Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Tutorial

Klinik Infeksi
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Fever of Unknown Origin

Disusun oleh:
Andi Amalia Nefyanti

Pembimbing:
dr. William S. Tjeng, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2015

Tutorial Klinik

Fever of Unknown Origin

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase Anak

ANDI AMALIA NEFYANTI

Menyetujui,

dr. William S. Tjeng, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2015

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan
yang berjudul Fever of Unknown Origin.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan referat ini tidak lepas
dari bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan
penghargaan dan ucapan terima kasih kepada :
1. dr. William S. Tjeng, Sp. A., sebagai dosen pembimbing klinik selama stase
anak.
2. Seluruh pengajar yang telah mengajarkan ilmunya kepada penulis hingga
pendidikan saat ini.
3. Rekan sejawat dokter muda angkatan 2015 yang telah bersedia memberikan
saran dan mengajarkan ilmunya pada penulis.
4. Seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu oleh penulis.
Akhir kata, Tiada gading yang tak retak. Oleh karena itu, penulis
membuka diri untuk berbagai saran dan kritik yang membangun guna
memperbaiki laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semuanya.

Samarinda, April 2015

Penulis

BAB 1

RESUME
Pasien MRS pada tanggal 27 April 2015 melalui IGD RSU A.W. Sjahranie
Samarinda. Saat ini pasien dirawat inap di Ruang Melati.
1. Identitas Pasien:
Nama
: An. IPW
Umur
: 5 tahun 4 bulan
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Muara Kaman
Anak ke

: 3 dari 4 bersaudara

Tanggal masuk
No. RM

: 27 April 2015
: 2015 196587

2. Identitas Ayah Pasien:

Nama
: Bpk. AW
Umur
: 35 tahun
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan terakhir : S1
Alamat
: Muara kaman
3. Identitas Ibu Pasien:
Nama
: Ibu. A
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SD
Alamat
: Muara kaman

4. Anamnesis:
a. Keluhan Utama
Demam sejak 1 bulan SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami demam sejak 1 bulan SMRS. Demam terjadi sepanjang
hari namun turun pada pagi hari. Jika diberikan obat penurun panas, demam
turun namun jika efek obat habis demam kembali naik. Pasien juga
mengalami batuk kering sejak 2 minggu SMRS, namun batuk hanya timbul

pada saat pasien mengalami demam. Selain itu ibu pasien mengaku perut
pasien membesar sejak 2 minggu SMRS. Buang air besar pasien sebanyak 12x sehari dengan konsistensi yang normal. Sejak 1 tahun yang lalu, saat BAB
sering disertai dengan benjolan yang keluar melalui anus dan benjolan tidak
bisa kembali secara spontan dan harus dibantu. Saat ini benjolan sudah tidak
pernah keluar lagi. Ibu pasien tidak pernah membawa ke dokter karena pasien
tidak merasakan sakit. 6 bulan terakhir BAB disertai darah segar yang
menetes di akhir BAB. Ibu pasien juga merasa anaknya semakin kurus
dibandingkan dengan sebelumnya, namun ibu pasien tidak pernah
menimbang anaknya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pasien pernah dirawat dirumah sakit pada usia 1 tahun karena mengalami
diare.
2. Riwayat penyakit kuning, malaria, demam berdarah, demam tifoid disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa pada anggota keluarga disangkal.
e. Riwayat Makanan & Minuman
ASI
: Pasien hanya minum ASI sampai usia 1
bulan, dengan alasan anak tidak mau lagi
Susu formula
Bubur susu
Nasi Keras
Lauk & makanan padat lain

minum ASI
: usia 1 bulan - sekarang
: 6 bulan
: 1 tahun
: 1 tahun

Pemeliharaan Prenatal
Periksa di

: Puskesmas

Penyakit Kehamilan

:-

Obat-obatan yang sering diminum

: Vitamin

Riwayat Kelahiran :

Lahir di

: Rumah bidan

Persalinan ditolong oleh

: Bidan

Berapa bulan dalam kandungan

: 9 bulan

Jenis partus

: Spontan per vaginam

Pemeliharaan postnatal :

1.
2.
3.
4.
5.

Periksa di

: Puskesmas

Keadaan anak

: Sehat

Keluarga berencana

: Ya, suntik

Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib lengkap
Hepatitis B
: 3 kali
BCG
: 1 kali
Polio
: 4 kali
DPT
: 3 kali
Campak
: 1 kali

f. Pertumbuhan dan perkembangan anak

BB Lahir

: 3500 gr

BB sekarang

: 15 kg

PB Lahir

: lupa

TB sekarang

: 103 cm

Gigi keluar

: lupa

Berdiri

: 11 bulan

Tersenyum

: 4 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Miring

: lupa

Berbicara 2 suku kata : lupa

Tengkurap

: lupa

Masuk TK

: 4 tahun

Duduk

: 7 bulan

Masuk SD

:-

Merangkak

: 8 bulan

Sekarang kelas

:-

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang

: composmentis

Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah
2. Frekuensi nadi
3. Frekuensi nafas
4. Suhu

