Batu Ureter-Beberapa Pertimbangan Spesifik Lokasi Asal Batu ureter berasal dari ginjal dan kemudian turun ke dalam

ureter. Oleh karena itu penyebabnya sama dengan batu ginjal. Batu yang terutama berasal dari ureter jarang ditemukan, mungkin disebabkan oleh lapisan mukosa saluran kencing yang secara konstan dilalui oleh urine. Akumulasi kristal dengan demikian dengan segera mengalir ke dalam kandung kencing. Laporan menunjukkan bahwa dalam kejadian jarang dimana batu ureter secara primer, telah dibentuk bersama-sama dengan ureterocele, neoplasma, ureter dengan blind ending, ectopic ureter, sakulasi, atau dilatasi segmen ureter proksimal dari striktur. Lokasi Impaksi Karakteristik anatomik pasti menentukan dimana suatu batu bisa menjadi impaksi, ketika batu itu bergerak turun ke dalam ureter. oin- oin tentang konstriksi relati! membahas lebih awal pada bagian ini terjadi pada atau hampir di bawah ureteropel"ic junction# di mana ureter menyilang pembuluh darah iliaca# pada dasar dari ligamentum yang luas pada wanita dan pada daerah "as de!erens pada pria# dimana ureter masuk ke dalam pembungkus e$ternal muscular kandung kencing# dan ori!icium kandung kencing. %ua poin angulasi juga ditemukan & '() pada tempat dimana ureter menyilang pembuluh darah iliaca dan masuk ke dalam pel"is mayor dan '*) pada titik di mana ureter masuk ke dalam kandung kecing. +kuran, Berat, dan Bentuk +kuran batu ureter secara klinik penting dipertimbangkan, tetapi arti penting yang sama adalah kaliber ureter di bawah batu itu. Batu mempunyai ukuran dari beberapa milimeter sampai (, cm dalam hal jarak dan panjangnya. Batu dengan berat lebih dari ,.( g, mempunyai diameter lebih dari ( cm, atau berhubungkan dengan in!eksi saluran kencing tidak seharusnya lolos secara spontan '-utor dan .ooley, (/01). Beberapa batu ureter ditemukan sangat besar. 2eath '(/**) mengangkat suatu batu saluran kencing dengan ukuran *,1 sampai (1 cm dengan berat 31,4 g. 5ennant '(/*6) mengangkat batu ureter dengan berat 33 g. 7oly '(/8() mengutip satu kasus yang yang dilaporkan oleh 9edero!! di mana batu ginjal dengan berat 1* g. :eskipun secara kebetulan laporan ;iant -tone, batu ureter jarang lebih dari * g beratnya. Bentuk batu-batu tersebut sering ber"ariasi menurut lamanya batu berada dalam ureter. -uatu batu saluran kencing baru-baru ini keluar dari ginjal pada umumnya melingkar atau o"oid. -etelah batu sudah berada dalam ureter untuk beberapa waktu, diameter longitudinal menjadi jauh lebih besar dibanding diameter trans"ersanya. Batu juga menjadi lebih silindris bentuknya. 7ika batu saluran kencing berada di dalam suatu ureter yang berdilatasi, batu bisa menetap pada saluran itu, bergerak secara bebas dalam ureter, dan bertindak sebagai suatu bola katup. Berbagai batu saluran kencing bisa juga tinggal bergerak atau menetap dalam ureter yang berdilatasi. -ecara

berurutan, batu tersebut bisa menjadi !aceted oleh karena batu tersebut tergesek disamping ureter yang tidak berdilatasi, di mana gerakan bebas tidak memungkinkan. -ebagian besar batu saluran kencing yang mengalami elongasi pada ureter bagian pel"inal sering diduga kur"atura segmen ini. ada sebagian besar penderita, batu tunggal berkembang. %alam serangkaian 81, kasus batu ureter ditemukan di Klinik <le"eland, 2iggins '(/8/) mencatat munculnya batu ureter multipel pada tujuh penderita dan batu ureter bilateral pada enam penderita. Braasch dan :oore '(/(1) meneliti batu multipel pada (0 penderita dalam serangkaian *04 kasus batu ureter. Lateralitas Batu ureter hampir sama seringnya antara sisi kiri dan sisi kanan, meskipun pembentukan batu pasien tertentu terlihat pada satu sisi saja. Kretschmer '(/6*), di dalam suatu tinjauan ulang 1,, kasus, dinyatakan bahwa 