ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D. P DENGAN POST LAPARATOMI DI RUANG ICU BLU RSUP PROF dr. R.D.

KANDOU MANADO Laporan Pendahuluan Klik >> Disini 3.1. Pengkajian A. Identitas diri klien Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pendidikan No RM Tanggal MRS Tanggal pengkajian B. Identitas penanggung jawab Nama Alamat Hub. Dgn klien : Ny. S.L : Malalayang : Istri : SMP : 294367 : 26 September 2011 : 28 September 2011 : Tn. D.P : 33 Tahun : Malalayang : Laki-laki : Indonesia : Kr. Protestan

C. Riwayat Kesehatan Keperawatan Keluhan Utama : nyeri pada luka post op.

Riwayat kesehatan sekarang :Penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas dialami oleh penderita sekitar 45 menit sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat kesehatan dahulu : Sebelumnya pasien belum pernah melakukan operasi, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit penyakit tertentu.

3.2. Data Medik A. Dikirim Oleh B. Diagnosa Medik 1. 2. Saat masuk : IRDB :

: Peritonitis ec. Suspek perforasi : post laparatomi

Saat Pengkajian 3.3. Keadaan Umum

A. KEADAAN SAKIT Alasan

: Sedang

: Baring lemah, posisi tubuh semifowler

Alat medik IVFD RL 20 gtt/mnt ditangan kanan B. TANDA-TANDA VITAL 1. Kesadaran Kualitatif Kuantitatif o Respon motorik o Respon bicara : : Compos Mentis : Skala Coma Glasgow : 6 : 5 :

o Respon membuka mata : 4 Jumlah 2. Tekanan Darah 3. Suhu 4. Nadi : 15 : 138/75 mmHg : 37C (Axillar) : 110 x/menit

5. Pernapasan

: Frekuensi 24 x/menit : Dada

Irama : Teratur, Jenis

3.4. Pengkajian Pola Kesehatan A. KAJIAN POLA MANAJEMENT KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN a) Keluhan utama Nyeri post laparatomi. a) Provoking Incident : karena ca.anorektal b) c) Quality of Pain : nyeri seperti menusuk nusuk Region : rasa sakit bisa reda.

d) Severity (Scale) of Pain:

0 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : 0 1-3 4-6 : tidak nyeri : nyeri ringan : secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. : nyeri sedang :secara objektif klien dapat mendesis, dan menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik 7-9 : nyeri berat terkontrol : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10

: pasien tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul

Dilihat dari skala nyeri pasien berada pada skala 7-9 nyeri berat terkontrol e) Time: nyeri dirasakan apabila luka post laparatomi akan dibersihkan atau apabila klien bergerak

1. Data Subyektif a.

: :

Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa sebelum dilakukan laparatomi, BAB klien 1-2 x sehari dan BAK 4-5 x sehari b. Keadaan sejak sakit : Klien mengeluh nyeri pada luka post laparatomi, klien menyadari luka post laparatomi yang dialaminya mengganggu aktifitas sehingga membutuhkan bantuan perawat. 2. Data Obyektif : a. Observasi :

Terdapat luka post laparatomi 23 cm. Terpasang IVFD RL 20 gtt/menit. Terpasang WSD

b. Pemeriksaan fisik Kebersihan rambut Kulit kepala Kebersihan kulit

: : bersih. : Bersih, tidak ada ketombe. : Sedikit kotor,turgor baik, tidak bersisik

Higiene rongga mulut : sedikit kotor.