: 100/70
: 112 x/menit
: 20 x/menit
: 36,3oC

Status Gizi
Berat Badan

: 15 kg

Tinggi Badan

:103 cm

Status gizi

: -2SD - +2SD (Gizi baik)

Status generalisata
Kepala

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung :
Nafas cuping hidung (-) , sekret (-)
Mulut :
Lidah kotor (-), faring hiperemis (-),
pembesaran tonsil (-), mukosa bibir basah

Leher

KGB : pembesaran kelenjar getah bening (+)

Tampak pelebaran vena jugularis

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Thorax
: gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
: vokal fremitus sama kanan dan kiri
: sonor di semua lapangan paru, batas jantung normal
Auskultasi :
suara nafas vesikuler, wheezing (-/-),
Ronchi (-/-), bunyi jantung I & II normal, murmur (-),
gallop (-)
7

Abdomen
Inspeksi
: Distended (+), scar (-)
: Soefl, tidak ada nyeri tekan, hepatomegali (+) 2 jari

Palpasi

dibawah arcus costae, splenomegali (-)

Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas

Superior dan inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema

(-)

Genitalia
Dalam batas normal
4. Pemeriksaan Penunjang:
a. Pemeriksaan laboratorium
DL
WBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Na
K
Cl
GDS
PT
APTT
SGOT
SGPT
Protein

27/4
13.200
9,9
29
75,9
25,9
34,1
237.000
138
3,4
95
110

28/4
4.320
9,1
26,8
73,4
24,9
34
225.000

UL
BJ
Warna
Kejerniha

28/4
1.015
Kuning
Jernih

n
pH
Protein
Bilirubin
Eritrosit
Leukosit

6,0
+1
+1
0-1
1-2

1,23
143
206
143
6,6

total
Albumi

2,8

n
Globuli

3,8

n
8

Ur
Cr

20,0
0,5

USG Abdomen

Hepatomegali, Renal bilateral dbn,

Rontgen Thorax

Spleen dbn, asites (-)

Corakan bronkovaskular paru dalam
batas normal
Infiltrat (-)
Cor normal
Sinus dan diafragma normal
Tulang-tulang intak

Mantoux test

Kesan : Foto thorax dalam batas normal

Negatif

Follow up harian

28 April 2015

29 April 2015

Demam (-), Perut besar (+) sakit

Demam tadi malam, BAB berdarah

perut (+), mual (-), muntah (-), batuk

1x, Perut besar (+) sakit perut (+),

saat demam.

mual (+), muntah (+) 1x, batuk saat

Composmentis

demam.
Composmentis

TD : 100/70

TD : 100/70

HR: 112x/menit

HR: 100x/menit

RR: 20x/menit

RR: 24x/menit

T: 36,30C

T: 36,00C

BB: 15 kg

BB:15 kg

Kepala: ane (-/-), ikt (-), sianosis (-),

Kepala: ane (-/-), ikt (-), sianosis (-),

napas cuping hidung (-) tonsil dan

napas cuping hidung (-) tonsil dan

faring dbn, lidah kotor (-)

faring dbn,

Thorax: retraksi (-), whe (-), rho (-),

Thorax: retraksi (-), whe (-), rho (-),

s1s2 tunggal reguler

s1s2 tunggal reguler

Abdomen: Distended, nyeri tekan

Abdomen:Distended (+), soefl (+),

(-), BU (+)N,

nyeri tekan (-), BU (+)N,

9

A
P

Hepatomegali (+), splenomegali (-)

Hepatomegali (+), splenomegali (-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2

detik
detik
Observasi febris
Observasi febris
1. IVFD D5 NS 15 tpm
1. IVFD D5 NS 15 tpm
2. Inj. Cefotaxime 3x 500 mg
2. Inj. Cefotaxime 3x 500 mg
3. Paracetamol syr 3xcth 11/2
3. Paracetamol syr 3xcth 11/2
4. Pro : USG Abdomen, Mantoux 4. Pro : Cek tubex test
test, foto thorax ap/lat, DL,
LED, SGOT, SGPT, Albumin,
protein, globulin, urinalisis

30 April 2015
S

Demam tadi malam, BAB berdarah (-) Perut besar (+)

nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), batuk saat demam.
Composmentis
TD : 100/70
HR: 100x/menit
RR: 24x/menit
T: 36,00C
BB:15 kg
Kepala: ane (-/-), ikt (-), sianosis (-), napas cuping
hidung (-) tonsil dan faring dbn,
Thorax: retraksi (-), whe (-), rho (-), s1s2 tunggal
reguler
Abdomen:Distended (+), soefl (+), nyeri tekan (-),
BU (+)N, Hepatomegali (+), splenomegali (-)

A
P

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik

Observasi febris
1. IVFD D5 NS 15 tpm
2. Inj. Cefotaxime 3x 500 mg
3. Inj. Gentamisin 2x 40 mg
4. Paracetamol syr 3xcth 11/2
5. Pro : Cek tubex test

