JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MALANG

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
Dengan:
GANGGUAN MOBILISASI FISIK
DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Gigih Wisnu Pratomo

Deby Illahi
Hendri Atnasari
Lutfi Nur Ichwan
Hendi Pratomo
Ridha Eka S
Yesi Devitasari

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUS KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1 PENGUMPULAN DATA
a. Biodata
1) Nama
2) Jenis Kelamin
3) Umur
4) Status Perkawinan
5) Pekerjaan
6) Agama
7) Pendidikan terakhir
8) Alamat
9) Tanggal MRS
b. Diagnosa Medis

: Tn. E
: Laki-Laki
: 46 tahun
: kawin
: Guru
: Islam
: S1
: Jl.Kresnowidodo no.7 Ds.SumberjoSutojayan
: 13 April 2012
: Stroke Iskemik

c. Keluhan Utama
: Saat Pengkajian
Pasien MRS mengatakan anggota gerak badan sebelaha kanan (ekstremitas
kanan) mengalami kelemahan, kesemutan,dan baal
d. Riwayat Penyakit sekarang
1 hari sebelum dibawa ke rumah sakit pasien secara tiba tiba mengalami
kelemahan anggota gerak badan sebelah kanan.
Ekstremitas kanan terasa kesemutan dan baal.
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 4 tahun lalu. Namun
tidak ditemukan riwayat penyakit jantung dan penyakit diabetes mellitus.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita
hipertensi, yaitu ibu dan adik laki laki pasien. Sekarang ibu pasien
menderita Diabetes Mellitus
g. Pola aktivitas Sehari-hari
1) Makan dan Minum
Makan

Sebelum MRS

Saat MRS

Pemenuhan
Frekuensi
Jenis
Pantangan
Alergi Makanan

Mampu mandiri
3 x sehari
Nasi, lauk (1 porsi)
Tidak ada
Tidak ada

Minum
Pemenuhan
Frekuensi
Jenis
Pantangan
Alergi makanan

Sebelum MRS
Mampu mandiri
3 kali sehari
air putih
Tidak ada
Tidak ada

2) Pola Eliminasi
a. BAB sebelum sakit
Frekuensi
Konsistensi
b. BAB saat sakit
Frekuensi
Konsistensi

Dibantu
3 x sehari
Nasi,sayur,lauk (1 porsi)
Tidak ada
Tidak ada
Saat MRS
Dibantu
5 kali sehari
Air putih dan teh
Tidak ada
Tidak ada

: Pasien mampu untuk BAB sendiri

: 2x sehari
: Lunak, warna kuning, bau khas feses.
: Pasien tidak mampu BAB sendiri
: 2x sehari
: Lunak, warna kuning, bau khas feses

3) Pola Istirahat dan Tidur

a. Dirumah
: Malam pasien tidur kurang lebih 8 jam
Dirumah sakit
: Malam pasien tidur kurang lebih 6 jam
b. Waktu bangun
Dirumah
: Bangun pukul 04.00 pagi
opDirumah sakit : Bangu tidak tentu
c. Masalah Tidur
Dirumah
: Tidak ada masalah tidur
Dirumah sakit
: Sering terbangun
d. Hal yang mempermudah tidur
Suasana tenang dan tidak merasakan nyeri
e. Hal yang mempermudah pasien terbangun
Suasana bising
4) Kebersihan diri
a. Sebelum sakit
b. Saat sakit

: mandi 2 kali sehari

: Kebersihan diri kurang terjaga, mandi 2
kali sehari namun dengan diseka

h. Riwayat Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak pernah ada masalah dan
hubungan dengan orang lain baik.
i. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Ekspresi wajah terlihat takut, pasien tampak terus memegangi tangan
kanannya. Terkadang mencubit dan mengeluh terasa kesemutan.
2) Tanda vital
TD
: 170/100 mmHg
Nadi
: 82/menit
Pernafasan : 20/menit
Suhu badan : 36 C
3) Pemeriksaan Kepala dan Leher
Inspeksi

: wajah tampak simetris

Palpasi

: tidak ada rasa baal, tidak ada benjolan, tidak ada massa.

4) Pemeriksaan Integumen
Inspeksi : Tidak ada luka, kulit tampak kemerahan
Palpasi
: Integumen ekstremitas kanan kesemutan
5) Dada dan Thorax
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka, ekspansi dada normal.
Auskultasi : Tidak ada ronchi, tidak ada wezing, bunyi nafas vaskuler
Perkusi : Suara sonor
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus sama disemua
lapang dada
6) Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka.
Palpasi
: Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
7) Abdomen
Inspenksi : Bentuk simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada strie,
kulit nampak kemerahan.
Auskultasi : Bising usus 20 permenit
Perkusi

: Suara timpani

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada benjolan

8) Ekstremitas
2
2
j.

