CEDERA KEPALA (HEAD INJURY)

A. Definisi Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. B. Etiologi dan Epidemiologi Cedera kepala merupakan penyebab yang sering menimbulkan morbiditas maupun mortalitas. Sekitar 80% penderita cedera yang datang keruang emergensi selalu disertai dengan cedera kepala. Sebagian besar penderita cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, berupa tabrakan sepeda motor, mobil, sepeda dan penyebrang jalan yang ditabrak. Sisanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda (misalnya ranting pohon, kayu, dsb), olahraga, korban kekerasan (misalnya senjata api, golok, parang, batang kayu, palu,dsb), dan lainlain. C. Anatomi dan Fisiologi 1. Kulit Kepala (SCALP) a) S : Skin atau kulit Sifatnya tebal dan mengandung banyak kelenjar keringat b) C : Connective Tissue atau jaringan penyambung/subkutis Merupakan jaringan ikat lemak yang memlki septa septa yang kaya akan pembuluh darah terutama diatas galea. Pembuluh darah tersebut merupakan anastomosis antara arteri karotis interna dan eksterna. Serabut saraf sensorik kulit kepala terdaat dilapisan S dan C, oleh karena itu anestesi infiltrasi ditujukan pada daerah ini. c) A : Aponeurosis atau galea aponeurotika) Lapisan ini merupakan lapisan terkuat, berupa fasia yang melekat pada tiga otot yaitu : 1

1. Ke anterior : m. Frontalis 2. Ke posterior : m. Occipitalis 3. Ke lateral : m. temporoparietalis d) L : Loose Areolar tissue (jaringan areolar longgar) Lapisan ini mengandung vena emissary yang merupakan vena tanpa katup (valveless vein) yang menghubungkan SCALP, vena diploica, dan sinus vena intrakranial. Hematoma yang terjdi pada lapisan ini disebut subgaleal hematom yang merupakan jenis hematom yang paling sering ditemukan setelah cedera kepala, terutama pada anakanak. Jangan melakukan aspirasi terhadap hematom ini karena risiko tingi infeksi kecuali terjadi subgaleal hematom masif yang harus dilakukan aspirasi dan balut tekan untuk mencegah penumpukan kembali cairan pada subgaleal. Sebab jika terjadi infeksi pada daerah ini, akan mudah menyebar ke intrakranial. e) P : Perikranium (periosteum yang melapisi tulang tengkorak) Lapisan ini melekat erat terutama pada sutura yang menghubungkannya dengan endosteum (lapisan permukaan dalam tulang tengkorak). Hematom diantara lapisan periosteum dan tulang tengkorak disebut cephal hematoma (subperiosteal hematoma). Hematom ini terutama terjadi pada neonatus yang disebabkan oleh pergesekan dan perubahan bentuk tulang tengkorak saat di jalan lahir atau terjadi setelah fraktur tulang tengkorak. 2. Tulang Tengkorak a) Kubah (kalvaria), khususnya di regio temporal adalah tipis, namun dilapisi oleh otot temporalis. b) Basis kranii, berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. c) Rongga tengkorak dasar Fosa anterior : lobus frontalis 2

Fosa media : lobus temporalis Fosa posterior : ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum

3. Meningen Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan : a) Duramater Merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Pada beberapa tempat tertentu, duramater membelah menjadi 2 lapis membentuk sinus venosus besar yang mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus (dominan di sebelah kanan). Arteri-arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fossa temporalis (fossa media). b) Arachnoid Merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Cairan serebrospinal bersirkulasi dalam ruang sub arachnoid. c) Piamater Merupakan lapisan yang melekat erat pada korteks serebri. 4. Otak a) Serebrum Terdiri atas hemisfer kanan dan kiri, yang dipisahkan oleh falks serebri, yaitu lipatan durameter dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia yang bekerja dengan tangan kanan, dan juga pada lebih dari 85 % orang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer dominan. 3

Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik, dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara motorik). Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan.

b) Serebelum Bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak dalam fossa posterior, berhubungan medula spinalis, batang otak, dan juga kedua hemisfer serebri. c) Batang Otak Terdiri atas mesensefalon (midbrain), pons, dan medula oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medua oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medula spinalis.

Komponen otak yang mempengaruhi Tekanan Intrakranial 1. Cairan Serebro Spinal (CSS) CSS dihasilkan oleh plleksus khoroideus di atap ventrikel dengan kecepatan produksi 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen Monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari Sylvius menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari sistem ventrikel dan masuk ke dalam ruang subarachnoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan direabsorpsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arachnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS akan menyumbat granulasio arachnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan TIK (hidrosefalus komunikans paska trauma). 2. Tekanan Intrakranial Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan Tekanan Intra Kranial (TIK; n=10 mmHg), keadaan ini akan menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. 3. Aliran Darah ke Otak (ADO)

Normalnya antara 50-55 mL/100 gr jaringan otak/menit. Cedera otak berat sampai koma dapat menurunkan 50 % ADO dalam 12 jam pertama sejak trauma. ADO biasanya akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma, ADO di bawah normal sampai beberapa hari/minggu kemudian. ADO yang rendah tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera setelah trauma, sehingga mengakibatkan iskemi otak (fokal/difus).