10

5. Diagnosa Kerja Sementara:

Observasi febris
6. Penatalaksanaan:
1. IVFD D5 NS 15 tpm
2. Paracetamol Syr 3 x 1 1/2 cth
3. Inj. Cefotaxime 3 x 500 mg
4. Inj. Gentamisin 2x 40 mg

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
DEMAM
BATASAN
Demam merupakan keluhan utama sekitar 10-15% kunjungan ke
poliklinik dan unit emergensi dengan sebagian besar berusia kurang dari 3 tahun
yang umumnya disebabkan oleh virus yang dapat sembuh sendiri, hanya sebagian
kecil dapat berupa infeksi bakteri serius diantaranya meningitis bakteriil,
bakteriemia, pneumonia bakteri, infeksi sakuran kemih, enteritis bakteriil, infeksi
tulang dan sendi. Penyebab demam dapat diidentifikasi berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik.
PATOFISIOLOGI
1.

Demam dapat

dipicu

oleh

bahan exogenous maupun endogenous.

Bahan exogenous pun ternyata harus lewat endogenous pyrogen, polipeptida yang
diproduksi oleh jajaran monosit dan makrofag dan sel lain. Pemicu kenaikan suhu
yang diketahui al IL-1. TNF, IFN dan Il-6. Sitokin ini bila telah terbentuk akan
masuk sirkulasi sistemik dan pada daerah praeoptik hypothalamus merangsang
phospholipase A2, melepas plama membrane arachidonic acid untuk masuk ke
jalur cyclooxigenase, yang meningkatkan ekspresi cyclooxigenase dalam melepas
prostaglandin

E2,

yang

mudah

masuk blood-brain

barrier,

sehingga
11

merangsang thermoregulatory neuron untuk menaikkan thermostat setpoint. Set

point yang tinggi memerintahkan tubuh untuk menaikkan suhu lewat rangkaian
simpatetik dan saraf efferent adrenergik akan memicu konservasi panas (dengan
cara vaskonstriksi) dan kontraksi otot (menggigil). Selain itu jalur autonomik dan
endokrine ikut menurunkan penguapan dan mengurangi jumlah cairan yang akan
dipanaskan. Proses ini berjalan terus sampai suhu sudah sesuai dengan termostat,
suhu tubuh terukur akan diatas suhu rata-rata. Bilamana rangsangan sitokin telah
menurun, termostat diturunkan kembali, sehingga proses pengeluaran panas dan
penambahan jumlah cairan akan berjalan. Termoregulasi ini dibantu korteks
serebri dalam menyesuaikan dengan perilaku.
Aspek klinik demam terlihat pada variasi suhu badan sesuaidengan kegiatan,
meskipun pada anak kecil lonjakan tajam tidak jelas.. Interpretasi demam pada
bayi dan anak harus dibedakan antara demam (diatas 380 C) dan hiperpireksia
(diatas 39,50 C).
2.

Respons radang adalah serangkaian reaksi yang kompleks sekali yang

melibatkan migrasi sel dan bahan radang ke tempat invasi kuman. Secara
sederhana, efek kliniknya adalah mempercepat resolusi infeksi dan mendorong
remodeling jaringan. Bilamana infeksi terlalu berat untuk dikontrol dengan cara
ini,maka rangsangan infeksi akan masuk ke sirkulasi dan memicu molekul efektor
menimbulkan reaksi berantai (cascade reaction) lokal maupun sistemik sehingga
akan menyebabkan systemic inflammatory response. Response ini melibatkan
reaksi-reaksi khusus oleh TNF, IL-1, IL-6, Il-8, CSF, PAF. Sitokin2 ini tidak
hanya diproduksi oleh monosit-makrofag namun juga oleh limfosit, vascular
endothelial cells, epidermal cells, astrocyte-microglial cells. Mediator ini akan
merangsang metabolit asam arachidonik menjadi leukotrienes, thromboxane A2,
PGs, yang menyebabkan perembesan endotel, IL-1 akan menyebabkan endotel
vaskuler menghasilkan berbagai molekul mediator sekunder dan memberatkan
dan meluaskan reaksi radang yang ada. Aktifasi komplemen dan coagulation
cascade terjadi bersamaan dengan keluarnya berbagai sitokin sehingga produksi
bahan

proinflammatory

meningkat

dan

reaksi

bisa

menjadi

sistemik,

bilamana negative feedback yang terjadi tidak mampu mengendalikan berbagai

reaksi yang makin kuat.

12

3.

Respons fase akut merupakan respons tubuh (selain demam dan reaksi

radang) yang non-antigenic-specific untuk menyingkirkan antigen atau melakukan

modulasi agar dapat mempermudah reaksi eliminasi benda asing.
i.

