase
Bil. Indirek – Dikonjugasi – Bil. Direk

Sirkulasi : Enterohepatik bil. Direk diserap kembali didalam usus dan kembali ke
hepar, berubah menjadi bilirubin indirek.

5. Patofisiologi

ABO antagonism
Bayi hyperbilirubin adalah akibat dariproses hemolisis, karena ABO
antagonism lebih sering ditemukan di Indonesia daripada rhesus. ABO
antagonis hanya terjadi apabila ibu bergolongan darah O.
Tahun 1900, Landsteiner membagi golongan darah manusi menjadi 4
golongan, yaitu : A, B, O, dan AB
Gol. Darah Aglutinogen Aglutinin
A A Β
B B Α
AB A dan B -
O - β dan α

Apabila bayi lahir bergolongan darah A atau B, maka kemungkinan

akan mengalami hyperbilirubin apabila ibu bergolongan darah O. hal
ini di sebabkan waktu terjadi pemotongan tali pusar, darah ibu dapat
masuk ke sirkulasi darah bayi. Ibu mempunytai anti A (β) dan anti B
(α) pada aglutininnya, misalnya bayi bergolongan darah B maka
aglutinogen bayi adalah B dan aglutinogennya α (anti A), tetapi ibu
memiliki 2 aglutinin. Saat darah ibu masuk ke dalam darah bayi, maka
ada pertemuan antara aglutinogen B pada bayi dengan β dari darah ibu.
Hal inilah yang dapat menyebablan hemolisis. Apabila hyperbilirubin
ini bersifat patologis lebih dari 17-20 mg% pada hari pertama, biasanya
dilakukan exchange transfuse.
Rhesus factor
Rhesus (Rh) factor adalah ketidakcocokan factor rhesus antara ibu dan
janin. Rhesus ini dapat menimbulkan komplikasi pada bayi, yaitu
erytroblastosis foetalis/norbus haemolythicusneonaturum. Keadaan
rhesus ini dijumpai pada ibu dengan Rh negative menikah dengan pria
Rh positif. Jika Rh ibu poditif, maka tidak ada masalah dengan rhesus.
Pada keadaan rhesus negative, bila ibu hamil pertama kali, maka ada
eritrosit bayo masuk melalui plasenta dimana bayi Rh positif masuk
kedalam peredaran darah ibu, terjadilah reaksi antigen-antibodi, dimana
ibu hanya membentuk antibody, sehingga bayi yang dilahirkan pun
sehat. Pada kehamilan kedua, ibu sudah banyak mengandung antibody.
Antibody ini masuk ke dalam darah bayi, maka eritrosit bayi akan
bereaksi demgan antibody ibu, akibatnya eritrosit bayi akan mengalami
hemolisis, terjadilah hyperbilirubin dan biasanya ibu mengalami
abortus atau bayi meninggal.
Rhesus ini dapat dicegah pada masa antepartum dimana pemberian
rhogam meinggu ke-28 perinatal dan diberikan kembali dalam 72 jam
setelah melahirkan.
Defisiensi enzyme G6PD (glucose phosphate dehidrogenase)
Erytrocyt adalh sel yang mempunyai metabolisme sangat tinggi.
Defisiensi enzim G6PD dapat mempercepat prosees hemolisis sel darah
merah.
Enzim G6PD berguna untuk :
Mempertahankan bentuk sel darah merah
Mengurangi kadar methemoglobin yang merupakan hasil oksidasi
dari hemoglobin
Mengatur pertukaran na dan kalium
Mempertahankan enzim-enzim agar tetap aktif
Sumber energy segala kegiatan dalam erytrocyt adalah glukosa,
dalam metabolism glukosa ini, G6PD mempunyai peran yang
sangat penting
Factor pencetus
Pemakaian obat-obatan yang dapat mempercepat hemolisis dan
defisiensi G6PD. Contoh : antimalaria, gol. Sulfonamide,
antypiretik, sulfanes dan analgetik, kapur barus dan jamu-jamuan
diduga juga sebagai factor pencetus.
Pada bayi baru lahir, keseimbangan antara factor hemolisis serta
kemampuan hepar untuk mengubah heme menjadi bilirubin
sangatlah peka. Oleh sebab itu, segala sesuatu yang dapat
mempertinggi factor hemolisis atau mengurari kemamouan hepar
 mengkonjugasi bilirubin dengan mudahnya mengubah
keseimbangan sehingga timbullah hyperbilirubinemia,
6. Ikterus
Adalah perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan
organ lain yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah
dan ikterus sinonim dengan jaundice.
A. Ikterus Fisiologis
Ikterus fisiologis menurut Tarigan (2003) dan Callhon (1996) dalam Schwats
(2005) adalah ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut:
Timbul pada hari kedua – ketiga
Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg %
pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan
Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari
Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %
Ikterus hilang pada 10 hari pertama
Tidak mempunyai dasar patologis
B. Ikterus Pathologis/ hiperbilirubinemia
Ikterus patologis/hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar
konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai nilai yang mempunyai potensi
untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau
mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Ikterus yang
kemungkinan menjadi patologis atau hiperbilirubinemia dengan karakteristik
sebagai berikut :
a. Menurut Surasmi (2003) bila :
Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran
Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jam
Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan
dan 12,5 % pada neonatus cukup bulan
Ikterus disertai proses hemolisis
 (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis)
Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu,
asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia,
hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