Doktrin Monro-Kellie Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid. Segera setelah trauma, massa (gumpalan darah) dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam batas normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuer mencapai titik dekompensasi, TIK akan cepat meningkat.
L O M A V

D. Klasifikasi dan Patofisiologi Cedera Kepala 1. Berdasarkan Mekanisme a) Cedera tumpul : biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. b) Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.

2. Berdasarkan Berat a) Cedera ringan : penderita sadar dan berorientasi (GCS 14-15). b) Cedera sedang : penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu menuruti perintah (GCS 9-13). c) Cedera berat : penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana karena kesadaran yang menurun (GCS 3-8). 3. Berdasarkan Morfologi a) Fraktur Kranium

Adanya tanda-tanda, seperti : ekimosis periorbital (raccon eyes sign), ekimosis retroeurikuler (battle sign), kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrhea), paresis N VII, dan kehilangan pendengaran yang dapat timbul segera atau beberapa hari posttrauma.

Klasifikasinya : 1) Kalvaria a. Fraktur linear (garis) Merupakan garis fraktur tunggal pada tulang tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. Bila fraktur linear melibatkan rongga udara perinasal maka ada kemungkinan untuk timbulnya rinorea atau otau otorea LCS.

b. Fraktur Diastase Adalah fraktur yang terjai pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura kranial. Sering terjadi pada anak dibawah usia 3 tahun. c. Fraktur communited Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur d. Fraktur Depressed Adalah fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur tergeer dibawah tingkat dari tabula interna tulang tengkorak utuh sekelilingnya. Fraktur jenis ini terjadi bila energi benturan relatif besar terhadap area benturan yang relatif kecil, misalnya benturan oleh kayu, batu, pipa besi, martil. Pada gambaran radiologis akan terlihat suatu area double density lebih radio opaq karena ada bagian tulang yang tumpang tindih. 2) Basilar Yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak.

Jenisnya : a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior Bagian posteriornya dibatasi oleh os. Sphenoid, prosessus clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis Manifestasi klinisnya : Ekimosis periorbita bisa bilateral dan disebut brill hematoma atau racoon eyes,anosmia jika cedera melibatkan N. Olfctorius, Rhinorea. b. Fraktur basis cranii Foss Media Bagian anteriornya langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian posteriornya dibatasi oleh yamida os petrosus, os tempoalis, prosesus clinoidalis posterior dan dorsum sella. Manifestasi klinisnya : ecchimosis pada mastoid (bila (battles sign), otorrhea, robek), hemotympanum membran tympaninya

kelumpuhan N.VII dan N. VIII (hal ni terutama terjadijika garis frakturnya transversal terhadap aksis pyramida petrosus). Carotid-cavernosusfistula (CCF) yang ditandai dengan chymosis, sakit kepala, adanya bruit, exophtalmus yang berdenyut. c. Fraktur Basis Cranii Fossa posterior Merupakan dasar ari kompartment infratentorial. Sering tidak disertai gejala dan tanda yang jelas, tetapi dapat segera menyebabkan kematian karena penekanan terhadap batang otak. Kadang-kadang terdapat battles sign

10

Lesi Intrakranial

1) Fokal Merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu dari otak, bergantung pada mekanisme cedera yang terjadi. a. Epidural Hematom (EDH) Relatif jarang ( 0,5 %) dari semua cedera otak dan 9 % dari penderita yang mengalami koma. EDH terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau temporoparietal yang dan biasanya disebabkan oleh robeknya a. Meningea media akibat fraktur tulang tengkorak. A. Meningea media ini masuk dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. Pada fase awal biasanya penderita tidak menunjukkan gejala dan tanda. Baru

11

setelah hematom bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial. Penderita akan mengalami sakit kepala, mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil anisokor, bahkan pelebaran pupil unilateral akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya akan menjadi negatif. Pada tahap akhir, kesadaran akan menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjkkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Ciri khas hematom epidural murni adalah adanya lucid interval. Tapi jika disertai cedera pada otak, lucid interval tidak akan terlihat. Lucid interval adalah hilangya kesadaran pada awal trauma, kemudian pasien sadar lagi (tenang) dan disusul dgn koma. EDH ini merupakan emergensi bedah saraf. Terapinya hanya dengan operasi.