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK 1. Data Subyektif a. : :

Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa klien makan 3x/ hari dengan porsi sedang dengan komposisi makanan yaitu nasi,lauk-pauk dan sayur terkadang buah-buahan dan susu. Kalau minum menurut klien dalam sehari klien bisa menghabiskan air putih sebanyak 1000-1500 cc. b. Keadaan sejak sakit : Setelah operasi klien hanya mengkonsumsi makanan bubur saring dan susu. 2. Data Obyektif : a. Observasi Klien mengkonsumsi bubur saring 200cc dan air putih 50cc b. Pemeriksaan fisik Keadaan rambut Hidrasi kulit Palpebrae Sclera Hidung Rongga mulut Gigi geligi Lidah Pharing : : warna hitam : Lembab : Tidak udem. Conjungtiva:Tidak anemis : Tidak ikterik : Tidak ada serumen : Merah muda.Gusi merah muda tidak ada lesi dan tidak ada perdarahan. : Tidak caries. : Tidak ada lesi.Tonsil tidak ada peradangan : Tidak ada peradangan

Kelenjar getah bening leher: Tidak ada pembesaran

 Kelenjar parotis Abdomen Inspeksi : Bentuk Bayangan vena Benjolan vena

: Tidak ada pembesaran :

: Datar : Tidak tampak : Tidak tampak

Palpasi : Tanda nyeri umum Massa Hidrasi kulit Hepar Lien : ada pada luka post laparatomi : Tidak ada : Lembab : Tidak teraba : Tidak teraba : Bunyi tympani Ascites Kulit Edema Icteric Tanda-tanda radang Lesi c. Pemeriksaan Diagnostik : : 11,2 /dL : : Negatif : Negatif : Negatif : luka post operasi : : Negatif

Perkusi

Laboratorium Hb

Leukosit Trombosit Eritrosit Hematokrit Creatinin darah Ureum darah Clorida : 110

: 15.400/uL : 265 ribu/uL : 3.66 juta/uL : 31,3 % : 0.9 mg/dl : 26 mg/dl

Kalium dalam darah

: 3,1

Natrium dalam darah :136 GDS d. Terapi : : 124

IVFD RL 30 gtt/m Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidin 2x1 gr IV Metrdinasole 3x500 gr Ketorolak 3x3 gr

C. KAJIAN POLA ELIMINASI 1. a. Data Subyektif : :

Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan BAB sebelum masuk rumah sakit 1-2 x sehari,dan BAK 4-5 x sehari b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan klien BAK lewat kateter dan belum pernah BAB belum pernah semenjak masuk rumah sakit.

2. Data Obyektif a. Observasi : Produksi urine klien hanya sedikit.

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. a. Data Subyektif :

Keadaan sebelum sakit Menurut klien,Klien aktif dalam melakukan pekerjaannya.

b. Keadaan sejak sakit Klien mengatakan sekarang belum bisa beraktifitas seperti biasa karena masih dalam perawatan. 2. Data Obyektif : a. Observasi :

Aktivitas harian (dibantu oleh perawat dan keluarga): Makan : 2 Mandi : 2 Berpakaian: 2 Kerapian BAB BAK : 3 : 3 :2 : 2

Mobilisasi di tempat tidur

 Ambulasi

: Tempat tidur

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT 1. a. Data Subyektif : :

Keadaan sebelum sakit

Menurut klien, klien SMRS tidur cukup. Klien tidur pukul 23.00 bangun pukul 07.00. Kadangkadang pada siang hari klien tidur 1-2 jam. b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan pada malam hari klien sering terbangun karena nyeri di daerah post op. Begitupun pada siang hari klien tidak bisa tidur dengan pulas. 2. Data Obyektif : a. Observasi : : Positif : Positif

Expresi wajah mengantuk Banyak menguap

Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. a. Data Subyektif : :

Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa mata klien tidak mengalami gangguan,begitupun dengan pendengaran dan penciuman tidak mengalami gangguan,daya ingat juga masih tajam. b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan bahwa saat inipun klien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan, penciuman dan pendengaran tapi daya ingat klien menurun. 2. Data Obyektif : a. Observasi :

Klien tidak menggunakan kacamata dan alat bantu dengar, klien tidak bisa menceritakan kejadian saat klien kecelakaan. b. Pemeriksaan fisik Penglihatan Pendengaran NI N II : Baik : Baik :