61,4 persen batu pada sisi kanan dan 1(,4 persen pada sisi kiri. %ua studi nasional pada e$tracorporeal atau percutancous lithotripsy juga dilaporkan suatu jumlah lebih besar batu sisi kiri 'sekitar 61 persen di kanan dan 11 persen di kiri) '%rach et al., (/43# -egura et al., (/41). Bumpus dan 5hompson '(/*1) dan -choll '(/83) dilaporkan bahwa batu ureter diteliti dengan !rekwensi sama pada kedua sisi. %i dalam serangkaian 2iggin, 60 persen ditemukan pada ureter kanan dan 18 persen pada ureter kiri. Komposisi enyebab batu ureter berasal dari dalam ginjal, batu tersebut mempunyai komposisi kimia yang sama seperti batu ginjal. Batu kecil kecil calcium o$alate terjadi paling sering. Batu asam urat, cystine, dan stru"ite lebih jarang terjadi biasanya tetapi dapat lebih sukar untuk digambarkan oleh karena radiodensitasnya berkurang. 7ika in!eksi super"enes, lapisan stru"ite bisa dibentuk di atas sebelumnya seperti asam urat. enampilan batu yang radiogra!is tidak biasa dengan pusat = cekungan= hasilnya. Perubahan patologi Yang Disebabkanlah Oleh Batu Ureter Impaksi batu dalam ureter menghasilkan berbagai perubahan patologik yang dipengaruhi oleh lamanya dan tingkat obstruksi serta ketidakhadiran atau kehadiran in!eksi>peradangan 'lihatlah bagian sebelumnya pada atas pathophysiology obstruksi). eriureteritis dan ureteritis mungkin disebutkan pada daerah di sekitar batu saluran kemih itu. Batu mungkin jarang memberikan ulserasi pada ureter. ada tempat dari impaksi ureter biasanya ter!iksir pada tempat yang berdekatan dengan struktur yang mengalami in!lamasi. ada tahap awal, perkembangan dilatasi linier pada ureter pro$imal akibat batu ginjal bisa terjadi. ada tahap selanjutnya, tortuosity berkembang dan dinding ureter menjadi menebal. ada pemeriksaan mikroskopik, ditemukan adanya round cell in!iltrasi dan !ibrosis. %erajat in!lamasi ureter juga meningkat oleh karena in!eksi, yangmana juga mengurangi peristaltik ureter dan oleh karena itu bisa berperan untuk dilatasi maksimal ureter pro$imal akibat batu tersebut '?ose et al., (/01).

;ejala -uatu batu saluran kencing yang turun ke dalam ureter sering menyebabkan gejala kolik, seperti diuraikan sebelumnya 'lihat bagian Acute -tone @pisode). enderita bisa mengalami serangan tunggal sakit perut yang diikuti oleh pengeluaran batu, atau mereka bisa mengalami beberapa episode, ketika batu tersebut menyilang saluran kencing secara perlahan. Ayeri pertama yang dirasakan pada umumnya berat dan terjadi pada daerah pinggang sekitar regio angulus costo"ertebralis. Kemudian, nyeri kadang-kadang dirasakan pada daerah umbilicus dan bisa mengikuti ureter tertentu yang melalui abdomen posterior, atau nyeri bisa beralih ke regio genitalia. Ketika batu mendekati kandung kecing, penderita bisa mengalami !rekuensi, urgensi, dan stranguri. %isuria dan tenesmus bisa dialami. Ayeri pada kolik ginjal kadang-kadang bisa menjalar ke perineum, kandung kencing, penis, atau testis. Impaksi batu pada ureter bisa juga menyebabkan gejala yang tidak khas. enjalaran nyeri kolik ureter yang tidak biasanya pada daerah paha, panggul, atau lutut telah dilaporkan. %i dalam serangkaian penelitian 2igginsBs '(/8/), hanya 13 persen penderita memberikan suatu riwayat khas dari suatu serangan kolik dengan gangguan atau nyeri yang sebentar-sebentar dan berulang. ada kesempatan lainnya, nyeri perut bisa timbul dan menetap, meskipun nyeri tersebut sering tidak mengenakkan. ada sisi kanan, nyeri yang disebabkan oleh batu ureter bisa disalahdiagnosiskan dengan cholecystitis atau appendicitis. emeriksaan ?oentgenographic %alam tinjauan ulang (,, kasus, eterson dan 2olmes '(/80) menemukan bahwa /3 persen batu saluran kencing didiagnosis melalui studi roentgenographic dan hanya 6 persen yang =tidak tampak.