12

b. Subdural Hematom ini disebabkan oleh trauma otak yang menyebabkan robeknya vena didalam ruang arachnoid (vena-vena kecil di permukaan korteks serebri). Pembesaran hematom akibat robeknya vena memerlukan waktu yang lama. Lebih sering terjadi (30 % cedera kepala berat) akibat robeknya. Biasanya perdarahan menutupi seluruh permukaan hemisfer otak. Hemtom subdural dibagi menjadi hematom subdural akut bila gejala timbul pada hari pertama sampai hari ketiga, subakut bila timbul antara hari ketiga hingga minggu ketiga, dan kronik bila timbul sesudah minggu ketiga. Hematom subdural akut dan kronik memberikan gambaran klinis suatu proses desak ruang (space occupying lession) yangprogresif sehingga tidak jarang diangap sebagai neoplasma atau demensia. Penanggulangannya terdiri atas trepanasi dan evekuasi hematom. Biasanya kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dari EDH.

c. Kontusio dan Hematom Intraserebral (ICH) Hematom Intraserebral Adalah hematom yang terbentk pada jaringan otak (parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan pembuluh darah. Terutama melibatkan lobus frotal dan temporal (80-90%) tetapi juga dapat

13

melibatkan korpus callosum, batang otak, dan ganglia basalis. Gejala dan tanda tergantung ukuran dan lokasi hematom. Pada CT-Scan terlihat gambaran hiperdens yang homogen dan berbatas tegas. Disekitar lesi akan disertai edem perifokal. Jika hematom tersebut berdiameter kurang dari 2/3 diameter lesi,maka keadaan tersebut kontusio. Kontusio ini terjadi (20-30% dari cedera otak berat) dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal. Kontusio serebri dapat dalam beberapa jam atau hari berubah menjadi ICH yang membutuhkan tindakan operasi. Hal ini timbul pada lebih kurang 20% dari penderita dan cara mendeteksi terbaik adalah dengan mengulang CT-Scan dalam 12-24 am setelah CT-Scan pertama. Jika ICH ini disertai dengan SDH dan kontusio atau laserasi pada daerah yang sama maka disebut burs lobe.

2) Difusa Merupakan suatu keadaan patologis penderita koma (penderita yang tidak sadar sejak benturan kepala dan tidak mengalami suatu interval lucid) tanpa gambaran SOL (space-occupying lession) pada CT-Scan atau MRI. Paling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi sehingga terjadi mekanisme akselerasi dan deselerasi. Angulasi, rotsi dan peregangan yang timbul menyebabkan robekan seraut saraf pada bebagai tempat yang sifatnya menyeluruh (difus).

14

a. Konkusi Yaitu Hilangnya kesadaran sementara setelah trauma kepala dan terjadi tanpa kerusakan struktur otak. Konkusi ini berlangsung bbrp menit sampai beberapa jam, Setelah sadar pasien pusing dan bingung. Dapat terjadi hilangnya kesadaran yaitu : Hilangnya daya ingat setelah kejadian Amnesia post traumatic Hilangnya daya ingat sebelum kejadian Amnesia anterograde b. Cedera Aksonal Difusa atau Diffuse axonal Injury (DAI) Adanya kerusakan axon yang difus dalam hemisfer serebri, korpus callosum, batang otak, dan serebelum (pedenkulus). Awalnya kekuatan renggang pada saat benturan melebihi level ketahanan akson sehingga terjadi sobekan atau fagmentasi aksolemma , keteraturan susunan sitoskeleton akson menjadi rusak. Terjadi pada saat benturan, tetap ada yang memberi batas waktu dala 60 menit sejak kejadian.

15

Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh, walaupun susunan sistoskeleton terganggu. Penghantaran aksosplasma akan terbendung pada sistoskeleton yang menjadi kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson (retraction ball) yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson. Gambaran DAI secara klinis ditandai dengan koma sejak kejadian. Klasifikasi : Ringan : koma 6-24 jam. Jarang. Sedang : koma > 24 jam. Paling sering. 45%. Tanpa tanda-tanda batang otak menonjol. Berat : koma > 24 jam. Mematikan. 36%.

4. Diagnosis

a) Pemeriksaan 1. Neurologis (1) Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini harus dilakukan secara periodik untuk menilai perbaikan 16

atau perburukan keadaan pasien. Tingkat kesadaran tidak akan terganggu jika cedera hanya terbatas pada satu hemisfer otak, tetapi menjadi progresif memburuk jika kedua hemisfer mulai terlibat, atau jika ada proses patologis akibat penekanan atau cedera pada batang otak. Respon Mata 4 3 2 1 Respon Motorik 6 5 4 3 2 1 Respon Verbal 5 1 tahun 0-1 tahun Membuka Mata Spontan Membuka Mata dengan perintah Membuka Mata karena Nyeri Tidak membuka mata 1 tahun 0-1 tahun