Sitokin (IL-1 dan IL-6) yang beredar merangsang hati untuk menghasilkan
berbagai protein untuk mengintensifkan radang :
1.

positive acute-phase proteins : (CRP, serum amyloida, antitrypsin,

haptoglobin, ceruplasma, fibrionogen), ok kadar naik setelah stimuli

2.

negative acute-phase proteins: albumin, prealbumin, transferrin, retinol

binding proteins,

ii.

perubahan hematologik dengan kenaikan PMN, trombositopaenia, anaemia

iii.

perubahan mineral dengan penurunan zing dan besi dan peningkatan

cuprum

iv.

hipermetabolik yang melibatkan berbagai bahan bahkan terjadi metabolisme

yang khusus (mis glukoneogenesis)

KLASIFIKASI KLINIK PADA ANAK DENGAN DEMAM

Seringkali kita lupa bahwa kuman beredar dalam darah tidak berenang dalam
plasma, tetapi ada dalam lekosit (intraseluler), limfosit atau makrofag.
Keberadaan mereka tidak konstan dari waktu ke waktu, namun hanya dapat
bertahan sementara, sebelum menempel dan berhasil membuat koloni pada
jaringan atau dihancurkan atau dieliminasi oleh sel-sel radang. Bakteremia kita
gunakan sebagai gold standard deteksi kuman penyebab (postulat Koch). Ternyata
kuman hanya berada dalam darah dalam waktu terbatas, sehingga hasil biakan
kuman tidak selalu positif, tergantung pada jumlah darah sapel, jumlah kuman dan
virulensi.
Pada umumnya kita menggolongkan anak dengan demam berdasarkan ada
tidaknya fokus dan kelompok usia, masing-masing dan dalam gabungan.
i)

Fokus pada anak dengan demam

(1) Demam dengan fokus yang jelas (Overt focus). Anak dengan demam
dengan fokus yang jelas akan mudah dikenali secara klinik. Adanya fokus
pada anak besar, akibat kemampuan tubuhnya melokalisir radang. Fokus
dapat memberikan dugaan akan kemungkinan penyebab etiologik (kuman)

13

dari kelainan anatomik tersebut. Infeksi saluran kemih, pneumonia,

meningitis, enteritis bakterial, abses, merupakan fokus yang jelas dan pada
usia tertentu kumannya dapat diduga. Adanya detritus pada tonsil, furunkel
pada kulit, nanah dari liang telinga, dapat memberikan gambaran kuman
apa yang menyebabkan infeksi. Pemeriksaan biakan jaringan pada fokus
dapat menjelaskan kuman penyebab, fokus pada bayi kecil mungkin
disertai bakteremia.
(2) Demam

tanpa

fokus

yang

jelas

(occult

focus). Infeksi

selain

menyebabkan kelainan anatomik juga dapat menyebabkan kelainan

fungsional, akibat reaksi radang. Fokus yang tidak jelas, gejala klinik nya
disebabkan oleh adanya mediator yang menyebabkan perubahan faali.
Demam tanpa fokus ini pada usia muda makin tidak jelas gejala kliniknya,
karena keterbatasan tubuh merespon infeksi. Selain itu juga terdapat
gabungan gejala yang menjadi kabur, misalnya pada anak diare dengan
parasit malaria dalam darah, pneumonia pada anak anemia. Meskipun pada
fase lanjutan beberapa penyakit menunjukkan adanya gejala klinik yang
jelas, namun bayi muda belum mampu melokalisir reaksi radang dan
menyebabkan rekasi radang yang sistemik.
(3) Demam tanpa penyebab yang jelas (unknown origin). Deman jenis ini
biasanya terdapat pada infeksi yang kronik dan berjalan pelan, tidak
menunjukkan fokus dan tidak terdapat gejala lain yang mencolok, kecuali
demam. Reaksi radang tidak hanya akibat adanya infeksi tetapi akibat
kerusakan jaringan dan kematian sel, seperti pada anak dengan keganasan
atau anak dengan penyakit autoimun. Pencarian sumber demam menjadi
makin rumit dan mahal dan seringkali tidak tuntas akibat ketidakmampuan
teknologi dan finasial.

FEVER OF UNKNOWN ORIGIN (FUO)

Definisi
Demam tanpa penyebab yang jelas (FUO) adalah istilah yang terbaik
untuk anak-anak dengan demam yang penyebabnya tidak dapat diidentifikasi

14

berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium

rutin. Setelah 3 minggu evaluasi sebagai pasien rawat jalan atau setelah 1 minggu
evaluasi di rumah sakit.

Etiologi
Penyebab terbanyak adalah penyakit infeksi, penyakit jaringan ikat dan
neoplasma. Diagnosis biasanya tidak dapat ditegakkan, kasus yang tidak
terdiagnosis mejadi lebih sering beberapa tahun belakangan
A. Infeksi
1. Brucellosis
Infeksi indolent dengan demam persisten dan letargi, keluhan

osteoartikular, hepatosplenomegali dan peningkatan LFT yang ringan

Dipertimbangkan untuk pasien yang terekspos produk binatang dan

khusunya keju yang tidak terpasteurisasi

2. Cat scratch disease
Infeksi bartonella henselae
Sering muncul dengan inflamasi limfa

nodus,

keterlibatam

hepatosplenic merupakan hallmark dari kasus FUO.