: Mampu membedakan berbagai jenis bau. :Mampu membaca huruf terkecil,bisa membedakan berbagai jenis warna. : Belum mampu menguyah makanan untuk sekarang klien menggunakan NGT

N V sensorik

sebagai alat bantu makan. N VII sensorik : Mampu tersenyum,mengencangkan wajah,menggembungkan

pipi,menaikkan dan menurunkan alis mata dengan simetris. Mampu mengidentifikasi rasa asin dan manis di lidah depan. G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI 1. a. Data Subyektif : :

Keadaan sebelum sakit

klien mengatakan bahwa klien adalah orang yang suka bergaul, klien senang bergaul dengan siapapun dan dikenal di sekitar tempat tinggal. b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan teman-temanya jarang melihat karena klien sekarang di rawat di ICU.

2. Data Obyektif : a. Observasi : : Baik : Baik

Kontak mata Rentang perhatian

Suara dan cara bicara : Kurang jelas H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA 1. Data Subyektif a. : :

Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain sangat baik. b. Keadaan sejak sakit : Klien sering diberi semangat oleh istri untuk bisa cepat sembuh, hubungan klien dengan anggota keluarga masih baik. 2. Data Obyektif a. Observasi :

Klien selalu mendapat perhatian dari keluarga. Hubungan dengan keluarga dan perawat baik.

I. J.

KAJIAN REPRODUKSI SEKSUALITAS : tidak dikaji KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES : :

Data Subyektif

Keadaan sebelum sakit

klien mengatakan klien merasa stres dengan sakit yang dialami tapi klien hanya berserah pada Tuhan.

Keadaan sejak sakit

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumah. Data Obyektif :

Terlihat usaha klien untuk cepat sembuh, selalu mengikuti apa yang dianjurkan Dr. dan perawat. K. KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN DS : Klien mengatakan tidak dapat menjalankan ibadah dengan baik seperti dahulu. Klien ingin kembali bisa pergi beribadah di gereja. Klien percaya Tuhan akan memberikan kesembuhan kepadanya, DO : klien dan istri sering berdoa untuk kesembuhannya.

3.5 No. 1.

Analisa Data Data DS: klien mengatakan nyeri pada Dilakukan pembedahan luka post op. DO : wajah tampak meringis bila Terputusnya nyeri kontinuitas jaringan Penyebab Masalah Nyeri akut

Merangsang saraf serebri

Rangsanagan dikirim ke hipotalamus

Dipersepsikan nyeri

2.

DS: klien mengeluh tidak dapat Tindakan pembedahan melakukan dahulu. Terjadi luka post op DO : klien hanya terbaring di tempat tidur. Nyeri akut aktivitas seperti

Kerusakan mobilitas fisik

Ketidaknyamanan

Mobilitas fisik terganggu 3. DS: klien mengatakan terdapat Tindakan pembedahan Resiko

luka post laparatomi 20 cm DO: terdapat luka post laparatomi dengan 23 jahitan. Terjadi luka media masuknya kuman

infeksi

Resiko infeksi

3.6 1. 2. 3.

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

3.7 Kriteria NANDA, NOC DAN NIC A. Diagnosa 1 NANDA Domain 12 Kelas 1 nyeri. Pengertian : Pengalaman emosional dan sensori tidak menyenangkan yang muncul dari : Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi. : Acute pain (1996) : Kenyamanan. Perasaan sejahtera atau tenteram. : Kenyamanan fisik : Perasaan sejahtera atau nyaman dan atau bebas dari rasa

kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Association for the Study of Pain) : Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik :

 Melaporkan nyeri secara verbal atau nonverbal Menunjukkan kerusakan Posisi untuk mengurangi nyeri Gerakan untuk melindungi Fokus pada diri sendiri Faktor yang berhubungan Agen cedera (fisik) Clien outcomes : Menunjukkan nyeri : efek merusak,dibuktikan dengan indicator 1:

