keperawatan

bagi yang butuh materi kuliah keperawatan bisa dicari disini

Senin, 21 Maret 2011

pre eklampsia
ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI BERAT DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2001 Pk. 10.00 Wib

1. Identitas Klien Suami Nama : Ny. A Tn. S Umur : 27 th 30 th Pendidikan : SMA SMA Agama : Islam Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Karyawan swasta MRS : 27 8 2001 Jam : 05.00 WIB

2. Keluhan Utama : Ketuban pecah dengan umur kehamilan 38/39 minggu. Dan hasil pemeriksaan tekanan darah menunjukkan tensinya agak tinggi. 3. Riwayat Keperawatan

Klien datang sendiri ke RSDS, karena ketuban sudah pecah sejak tanggal 27 Agustus 2001 Pk. 03.30 Wib. Masuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di IRD berupa pemasangan infus, skin test ampicilin, dan ampicilin injeksi 1 gr IV. 4. Riwayat Obstetri Ini merupakan kehamilan ke-I klien. Riwayat TT 2 kali.. Umur perkawinan 1 tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi tidak ada. Menarche umur 15 tahun. Riwayat Dismenorhoe tidak ada, Haid teratur setiap bulan (28 hari). Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus tidak ada., Riwayat DM tidak ada, Hepatitis tidak ada, Hipertensi tidak ada, Penyakit Jantung tidak ada, Penyakit saluran pernafasan tidak ada. HPHT 01 Desember 2000 , TP: : 09 September 2001. Pemerkisaan kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali,. Sejak tanggal 27 Agustus 2001 Pk. 03.30 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS. Riwayat infeksi saluran kencing tidak ada, Riwayat kelelahan tidak ada. Riwayat kecemasan tidak ada. Selanjutnya klien datang ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 27 Agustus 2001 yang berhubungan dengan kehamilan ini adalah:

Ampicilin 1 gr. Injeksi iv Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit. 1. Data Kebutuhan Dasar

1. Bernafas S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His. O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-).

2. Makan/minum: S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore. O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (-). Peristaltik (+). Blader kosong.

3. Eliminasi S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih. O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.

4. Gerak dan aktivitas

S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot otot intak, tulang-tulang intak. Parese (-).

5. Istirahat dan tidur S : Sejak MRS klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa nyeri. O : Tampak lemah. 6. Rasa Aman S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya. O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 27 Agustus 2001, Jam. 03.30. DJJ 12 12 12, UK 38/39 mg. TFU 33 cm T : 170/100 mmHg. Odema (ada). Klien tampak gelisah. 7. Nyaman S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang menjalar ke bagian pinggang setiap 4/5 menit. O : Nyeri berkurang jika punggung digosok-gosok.

8. Spiritual Klien beragama Islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa berdoa.

6. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15 Kepala : taa Mata : taa ; konjunctiva merah muda. Telinga : taa Hidung : taa Leher : taa, tyroid (n) Dada : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih kolostrum (keluar). areola bersih. S1S2 Tunggal (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea alba (+), TFU 33 cm, Puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV kepala sudah masuk PAP. His (+) setiap 4/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 12; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba. Ektremitas : Tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada Kaki : odem (+). Parese (-).

Genital : Bentuk normal, fluksus (+), ketuban (-) jernih, VT ; pembukaan 8 cm , eff : 90 %, ukuran panggul dalam (N), Anal : taa Tanda vital : Sr : 37 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 170/100 7. Pemeriksaan Penunjang Reduksi urine : (-) NST : N

2. Analisa Masalah pada kala I DATA S :Klien merasa sesak jika timbul his. Sudah keluar air ketuban sejak tanggal 27-8-2001 pk.03.30 O : T 170/100, RR : 20 x/m Sr : 37o C, N : 88 x/mnt,. Odem pada kaki. ETIOLOGI Autoimun, Primigravida, Genetik, Toksemia MASALAH Resiko tinggi terjadi gawat janin

Preeklamsi

Eklamsi Gawat janin Prematuritas IUGR Kematian janin dalam rahim

S : Klien mengatakan ketuban pecah sejak tangal 27-8-2001 jam 03.30. O : Ketuban (-) jernih, flulkus (+). Djj 12 ; 12; 12.