3. Leptospirosis
Manifestasi klinis berupa demam, kaku, myalgia, sakit kepala, batuk

dan gejala GI
Terjadi setelah terpajan urin binatang, terkontaminasi tanah atau air

(berenang) atau jaringan hewan yang terinfeksi

4. Malaria
Splenomegali terjadi bersama dengan demam
Harus dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat perjalanan ke area
endemik, dan gejala dapat muncul beberapa bulan setelah perjalanan
5. Mikobakterial
TB ekstrapulmoner lebih sering terjadi daripada TB pulmoner
Riwayat kontak dengan pasien TB dapat membantu menegakkan
diagnosis
6. Salmonellosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan kultur darah dan kultur feses

15

7. Toxoplasmosis
Paling sering

disertai

dengan

limfadenopati

servikal

atau

supraklavikular
Tanyakan paparan terhadap kotoran kucing atau konsumsi daging

binatang buruan.
8. Infeksi virus
CMV, EBV, Virus hepatitis, enterovirus dan arbovirus
Gejala bisa jadi tidak spesifik dan beragam
LFT dapat meningkat
9. Infeksi local
Tulang dan sendi : Osteomielitis dapat muncul sebagai FUO, Lokasi

yang sering adalah di tulang pelvis, small bones dan flat bones.
Endokarditis infektif : Diagnosisnya bisa jadi susah, kultur darah tidak
selalu positif dan mur-mur mungkin tidak ditemukan
Abses Intraabdomen :
- Pasien mungkin tidak mengalami keluhan abdominal
- Kecurigaan bertambah jika terdapat penyakit intraabdomen
-

sebelumnya, bedah abdomen atau nyeri abdomen.

Abses liver piogenik sering terjadi pada

anak

dengan

immunocompromised.
Infeksi saluran nafas atas : Mastoiditis, sinusitis, otitis media,
faringitis, tonsillitis, abses peritonsilar telah dilaporkan sebagai

penyebab FUO.
10. ISK (infeksi saluran kemih)
Urinalisis
Biakan urin
Setiap pemeriksaan urinalisis positif dianggap sebagai tersangka ISK yang
merupakan indikasi untuk memulai pengobatan dengan antibiotik.
Diagnosis pasti ditegakkan bila hasil biakan urin positif.
Catatan :
Urinalisis positif : nitrit (+)
Lekosit esterase (+)
Mikroskopik : Lekosit > 10/LPB atau Bakteri (+)
Dengan pewarnaan gram (+).
11. Pneumonia
Pneumonia bakterial bila demam 390 C atau lekosit > 20.000 mm3 .

16

Catatan :

Pada anak dengan suhu yg tidak terlalu tinggi, hitung lekosit tidak
terlalu tinggi, tidak disertai distres respirasi, tachipnea, ronchi atau
suara

napas

melemah

maka

kemungkinan

pneumonia

dapat

disingkirkan.
Umur dapat dipakai sebagai prediksi penyebab pneumonia. Pneumonia

oleh virus paling banyak dijumpai pada umur 2 tahun pertama.

Foto thorax sering kali tidak selalu membantu dalam menentukan

diagnosis pneumonia.
Pneumonia dan bakteremia jarang terjadi bersamaan < 3%.
12. Gastroenteritis bakterial, umumnya ditandai dengan muntah dan diare.
Catatan :
Penyebab terbanyak rotavirus
Buang air besar darah lendir biasanya karena GE bakterial
13. Meningitis
Bayi/Anak tampak sakit berat.
Pemeriksaan fisik : letargik, kaku kuduk, muntah.
Diagnosis ditegakkan dengan pungsi lumbal.
B. Connective Tissue Disease
Penyebab tersering kedua FUO. ANA positif menandakan adan
penyakit jaringan ikat

Juvenil rheumatoid arthritis : Spiking fever, limfadenopati dan

evanescent rash yang hanya muncul saat pasien demam

Polyarteritis nodosa dan SLE
C. Neoplasma
Leukimia dan limfoma adalah penyebab tersering malignansi yang

menyebabkan FUO pada anak

Neuroblastoma, hepatoma, sarcoma dan atrial myxoma adalah

keganasan yang lebih jarang muncul sebagai FUO.

D. Penyebab Lain
1. Disfungsi CNS
Kerusakan otak berat dan menyebabkan disfungsi otonom dapat
menimbulkan FUO
Epilepsi dapat menyebabkan demam
2. Diabetes Insipidus
Diabetes insipidus sentral maupun pyogenic dapat menyebabkan FUO
3. Demam akibat obat
Reaksi alergi
17

Pengobatan mungkin menggangu thermoregulasi, misalnya

phenothiazine, anticholinergic dan epinefrin

Secara tipikal menghilang dalam 48-72 jam setelah pengobatan
dihentikan, tetapi dapat pula sampai 5-7 hari atau bahkan beberapa

minggu.
4. Familial dysautonomia
Kelainan autosomal resesif

: disfungsi saraf otonom dan sensori

perifer menyebabkan defek regulasi suhu.

