PORTOFOLIO

KASUS BEDAH
Struma Nodosa Non Toxic

Disusun oleh:
dr. Mega Nur Purbo Sejati

DOKTER INTERNSHIP PERIODE JUNI 2014 JUNI

2015
RSUD BLAMBANGAN
BANYUWANGI

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ........................................................... telah dipresentasikan

oleh:
Nama Peserta

: dr. Mega Nur Purbo Sejati

Dengan Judul/Topik : Struma Nodosa Non Toxic

Nama Pendamping

Lokasi Wahana

: RSUD Blambangan - Banyuwangi

No.

Nama Peserta Presentasi

Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Mega Nur Purbo Sejati

Nama Wahana: RSUD Blambangan Banyuwangi
Topik: Struma Nodosa Non Toxic
Tanggal (Kasus): 27 April 2015
Nama Pasien: Ny. M (60 tahun)
No. RM: 112023
Tanggal Presentasi:
Nama Pendamping:
Tempat Presentasi: RSUD Blambangan Banyuwangi
Objektif Presentasi:
Keilmuan
Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja

Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Wanita, 60 tahun, benjolan di leher kanan sejak 3 tahun yang lalu,
struma nodosa non toxic
Tujuan :
Mengetahui klinis dan penegakkan diagnosis struma nodosa non toxic
Bahan Bahasan:
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus

Cara Membahas:

Diskusi

Data Pasien:

Nama : Ny. M

Nama Klinik : RSUD Blambangan

Presentasi dan Diskusi

Email
No. Registrasi : 112023
Telp :

Audit

Pos

Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis : Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher
bagian kanan sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar telor puyuh
lalu membesar hingga sebesar telor bebek. Keluhan tanpa disertai nyeri
menelan ataupun gangguan perubahan suara menjadi serak.
2. Riwayat Pengobatan: Pasien belum pernah berobat sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Riwayat jantung berdebar, mata melotot, susah
tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun,
penurunan berat badan disangkal penderita. BAK dan BAB biasa. Riwayat
penyakit jantung, darah tinggi, dan penyakit gula disangkal oleh penderita.
4. Riwayat Keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien dulu bekerja sebagai wiraswasta. Sekarang pasien
tidak bekerja
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien merupakan anak pertama dari 5

bersaudara. Pasien tinggal bersama anak, menantu serta cucunya. Pasien

berobat menggunakan biaya sendiri
Daftar Pustaka:
Brunicardi JH, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB.
2010. Thyroid, Parathyroid, and Adrenal in Schwartz Principles of
Surgery. 9th ed. the McGrawHill Companies, Chapter 38.
Devita, Hellman, Rosenbergs. 2008. Neoplasm of The Mediastinum in
Principles and Practice of Oncology. 8th ed, Lippincott Williams &
Wilkins.
Falk S. 1997. Management Substernal Thyroid in Thyroid Disease in
Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy. 2nd edi,
Lippincott Raven Publisher.
Hasil Pembelajaran:
I. Definisi Struma
Struma adalah setiap pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh
penambahan jaringan kelenjar tiroid yang menghasilkan hormon tiroid dalam
jumlah banyak, sedangkan struma nodosa non toksik adalah pembesaran
kelenjar tiroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai
tanda-tanda hipertiroidisme
II. Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid mempunyai dua lobus dan merupakan struktur yang kaya
vaskularisasi. Lobus yang terletak di sebelah lateral trakea tepat dibawah
laring dan dihubungkan dengan jembatan jaringan tiroid, disebut isthmus,
yang terlentang pada permukaan anterior trakea. Secara mikroskopik, tiroid
terutama terdiri atas folikel steroid, yang masing-masing menyimpan materi
koloid dibagian pusatnya. Folikel memproduksi, menyimpan, dan mensekresi
kedua hormon utama T3 (triodotironin) dan T4 (tiroksin). Jika kelenjar secara
aktif mengandung folikel yang besar, yang masing-masing mempunyai
jumlah koloid yang disimpan dalam jumlah besar sel-selnya, sel-sel
parafolikular mensekresi hormon kalsitonin. Hormon ini dan dua hormon
lainnya mempengaruhi metabolisme kalsium (Brunicardi et al, 2010).
III. Etiologi Struma
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tiroid merupakan
faktor penyebab pembesaran kelenjar tiroid antara lain:
1. Defisiensi iodium Pada umumnya, penderita penyakit struma sering

terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung
iodium, misalnya daerah pegunungan.
2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesis hormon tiroid.
3. Penghambatan sintesis hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol,
lobak, dan kacang kedelai).
4. Penghambatan sintesis hormon oleh obat-obatan (misalnya: thiocarbamide,
sulfonylurea, dan lithium) (Brunicardi et al, 2010).
IV. Patofisiologi Struma
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk
pembentukan hormon tiroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus,
masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar
tiroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang
distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormone (TSH) kemudian disatukan
menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang
terbentuk dalam molekul diiodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul
triiodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik
negatif dari sekresi TSH dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang
triiodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat
dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan, dan metabolisme tiroid
sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan
balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis. Keadaan
ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid (Brunicardi et al, 2010).
V. Gejala Struma
Pada penyakit struma nodosa nontoksik tiroid membesar dengan lambat.
Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma
cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan
pada respirasi dan juga esofagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan
(Brunicardi et al, 2010)
VI. Diagnosis Struma Non Toxic
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya struma yang bernodul dan tidak
toksik, melalui:
1. Pada palpasi teraba batas yang jelas, bernodul satu atau lebih,

konsistensinya kenyal.
2. Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan serum T4 (tiroksin) dan T3
(triiodotironin) dalam batas normal.
3. Pada pemeriksaan USG (ultrasonografi) dapat dibedakan padat atau
tidaknya nodul.
4. Kepastian histologi dapat ditegakkan melalui biopsi yang hanya dapat
dilakukan oleh seorang tenaga ahli yang berpengalaman (Brunicardi et al,
2010)
VII. Pencegahan Struma
Pencegahan dapat dilakukan melalui:
1. Dengan pemberian kapsul minyak beriodium terutama bagi penduduk di
daerah endemik sedang dan berat.
2. Edukasi, program ini bertujuan merubah prilaku masyarakat, dalam hal
pola makan dan memasyarakatkan pemakaian garam beriodium.
3. Penyuntikan lipidol dengan sasaran adalah penduduk yang tinggal di
daerah endemik diberi suntikan 40% tiga tahun sekali dengan dosis untuk
orang dewasa dan anak di atas enam tahun 1 cc, sedang kurang dari enam
tahun diberi 0,2-0,8 cc (Brunicardi et al, 2010).
VIII. Tindakan Operasi Struma
Pada struma nodosa non toksik yang besar dapat dilakukan tindakan operasi
bila pengobatan tidak berhasil atau terjadi gangguan misalnya: penekanan
pada organ sekitarnya, indikasi kosmetik, dan indikasi keganasan yang pasti
akan dicurigai (Brunicardi et al, 2010).
S OAP
1. Subjektif: Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher bagian kanan sejak
3 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar telor puyuh lalu membesar hingga
sebesar telor bebek. Keluhan tanpa disertai nyeri menelan ataupun gangguan
perubahan suara menjadi serak. Riwayat jantung berdebar, mata melotot, susah
tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun,
penurunan berat badan disangkal penderita. BAK dan BAB biasa. Riwayat
penyakit jantung, darah tinggi, dan penyakit gula disangkal oleh penderita.
2. Objektif: Hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan

Gejala klinis

1) Benjolan pada leher sebelah kanan ukuran 8x10 cm

Tanda Vital
1) Nadi
: 96 x/menit
2) RR
: 24 x/menit
3) Suhu
: 36,2 C
4) TD
: 120/90 mmHg
Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum : pasien tampak baik, keadaan gizi cukup, kesadaran

compos mentis.
b) Keadaan Tubuh

Kepala
Mata

sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (-)

Hidung
: sekret (-/-)
Telinga
: discharge (-/-)
Mulut
: kering (-), sianosis (-), lidah typhoid (-)
Leher
: inspeksi regio colli anterior dextra tampak massa ukuran

: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)

: konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, reflek pupil (+/+),

8x10 cm, warna sama dengan sekitar, konsistensi kenyal, mobile, nyeri

tekan (-), ikut bergerak saat pasien menelan. Palpasi pembesaran KGB (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)
Thoraks
o Paru-paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
Palpasi
: fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-)
o Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
batas pinggang jantung: ICS II midclavicularis sinistra
batas kanan bawah jantung : ICS IV linea sternalis
dextra
batas kiri jantung
: ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, frekuensi 120 x/menit,
bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : permukaan cembung, dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) 11x/menit

Perkusi
Palpasi

: timpani
: nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar &
lien sulit teraba

Sistema Genitalia : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

Ekstremitas
Akral dingin
- Oedem - -

Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 April 2015

Hemoglobin :14,1 gr/dl
Leukosit : 7100
Trombosit : 184000
CT : 7
BT : 1
Ureum : 19
Kreatinin : 0,9
SGOT : 9
SGPT : 10
GDA : 108 g/dL
T3 : 1,69 ng/dL
T4 : 106,35 ng/dL
TSH : 0,769 IU/mL
FT4 : 1,06 ng/dL
FT3 : 3,49 pg/mL
3. Assessment (Penalaran Klinis):
Berdasarkan penilaian sebagai berikut :
1.