= 2ari Ini, ultrasound imaging dapat memperlihatkan batu yang tak tampak pada pemeriksaan roentgenographic '7uul et al., (/40# :iddleton et al., (/44). -eperti pernah ditulis, bayangan batu 'shadow cast) dengan suatu batu yang telah berada dalam ureter untuk beberapa waktu mengalami elongasi dan !usi!orm, dengan panjang a$is paralel dengan jalannya ureter. 7ika batu tidak tampak dan prosedur bukan kontraindikasi oleh beberapa kondisi lain, e$cretory urogram, ultrasound imaging, atau studi radionuklida harus diperoleh. -tatus kedua ginjal ditentukan, dan derajat hydronephrosis dan intensitas obstruksi ginjal diimplikasikan dari satu studi ini. %erajat dilatasi ureter di atas batu saluran kencing telah dicatat. Kegagalan untuk mem"isualisasikan kontras medium atau radioisotop sewaktu obstruksinya komplit tidak menandakan bahwa ginjal rusak dan berkurang !ungsinya. 9ungsi ginjal yang penting bisa kembali normal setelah obstruksi dibebaskan, terutama sewaktu obstruksi baru saja terjadi. %i dalam banyak kejadian, in!ormasi yang cukup dihasilkan dari studi ini untuk membolehkan keputusan yang akan dilakukan dalam hubungannya dengan penatalaksanaan segera pada penderita. %ourmashkin '(/61) menyatakan bahwa retrograde pyelography rutin harus dihindari pada kasus obstruksi batu ureter yang menyebabkan masalah tidak adanya diagnostik dan batu tersebut bisa die"aluasi oleh alat bantu lainnya. %ari suatu rangkaian (11, kasus batu ureter, retrograde pyelography telah disortir hanya ((4 kasus, terutama pada penderita dengan batu asam urat atau dalam mana batu tidak dapat dikenali dengan seketika dengan berbagai pertimbangan. emeriksaan ini tetap khas sampai 1, tahun kemudian.

:ungkin saja sukar untuk membedakan bayangan batu oleh karena batu ureter dengan batu dalam usus, kelenjar mesenterik, phleboliths, atheromatous plaCue, atau lesi pada kulit. Isi usus jarang menyebabkan kebingungan dalam membuat diagnosis jika penderita mempersiapkan dengan baik sebelum studi roentgenographic. Kelenjar mesenterik menghilang dengan perubahan posisi dan pada umumnya tidak mempunyai densitas yang uni!orm. hleboliths di dalam "ena-"ena daerah pel"is bisa dikacaukan dengan batu ureter. hleboliths pada umumnya adalah mengelilingi dan Dcast dense shadowE lateral terhadap jalannya ureter normal. usat phlebolith tersebut sering radiolucent. 9aktor-!aktor Fang :empengaruhi ilihan 5erapi -edikit permasalahan dokter ahli kencing GurologH memerlukan dengan berat maka banyak !aktor seperti halnya penatalaksanaan dari obstruksi batu dalam ureter 'Andersen, (/06# %rach, (/04, (/48# %retler, (//,# 9urlow dan Bucchiere, (/03). Keputusan yang harus dibuat masing-masing kasus termemasuk apakah beberapa prosedur harus dilakukan untuk menghilangkan obstruksi dengan segera# apakah shock wa"e lithotripsy atau manipulasi batu harus dilaksanakan# atau apakah watch!ul waiting, harus dikerjakan. 9aktor yang paling penting untuk dipertimbangkan di dalam keputusan pembuatan penatalaksanaan tepat dari tiap kasus terperinci dalam diskusi berikut. -tatus ekonomi dan pekerjaan penderita mempengaruhi jenis pengobatan yang akan dilaksanakan. -uatu serangan mendadak kolik ureter berulang pada seseorang yang bekerja dengan mesin, insinyur, atau pilot bisa membahayakan kehidupan mereka dan orang-orang di sekelilingnya. -uatu pekerja yang menderita suatu batu melewati ureter bagian atas secara perlahan 'dengan berhentinya perlangsungan dari waktu ke waktu serangan kolik yang berat) bisa sering diperbaiki dengan cepat ke pekerjaan yang menguntungkan dengan tidak ada beban keuangan terbesar manakala batu saluran kencing diangkat atas bantuan suatu manipulasi sederhana atau lithotripsy. Lamanya gejala adalah !aktor