Saliva berlebih, air mata berkurang, keringat berlebih atau berkurang,

tekanan darah labil, eritem, atau

Tidak adanya sensasi nyeri perifer mengarahkan pada trauma kulit
Kelainan reflex tendon dan kornea
5. Imunodefisiensi
Imunodefisiensi kongenital seperti defisiensi immunoglobulin atau
abnormalitas fungsi limfosit dapat timbul pada demam persisten atau
infeksi persisten dengan atau tanpa infeksi fokal
6. Inflamatory Bowel Disease
Demam lebih menonjol daripada gejala abdomen, terutama pada

pasien dengan Crohns disease

Dicurigai pada pasien dengan anemia, menurunnya berat badan, dan

peningkatan ESR
7. Kawasaki disease
Vaskulitis multisystem dengan penyebab yang tidak diketahui
8. Demam periodic
Dua kelainan demam periodic pada anak yang paling umum adalah
familial Mediterranean fever and hyperimmunoglobulin D syndrome
9. Hyperimmunoglobulin D syndrome
Penyakit autosomaln resesif dengan episode demam, erupsi kulit,
keluhan abdomen, dan keterlibatan sendi dan peningkatan serum IgD
10. Cyclic Neutropenia
Pasien yang mengalami demam selama periode neutropenia berat,
yang terjadi pada interval 15-35 hari

LANGKAH DIAGNOSTIK
I. Anamnesis
1. Demam
a. Durasi, suhu, dan pola demam
18

b. Keadaan anak ketika episode demam

c. Respon terhadap antipiretik

Kurangnya respon terhadap NSAID mengindikasikan

kondisi noninflamasi sebagai penyebab demam

d. Disertai keringat

Demam,

berkeringat

dan

tidak

tahan

panas

mengindikasikan hipertiroidisme

Demam, tidak tahan panas dan tidak ada keringat mengarah

kepada ectodermal dysplasia

2. Pola demam
a. Intermitten : demam tinggi dan penurunan suhu yang cepat

Infeksi pyogenic

Dapat terjadi pada TB, Lymphoma, dan Artritis Rematoid

Juvenil

b. Remitten : puncak yang bervariasi namun tidak pernah kembali ke

suhu basal

Infeksi virus

Dapat terjadi dengan infeksi bakteri, terutama endocarditis,

sarcoid, lymphoma, dan atrial myxoma

c. Sustain : Demam menetap dengan sedikit atau tanpa fluktuasi

Demam Thypoid, typhus, dan brucellosis

d. Relapsing : Demam turun 1 atau 2 hari diantara episode demam

Malaria, Rat Bite Fever, infeksi Borrelia dan lymphoma

e. Recurrent : Beberapa episode demam selama lebih dari 6 bulan

Defek metabolic

Disregulasi CNS terhadap pengaturan temperature

Kelainan

periodic

seperti

cyclic

neutropenia,

hyperimmunoglobulin D syndrome and deficiencies of

selected interleukin receptor sites
3. Keluhan penyerta : termasuk RPS dan RPD
Ditanyakan

19

riwayat imunisasi

nyeri menelan

nyeri telinga.

Batuk dan atau sesak napas.

muntah berak,

nyeri atau menangis waktu buang air kecil

4. Paparan
a. Kontak dengan orang sakit
b. Kontak dengan hewan

Hewan peliharaan, hewan di lingkungan sekitar dan hewan

buas

c. Riwayat bepergian sejak lahir

Lokasi bepergian

Pengobatan profilaksis dan imunisasi selama perjalanan

Paparan terhadap makanan dan minuman terkontaminasi

saat perjalanan

Paparan dengan seseorang yang baru saja melakukan

perjalanan

d. Gigitan nyamuk
e. Konsumsi daging yang belum matang
f. Paparan terhadap obat
5. Latar etnis
a. Ulster Scots: nephrogenic diabetes insipidus
b. Sephardic Jewish, Armenian, Turkish or Arab descent: familial
Mediterranean fever
c. Ashkenazi Jewish descent: familial dysautonomias
II. Pemeriksaan fisis
Ukur temperatur tubuh

Demam : 380 C rectal.

Tentukan derajat sakit :

20

Subjektif :

Kualitas tangis
Reaksi terhadap orang tua,
Tingkat kesadaran
Warna kulit/selaput lendir.
Derajat Hidrasi
Interaksi

Objektif :

Tidak tampak sakit

Tampak sakit
Sakit berat/toksik.