KPP Ggn terhadap perlindungan uterus dan janin Infeksi pada uterus Infeksi pada janin Distress janin

Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi

S : Kien mengatakan takut jika keadaannya dapat mengancam keselamatan bayinya. O : Klien tidak mau makan, klien tampak iritabel. Odem pada kaki. T 170/100, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20.

Kurangnya pengetahuan

Cemas

3. Diagnose Keperawatan 1. Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan 2. Resiko terjadi infeksi sekunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur. 3. Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.

4. Rencana Keperawatan HARI/TGL/ JAM Rabu, 13 Juni 200106-17 Pk. 09.00

DX Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan

TUJUAN

TINDAKAN

RASIONAL - Untuk mengetahui jika terjadi gangguan sirkulasi yang berakibat timbulnya distress pd janin. - Peningkatan tensi merupakan pretensi dari adanya ancaman timbulnya kejang yang dapat mengancam keselamatan ibu dan janin.

Setelah - Monitor CHPB dirawat setiap 2 jam selama 2 jam tidak terjadi gawat janin Kriteria : Kontonen (+) Djj - Monitor vital sign 12;11;12, ibu setiap 2 jam His setiap 35 menit. T : 130/80

- Monitor kesadaran setiap 2 jam - Monitor tanda-tanda kejang -Penurunan kesadaran merupakan pertanda dari hipoksia sebagai akibat dari spasme

- Kolaborasi monitoring NST

yang muncul sebagai akibat lanjut dari preeklamsi. - Ancaman distress pd janin diketahui dari perubahan gambaran NST yakni tejadinya peningkatan prekwensi.

Rabu, 13 Juni 200106-17 Pk. 09.00

Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur

Setelah - Monitor djj dirawat selama 24 jam tidak terjadi infeksi pada ibu dan janin - Monitor suhu rectal dengan ibu setiap 2 jam kriteria: - Djj 12 : 11; 12 - Sr : < 37,6 - Kolaborasi pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV

-Jika terjadi infeksi kecendrungan akan timbul distress yang ditandai dengan tachikardi. - Suhu rectal yang lebih dari 37,6 sebagai pertanda timbulnya infeksi skunder.

Sebagai propilaksis untuk mencegah timbulnya infeksi pada ibu dan bayi.

Rabu, 13 Juni 200106-17 Pk. 09.00

Resiko tinggi terjadi skundary arrest

Setelah dirawat selama 3 jam tidak terjadi skundary arrest dg

- Lakukan VT setiap 2 jam

- Untuk memonitor kemajuan penurunan kepala bayi sebagai indikator

kriteria : - Pembukaan lengakp - Bundell his (-)

- Observasi bundell his

kelancaran proses persalinan. His Bundel sebagai pertanda adanya hambatan terhadap kemajuan terutama pada fase aktif. - Kien mengerti tentang kondisinya dan diharapkan mampu mengambil solusi terbaik. - Kesalahan dalam mengatur nafas dapat menyebababkan timbulnya kala 2 lama dan teknik mengejan yang salah dan belum pada waktunya akan mengurangi energi klien pada saat menjelang kala 2.

Rabu, 13 Juni 200106-17 Pk. 09.00

Cemas b.d Setelah - He tentang kurangnya dirawat keadannya dn pengetahun selama 3 tindakan yang tentang jam klien mungkin akan keadaanya tidak cemas didapatkan klien kehamilan dengan dan kriteria : persalinannya. - Dapat mengontol - Latih klien agar nyeri. mampu mengatur - Tidak nafas dan tidak irritabel mengejan sebelum - Mengikuti pembukaan lengkap. petunjuk dalam rangka persalinan.

