TINJAUAN PUSTAKA

Hepatocellular Carcinoma

Pembimbing :

Dr. Ahmad Fachron, Sp.PD

Penyusun :

Yudhistira Adi W
2010730116

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu penyakit dalam

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT. Penulis ucapkan karena dengan
rahmat dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas Tinjauan pustaka ini
tepat pada waktunya.
Tugas ini penulis susun untuk memenuhi tugas pada kepaniteraan klinik
stase Interna di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.
Terima kasih penulis ucapkan kepada pihak-pihak yang telah membantu
tersusunnya laporan ini terutama dr. Achmad Fachtron, Sp.PD selaku pembimbing
di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih jauh dari
sempurna dan memiliki banyak kekurangan. Penulis mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang membaca, agar penulis
dapat mengoreksi diri dan dapat membuat laporan yang lebih sempurna di lain
kesempatan.
Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, sekarang maupun
masa yang akan datang.

Jakarta, September 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu masalah utama kesehatan di dunia adalah kanker. Diagnosis
kanker yang paling sering ditemukan di masyarakat antara lain ialah kanker paru,
payudara dan kolorektal, sedangkan kanker yang paling sering menimbulkan
kematian ialah kanker paru, gaster, dan hati 3. Insidensi kanker hati atau karsinoma
hepatoselular (HCC) terus mengalami peningkatan setiap tahunnya. Di Indonesia,
khususnya Jakarta, HCC paling banyak ditemukan pada pasien berusia 50 hingga
60 tahun, dengan predominasi pada laki-laki, dimana perbandingan rasio kejadian
HCC pria : wanita ialah 4 : 1
HCC merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari sel hepatosit
(Jones & Baylin, 2011). Sebanyak 85% keganasan pada hati ialah HCC,
sedangkan

sisanya

merupakan

Cholangiocarcinoma

(CC)

dan

sistoadenokarsinoma. Majunya perkembangan teknologi serta riset mengenai

kanker dalam beberapa waktu terakhir telah meningkatkan modalitas terapi yang
memberikan harapan untuk sekurang-kurangnya perbaikan pada kualitas hidup
pasien.

B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Tinjauan Pustaka ini diajukan untuk memenuhi sebagian dari syarat
dalam mengikuti pendidikan profesi dokter dibagian Ilmu Penyakit
Dalam.
2. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui lebih lanjut tentang karsinoma hepatoselular secara
komprehensif sehingga tepat dalam pemberian terapi, menyelamatkan
jiwa pasien, dan meningkatkan derajat kesehatan.

C. MANFAAT PENULISAN
Referat ini diharapkan dapat memberikan manfaat baik bagi penulis
maupun bagi pembaca dalam memahami karsinoma hepatoselular, mulai dari
diagnosis, terapi, dan prognosis karsinoma hepatoselular.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A

DEFINISI
Kanker didefinisikan sebagai suatu pertumbuhan sel yang yang tidak
teratur serta merupakan suatu invasi atau metastasis jaringan. Nama lain kanker
adalah neoplasma. Fenotip ganas pada kanker sering membutuhkan mutasi pada
gen berbeda yang dapat mengatur proliferasi sel. Mutasi yang menyebabkan
kanker akan mengaktifkan jaringan transduksi sinyal sehingga menimbulkan
penyimpangan proliferasi sel dan gangguan diferensiasi sel 6
Sel normal mempunyai suatu mekanisme perlindungan, dimana ketika sel
normal rusak, maka sel akan mengaktifkan suicide pathway untuk mencegah
kerusakan pada organ. Pada sel kanker, mekanisme ini tidak terjadi, sehingga sel
rusak tidak mengalami apoptosis dalam jangka waktu yang lama 6
HCC merupakan keganasan pada hati yang berasal dari sel hepatosit 1.
Sebanyak 85% keganasan pada hati ialah HCC, sedangkan sisanya merupakan
Cholangiocarcinoma (CC) dan sistoadenokarsinoma.

Faktor Resiko HCC

Terdapat beberapa faktor resiko terjadinya HCC, antara lain infeksi virus
hepatitis, sirosis hati, paparan karsinogen kimia, obesitas, diabetes mellitus (DM),
pecandu alkohol.

Faktor Resiko Karsinoma Hepatoseluler. 1

Tersering
Sirosis hati dari penyebab apapun

Jarang
Sirosis bilier primer

Infeksi kronis hepatitis B atau C

Hemochromatosis

Konsumsi etanol kronis

Defisiensi antitrypsin -1

Non-Alkohol steatohepatitis (NASH)

Non-Alkohol steatohepatitis (NASH)

Aflatoksin B1 atau mikotoksin lain

penyakit penyimpanan glikogen

Citrullinemia
Porfiria cutanea tarda
Keturunan tyrosinemia
Wilson's Disease

1. Infeksi Virus Hepatitis

Penelitian cose control dan cohort menunjukkan adanya hubungan yang
kuat antara tingkat carrier hepatitis B kronis dengan peningkatan kejadian HCC.
Pada orang Taiwan, carier laki-laki yang mempunyai antigen permukaan hepatitis
B (HBsAg) positif memiliki resiko 98 kali lipat lebih besar untuk menjadi HCC
dibandingkan individu dengan HbsAg-negatif. Kejadian HCC pada orang pribumi
di Alaska meningkat secara nyata berhubungan dengan prevalensi infeksi virus
hepatitis B (HBV) yang tinggi.
HCC yang disebabkan oleh HBV tidak selalu bermula dari sirosis hati.