7. Penilaian Ikterus Menurut Kramer

Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh
bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan
kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki
dan telapak tangan.
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat
yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-
lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan
dengan angka rata-rata didalam gambar di bawah ini :
Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus

Derajat Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)

Ikterus

Aterm Prematur

1 Kepala sampai leher 5,4 -

2 Kepala, badan sampai dengan 8,9 9,4

umbilicus

3 Kepala, badan, paha, sampai 11,8 11,4

dengan lutut

4 Kepala, badan, ekstremitas sampai 15,8 13,3

dengan tangan dan kaki
 5 Kepala, badan, semua ekstremitas
sampai dengan ujung jari

8. Pemeriksaan labolatorium
Pemeriksaan bilirubin neonates berkala
Pemeriksaan darah untuk G6PD
Pemeriksaan Coomb’s test
Pemeriksaan golongan darah ibu dan bayi beserta rhesusnya
Pemeriksaan lain yanf diperlukan : darah rutin, biakan darah, CRP, dan
lain-lain
9. Pencegahan terapi
Pengawasan antenatal yang baik
Mencegah pemakaian obat-obatan, miisalnya sulvanobrosin, oksitosin dan
sebagainya
Mencegah dan mengobati hipoksia
Pengawasan yang baik di bansal bayi
Pemberian feeding secara dini
Pencegahan infeksi
Terapi
Terapi disesuailkan dengan diagnose dan hasil laboratorium terhadap
bilirubin
Bilirubin 10mg% : jemur matahari
Bilirubin 10-12mg%: jemur dan questran/urdafalk
Queatran 1/5 bks : berat badan <2500 g
¼ bks : berat badan 2500-3500 g
1/3 bks : berat badan >3500 g
Bilirubin 12-15 mg% : jemur, blue light dan questran/urdafalk
 Bilirubin 15-20mg% : plasma/albumin, dosis 20-25cc/kg berat badan,
jemur sinar BL dan questran/urdafalk
Bilirubin >20mg% : exchange transfusion, blue light dan questran
Mengurangi bilirubin indirek dalam darah dengan :
Obat : questran, urdafalk, albumin, antibiotik
Terapi sinar : dengan terapi sinar bilirubin indirek yang larut dalam lemak
dapat berubah menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
Trasfusi tukar : bila kadar bilirubin lebih dari 20mg%, untuk mencegah
terjadinya kerusakan otak
10. Terapi Sinar Blue Light
Terapi sinar adalah terapi untuk mengatasi keadaan hiperbilirubunemia dengan
menggunakan sinar berenergi tinggi yang mendekati kemampuan maksimal untuk
menyerap bilirubin. Yang biasanya sering digunakan dan paling efisien adalah sinar
biru dengan panjang gelombang 425-475 nm. Terapi sinar dilakukan selama 24 jam
atau setidaknya sampai kadar bilirubin dalam darah kembali ke ambang batas normal.
Dengan fototerapi, bilirubin dalam tubuh bayi dapat dipecahkan dan menjadi mudah
larut dalam air tanpa harus diubah dulu oleh organ hati. Terapi sinar juga berupaya
menjaga kadar bilirubin agar tak terus meningkat sehingga menimbulkan risiko yang
lebih fatal.
Cara kerja terapi sinar
Pada penelitian terdahulu dilaporkan bahwa terapi sinar dengan
mempergunakan kekuatan 400-500 nm secara invitro dapat menimbulkan dekomposisi
bilirubin dari suatu senyawa tetrapirol yang sukar larut dalam air menjadi senyawa
dipirol yang larut dalam air. Perubahan kimiawi yang terjadi dianggap karena adanya
oksidasi dari bilirubin indirek sehingga pada terapi sinar perubahan yang terjadi pada
ikterus tersebut adalah akibat foto oksidasi. Tetapi kenyataan yang terjadi ialah dengan
ditemukan penurunan kadar bilirubin darah yang tidak sebanding dengan jumlah
dipirol yang terjadi. Selain itu juga ditemukannya peninggian kadar bilirubin indirek
dalam cairan empedu duodenum.
 Mc Donagh dkk. melaporkan bahwa baik secara invitro maupun invivo terapi
sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin indirek yang mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hati ke dalam saluran empedu. Isomer dari
bilirubin indirek ( 4Z, 15 Z ) akan secara cepat diubah menjadi senyawa polar yang
tidak toksik lagi ( 4Z, 15 E ) yang masuk ke dalam darah dan diekskresi ke empedu
tanpa dikonjugasi terlebih dahulu. Meningkatnya fotobilirubin di dalam empedu
menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga
peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan cepat meninggalkan usus. Melihat
betapa besar peranan terapi sinar untuk hiperbilirubinemia maka penggunaannya telah
dilakukan secara luas tetapi tetap saja tidak bisa menggantikan indikasi utama untuk
transfusi tukar. Paling tidak terapi sinar bisa untuk mengurangi kemungkinan
dilakukannya transfusi tukar pada hiperbilirubinemia.