Dari keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang, yaitu

benjolan pada leher kanan sejak 3 tahun yang lalu

2.
Dari pemeriksaan fisik regio colli anterior dextra
didapatkan :
Inspeksi : tampak massa ukuran 8x10 cm, warna sama dengan sekitar

Palpasi : konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat
pasien menelan. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak
didapatkan pembesaran. Hasil pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid
didapatkan FT3 3,49 pg/mL, FT4 1,06 ng/dL, dan TSH 0,769 IU/mL, ini
menunjukkan bahwa fungsi tiroid dalam batas normal. Dari penilaian di
atas, maka dapat didiagnosis Struma Nodosa Non Toxic Lobus Dextra.
4. Plan

Diagnostik : Keluhan dan gejala klinis yang muncul serta temuan dari

pemeriksaan fisik dan laboratorium mengarah ke struma nodosa non toxic

Pengobatan : pada kasus ini, pengobatan dilakukan dengan tindakan
operatif.
Tindakan / Operasi:
Persiapan Pre Operasi tanggal 23 April 2015:
Informed consent, observasi TTV, puasakan pukul 22.00, Siap darah WB 2
bag + cross match, profilaksis, pasang infus
Pemeriksaan EKG = sinus, dalam batas normal; Foto Thorax= Jantung dan
Paru dalam batas normal; Hasil cek lab: dalam batas normal
Laporan Operasi: Dilakukan operasi Isthmolobektomi Dextra pada tanggal
24 April 2015 jam 10.20
Intruksi Post Operasi:
IVFD RD5% 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr i.v
Inj. Ketorolac 3x1 i.v
Inj. Ranitidin 2x1 i.v
Observasi vital sign dan airway
Bila sudah sadar betul dan bising usus (+) normal boleh minum sedikitsedikit
Follow Up:

24 April 2015 Post Op

S : Nyeri luka op, KU: lemah
O : Vital sign dalam batas normal
Regio colli anterior: luka operasi (+)
A : Post op. Struma nodosa non toksik Lobus Dextra H-0
P : IVFD RD5% 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr i.v
Inj. Ketorolac 3x1 i.v
Inj. Ranitidin 2x1 i.v
Observasi vital sign dan airway pindah ICU
25 April 2015
S : Nyeri luka op, suara serak (-)
O : Vital sign dalam batas normal
Regio colli anterior: luka operasi terawat baik
A : Post op. Struma nodosa non toksik Lobus Dextra H-1
P : IVFD RD5% 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr i.v
Inj. Ketorolac 3x1 i.v
Inj. Ranitidin 2x1 i.v
Observasi vital sign dan airway, pasien kembali ke RBK
26 April 2015
S : Nyeri luka op berkurang, suara serak (-)
O : Vital sign dalam batas normal
Regio colli anterior: luka operasi terawat baik, pus (-)
Drain (+) 400 cc/ 66 jam
A : Post op. Struma nodosa non toksik Lobus Dextra H-1
P : IVFD RD5% 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr i.v
Inj. Ketorolac 3x1 i.v

Inj. Ranitidin 2x1 i.v

Observasi vital sign dan airway, aff drain
27 April 2015
S : Nyeri luka op berkurang, suara serak (-)
O : Vital sign dalam batas normal
Regio colli anterior: luka operasi terawat baik, pus (-)
Drain aff (+)
A : Post op. Struma nodosa non toksik Lobus Dextra H-1
P : Ciprofloksasin 500 mg 2x1 p.o
Asam mefenamat 500 mg 3x1 p.o
Terapi oral KRS, jangan lupa kontrol

Pendidikan : edukasi dilakukan pada keluarga pasien mengenai penyakit

yang diderita yaitu struma nodosa non toxic. Edukasi meliputi
kemungkinan penyebab, gejala, tindakan operasi, dan komplikasi yang
timbul pasca operasi seperti hilangnya suara pasien dan susah bernafas.
Pasien diminta untuk kontrol setelah KRS, untuk memantau hasil operasi

dan komplikasi yang mungkin timbul pasca operasi.

Konsultasi : perlu dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan
spesialis bedah umum, konsultasi ini merupakan upaya pemantauan dan
penanganan keadaan umum pasien selama perawatan pasien.