penting lainnya. enderita yang mempunyai episode kolik berat berulang layak dibebaskan. Kapan gejala dan obstruksi berlangsung lama, keterlambatan terapi lebih lanjut bisa mendorong kearah kerusakan ginjal menetap. erlukah menunggu * hari atau * minggu untuk turunnya batu secara spontanI ada satu rangkaian penelitian terdahulu dari 81, kasus batu ureter, 16,( persen batu saluran kencing yang lolos secara spontan dalam (3 hari setelah penderita diperiksa '2iggins, (/8/). -ekalipun begitu sebelumnya kita mengetahui bahwa ukuran batu saluran kencing juga mempengaruhi proses klinis dan pilihan terapi. -eperti dicatat sebelumnya 'lihatlah ;br. 14(6), lebih besar batu yang lebih besar'diatas 6 mm), semakin kecil bisa lolos secara spontan '<artstensen dan 2ansen, (/08). emeriksa ini juga melaporkan bahwa lebih dari /, persen batu yang kecil ini akan lolos dalam waktu 8 bulan. -tatus !ungsi ginjal adalah suatu pertimbangan utama di dalam membuat keputusan mengenai terapi pada batu ureter. Ketika e$cretory urogram atau sonogram mengungkapkan hydronephrosis ringan atau dilatasi ureter di atas batu saluran kencing, ini menandakan bahwa urine sedang mengalir di sekitar batu dan bahwa batu sedang menyebabkan obstruksi ringan. 7ika studi berulang mengungkapkan sedikit atau tidak ada kemajuan dalam turunnya batu tetapi tidak ada pemburukan obstruksi, seseorang bisa menunggu turunnya batu secara spontan. Banyak obstruksi progresi! harus dibebaskan. 2ilangnya nyeri tidak selalu berarti bahwa obstruksi telah dibebaskan tetapi bisa menandakan permulaan obstruksi yang komplit. 7ika ada keraguan tentang derajat obstruksi suatu

batu yang mengalami impaksi, pemeriksaan ulang urogram intra"ena atau studi radioisotop merupakan indikasi. :etoda pengobatan pada batu ureter yang lebih disukai perlu lebih lanjut mempunyai sasaran utamanya dalam hal pemeliharaan !ungsi ginjal pada sisi yang sakit. Bukti-Bukti klinis kerusakan ginjal, yang mana ditetapkan oleh urograms intra"ena yang diindikasikan pada obstruksi ureter komplit, atau suatu hydronephrosis yang semakin membesar secara sonographic, menandakan terapi konser"ati! tidak bisa dilakukan. rosedur inter"ensi harus segera dimulai. %erajat impaksi juga berperan untuk memutuskan kelanjutan terapi. -uatu batu yang menetap pada posisi yang sama dari satu minggu ke minggu berikutnya tidak bisa lolos secara spontan. 7ika batu belum bergerak turun ke saluran kencing bagian distal di dalam masa * minggu, watch!ull waiting tidak perlu dilakukan dan metoda terapi lainnya harus dimulai. -tatus ginjal sebelahnya harus selalu dipertimbangkan. ada penderita dengan ginjal soliter, sejumlah obstruksi lanjut harus dihilangkan. +mur dan kondisi umum penderita bisa mempengaruhi prosedur terapi. enderita yang lebih tua, penderita yang lemah tidak bisa mentoleransi instrumentasi atau anesthesia dengan baik. Karenanya, anesthesia !ree, pemeriksaan nonin"asi"e merupakan suatu pilihan terbaik. ada seorang anak, oleh karena kesulitan teknis secara sambil lalu suatu cystoscope dengan ukuran yang cukup, tidak adanya kooperasi yang baik, dan keperluan untuk pemberian anesthesi berulang, pengobatan mengenai cara dengan anesthesi yang minimal merupakan pendekatan terbaik yang sering dipilih. Adanya suatu obstruksi batu saluran kencing, in!eksi pada umumnya ditandai oleh hyperpyre$ia dan leukocytosis. Inter"ensi segera dengan dilakukan !ree drainage 'percutaneous nephrostomy atau insersi suatu ureteral stent) merupakan suatu pertolongan pertama pada seseorang dan bisa mencegah berkembangnya bakteremia gram negati!. ada laki-laki usia lanjut, berhubungan dengan penyakit seperti hypertrophy prostat bisa membuat prosedur cystoscopic manipulati! yang secara teknis sulit dilakukan. ada kasus seperti itu, lithotripsy = di tempat asal= atau setelah percutaneous nephrostomy drainage bisa merupakan prosedur yang lebih disukai. ada umumnya, suatu batu ureter kecil'J 3 mm), disertai oleh serangan kolik yang jarang tetapi bukan oleh in!eksi atau hydronephrosis yang progresi!, bisa diamati dengan harapan batu akan lolos secara spontan. Kemajuan mengenai batu saluran kencing dicatat oleh studi imaging yang sesuai, dan status ginjal pada waktu tertentu diyakinkan atas bantuan roentgenographic atau studi isotopik. 