Pemeriksaan penunjang
Mengarah pada kemungkinan penyebab demam yang diperoleh dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Waktu pemeriksaan laboratorium bergantung
pada tingkat keparahan penyakit, misalnya, pasien yang lebih sakit sebaiknya
segera diperiksa laboratorium lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien yang
tampak sehat.
Tes Awal

: Darah lengkap, HDT, ESR, CRP, Kultur darah, UA, Kultur Urin,

CXR, Mantoux test, Elektrolit, Ur, Cr, Enzim hepar, serologi HIV
1. Darah lengkap

Anemia

: mungkin mengarah kepada malaria, endocarditis,

IBD, SLE, atau TB

Trombositosis

: Kawasaki Disease

Leukosit

: limfosit atipikal mungkin mengarah kepada infeksi

virus, bentuk imatur menunjukkan leukemia dan eosinophilia

mengarah pada parasite, jamur, keganasan, alergi, dan kelainan
imunodefisiensi. Lekosit >15.000 meningkatkan resiko bakteremia
menjadi 3-5%, bila > 20.000 resiko menjadi 8-10%. Untuk mendeteksi
bakteremia tersembunyi hitung netrofil absolut lebih sensitive dari
hitung lekosit atau batang absolut. Hitung absolut netrofil >
10.000/mm3 meningkatkan resiko bakteremia menjadi 8-10%
21

2. ESR dan CRP : indikator umum terhadap inflamasi

3. Kultur darah :

dilakukan

bila

dipeertimbangkan

endocarditis.

Pemeriksaan biakan darah dari anak dianjurkan dilakukan karena 6-10%

anak dengan bakteremia dapat berkembang menjadi infeksi bakteri yang
berat, terutama pada anak yang terlihat sakit berat.
4. Urinalisis dan kultur urin

: UTI merupakan penyebab umum dari

FUO, sterile pyuria menunjukkan Kawasaki disease atau TB genitourinaria

5. Foto Thorax

: mengevaluasi infiltrate atau lymphadenopathy

6. Serum elektrolit, Ur, Cr, dan enzim hepar

7. HIV

: manifestasi yang signifikan dari infeksi HIV primer

Tes Tambahan : Diarahkan oleh informasi yang diperoleh dari anamnesis,

pemeriksaan fisik dan hasil dari tes awal.
1. Pemeriksaan tinja :

Kultur

pada

pasien

dengan tinja lembek atau setelah melakukan

perjalanan
2. Sumsum tulang

Paling berguna dalam

mendiagnosis keganasan, histiocytic disorders

and hemophagocytic disease , tidak membantu
dalam mendiagnosis infeksi
3. Serologi

Serologi HIV untuk semua anak dengan FUO

Sifilis direkomendasikan pada neonatus, bayi muda dan remaja

Pertimbangkan evaluasi EBV, CMV, toxoplasmosis, bartonellosis,

brucellosis, tularemia, juga infeksi parasite, misal strongyloidiasis.
4. Serum antibody antinuclear :
Dilakukan pada anak di atas 5 tahun
dengan riwayat keluarga penyakit rematik
5. Imunoglobulin

: Serum IgG, IgA dan

IgM pada anak dengan bukti infeksi

berulang maupun menetap dan pada pasien

22

dengan demam menetap dan pemeriksaan

awal yang negatif
6. Tes Molekuler

: PCR mungkin berguna untuk kasus

spesifik
Pencitraan dan evaluasi lain
1. Pencitraan Abdomen

Diindikasikan bila dicurigai penyakit inflamasi usus

Dipertimbangkan bila demam mungkin dikarenakan abses psoas atau

cat scratch disease

2. Pencitraan sinus nasalis dan mastoid direkomendasikan jika dicurigai

sinusitis sebagai penyebab FUO
3. Echocardiography sebaiknya dilakukan jika terdapat kemungkinan
endocarditis
4. Pemeriksaan Mata dapat membantu mengevaluasi uveitis atau infiltrasi
leukimia
5. Biopsi direkomendasikan hanya ketika terdapat bukti keterlibatan suatu
organ spesifik

TATALAKSANA
1. Anak yang tidak tampak sakit, tidak perlu dirawat dan tidak perlu
dilakukan pemeriksaan laboratorium serta tidak perlu diberikan antibiotik.
Antibiotik empiric dapat menutupi atau menunda diagnosis infeksi seperti
meningitis,

endocarditis

infeksi

atau

osteomyelitis,

kecuali Anti

tuberculosis untuk anak dengan kondisi kritis dan kemungkinan

menularkan TB, pasien dengan klinis yang semakin memburuk dan
dicurigai bacteremia atau sepsis, pasien dengan immunocompromised
2. Apabila dari anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium menunjukkan
hasil resiko tinggi untuk terjadinya bakteremia tersembunyi, maka dapat
diberikan antibiotika setelah pengambilan sediaan untuk biakan (catatan :