Indikasi penggunaan terapi sinar

Saat ini tindakan terapi sinar dilakukan terhadap penderita :
1. Setiap saat kadar bilirubin indirek lebih dari 10 mg%
2. Berat badan lahir yang sangat rendah, penyakit hemolitik pada
neonatus
3. Pra transfusi tukar
4. Pasca transfusi tukar

11. Komplikasi sinar blue light

Kerusakan retina mata
Uerine kuning tua, tinja lembek/encer dan frekuensi meningkat
Kehilangan cairan tubuh tinggi
Hypotermi atau hypertermi
Skin rash erupsi pada kulit
Warna kulit seperti tembaga
Kontak ibu dan bayi berkurang
 Gangguan lainnya misalnya : gangguan minum letargi

12. Asuhan keperawatan

a. Pengkajian
Riwayat ibu
Ketidaksesuaian golongan darah (ibu golongan darah : O) dan
rhesus negative
Konsumsi obat-obatn dan janu selama hamil
Penggunaan kapur barus
Kelahiran prenatur
Masalah dalam persalinan : KPD, infeksi intrapartum
Pemeriksaan bayi
Ikterik pada sclera mata, kulit dan mukosa
Dehidrasi
Kejang
Menghisap lemah
Hipotonus
Pengkajian psikososial
Kontak ibu dan bayi akibat terapi blue light
Perasaan berakah orang tua
Dampak sakil perawtan phototerapi
Pengkajian tingkat pengetahhuan
Perawatan yanga akan dilakukan
Tingkat pendidikan
b. Diagnose keperawatan
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d efek dari phototerapi
2. Resiko tinggi injury pada syaraf b.d peningkatan bilirubin indirek
dalam darah
 3. Kurang pengetahuan b.d kesalahan interpretasi dan tidak mengenal
sumber informasi.