5(ekstrem,berat,sedang,ringan,atau tidak ada). o Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal. o Gangguan kerja,kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan. o Penurunan konsentrasi o Tergangganya tidur o Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan Menunjukkan tingkat nyeri: o Ekpresi lisan atau wajah o Posisi tubuh melindungi o Kegelisahan atau ketegangan otot o Klien dalam kecepatan pernapasan,denyut jantung atau tekanan darah Klien akan menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan Klien akan mempertahankan tingkat nyeri pada atau kurang (skala 0-10)

 Klien melaporkan fisik dan psikologis Klie mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri Klien melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan Klien menggunajan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non analgesic seara tepat

Nursing Out Come (NOC) : Tingkat kenyamanan (2001) Domain Class Scale Definisi Indikator : Perceived-Health (V) : Symtom-Status (V) : None to extensive (i) : Perasaan senang secara fisik dan psikologis. :

2100 01 : Melaporkan kenyamanan fisik 2100 02 : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri 2100 03 : Melaporkan kenyamanan psikologis 2100 07 : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian 2100 08 : Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri Tingkat nyeri (2102). Domain Class Scale Definisi Indikator : Perceived-Health (V) : Symptom Status (V) : Severe to None (n) : Jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan. :

2102 01 : Melaporkan nyeri 2102 02 : Bagian tubuh yang diserang 21002 03 : Frekuensi nyeri 21002 04 : Panjangnya episode nyeri 21002 05 : Ekspresi mulut terhadap nyeri 21002 06 : Ekspresi wajah terhadap nyeri 21002 07 : Posisi perlindungan tubuh 21002 08 : Istirahat 21002 09 : Ketahanan otot Nursing Intervention Classification (NIC) : Pengaturan nyeri (1400) :

Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik, serangan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan faktor-faktor pencetus. Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmampuan berkomunikasi secara efektif. Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri. Menyediakan informasi tentang nyeri seperti : ketidaknyamanan. Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan. Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri . Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri. Penyebab, lamanya dan cara mengantisipasi

B.

Diagnosa 2

: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyaman.

NANDA : Impaired Physical Mobility (1973, 1998). Domain 4 Kelas 2 : Aktivitas/Istirahat. : Aktivitas/Latihan : Pergerakan bagian tubuh (mobilitas), melakukan

pekerjaan atau melakukan tindakan yang sering (tidak selalu) melawan resistensi. Pengertian : Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu

atau lebih ekstremitas. Batasan karakteristik :

Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin. Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar. Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus. Sulit berbalik Clien outcomes :

Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indicator 1-5: 1. Ketergantungan/tidak berpartisipasi 2. Membutuhkan bantuan orang lain dan alat 3. Membutuhkan bantuan orang lain 4. Mandiri dengan pertolongan alat bantu 5. Mandiri penuh o Penampilan yang seimbang o Penampilan posisi tubuh o Pergerakan sendi dan otot

o Melakukan perpindahan o Ambulasi o Ambulasi : Berjalan : Kursi roda

Klien akan menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan. Klien akan meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi jika diperlukan. Klien akan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu (Sebutkan aktivitas dan alat bantunya) ; Klien akan menyangga berat badan. Klien akan berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar jaraknya). Klien akan berpindah dari dan ke kursi/kursi roda. Klien akan menggunakan kursi roda secara efektif. sejauh (sebutkan

Nursing Outcomes Classification (NOC) : Impaired Physical Mobility. Definisi : Suatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakan fisik yang bermanfaat dari

tubuh atau satu ekstremitas atau lebih. Suggested Outcomes : Ambulasi Ambulasi : Berjalan : Kursi roda

Penampilan posisi tubuh Pergerakan sendi Tingkat mobilitas Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari-hari : Aktif

 Pelaksanaan berpindah. Nursing Intervention Classification (NIC) : Terapi aktivitas, ambulasi :

Meningkatkan dan membantu berjalan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cedera. Terapi aktivitas : Mobilitas sendi :

Penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cidera Perubahan posisi :

Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.