5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I DX Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur Resiko tinggi terjadi secondary arrest HARI/TGL/JAM Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00 09.10 TINDAKAN - Memoniitor CHPB - Monitor vital sign - Memonitor kesadaran - Monitor tanda-tanda kejang EVALUASI - Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4 menit lama 3-5 dt, Bundel his (-). GCS : 456, Kejang (-)

Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. Pk. 09.00

- Memonitor djj - Memonitor suhu rectal - Monitor reaksi akibat pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV - Pemeriksaan VT

Djj 12 :11 : 12 S : 37,1 o C Reaksi alergi (-)

Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 10.30

- Pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, presentasi kepala, UUK kiri depan. H :III, UPD N - Alat lengkap.

- Persiapan kala II

Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.

Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00

- He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin akan didapatkan klien - Melatih klien agar mampu mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.

- Klien mengerti

- Klien mengerti.

6. Evaluasi DX Resiko tinggi SOAP

S : Klien siap untuk melahirkan O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap

terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur Resiko tinggi terjadi skundary arrest Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.

A : Masalah tidak muncul P : Siapkan partus

S:O:A : Masalah belum muncul P : Siapkan partus

S:O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-) A : Masalah tidak terjadi P : Siapkan partus S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan O : Klien kooperatif A : Masalah teratasi P : Siapkan partus

Pengkajian pada kala II dan III S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak, O : Ku tegang, T : 170/100 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap, presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N. Diagnose : Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu

1. Rencana Dx 1 Kolaborasi persalinan spontan B

2. 3. Tindakan

Pk. 10.10-10.15 Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien. Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala membuka vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala. Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong. Penilaian APGAR skor menit 1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi dirawat,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm. Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis + 5 cm di jarit. Perdarahan abnormal (-). Rencana Dx 2

Evaluasi kontraksi uterus Observasi perdarahan Kolaborasi pemberian uterotonika

i. Tindakan

Pk. 10.45- 11.00

Mengevaluasi kontraksi uterus Mengobservasi perdarahan pervaginam Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).

ii.

Evaluasi

Dx 1
1. S : Klien tenang karena bayi telah lahir

O : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit, perdarahan tidak ada. A : Injuri patologis tidak ada P : Lakukan observasi

1. Dx 2 1. S : -

O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit A : Atonia uteri tidak terjadi P : Evaluasi hingga 2 jam PP

Pengkajian kala IV

Pk. 12.15 S : Klien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina. O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan abnormal (-) DX : 1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina Rencana :

Latihan relaksasi dan mobilisasi dini Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg

Tindakan Pk. 12.20

Latih relaksasi nafas Latih mobilisasi duduk di tempat tidur Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan klien minum jika terasa nyeri.

2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas b/d adanya luka episiotomi

Rencana :

He vulva hygiene He tanda-tanda infeksi He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein Kolaborasi

- Diet TKTP - Amoxicilin 3 X 500 mg

Tindakan : Pk. 12.25

He vulva hygiene He tanda-tanda infeksi He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein Kolaborasi

- Diet TKTP

Amoxicilin 3 X 500 mg

Diposkan oleh keperawatan di 22.47 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Tidak ada komentar: Poskan Komentar Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Laman

Beranda about me

Pengikut Arsip Blog

2011 (28) o Oktober (1) o Agustus (6) o Maret (21) pneumonia kistoma ovarium askep cholelithiasis askep anemia askep aspirasi mekonium askep thypoid askep IRDS askep meningitis askep hemofilia askep BBLR

askep hiperbilirubinemia askep hidrocefalus fraktur femur bisnis plan fraktur askep blader neoplasma SKRIPSI KEPERAWATAN pre eklampsia BPH askep cedera kepala askep AMI

Free Blog Content

Powered by eSnips.com

about me

keperawatan Lihat profil lengkapku

Share it
Ada kesalahan di dalam gadget ini Template Awesome Inc.. Gambar template oleh suprun. Diberdayakan oleh Blogger.