c. Intervensi keperawatan
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d efek dari phototerapi
Pertahankan suhu tubuh, sebelum, selama dan setelah
prosedur
R/ membantu mencegah hipotermia dan vasospasme,
menurunkan resiko fibrilasi vertikel dan menurunkan viskositas
darah
Pastikan golongan darah dan faktor RH bayi dan ibu
R/ perbedaan resus dapat menyebabkan bayi menghasilkan
antibody yang dapat meningkatkan hemolisis.
Pantau tekanan vena, nadi, warna dan frekuensi pernapasan
sebelum, selama, dan setelah transfusi
R/ membuat nilai data dasar, mengidentifikasi potensial kondisi
tidak stabil.
Pantau tanda-tanda ketidak seimbangan elektrolit.
R/ hipokalsemia dan hiperkalemia dapat terjadi selama dan
setelah transfusi
Kaji bayi terhadap pendarahan berlebihan dari lokasi IV
setelah transfusi
R/ penginfusan darah yang di beri heparin menubah koagulasi
selama 4-6 jam.
2. Resiko tinggi injury pada syaraf b.d peningkatan bilirubin indirek
dalam darah
Tinjau catatan intra partum terhadap faktor resiko yang
khusus, seperti BBLR, prematuritas, cedera vaskular, sepsis,
atau polisitemia.
 R/ kondisi klinis tertentu dapat menyebabkan pembalikan barier
darah ke otak memungkinkan ikatan bilirubin terpisah pada
tingkat sel, meningkatkan resiko terhadap keterlibatan SSP.
Pertahankan bayi tetap hangat dan kering.
R/ stres dingin menyebabkan asam lemak meningkat sehingga
kadar bilirubin yang bersirkulasi meningkat.
Observasi sklera dan mukosa oral, kulit menguning segera
setelah pemutihan.
R/ mendeteksi bukti atau derajat ikterik.
Perhatikan usia bayi pada awitan ikterik, bedakan tipe ikterik.
R/ ikterik fisiologis biasanya tampak antara hari pertama dsn ke
dua kehidupan.
3. Kurang pengetahuan b.d kesalahan interpretasi dan tidak mengenal
sumber informasi.
Berikan informasi tentang tipe-tipe ikterik dan faktor-faktor
patofisiologis dan impliksi mada datang dari hiper bilirubin.
R/ memperbaiki kesalahan konsep dan meningkatkan
pemahaman menurunkan rasa takut dan rasa bersalah.
Tinjau ulang maksud dari mengkaji bayi terhadap kadar
bilirubin.
r/ memungkinkan orang tua mengetahui tanda-tanda
peningkatan kadar bilirubin.
Diskusikan pentalaksanaan di rumah dari ikterik fisiologis
ringan atau seang, termasuk penngkatan pemberian makan.
R/ pemahaman orangtua membantu mengembangkan kerja
sama mereka bila bayi di pulangkan.
Diskusikan kemungkinan efek-efek jangka panjang dari
hiperbilirubinemia dan kebutuhan terhadap pengkajian lanjut
dan intervensi dini.
 R/ kerusakan neurologis di hubungkan dengan karnikterus
meliputi kematian, palsiserebral, retardasi mental, kesulitan
sesnsori, perlambatan bicara, koordinasi buruk, kesulitan
pembelajaran, dan hipoplasia email atau warna gigi hijau
kekuningan.

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian
neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya.
Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan
pada 80% bayi kurang bulan. Di Jakarta dilaporkan 32,19% menderita ikterus. Ikterus
ini pada sebagian lagi mungkin bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan
yang menetap atau menyebabkan kematian, karenanya setiap bayi dengan ikterus
harus mendapat perhatian terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama
kehidupan bayi atau kadar bilirubin meningkat lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam
Hiperbilirubinemia neonatal merupakan peningkatan kadar bilirubin serum pada
neonatus. Hiperbilirubinemia adalah masalah neonatal yang umum ditemukan.
Walaupun perawatan neonatal telah mengalami banyak kemajuan dan kasus
ensefalopati bilirubin klasik telah jarang ditemukan, kadar bilirubin yang aman belum
juga dapat ditetapkan secara absolut.
Jenis paling umum adalah hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi yang berupa ikterus
yang nyata pada minggu pertama kehidupan dengan kadar bilirubin lebih dari 5
mg/dL. Sekitar 60 % bayi baru lahir memperlihatkan ikterus yang nyata dan sebagian
besar bersifat fisiologis, tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat menyebabkan
kerusakan otak permanen yang serius. Batas atas ikterus fisologis diperkirakan sekitar
12-13 mg/100 mL. Delapan hingga dua puluh persen bayi cukup bulan memiliki
kadar bilirubin lebih tinggi dari batas tersebut, sedangkan diagnosis ikterus patologis
hanya dipastikan pada sebagian kecilnya.
Bila ditinjau secara seksama, data dari berbagai penelitian mengenai toksisitas
bilirubin sangat kompleks sehingga sulit untuk menentukan pendekatan tunggal yang
rasional untuk menerangkan mengenai ikterus neonatorum. Satu prinsip yang telah
diakui adalah bahwa bila ada bukti yang menunjukkan bahwa ikterus pada neonatus
tersebut bukan fisiologis, penyebabnya harus diselidiki sebelum pengobatan dimulai.
Berbagai petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia telah dipublikasikan,
namun masih memerlukan penelitian yang dirancang secara benar untuk dapat
diterapkan atau digunakan.
Peningkatan kadar bilirubin indirek merupakan penyebab terbanyak dari
ikterus neonatorum, karena itu pembahasan dibatasi pada peningkatan bilirubin
indirek.