7ika impaksi atau hydronephrosis terjadi, ukuran akti! harus dilakukan. Berbagai obat seperti neostigmine dan antispasmodics 'seperti atropine) telah digunakan untuk !asilitasi jalan lintasan batu saluran kencing. Aminophylline, o$yphenbutaKone '5andearil), dan agent lain telah pula diusulkan '2olmlund, (/06# Lehtonen, (/08), tetapi tidak ada laporan e!ekti"itas obat yang jelas membersihkan batu saluran kencing ' eter dan @ckstein, (/01# ?utishauser, (/0(). Laporan mengenai e!ek glucagon yang menguntungkan juga belum bisa disimpulkan ' Kahnoski et al., (/40). Karenanya, hasil pemberian obat adalah bertentangan dan ber"ariasi di antara studi yang berbeda dan urologist.

:anipulasi Braasch dan :oore '(/(1) membuat da!tar delapan kontraindikasi manipulati"e treatment pada batu ureter apabila& '() ukuran batu melebihi * cm& '*) dijumpai adanya periureteritis, perlu dipertimbangkan# '8) ginjal mengalami hydronephrotic atau pyohydronephrotic# '6) batu diketahui telah ada dalam jangka waktu lama# '1) beberapa usaha gagal telah dibuat untuk mengangkat batu tersebut# '3) cystoscopy kurang baik ditoleransi# '0) ditemukan anomali kongenital organ genitalia# dan '4) suatu reaksi !ebris yang berat atau pyelonephritis akut mengikuti prosedur manipulati! pertama. -aat ini, masing-masing kontraindikasi ini perlu perhatian seorang urologist. -ekalipun begitu, pendekatan lebih baru ke arah manipulasi endoskopik batu saluran kencing mengijinkan hampir semua batu ureter dilakukan pendekatan oleh beberapa !ormat manipulasi 'hatlah Bab 3(). Berbagai alat mekanis telah direkomendasikan untuk manipulasi batu. rosedur pemeriksaan dibahas secara detil dalam tiga bab berikut ini. -ejumlah besar instrumen tersedia hari ini untuk mengangkat batu ureter menunjukkan bahwa tidak satupun metoda atau instrumen adalah cocok dalam semua keadaan. %emikian 7uga, kesulitan serius mungkin diakibatkan oleh penggunaan instrumen seperti itu. er!orasi ureter, ureteral a"ulsion, striktur, dan stone basket incarceration bisa terjadi '%rach, (/04# %retler, (//,). -ekarang ini, pendekatan penatalaksanaan terbaik pada batu kecil dalam bagian atas dan sepertiga tengah ureter dalam tidak adanya in!eksi atau obstruksi yang berarti adalah salah satu dari watch!ul waiting. 7ika batu berdiameter 3 mm atau kurang dan bergerak turun secara spontan ke dalam ureter, inter"ensi harus ditunda. 7ika manipulasi menjadi diperlukan, endoscopic kateter, keranjang e$tractors, atau contact lithotripters dipekerjakan. 7ika batu adalah dalam bagian atas atau porsi pertengahan ureter dan menghasilkan obstruksi komplit, seperti diperlihatkan oleh intra"enous urography atau metoda yang lain , beberapa bentuk prosedur inter"ensi didukung. Kesempatan terbaik pada pengobatan batu ureter secara prosedur ketika batu tersebut sampai ke pel"is mayor. 7ika batu berkembang ke ureter intramural dan tidak turun secara spontan, suatu meatotomy ureteral masih dapat diterima dalam hal terapi. 5etepi matotomi bisa mengakibatkan re!luks atau striktur. Ketika prosedur manipulati! tidak memungkinkan untuk alasan yang disebutkan terdahulu, dan pelepasan spontan tidak bisa terjadi, e$tracorporeal shock wa"e lithotripsy masih bisa berhasil.