Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Winda Amelia

Nama Wahana: RSUD Bengkulu Tengah
Topik: Osteoporosis
Tanggal (kasus): 05 Maret 2015
Nama Pasien: Tn. K

No. RM : 00 13 48

Tempat Presentasi: RSUD Bengkulu Tengah

Obyektif Presentasi:

Keilmuan
Diagnostik
Neonatus

Keterampilan
Manajemen
Bayi

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Masalah

Istimewa

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Deskripsi:
Pasien laki-laki, usia 55 tahun, nyeri pada lulut kiri,
Tujuan: menegakan diagnosis dan penatalaksanaan Osteoatritis
Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Audit

Bumil

Cara membahas:
Data pasien:

Diskusi

Presentasi dan diskusi

Nomor Registrasi: 00.13.48

Nama: Tn. K

Nama klinik: RSUD Bengkulu Tengah

Telp:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Osteoatritis
2. Riwayat Pengobatan: --3. Riwayat kesehatan/Penyakit: --4. Riwayat keluarga: Riwayat keluarga yang sakit serupa (-)
5. Riwayat pekerjaan: Pasien seorang pegawai
6. Lain-lain:
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
- Nadi
: 80 kali/menit

Email

Terdaftar sejak: 2011

Pos

Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu
: 36oC
Kulit
: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam keputihan, tidak mudah dicabut.
Mata
: Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : lembab, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-)
Lidah : lidah kotor (-), tremor (-), deviasi (-)
Gigi geligi
: Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan :Faring tidak hiperemis
Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/ Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra, Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra, Batas kiri : ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi
: S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop
Abdomen
Inspeksi

: datar,simetris.

Palpasi
:Supel, tidak teraba massa/ benjolan. Hepar/lien tidak terba adanya pembesaran, NT/NL/NK : -/-/Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen
Auskultasi
: BU (+) normal
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, edema (-).
- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (+) a/r genu sinistra, deformitas (-).

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1. . Potter, patricia A.2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan . Djakarta : EGC
2. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran.ed. 3. Media Aesculapius: Jakarta.
3. Brunner & Suddarth.buku ajar keperawatan medical bedah.ed. 8.EGC: Jakarta.

Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosa Osteoatritis
2. Terapi Osteoatritis
3. Motivasi untuk kepatuhan berobat

Rangkuman hasil pembelajaran:

1. Subjective : Pasien laki-laki usia 55 tahun datang ke UGD RSUD Pambalah Batung dengan keluhan nyeri pada lulut kiri sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terutama saat bangun tidur atau pindah dari posisi duduk ke posisi berdiri. Saat berjalan
terasa ngilu dan kaku. Pasien juga mengeluhkan lutut bengkak dan teraba lebih hangat daripada sekitarnya tanpa disertai demam.
Keluhan seperti ini dirasakan hilang timbul, kadang membaik dengan beristirahat. Pasien belum pernah berobat untuk keluhan saat ini.
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan seperti ini mulai kurang lebih 5 bulan yang lalu tapi tidak separah seperti sekarang ini,
dan biasanya langsung hilang dengan istirahat.
2. Objektive :
a. Pemeriksaan fisik:
Status lokalis : Genue Sinistra
- Nyeri
- Krepitasi
- Bengkak
b. Pemeriksaan radiologi :
Foto polos sendi (roentgen) : dapat terlihat penyempitan rongga sendi, pembentukan osteofit (tonjolan-tonjolan kecil pada tulang),
perubahan bentuk sendi, dan destruksi tulang.
3. Assessment : rasa nyeri, kaku, dan gangguan fungsional. Nyeri pada osteoarthritis disebabkan oeh inflamasi sinova, peregangan kapsula
dan ligamentum sendi, iritasi ujung-ujung saraf dalam periosteum akibat pertumbuhan osteofit, mikrofraktur, trabekulum, hipertensi intraoseus,
bursitis, tendonitis, dan spasme otot. Gangguan fungsional disebabkan oleh rasa nyeri ketika sendi digerakkan dan keterbatasan gerakan yang
terjadi akibat perubahan struktural dalam sendi. Meskipun osteoarthritis terjadi paling sering pada sendi penyokong berat badan (panggul, lutut,
servikal, dan tulag belakang), sendi tengah dan ujung jari juga sering terkena. Mungkin ada nodus tulanh yang khas, pada inspeksi dan palpasi
ini biasanya tidak ada nyeri, kecuali ada inflamasi. Nyeri merupakan keluhan utama tersering dari pasien-pasien dengan OA yang ditimbulkan
oleh kelainan seperti tulang, membran sinovial, kapsul fibrosa, dan spasme otot-otot di sekeliling sendi. Nyeri awalnya tumpul kemudian
semakin berat, hilang timbul, dan diperberat oleh aktivitas gerak sendi. Nyeri biasanya menghilang dengan istirahat. , sebaian besar nyeri dapat
diatasi dengan obat-obat konservatif. Hanya kasus-kasus berat yang memerlukan operasi.

4.

Plan :
o
o
o
o
o
o
o

Rawat Inap
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 3 x 1 amp
Inj. ketorolac 3 x 1 ampul
Inj. metilprednisolon 3 x 125 mg
Fisioterapi
Konsultasi dengan Dokter Bedah