Masalah utama

Ikterus neonatorum menjadi masalah karena:

• Risiko terjadinya bilirubin ensefalopati
• Ikterus tersebut kemungkinan merupakan tanda yang serius dari penyakit yang
mendasarinya.
Penyebab ikterus fisiologis
Peningkatan kadar bilirubin yang diakibatkan karena :
• Meningkatnya produksi bilirubin
- turn over sel darah merah yang lebih tinggi
- umur sel darah merah yang lebih singkat
• Penurunan ekskresi bilirubin
- penurunan uptake dalam hati
- penurunan konyugasi dalam hati
 - peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu.
Penyebab ikterus non fisiologis
1. Peningkatan penghancuran sel darah merah
• Inkompatibilitas golongan darah Rhesus
• Defek sel darah merah (G6PD, sferositosis)
• Inkompatibilitas golongan darah yang jarang
• Polisitemia
• Darah yang terkumpul (luka, hematom)
• Infeksi
2. Penurunan konjugasi bilirubin
• Prematuritas (Kurang bulan)
• ASI
• Defek keturunan yang jarang
3. Peningkatan reabsorpi birubin dari saluran cerna
• ASI
• Asifiksia
• Keterlambatan pemberian makanan
• Obstruksi
4. Gangguan ekskresi bilirubin
• Sepsis
• Infeksi intrauterin
• Hepatisis Sindrom kolestatis
• Atresia bilier
• Sistik fibrosis
Pemberian ASI
Hubungan antara pemberian ASI dan peningkatan kadar bilirubin telah terbukti
selama ini. Namun penyebabnya belum dapat diketahui dengan pasti.
Breastfeeding jaundice
 • Berhubungan dengan pemberian ASI yang jarang dan masukan cairan yang
kurang
• Biasanya tampak pada hari ke tiga sampai ke lima, dengan pemberian ASI
yang kurang baik, penambahan berat badan yang kurang memuaskan, dan
urin yang pekat.
• Merupakan bagian dari ikterus fisiologis yang menjadi lebih nyata dengan
kurangnya cairan tubuh.
• Segera membaik dengan pemberian nutrisi yang cukup.
Breast milk jaundice
• Nampak pada usia lebih dari 7 hari, bisa berlangsung sampai 2 minggu atau
bahkan lebih dari 1 bulan
• Hormon pregnandiol di dalam ASI dapat langsung mempengaruhi konjugasi
bilirubin.
• Peningkatan aktivitas lipoprotein lipase di dalam ASI menyebabkan
peningkatan kadar asam lemak bebas yang dapat menghambat
glukoronidasi.
• Faktor yang tidak diketahui di dalam ASI dapat meningkatkan sirkulasi
bilirubin enterehepatik.

Pemeriksaan bayi dengan ikterus

Bayi cukup bulan yang sehat tidak memerlukan pemeriksaan kadar bilirubin
rutin. Penilaian klinis yang baik diperlukan untuk menentukan perlu tidaknya
pemeriksaan laboratorium. The American Academy of Pediatric mengharuskan semua
bayi yang pulang sebelum usia 48 jam dinilai oleh tenaga medis dalam waktu 48 jam
setelah di rumah.
Ikterus terus berjalan ke arah sefalo-pedal bersamaan dengan meningkatnya
kadar bilirubin serum. Warna kulit dapat dievaluasi setelah kulit ditekan dengan
menggunakan ibu jari dengan menggunakan metode Kremer. Bila kaki bayi cukup
bulan yang tidak sedang menjalani fototerapi terlihat ikterik, bilirubin serumnya
dapat mencapai 14 mg/dL atau lebih atau secara kualitatif termasuk Kremer 5.
Dalam hubungannya dengan berbagai temuan lain, ikterus mungkin
merupakan tanda dari penyakit yang serius. Setiap bayi dengan ikterus harus dinilai
untuk melihat ada tidaknya tanda-tanda lain, seperti riwayat keluarga tentang adanya
penyakit hemolitik yang bermakna, muntah, letargi, asupan cairan yang kurang,
demam, ikterus yang mulai ditemukan setelah hari ke-3, tangisan yang melengking,
urin yang berwarna gelap dan tinja yang berwarna pucat.
Kriteria yang direkomendasikan untuk memantau dan memeriksa bayi baru
lahir dengan ikterus adalah:
• Awitan ikterus sebelum usia 24 jam
• Tingkat kenaikan bilirubin serum total >5 mg/dL sehari atau > 0,5 mg/dl/jam
• Tingkat cutoff
Ø 15 mg/dl pada bayi cukup bulan
Ø ? mg/dl pada bayi kurang bulan
• Kadar bilirubin serum direk yang lebih dari 2 mg/dL
• Ikterus bertahan sampai
Ø 8 hari pada bayi cukup bulan atau > 2 atau 3 minggu pada bayi kurang
bulan.
Bila ditemukan salah satu kriteria di atas, pemeriksaan laboratorium berikut
ini harus dilakukan sebelum pengobatan dimulai yaitu:
• Penentuan kadar bilirubin serum direk dan total
• Penentuan golongan darah ibu dan bayi serta skrining darah bayi untuk antibodi
• Penentuan konsentrasi Hb atau Ht atau keduanya
• Darah tepi lengkap dan hitung retikulosit
• Morfologi sel darah merah.
Pertimbangkan pemeriksaan tambahan berdasarkan hasil pemeriksaan klinis:
• Pemeriksaan untuk sepsis, terutama bila ditemukan adanya faktor risiko yang
berhubungan (seperti ruptur membran yang lama, infeksi maternal atau demam,
dan suhu bayi neonatus yang tidak stabil)
• Pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui ada tidaknya infeksi hematologi
atau penyakit metabolik yang jarang setelah mempelajari riwayat medis dan
riwayat obstetrik ibu, perjalanan penyakit neonatus, dan gejala-gejala yang
berhubungan.