4
4

Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran : Komposmetis GCS 4,5,6
Pasien dapat mencium bau dengan baik
Pasien dapat melihat dengan jelas
Pasien dapat mendengar dengan jelas
Refleks pupil isokor
Tidak ada hemisfer pada wajah
Reflek patella : kanan
Kiri +

k. Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan
: Iskemik hemisfer kiri
l. Terapi/Pengobatan/Penatalaksanaan
Pirasetam 1 g 3sehari IV
Bralin 125-500 mg 1-2sehari IV
Captopril 25 mg 3sehari
Blitar, 13 April 2012
Perawat

2. ANALISIS DATA

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. E
Umur

: 46 tahun

No.registrasi : 24

DATA PENUNJANG
Data subyektif:
Pasien mengatakan

MASALAH

KEMUNGKINAN

Gangguan mobilisasi

PENYEBAB
Iskemik

fisik

Ekstremitas terasa

Penurunan perfusi jaringan

kesemutan dan sulit

otak

digerakkan
Data obyektif:

Hipoksia jaringan otak

Kekuatan tonus otot

2

Infark jaringan otak

Hasil CT-Scan: Iskemik

hemisfer kiri

Kerusakan system
neurologis

TTV:
TD = 170/100 mmhg

Gangguan mobilitas fisik

Nadi = 82 kali/menit
Suhu = 36 oC
Pernafasan = 20 kali/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Tn. E

No. Registrasi : 24
Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan perfusi

jaringan otak

C. PERENCANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
DAFTAR MASALAH
Nama Pasien

: Tn. E

No. Registrasi : 46

No.

TANGGAL

DX
1

MUNCUL
13 April 2012

DIAGNOSA

TANGGAL

TANDA

KEPERAWATAN
Gangguan mobilisasi

TERATASI
15 April 2012

TANGAN

fisik berhubungan
dengan penurunan
perfusi jaringan otak

2. TUJUAN, KRITERIA STANDAR, INTERVENSI, RASIONAL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. E
No. REG
TANGGAL

No

13 April 2012

DX
1

: 46
DIAGNOSA

TUJUAN KRITERIA

KEPERAWATAN
Gangguan

STANDART
Setelah dilakukan tindakan

mobilisasi fisik

keperawatan selama 3 x 24

berhubungan dengan

jam pasien mampu

penurunan perfusi

mempertahankan dan adanya

jaringan otak

peningkatan kekuatan dan

INTERVENSI

Observasi TTV setiap 15

RASIONAL

menit sekali

Observasi tingkat

mengetahui masalah stroke

kesadaran

Mengetahui secara dini

adanya tanda tanda syok
pada pasien

fungsi bagian tubuh yang

terkena/kompensasi

Pengkajian dasar untuk

Lakukan ROM

Melatih/meningkatkan
aktivitas fisik ekstremitas
pasien

Kolaborasi pemberian
terapi farmakologi

Memperbaiki perfusi darah

ke otak, mencegah kerusakan

TT

otak progresif, dan

mempercepat rehabilitasi
ekstremitas atas dan bawah

D. PELAKSANAAN

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. E
Umur
: 46 tahun
No. Registrasi : 24
No

Tanggal

No.Dx

13 April 2012

.Kep
1

Tindakan

Tangan

Mengobservasi TTV setiap

15 menit sekali dengan hasil

terakhir
TD = 160/100 mmHg
Nadi = 84/menit
Nafas = 20/menit
Suhu = 36oC
Mengobservasi tingkat

kesadaran
Melakukan ROM
Melakukan aktivitas
kolaborasi pemberian terapi
farmakologi

14 April 2012

Mengobservasi TTV setiap

15 menit sekali dengan hasil

terakhir
TD = 156/90 mmHg
Nadi = 82/menit
Suhu = 36oC
Mengobservasi tingkat

kesadaran
Melakukan ROM
Melakukan aktivitas
kolaborasi pemberian terapi
farmakologi

15 April 2012

Tanda

Mengobservasi TTV setiap

15 menit sekali dengan hasil

terakhir
TD = 140/90 mmHg
Nadi = 82/menit
Suhu = 36oC
Mengobservasi tingkat

kesadaran
Melakukan ROM
Melakukan aktivitas
kolaborasi pemberian terapi
farmakologi

E. EVALUASI
EVALUASI FORMATIF
Nama

: Tn. A

Umur

: 46 tahun

No.Registrasi

: 24

No.Dx

Tanggal: 13 April 2012

.Kep
1

S: Pasien mengeluh ekstremitas terasa

Tanggal: 14 April 2012

S: Pasien mengatakan rasa kesemutan sudah

kesemutan dan sulit digerakkan

O:- Observasi TTV

TD = 160/100 mmHg
Nadi = 84/menit
Nafas = 20/menit
Suhu = 36oC
Hasil CT-Scan = Iskemik

bergerak walaupun masih perlu alat bantu

tanpa bantuan keluarga maupun perawat

O:- Observasi TTV
TD = 140/90 mmhg

TD = 156/90 mmHg

Nadi = 82 kali/menit

Nadi = 82 kali/menit

Suhu = 36 oC

Suhu = 36oC

Pernafasan = 20 kali/menit

Pernafasan = 20 kali/menit
-

4
4

hilang, pasien dapat berjalan ke kamar mandi

O:-Observasi TTV

Kekuatan tonus otot

2
2

S: Pasien mengatakan rasa kesemutan sudah

sedikit berkurang dan sudah bisa sedikit

jika berjalan

hemisfer kiri
-

Tanggal: 15 April 2012

Kekuatan tonus otot

3

Gerakan ekstremitas aktif walaupun secara

perlahan

Kekuatan tonus otot

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

4
4

4
4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan inntervensi

A: Masalah teratasi
P: Intervensi selesai