Mengikuti Perintah Belum dapat Dinilai Melokalisasi Nyeri Menghindari Nyeri Fleksi Abnormal (Dekortikasi) Ekstensi Abnormal (Deserebrasi) Tidak Ada Respon 5 tahun Orientasi baik dan mampu berkomunikasi Disorientasi tapi 2-5 tahun Meyebutkan kata-kata yang sesuai Menyebutkan kata-kata yang tidak sesuai Menangis dan menjerit Mengeluarkan suara lemah Tidak ada respon Menangis kuat 0-2 tahun

mampu berkomunikasi Menyebutkan

Menangis lemah Kadangkadang menangis atau menjerit Mengeluarkan suara lemah Tidak ada respon

kata-kata yang tidak sesuai (kasar, jorok) Mengeluarkan suara Tidak ada respon

2 1

17

(2) Pupil dan Pergerakan Bola Mata, Termasuk Saraf Kranial Penilaian pupil menunjukkan fungsi mesensefalon dan sangat penting pada cedera kepala, karena : Bagian kepala yang mengendaikan kesadaran seara antomis terletak berdekatan dengan pusat yang mengatur reaksi pupil. Saraf yang mengendalikan reaksi pupil relatif resisten terhadap gangguan metabolik, sehingga bisa membedakan koma-metabolik atau koma struktural. Reaksi okulosefalik (Dolls head eye phenomenon) dan reaksi terhadap tes kalori (okulovestibuler) menunjukkan fungsi medla oblongata dan pons. Jangan melakukan pemeriksaan okulosefalik jika cedera servikal beum dapat disingkirkan. Reaksi okulovestibuler lebih superior daripada reaksi okulosefalik. (3) Reaksi Motorik Berbagai Rangsang Dari Luar 18

Kekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu reaksi dari penderita (spontan, rangsangan suara, nyeri, atau tanpa respon) berbanding lurus dengan dalamnya penurunan kesadaran. (4) Reaksi Motorik Terbaik Terbagi atas : Gerakan bertujuan jelas Kekuatan gerakan harus dinilai menjadi : o +5 : kekuatan gerakan normal o +4 : kekuatan gerakan mendekati normal o +3 : mampu melawan gravitasi o +2 : dapat bergeser, tidak dapat melawan gravitasi o +1 : tampak gerakan otot, tapi belum bergeser Gerakan bertujuan tidak adekuat Postur fleksor Postur ekstensor Diffise muscle flacciditty Pernapasan merupakan suatu kegiatan sensorimotor terintegrasi dari keterlibatan berbagai saraf yang terletak pada hampir semua tingkat otak dan bagian atas spinal cord. Kerusakan pada berbagai tingkat pada SSP akan memberikan gambaran pola pernapasan yang berbeda. 2. Radiologis (1) Foto Polos Kepala Foto polos kepala dibuat dalam 2 posisi, AP dan lateral. Untuk foto lateral, posisi film ditempatkan pada sisi dengan jejas yang dicurigai ada fraktur. Jika terdapat kecurigaan fraktur pada kedua sisi, foto lateral sebaiknya dibuat pada kedua sisi

(5) Pola Pernapasan

19

Foto polos kepala sudah sangat jarang digunakan, cukup berguna untuk cedera kepala yang disertai luka tembus atau fraktur tulang tengkorak. (2) Foto Servikal Foto servikal dibuat terutama posisi lateral, kadang-kadang diperlukan posisi frontal. Indikasi : Penderita tidak sadar atau dengan penurunan kesadaran. Penderita yang sadar dan mengeluh nyeri. Ada jejas di atas klavikula, sehubungan dengan mekanisme cedera. Setiap penderita dengan kecurigaan trauma servikal. Pemeriksaan ini meliputi foramen magnum hingga verteks, dan setiap pemotongan akan sejajar dengan orbitomeatal line untuk menghindari radiasi terhadap lensa mata. Sebaiknya tebal pemotongan gambar adalah 5 mm, terutama pada fosa posterior untuk menghindari adanya lesi kecil yang terlewatkan. Indikasi :
GCS 8 Ya

(3) CT-Scan

GCS < 15 Cedera Tidak kepala ringan yang disertai fraktur tulang tengkorak.
Ya

P / M unekual

Ada tanda klinis fraktur basis kranii. Disertai kejang. Kelola Gadar
CT Cito Ada tanda neurologis fokal. Tidak

Sakit kepalaC-Kepala yang menetap.

terbuka Ya Tidak Normal (Skema Triase) Neurologi Tidak Ya TS - / 5 / Risiko Ya

E. Penatalaksanaan

20
Tidak

Pulang + Pesan Kelola Gadar CT Elektif

(Resiko Cedera Kepala) RENDAH Asimptomatis Dizziness Laserasi skalp Abrasi skalp MODERAT Perubahan kesadaran Sakit kepala progresif Intoksikasi alkohol/obat Riwayat tidak sesuai perforasi tengkorak / fraktur depress cedera wajah serius a) Primary Survey (1) Airway Membersihkan jalan nafas dengan memperhatikan kontrol servikal. Pasang servikal collar untuk immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal. Intubasi endotrakeal dini harus segera dilakukan pada penderita koma. (2) Breathing Penderita diberikan ventilasi dengan oksigen 100 % sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan dapat dilakukan TINGGI Kesadaran rendah Gejala fokal Penurunan kesadaran Cedera penetrasi Fraktura depress