Tata laksana
· Hidrasi
· Fototerapi
· Transfusi tukar
Pemberian ASI
• Penghentian pemberian ASI biasanya tidak direkomendasikan
• Pemberian ASI disarankan agar lebih sering (10-12 kali sehari)
• Pemberian ASI dapat dihentikan untuk kepentingan diagnostik atau
pengobatan kadar bilirubinnya meningkat dan ada risiko untuk tranfusi tukar.
Bila hal ini terjadi, maka:
• Lanjutkan fototerapi
- pertimbangkan untuk menghentikan pemberian ASI selama 2x 24 jam,
atau
- selingi pemberian ASI dengan pemberian susu formula bila masukan
cairan merupakan masalah
- suplementasi dengan air atau cairan dektrosa tidak akan mencegah atau
mengobati hiperbilirubinemia
Fototerapi
Fototerapi digunakan untuk mencegah agar kadar bilirubin tidak meningkat sampai
tingkat yang memerlukan tindakan transfusi tukar. Selama ini fototerapi telah dikenal
sebagai tindakan yang aman dan efektif dan dapat menurunkan perlunya tindakan
transfusi tukar.
Indikasi
Rekomendasi yang secara umum telah disepakati untuk memulai fototerapi dapt
dilihat di bawah ini, sesuai dengan AAP guidelines:

Tabel 1 : Pilihan tindakan fototerapi berdasarkan usia dan

kadar bilirubin

Kadar bilirububin total (dalam mg/dL)

Usia (Jam) Pertimbangan Fototerapi
fototerapi
< 24 - -
25 – 48 > 12 > 15
49 – 72 > 15 > 18
> 72 > 17 > 20

Tabel 2 : Pilihan tindakan pada inkompatibilitas golongan darah

berdasarkan usia dan kadar bilirubin

Usia (Jam) Bilirubin total Tindakan

(mg/dL)
< 12 < 10 Observasi
> 10 Fototerapi
< 18 < 12 Observasi
> 12 Fototerapi
< 24 < 14 Observasi
> 14 Fototerapi
 > 24 > 15 Fototerapi