C.

Diagnosa 3 : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi. 1. NANDA : Risk For Infection. : Keselamatan/Perlindungan :

Domain 11

Bebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan system imun, penjagaan dari kehilangan, perlindungan keselamatan dan keamanan. Kelas 1 : Infeksi : Respon host sehubungan dengan invasi pathogen.

Pengertian : Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen. Batasan karakteristik : Prosedur invasive Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen. Trauma

 Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan. Malnutrisi Pertahanan primer tak adekuat (kulit tak utuh, trauma jaringan, penurunan gerak silia, cairan statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltic). Clien outcomes :

Fakor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun klien, pengetahuan yang penting : Pengendalian infeksi, dan secara konsisten menunjukkan perilaku deteksi resiko dan pengendalian resiko. Klien menunjukkan pengendalian resiko dengan indicator 1-5 (Tidak pernah, jarang, kadangkadang, sering, konsisten menunjukkan) o Mendapatkan imunisasi yang tepat. o Memantau factor resiko lingkungan dan perilaku seseorang. o Menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan. o Mengurang gaya hidup untuk mengurangi resiko. Terbebas dari tanda atau gejala infeksi. Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat. Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal. Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi. Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mkengikuti prosedur pernapasan dan pemantauan. 2. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Immobility Concequences : Physiological (0204) Domain : Functional health (I)

Class : Mobility (C)

Scale : Severe to none (n) Indikasi 020401 020402 020404 020409 020411 : Tekanan pada luka Konstipasi Penurunan status nutrisi Demam Penurunan kekuatan otot

NOC : Nutritional Status (1004) Domain : Physiologic health (II)

Class : Nutrition (K) Scale : Extremely compromised to not

compromised (a) Indikasi 100401 100402 100403 100404 : Pemasukan nutrisi Intake makanan dan minuman Energi Massa tubuh 100405 Berat badan

3. Nursing Intervention Classification (NIC) : Infection Control (6540). Aktivitas :

Membatasi jumlah pengunjung Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan

 Mengajarkan klien teknik mencuci tangan Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan Menggunakan sarung tangan steril Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien Mempertahankan teknik isolasi Menyendirikan klien yang terinfeksi 3.8. Implementasi & Evaluasi Tgl/ Jam Dx Keperawatan Implementasi 1.Mengobservasi tandatanda vital : T : 120/70 mmHg N : 80 x/mnt R : 22 x/mnt SB : 36,7C Pengaturan nyeri (1400): 2.Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik, serangan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan faktorfaktor pencetus. 3.Mengobservasi tandatanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmampuan berkomunikasi secara efektif. 4.Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic.kolaborasi dengan dokter). 5.Menggunakan tehnik Evaluasi S: Klien mengeluh nyeri pada daerah post op. O: -Ekspresi wajah meringis kesakitan. -Terpasang kasa dan plester yang menutupi luka post op. A: Tingkat kenyamanan (2001) Scale : None to extensive (i) 2100 01 : Melaporkan kenyamanan fisik 2S(berat) 2100 02 : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri 2 S(berat) 2100 03 : Melaporkan kenyamanan psikologis 2 S(berat) 2100 07 : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian 2 S (berat)

27/09/2011 1.Nyeri berhubungan Pkl.08.00 dengan luka post operasi. s/d 13.00 WITA DS: Klien mengeluh nyeri pada luka post op.