21

penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. Penggunaan pulse oksimeter sangat bermanfaat untuk memonitor saturasi O2 (target > 98%). (3) Circulation Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak selalu tampak jelas. Pada penderita yang hipotensi, harus segera distabiisasi untuk mencapai euvolemia, segera lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang dengan perbandigan 3:1 (300 ml RL/100 mL darah yang hilang). (4) Disability (Penilaian neurologis cepat) Tingkat kesadaran cara AVPU / GCS : A = alert. V = respon terhadap rangsangan verbal. P = respon terhadap rangsangan nyeri. U = tidak ada respon. Pupil : 1. Ukuran. 2. Reaksi cahaya. (5) Exposure Untuk mencari tanda-tanda trauma di tempat lain. b) Secondary Survey 1. Cedera Kepala Ringan (1) Riwayat : Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan Mekanisme cedera, waktu cedera, kesadaran setelah cedera, tingkat kewaspadaan Amnesia (Retrograde/antegrade), Sakit kepala (Ringan, sedang atau berat) (2) Pemeriksaan Umum untuk menyingkirkan cedera sistemik (3) Pemeriksaan neurologis

22

(4) Radiografi tengkorak, servikal, dll sesuai indikasi (5) Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urin (6) CT-Scan (7) Kriteria Rawat : Amnesia post traumatika jelas (> 1jam ) Riwayat kehilangan kesadaran Penurunan tingkat kesadaran Nyeri kepala sedang hingga berat Intoksikasi alkohol atau obat Fraktur tengkorak Kebocoran CSS, Otorrhea, atau rinorrhea Cedera penyerta yang jelas Tidak punya orang serumah yang dapat bertanggung jawab CT-Scan Abnormal atau tidak ada Semua cedera tembus

(8) Kriteria pemulangan Tidak memenuhi kriteria rawat Diskusikan kemungkinan kembali kerumah sakit bila keadaan memburuk dan berikan lembaran observasi Jadwalkan untuk kontrol ulang (1 minggu)

2. Cedera Kepala Sedang (1) Pemeriksan Awal : (2) Sama dengan cedera kepala ringan tapi ditambah pemeriksaan darah sederhana dan EKG (3) Pemerksaan CT-Scan untuk semua kasus dirawat untuk observasi (4) Setelah dirawat : Pemeriksan neurologis periodik (tiap setengah jam)

23

CT-Scan ulang pada hari ke-3 atau lebih awal bila ada perburukan atau akan dipulangkan Bila kondisi membaik (90%), dipulangkan dan kontrol dipoliklinik biasanya 2 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan bila perlu 1 tahun setelah cedera

Bila keadaan memburuk segera lakukan CT-Scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat

3. Cedera Kepala Berat (1) Riwayat : Usia, jenis, dan saat kecelakaan. Penggunaan alkohol dan obat-obatan. Perjalanan neurologis. Perjalanan tanda-tanda vital. Muntah, aspirasi, anoksia, kejang. Riwayat peyakit sebelumnya, termasuk obat yang dipakai dan alergi. (2) Stabilisasi kardiopulmoner Jalan napas, intubasi dini Tekanan darah, normalkan segera dengan salin normal atau darah. Kateter Folley, NGT. Film diagnostik : Servikal, Abdomen, Perlvis, Tengkorak, dan Ekstremitas. (3) Pemeriksaan Umum (4) Tindakan emergensi untuk cedera yang menyertai Trakeostomi Tube dada Stabilisasi leher : kolar kaku, tong Gardner-Wells, dan traksi Parasentesis abdominal

24

(5) Pemeriksaan neurologis Kemampuan membuka mata Respon motor Respon verbal Reflek pupil Okulosefalik (dolls) Okulovestibuler (kalorik)

(6) Obat-obat terapeutik Na Bikarbonat Manitol

(7) Tes Diagnostik CT-Scan Ventrikulogram udara Angiogram

c) Terapi Medikamentosa Cedera Otak Tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya kerusakan sekunder terhadap otak yang telah mengalami cedera. i) Cairan Intravena Diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan normovolemia. Jangan memberikan cairan hipotonik. Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. Karena itu, cairan yang dianjurkan adalah larutan garam fisiologis atau Ringers Lactate. ii) Hiperventilasi Dilakukan dengan menurunkan PCO2 dan akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak. Sebaiknya dilakukan secara selektif

25

dan hanya pada waktu tertentu. Umumnya, PCO2 dipertahankan pada 35 mmHg atau lebih, karena PCO2 < 30 mmHg akan menyebabkan vasokonstriksi serebri berat dan akhirnya iskemia otak. Hiperventilasi dalam waktu singkat (25-30 mmHg) dapat diterima pada keadaan deteriorasi neurologis akut. iii) Manitol Merupakan diuretik osmotik yang poten, digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat. Sediaan yang tersedia adalah cairan dengan konsentrasi 20%. Dosis yang diberikan adalah 1 g/kg BB intravena. Jangan diberikan pada pasien yang hipotensi. Indikasinya adalah deteriorasi neurologis yang akut seperti terjadinya dilatasi pupil, hemiparesis atau kehilangan kesadaran saat pasien observasi. Pada keadaan ini, berikan bolus manitol dengan cepat (dalam 5 menit) dan penderita langsung dibawa ke CT-Scan atau kamar operasi (bila sebab telah diketahui dengan CT-Scan). iv) Furosemid Diberikan bersama manitol, dosis yang biasa diberikan adalah 0,30,5 mg/kgBB diberikan secara intravena, tapi jangan diberikan pada pasien hipovolemik. v) Steroid Pemberiannya vi) Barbiturat Bermanfaat menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obatan lain. Tapi jangan diberikan pada keadaan hipotensi dan hipovolemi vii) Antikonvulsan Epilepsi pascatrauma kadang terjadi, diduga berkaitan dengan kejang awal yang terjadi pada minggu pertama, perdarahan intrakranial, atau fraktur depresi. Fenitoin adalah obat yang biasa diberikan pada fase akut. Dosis dewasa awalnya adalah 1 g intravena dengan kecepatan 26 tidak dianjurkan karena menurut beberapa penelitian tidak menunjukkan manfaat.