Tingkat iradiasi
Fototerapi dapat menurunkan risiko yang dihubungkan dengan unconjugated
hyperbilirubinemia dengan cara memproduksi fotoisomer yang siap untuk diekskresi
oleh hati dan ginjal. Hal ini dapat dicapai dengan memaparkan kulit bayi baru lahir
dengan ikterus pada sinar berspektrum 400-5000 nanometer (nm).
Energi radian (irradiance) yang dipancarkan sebesar 400-500 nm dapat diukur
dengan fotoradiometer (photometer)yang secara spesifik mencatat energi yang
diserap pada panjang gelombang tersebut. Energi yang dipancarkan oleh sinar
flouresens dalam panjang gelombang terapetik menurun sesuai dengan bertambahnya
usia:
• sinar fluoresens putih standar - 2000 jam
• sinar fluoresens biru standar - 359 jam
• sinar fluoresens biru spesial - 3000 jam
Lampu halogen juga efektif untuk mengobati ikterus. Jumlah energi yang
diterima bergantung pada jarak antara sumber sinar dan kulit bayi baru lahir.
Mengubah jarak antara sumber sinar dan bayi sebanyak 1 cm akan mengubah tingkat
iradiasi sebesar 3%. Jarak standar sinar fototerapi adalah 35-40 cm dari bayi (CPS
Statement).
Setiap lapisan fleksiglas, plastik, lembar pembungkus, dan lembar selofan
akan menurunkan tingkat iradiasi sebesar 7% - 10%.
Penggunaan fibroptik atau bili blankets telah mendapat perhatian yang
meningkat pada terapi sinar. Informasi awal menyebutkan bahwa selimut tersebut
mungkin bermanfaat untuk pengobatan ikterus. Pada saat ini, bili blanketstidak boleh
digunakan untuk mengatasi ikterus dengan penyebab non-fisiologis atau pada bayi
yang memiliki kemungkinan untuk dilakukan transfusi tukar.
Dosis iradiasi:
Minimum : 4 m W/cm²/nm ∞ 8 tabung
fluoresens putih
Desirable : 6-8 m W/cm²/nm ∞ 6 tabung
fluoresens putih + 2 tabung
Kadar saturasi : 10-12 m W/cm²/nm ∞ 4 tabung
fluoresens putih + 4 tabung
fluoresens biruspesial

Cairan
Masukan cairan yang adekuat akan meminimalkan kadar bilirubin. Masukan cairan
rumatan harus ditingkatkan hingga 30% bahkan 100% bila bayi sedang mendapat
fototerapi untuk mengkompensasi kehilangan cairan insensible.
Perawatan rutin
• Rawat bayi tanpa pakaian di dalam inkubator atau boks bayi dengan lapisan
protektif untuk melindungi bayi bila ada tabung fluoresens yang pecah
(perlindungan gonad tetap merupakan kontroversi).
• Mata bayi ditutup sewaktu dilakukan fototerapi.
• Mata bayi ditetesi dengan larutan saline secara teratur
• Suhu inkubator diturunkan hingga 10 C di bawah suhu yang direkomendasikan.
• Gunakan servocontrol bila ada.
• Kulit dijaga agar tetap bersih dan kering , terutama di daerah perianal, untuk
mencegah ekskoriasi.
• Tidak boleh menggunakan krim dan losio pada kulit bayi karena adanya risiko
terbakar.
• Pantau:
- berat badan setiap hari
- iradiasi dengan fotometer setiap shift.
Bila hal ini tidak memungkinkan, tabung fluoresens harus secara rutin diganti
sesuai dengan ketentuannya.
• Periksa :
- Suhu setiap 2-4 jam
- hidrasi (turgor kulit, membran mukosa, fontanel anterior)
- derajat ikterus (sklera, kulit terutama badan dan kaki)
- mata, untuk melihat ada tidaknya kotoran mata
- kulit, untuk melihat adanya petekie atau rash
- Abdomen, untuk melihat ada tidaknya distensi

Transfusi tukar
Transfusi tukar sudah sering dilakukan dewasa ini. Telah direkomendasikan bahwa
bayi yang memerlukan transfusi tukar harus ditempatkan di fasilitas yang memiliki
dokter spesialis anak serta tenaga perawat yang berpengalaman serta memiliki
kemampuan untuk mempertahankan tingkat kompetensinya.
Ketika melakukan evaluasi untuk menentukan apakah bayi memerlukan
transfusi tukar, perkiraan kenaikan kadar bilirubin serta perkiraan waktu yang
diperlukan sebelum dimulainya transfusi tukar harus turut diperhitungkan. Uji silang
darah serta persiapan tindakan transfuse tukar dapat memakan waktu 1 hingga 2 jam.
Bila bayi tersebut harus dirujuk ke institusi lain, lama perjalanan juga akan
berpengaruh pada saat dimulainya tindakan transfusi tukar.
Risiko transfusi tukar
Tingkat risiko berhubungan dengan keahlian dokter yang melakukan tindakan
transfusi tukar serta kemampuan mereka untuk mempertahankan tingkat
kompetensinya.
Transfusi tukar bukan tindakan tanpa bahaya. Kepustakaan lama menyebutkan
adanya mortalitas karena transfusi tukar sebesar 0,5 – 1,0%. Selain itu, transfusi tukar
juga dapat memicu timbulnya aritmia jantung. Kejadian ini dihubungkan dengan
kecepatan dan volume setiap transfusi, temperature darah, emboli udara, dan
tingginya kadar kalium karena hemolisis darah serta koagulan yang digunakan
sebelumnya. Namun sekarang bank darah telah dapat menurunkan risiko ini. Yang
juga harus diperhatikan adalah trombosis vena hepatika dan enterokolitis nekrotikans
juga merupakan sekuele yang potensial.