23

terutama bila hitung lekosit > 15.000/mm3 atau hitung total netrofil absolut
> 10.000/mm3).
3. Pemberian antibiotika

secara

empirik

harus

memperhitungkan

kemungkinan terjadinya peningkatan resistensi bakteri. Secara empirik

antibiotika

pilihan

adalah

amoksisilin

:60-100

mg/kgBB/hr

atau

seftriakson 50-75 mg/kgBB/hr (maksimum 2 g/hr). Bila didapatkan alergi

terhadap kedua obat tersebut, maka dapat dipilih obat lain sesuai dengan
hasil uji resistensi dan bila perlu dapat dikonsulkan/rujuk kepada
konsultan infeksi dan penyakit tropis.
4. Bila kultur darah positif dan demam menetap 5 hari, maka perlu dilakukan
pemeriksaan ulang untuk kemungkinan adanya baktermia oleh fokal
infeksi yang tidak terdeteksi sebelumnya (misalnya : meningitis).
5. ANTIPIRETIK. Dasar kerja antipiretik adalah menghambat kerja enzim
pada jalur cyclooxigenase :
a. Acetamonophen merupakan bahan anti cyclooxigenase yang lemah,
namun dalam otak mengalami oxidasi sehingga hasilnya sangat
mempengaruhi aktivitas jalur cyclooxigenase.
b. Aspirin menghambat produksi dan aktifitas PG dalam berbagai jenis
jaringan, dengan efektivitas yang setara dengan acetaminophen.
Karena bekerja pada berbagai jaringan, efek sampingnyapun lebih
banyak, termasuk sindroma Reye.
c. Ibuprofen dan naxopren sebagai

anti-inflamsi

non

steroidal

mempunyai efektivitas yang setara dengan acetaminophen, namun

banyaknya efek simpang, mendorong para pakar menajamlkan
penggunaanya hanya pada demam yang perlu anti inflamasi.
d. Surface cooling dengan selimut dingin atau mandi alkohol sudah
dtinggalkan.

24

BAB 3
ANALISA KASUS

TEORI

KASUS
ANAMNESIS

Demam lama dan terjadi pada

malam hari merupakan gejala

dari demam tifoid, TB

Batuk dan demam lebih dari 2
minggu

mengarah

Tuberkulosis
Berat
badan

pada

Demam sejak 1 bulan

Demam turun di pagi hari
Perut membesar sejak 2 minggu
Batuk 2 minggu
Berat badan menurun
BAB benjolan sejak 1 tahun dan
darah sejak 6 bulan

menurun

merupakan tanda dari penyakit

kronis
BAB darah serta benjolan yang
muncul merupakan gejala dari
keganasan, maupum hemoroid
grade 3
PEMERIKSAAN FISIK

Hepatomegali menandakan terdapat

kerja hepar yang meningkat maupun
akibat gangguan pada hepar
Abdomen

distended

dapat

o
o
o
o

Demam
Hepatomegali
Abdomen distended
Pembesaran KGB

terjadi

akibat terdapat suatu massa

Pembesaran KGB menunjukkan suatu
proses infeksi

25

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Peningkatan SGOT dan SGPT, serta o
penurunan albumin merupakan tanda o
o
dari gangguan hepar, misal hepatitis, o
o
keganasan.
o
Hb yang rendah akibat kehilangan
darah secara kronik pada hemoroid
Leukosit yang meningkat terjadi pada

L = 13.200
Hb = 9,9
SGOT = 206
SGPT = 143
Albumin 2,8
Globulin 3,8

o USG hepatomegali

kasus infeksi.
PENATALAKSANAAN
Antibiotika diberikan apabila dari
anamnesis,

pemeriksaan

fisik,

laboratorium menunjukkan hasil

resiko tinggi
bakteremia

1.
2.
3.
4.

IVFD D5 NS 15 tpm
Paracetamol Syr 3 x 11/2 cth
Inj. Cefotaxime 3 x 500 mg
Inj. Gentamicin 3 x 40 mg

untuk terjadinya

tersembunyi

setelah

pengambilan sediaan untuk biakan

(catatan : terutama bila hitung
lekosit > 15.000/mm3 atau hitung
total

netrofil

absolut

>

10.000/mm3).

DAFTAR PUSTAKA
1.

Baker MD., Bell LM. Unpredictibility of Serious Bacterial Illness in febrile

infants from birth to month of age, Arch pediatr Adoluss med, 1999; 153 :
508-511.

2.

Kramer MS., Shapiro ED. : Management of the young febrile child : A

commentary on recent probiotic guidelines. Pediatrics 1997; 100 : 128.

3.

Barott LJ. Management of fever without source in infants and children

annals of emergency medicine, 2000 ; 36 : 602-614.

26

4.

Slater M., King SE. : Evidence based emergency medicine evaluation and
diagnostic testing. Emergency medicine clinics of worth America, 999 ; 17 :
97-192.

5.

Mc Carthy PL et al : Fever without apparent source on clinical examination,

lower respiratory infections in children and Enterovirus infections. Current
Opinion in Pediatrics 2000 ; 12 : 77-95.

6. Campbell Liane : Fever of unknown origin summary.September 2010 LPCH

General Pediatric Hospitalist Program
7.

Behrman, R. E., Kliegman, R., & Arvin, A. M. (200). Nelson Textbook of

Pediatrics. Philadelphia: W. B. Saunders Company.

8.

IADI. (2009). Pedoman Pelayanan Medis

27