pemberian < 50 mg/menit dan dosis pemeliharaannya adalah 100 mg/8 jam, dengan titrasi untuk mencapai kadar terapeutik serum. Pada pasien dengan kejang lama, diazepam atau lorazepam digunakan digunakan sebagai tambahan sampai kejang berhenti. d) Tatalaksana Bedah (Tidak berlaku bila mati batang otak) Dilakukan bila ada : Interval lucid (bila CT tak tersedia segera) Herniasi unkal (pupil/motor tidak ekual) Fraktura depress terbuka Fraktura depress tertutup > 1 tabula/1 cm Massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm Massa ekstra aksial 5 mm, uni / bilateral #5 & #6 (<5 mm), tapi mengalami perburukan/sisterna basal terkompres Massa lobus temporal 30 ml

1. Lesi Kulit Kepala Perdarahan dapat diatasi dengan penekanan, kauterisasi, atau ligasi pembuluh darah. Penjahitan, pemasangan klips atau staples dapat dilakukan kemudian. Inspeksi secara cermat dilakukan untuk menemukan adanya fraktur tengkorak atau benda asing. Adanya LCS menunjukkan robekan Dura. 2. Fraktur Depresi Tengkorak Fraktur ini mebutuhkan koreksi operatif bila tebal depresi lebih tebal dari ketebalan tulang di sekitarnya. CT-Scan berguna untuk menentukan dalamnya depresi tulang, ada-tidaknya perdarahan intrakranial atau kontusi. 3. Lesi Massa Intrakranial 27

Lesi harus dikeluarkan atau dirawat oleh seorang ahli bedah saraf. Tindakan kraniotomi darurat dilakukan pada keadaan perdarahan intrakranial yang membesar dengan cepat dan mengancam jiwa. F. Prognosis Semua pasien harus mendapatkan terapi agresif sambil menunggu konsultasi dengan ahli bedah saraf. G. Komplikasi a) Komplikasi bedah 1. Hematoma Intrakranial Dapat terjadi pada keadaan akut setelah cedera kepala atau delayed setelah beberapa waktu. Keberhasilan pengobatan tergantung pada cepatnya diagnosis dan operasi evakuasi sesegera mungkin. 2. Hidrosefalus (1) Komunikan, timbul karena adanya gangguan penyerapan CSS pada rongga subarachnoid terutama pada granulasi arachnoid. Gangguan timbul akibat adanya darah dalam rongga subarachnoid yang mengganggu aliran dan penyerapan CSS. (2) Nonkomunikan, timbul akibat penekanan oleh efek massa perdarahan yang terjadi, terhadap jalur aliran CSS dalam sistem ventrikel, sehingga aliran CSS terbendung. Diagnosisnya mutlak membutuhkan CT-Scan kepala, akan tampak pelebaran sistem ventrikel, termasuk pelebaran temporal horn, dan adanya periventrikular edema (terutama pada anterior horn). Jika terdiagnosis, maka harus dirujuk ke ahli bedah saraf untuk operasi diversi CSS (VPshunt). 3. Subdural Hematoma Kronis 4. Cedera kepala terbuka 5. Kebocoran CSS Terutama menyertai fraktur basis. Pada proses penyembuhan luka, umumnya kebocoran tersebut akan berhenti. Jika robekan durameter 28

terjepit pada garis fraktur dan menyebabkan kebocoran terus-menerus, maka perlu tindakan operatif. b) Komplikasi non bedah 1. Kejang post traumatika Merupakan tanda cedera kortikal yang dapat timbul, baik secara dini, maupun lambat, dan biasanya terjadi karena cedera vertikal atau kerusakan pada lobus frontal, temporal ataupun parietal. 2. Infeksi Infeksi pada cedera kepala umumnya disebabkan oleh kuman komensal yang berada di kulit (scalp). Penggunaan antibiotika harus disesuaikan dengan dugaan empiris kuman penyebab. 3. Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan aksis hipotalamushipofise, sehingga produksi ADH berkurang, ditandai denganproduksi urin menjadi berlebihan (dewasa > 250 cc/jam, anak > 3 cc/kgBB/jam), osmolaritas urin yang rendah (50-150 Osm/L), berat jenis urin rendah (1.001-1,005), kadar natrium serum normal atau meningkat, osmolaritas plasma meningkat, dengan fungsi adrenal yang normal 4. Gangguan Gastrointestinal Penderita cedera kepala akan mengalami peningkatan rangsang simpatik yang mengakibatkan gangguan fungsi pertahanan mukosa sehingga mudah terjadi erosi. Anisipasinya adalah dengan pemberian obat antagonis H-2 reseptor dan inhibitor pompa proton, seperti simetidin, ranitidin, dan omeprazole. 5. Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) Jarang terjadi, umumnya menyertai cedera kepala yang berat. Mekanismenya : Peningkatan TIK yang cepat atau cedera langsung pada hipotalamus menyebabkan pelepasan rangsangan simpatik sehingga terjadi aliran darah yang meningkat ke paru-paru dengan peningkatan 29

PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) dan peningkatan permeabilitas kapiler di paru. Pelepasan katekolamin yang akan mempengaruhi endotel kapiler (peningkatan permeabiitas alveolar)

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama :J 30

Jenis Kelamin Umur Suku Bangsa Alamat

: Laki-laki : 21 tahun : Minangkabau : Tanjung Lansek

Alloanamnesis (diberikan oleh istri) : Seorang pasien laki-laki usia 21 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSAM Bukittinggi sejak tanggal 9 Agustus 2011 dengan : Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang : Penurunan kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasian mengendarai sepeda motor kemudian ditabrak dari belakang sehingga pasien terjatuh dan kepala terbentur ke jalan. Pasien kemudian dibawa berurut dan selanjutnya dibawa ke RS Batu Sangkar yang kemudian dirujuk ke RSAM. Terdapat juga luka gores pada tangan kanan tidak beraturan, banyak. Pasien tidak sadarkan diri 1 jam setelah kejadian, setelah sadar pasien tidak ingat dengan peristiwa sebelumnya. Pasien merasa mual dan muntah, muntah 1 kali, berisi makanan, muntah tidak menyemprot, darah pada muntah tidak ada. Keluar darah segar dari hidug, mulut dan telinga tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah mengalami cedera kepala sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini. Riwayat Penyakit Keluarga :

31

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Status Internus : Kulit KGB Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher THORAK : tidak ada kelainan : tidak teraba pembesaran : hematom kepala kiri 3 x 3 cm : tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, lebam di daerah orbita kiri : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan : JVP 5-2 cmH2O : - Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskiltasi - Jantung: : simetris kiri da kanan : fremitus normal kanan sama dengan kiri : sonor : vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-) : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas-batas jantung dalam batas normal : tidak membuncit : hepar dan lien tidak teraba 32 : sedang : somnolen. GCS E4M5V3 : 110/80 mmHg : 85x/menit, teratur : 18x/menit, teratur : 37,0oC

Inspeksi : iktus tidak terlihat Palpasi Perkusi

Auskultasi : irama teratur, murni, bising (-) - Abdomen : Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi Punggung : Inspeksi Palpasi Perkusi - Anus dan Genitalia - Ekstremitas

: timpani : Bising usus (+) Normal : Penonjolan (-) : Nyeri tekan (-) : Nyeri ketok (-) : tidak diperiksa : Ekstremitas atas kanan : luka gores banyak, tidak beraturan.

Status Neurologis : 1. Kesadaran : somnolen. GCS E4M5V3 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intracranial : 4. Nn Kranialis : - N I : penciuman baik - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-) - N II : reflek cahaya +/+ - N III, IV, VI : pupil isokor, bulat, diameter 3 mm / 3 mm, gerakan bola mata bisa digerakkan ke segala arah - N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan - N VII: bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plica nasolabialis kanan dan kiri simetris dan perasaan 2/3 lidah depan normal. - N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada - N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasa 1/3 belakang lidah baik. - N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan 33

- N XII: kedudukan lidah dalam dan dijulurkan simetris/di tengah, tremor (-). 5. Motorik Anggota gerak kanan : Kekuatan Tonus Trofi 6 : 5/5/5 5/5/5 : eutonus : eutrofi Sensorik Eksteroseptif : baik Proprioseptif : baik Tonus Trofi Anggota gerak kiri : Kekuatan : 5/5/5 5/5/5 : eutonus : eutrofi

7. Fungsi otonom BAK dan BAB normal 8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR ++/++, Reflek APR ++/++ 9. Reflek patologis : babinski group -/LABORATORIUM : - Hb - Leukosit : 12,0 gr/dl : 11.300/mm3 - Trombosit : 266.000/mm3

- Hematokrit : 34,3% DIAGNOSA KERJA : Diagnosa Klinis Diagnosa Topik Diagnosa Etiologi : Cedera kepala sedang GCS 12 : frontal sinistra : Benturan dinamis (kecelakaan)

Diagnosis Diferensial: Diagnosis Sekunder : -

34

TERAPI Umum : Khusus : tramadol 2 x 1 IV Metoclorpramide 2 x 1 IV Ciprofloxacin 2x500 mg Istirahat Infus NaCl 0.9% 12 jam /kolf Diet MB