DO : -Meringis kesakitan. -Terdapat luka jahitan yang ditutupi kasa steril dan plester dengan 23 jahitan.

komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri. 6.Menyediakan informasi tentang nyeri seperti : Penyebab, lamanya dan cara mengantisipasi ketidaknyamanan. 7.Mengontrol faktorfaktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan. 8.Mengurangi atau menghilangkan factorfaktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri 9.Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri. 10.Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian : - IVFD RL 20 gtt/mnt - Ceftiaxone 1x2 gr IV - Antrain 3x500mg IV - Ranitidin2X150mg IV Diet bebas lunak

1.Mengobservasi tanda28/09/2011 2.Kerusakan mobilitas fisik tanda vital : Pkl.08.00 berhubungan T : 120/80 mmHg dengan nyeri dan N : 92 x/mnt s/d ketidaknyamanan. R : 24 x/mnt 13.00 2.Terapi aktivitas : DS : Mobilitas sendi : WITA Klien mengatakan Penggunaan pergerakan bahwa klien tidak tubuh aktif atau pasif bisa lagi bekerja untuk mempertahankan

2100 08 : Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri 2 S(berat) Tingkat nyeri (2102). Scale : Severe to None (n) Indikator : 2102 01 : Melaporkan nyeri 2 Sub (berat) 2102 02 : Bagian tubuh yang diserang 2 Sub (berat) 21002 03 : Frekuensi nyeri 2Sub(berat) 21002 04 : Panjangnya episode nyeri 2 Sub(berat) 21002 05 : Ekspresi mulut terhadap nyeri 2 Sub(berat) 21002 06 : Ekspresi wajah terhadap nyeri 2 S ub(berat 21002 07 : Posisi perlindungan tubuh 2Sub(berat) 002 08 : Istirahat 2 Sub(berat) 21002 09 : Ketahanan otot 3 M(sedang) P: Lanjut Intervensi keperawatan. S : Klien mengatakan tidak bisa bekerja seperti biasanya O: 1.Aktivitas harian : -Mandi :2 -Makan :2 -Kerapian : 2 -Berpakaian : 2 -BAB :3

DO : 1.Aktivitas harian (dibantu oleh perawat ) : -Mandi :2 -Makan :2 -Kerapian : 2 -Berpakaian : 2 -BAB :3 -BAK :3 -Mobilisasi di tempat tidur : 2 -Ambulasi : Tempat tidur -Rentang gerak : Terbatas

atau memperbaiki fungsi tubuh volunter dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cidera 3.Perubahan posisi : Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.

-BAK :3 -Mobilisasi di tempat tidur : 2 -Ambulasi : Tempat tidur A : Mobility level (0208) 020801 Penampilan yang seimbang skala 2(Membutuhkan bantuan orang lain dan alat) 020802 Penampilan posisi tubuh skala 2. 020805 Melakukan perpindahan skala 2. P : Lanjutkan intervensi keperawatan

29/09/2011 3.Resiko infeksi berhubungan Pkl.08.00 dengan luka post operasi. s/d DS : 13.00 DO : WITA Tampak luka

Infection Control (6540) : 1.Membatasi jumlah pengunjung. 2.Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan. 3.Mengajarkan klien post operasi teknik mencuci tangan. dengan 23 jahitan 4.Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan. 5.Menggunakan sarung tangan steril. 6.Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien. 7.Mempertahankan teknik isolasi. 8.Menyendirikan klien

S: Klien mengatakan pengunjung yang datang tidak mencuci tangan sebelum masuk ruang perawatan. O: Tampak luka post operasi Pengunjung yang

datang tidak mencuci tangan ketika masuk diruang perawatan. A: Mendapatkan imunisasi yang tepat

yang terinfeksi. 9.Mempertahankan teknik isolasi. 10.Menyendirikan klien yang terinfeksi. 12.Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi : - IVFD RL 20 gtt/mnt - Ceftiaxone 1x2 gr IV (antibiotik) - metrodinasole 3x500gr - Ranitidin2X150mg IV Diet bebas lunak

skala 2(Jarang). Memantau factor

resiko lingkungan dan perilaku skala kadang). Menghindari pajanan terhadap ancaman seseorang 3(Kadang-

kesehatan skala 3. Mengurangi hidup mengurangi skala 3. P:Lanjutkan intervensi keperawatan gaya untuk resiko

Read more: http://yayannerz.blogspot.com/2013/07/asuhan-keperawatan-kasus-kliendengan.html#ixzz2sMUQ0Dza