Kriteria transfusi tukar

Newman dan Maisels (1992) telah mempublikasikan hasil tinjauan secara luas dari
evaluasi dan perawatan ikterus pada bayi sehat cukup bulan. Indikasil untuk
dilakukannya transfusi tukar diambil dari pengalaman pada bayi dengan penyakit
hemolik Rhesus dan hal tersebut telah mendapat kritikan. Newman dan Maisels
menyodorkan rekomendasi terapi baru untuk bayi cukup bulan. Literatur ini masih
belum menyepakati apakah rekomendasi Newman dan Maisels lebih baik bila
dibandingkan dengan rekomendasi terdahulu.

Tabel 3. Rekomendasi terdahulu untuk transfusi tukar

Berat badan 2500 gram Kadar bilirubin (mg/dL)

Risiko standar 20
Risiko tinggi * 18
*Kriteria risiko tinggi:
- Skor Apgar 5 menit: 3
- PaO < 40 mmHg selama < 2 jam
- pH < 7, 15 selama > 1 jam
- temperature rectal < 35°C selama 4 jam
- nilai protein total serum < 4 gm / dL x 2
- kadar albumin serum < 2,5 gm / dL x 2
- hemolisis
- perburukan klinis

Tabel 4. Rekomendasi terbaru untuk transfusi tukar

 Bayi Cukup Bulan Kadar bilirubin (mg/dL)
Tidak ada hemolisis atau 25 – 29
bayi sehat
Kemungkinan hemolisis 17 -23
atau bayi sakit

Pemeriksaan darah untuk transfusi tukar

Pemeriksaan darah dilakukan sebelum dan sesudah transfusi tukar. Pemeriksaan
sebelum transfusi tukar meliputi pemeriksaan Hb, Ht, bilirubin, dan pemeriksaan lain
untuk menentukan atau memeriksa etiologi. Sedangkan pemeriksaan sesudah
transfusi tukar mencakup pemeriksaan Hb, Ht, trombosit, bilirubin, Na, K, Ca, dan
gula darah.
Transfusi trombosit mungkin diperlukan, terutama setelah transfusi tukar yang ke
dua.
Perawatan
Perawatan bayi yang mendapat transfusi tukar meliputi :
• Pastikan informed consent telah ditandatangani dengan disertai saksi
• Gunakan set transfusi tukar yang disposable
• Hubungkan bayi dengan monitor kardiorespiratori dan osiloskop dan naikkan
volume penanda auditory QRS-nya.
• Hangatkan darah untuk transfusi tukar dalam blood warmer hingga 37°C
• Pastikan pencampuran darah kotor yang adekuat untuk mencegah agar sel darah
merah tidak mengendap.
• Pertahankan pencatatan keluar masuknya darah yang ketat
• Pantau status pernapasan dan jantung pada setiap pertukaran dan cacat
• Pantau secara ketat suhu bayi (stress dingin dapat terjadi karena selimut steril
yang menghambat radiasi panas).
• Nilai perfusi ekstremitas bawah setiap 15 menit

Terapi lain
Tin mesoporphorin bekerja sebagai penghambat haemoglobin oxidase sehingga
mengurangi produksi bilirubin. Walaupun cara kerjanya cukup menjanjikan, tetapi
Suresh dkk. dalam Cochrane Review berkesimpulan bahwa pemakaian
metalloporphorine tidak dianjurkan.
Beberapa usaha lain seperti pemberian obat untuk memperbaiki fungsi hati
dengan fenobarbital atau mencegah sirkulasi enterohepatik juga kurang dianjurkan.

Kesimpulan
Hiperbilirubinemia pada neonatus merupakan masalah neonatal yang sering
ditemukan. Walaupun sebagian besar hiperbilirubinemia bersifat fisiologis, tetapi
pada sebagian kecil hiperbilirubinemia yang patologis bila tidak ditangani dengan
tepat dapat menimbulkan sekuel neurologis. Pemberian fototerapi yang tepat dan
adekuat serta transfusi tukar dengan indikasi tepat merupakan pilihan terbaik.