Pemeriksaan Anjuran : Rontgen foto kepala AP dan lateral Rontgen foto cervical Konsul bedah saraf

Follow up: 10-8-2011 s/ sakit kepala (+) gelisah (+) mual (+) muntah (-) o/ keadaan umum : sakit sedang tekanan darah nadi nafas suhu : 110/70 : 65 : 22 : 36,5

status internus: mata : hematom palpebra DS status neurologikus : kesadaran : somnolen GCS E4M5V3 rontgen vertebrae servikal: kesan: vertebrae servikal AP/lat tak tampak kelainan rontgen kranium AP/lat : kesan : diastasis sutura koronaria sinistra

35

11-8-2011 s/ sakit kepala (+)

36

gelisah (+) mual (+) muntah (-) o/ keadaan umum : sakit sedang tekanan darah nadi nafas suhu : 110/60 : 65 : 20 : 36,5

status internus: mata : hematom palpebra DS status neurologikus : kesadaran : somnolen GCS E4M5V3 12-8-2011 s/ sakit kepala (+) gelisah (+) mual (-) muntah (-) o/ keadaan umum : sakit sedang tekanan darah nadi nafas suhu : 110/70 : 68 : 20 : 36,5

status internus: mata : hematom palpebra DS status neurologikus : kesadaran : somnolen GCS E4M5V4 13-8-2011 s/ sakit kepala (+) gelisah (+) mual (-) muntah (-) o/ keadaan umum : sakit sedang tekanan darah nadi nafas : 100/80 : 65 : 18 37

suhu

: 36,4

status internus: mata : hematom palpebra DS status neurologikus : kesadaran : somnolen GCS E4M5V4 konsul bedah saraf: kesan : moderate HI + SDH at frontal sinistra saran : - Observasi kesadaran dan vital sign - Bila keluarga setuju kraniektomi evakuasi dan pindah ke SMF Bedah - Terapi sementara sesuai TS

DISKUSI

38

Telah dilaporkan seorang laki-laki, umur 21 tahun dengan diagnosis klinik cedera kepala sedang dengan diagnosis topik frontal sinistra dan diagnosis etiologi benturan dinamis (kecelakaan). Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa berupa adanya penurunan kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasein sedang mengendarai sepeda motor kemudian ditabrak dari belakang sehingga pasien terjatuh dan kepala terbentur ke jalan. Pasien kemudian dibawa berurut dan selanjutnya dibawa ke RS Batu Sangkar yang kemudian dirujuk ke RSAM. Terdapat juga luka gores pada tangan kanan tidak beraturan, banyak. Pasien tidak sadarkan diri 1 jam setelah kejadian, setelah sadar pasien tidak ingat dengan peristiwa sebelumnya. Pasien merasa mual dan muntah, muntah 1 kali, berisi makanan, muntah tidak menyemprot, darah pada muntah tidak ada. Keluar darah segar dari hidug, mulut dan telinga tidak ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg; kepala terdapat hematom kepala kiri 3 x 3 cm; pada mata, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, lebam di daerah orbita kiri. Ekstremitas atas kanan terdapat luka gores banyak, tidak beraturan. Dari pemeriksaan neurologi ditemukan kesadaran somnolen dengan GCS E4M5V3 ; tidak ditemukan tanda rangsangan meningeal dan tanda peningkatan TIK; pemeriksaan nervus kranialis tidak didapatkan kelainan; pemeriksaan motorik, sensorik dan otonom normal. Refleks fisiologis normal, dan reflek patologis babinski group tidak ditemukan. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, cenderung ditegakkan diagnosa klinik cedera kepala sedang karena pasien memiliki riwayat trauma berupa benturan pada kepala saat mengalami kecelakaan lalulintas. Selain itu menurut literatur, pada cedera kepala sedang penderita memiliki skor GCS antara 9 13 dimana penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu menuruti perintah. Diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya berupa pemeriksaan darah rutin, foto polos kepala AP & lateral untuk mengetahui adanya fraktur tulang tengkorak; foto servikal untuk mengetahui kelainan di servikal yang terjadi akibat

39

trauma,CT-scan kepala untuk mengetahui secara lebih pasti lesi patologis di kepala akibat cedera yang terjadi. Penatalaksanaan pasien adalah dengan terapi umum berupa bedrest, infus NaCl 0,9% 12 jam / kolf, pemberian diet MB. Kemudian terapi khusus berupa tramadol 2 x 1 IV, metoclorpramide 2 x 1 IV, ciprofloxacin 2 x 500 mg.

40

DAFTAR PUSTAKA

1.

American College of Surgeons. ATLS : Advanced Trauma Life Support Programs fo Doctors. 7th ed. Chicago : American College of Surgeons, 2004.

2. 3. 4.

Japardi, Iskandar. Cedera Kepala. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer, 2004. Sjamsuhidayat, R dan De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta : EGC, 2005. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah. Vol 2. Jakarta : EGC, 1994