Karsinogenitas HBV terhadap hati disebabkan proses inflamasi kronik,

peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi sel HBV DNA ke dalam DNA sel
penjamu dan aktivitas protein spesifik HBV yang berinteraksi dengan gen hati.
Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif menjadi sel yang aktif
bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diaktifkan
secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif sebagai respon nekroinflamasi
sel hati. Proliferasi sel juga dapat dipicu oleh ekspresi berlebihan dari suatu atau
beberapa gen yang berubah akibat HBV. 10
HCC pada orang kulit hitam di Afrika tidak berhubungan dengan sirosis
hati, namun HCC pada ras Afrika memiliki diferensiasi buruk dan bersifat sangat
agresif. Peningkatan angka insidensi HCC di Jepang dalam tiga dekade terakhir
6

diperkirakan disebabkan oleh hepatitis C. Antibodi terhadap HCV telah ditemukan

sebanyak 76% dari pasien dengan HCC di Jepang, Italia, dan Spanyol dan 36% di
Amerika Serikat. Berbeda dengan HCC disebakan oleh HCV, HCC jarang terjadi
pada carier HBV sebelum terjadi sirosis hati.

(5)

HCC yang disebabkan oleh HCV

cenderung lebih cepat berkembang menjadi sirosis dibandingkan dengan HBV. 1

2. Sirosis Hati
Sirosis hati merupakan faktor resiko utama HCC di dunia dan
melatarbelakangi lebih dari 80% kasus HCC. Setiap tahun tiga sampai lima persen
dari pasien sirosis hati akan menderita HCC, dan HCC merupakan penyebab
kematian pada sirosis hati. Prediktor utama HCC pada SH adalah jenis kelamin
laki-laki, peningkatan alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan
tingginya aktivitas proliferasi sel hati. (10)
3. Karsinogen Kimia
Karsinogen kimia alami yang paling kuat berasal dari tumbuhan, jamur,
dan bakteri, seperti pohon-pohon semak yang mengandung alkaloid pyrrollizidine
serta asam tannic dan safrol. Polutan seperti pestisida dan insektisida dikenal
karsinogen binatang pengerat.
Kasinogen yang berasal dari jamur Aspergillus, disebut aflatoksin B1.
Produk aflatoksin dapat ditemukan dalam biji-bijian yang disimpan di tempat
yang panas, tempat-tempat lembab, kacang dan nasi disimpan tidak dalam lemari
es. Kontaminasi aflatoksin bahan pangan berkorelasi baik dengan tingkat insidensi
di Afrika dan China. Pada daerah endemik di Cina, bahkan hewan ternak seperti
bebek telah mengidap HCC. Berdasarkan percobaan pada binatang diketahui
bahwa AFB1 bersifat karsinogen. Metabolit AFB1 1-2-3- epoksid merupakan
karsinogen utama dari kelompok utama aflatoksin yang mampu membentuk
ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme karsinogenesisnya ialah
kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor
p53. 10
4. Obesitas

Suatu penelitian kohort prospektif pada lebih dari 900.000 individu di

Amerika Serikat dengan masa pengamatan selama 16 tahun menunjukkan adanya
peningkatan angka mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada kelompok
individu dengan berat badan tertinggi (Indeks Massa Tubuh (IMT) : 35-40 Kg/m 2)
dibandingkan dengan kelompok individu yang IMT-nya normal. Obesitas
merupakan faktor resiko utama untuk non-alchoholic fatty liver disease (NAFLD),
khususnya non alchoholic steatohepatis (NASH) yang dapat berkembang menjadi
sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC. 10
5. Diabetes Mellitus (DM)
DM merupakan faktor resiko penyakit hati kronik maupun untuk HCC
melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatis non alkoholik (NASH). DM
juga dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin like growth
factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.
6. Alkohol
Pada dasarnya alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenic, namun
peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk
menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek
karsinogenik langsung dari alkohol. Alkoholisme juga meningkatkan resiko
terjadinya sirosis hati dan HCC pada pengidap infeksi HBV atau HCV. Pada
sirosis alkoholik terjadinya HCC juga meningkat bermakna pada pasien dengan
HBsAg-positif atau anti HCV-positif. Ini menunjukkan adanya peran sinergistik
alkohol terhadap infeksi HBV maupun infeksi HCV. Efek hepatotoksik alkohol
bersifat dose-dependent, sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan
resiko terjadinya HCC. 10

D. EPIDEMIOLOGI
Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah keganasan terbanyak kelima di
seluruh dunia, dengan sekitar 500.000 kasus baru per tahun dan lebih dari 60.000
kematian per tahun. Sekitar 80% kasus terjadi di Asia dan Afrika terutama karena
hepatitis B Virus

(HBV) kronis. Insiden Hepatocellular carcinoma (HCC)

8

meningkat di Amerika Serikat dan Eropa karena insiden

hepatitis C (HCV)

mengalami peningkatan. Cina memiliki angka kematian tertinggi di dunia. HCC

kini penyebab utama kematian di Eropa pada pasien dengan sirosis. Dengan
demikian, HCC merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas di
seluruh dunia5.
Diperkirakan bahwa, pada tahun 2002, 82% dari kasus kanker hati terjadi
di negara negara berkembang. 55% kasus kanker hati terjadi di Cina.
Diperkirakan kasus kanker hati sekitar 11-20 kasus per 100.000 penduduk lakilaki di Cina, Asia Tenggara, dan sub-Sahara Afrika barat dan timur. Amerika Utara
dan banyak negara Eropa, kejadian kanker hati 5 10 kasus per 100.000 namun,
di Eropa Selatan dan Jepang tingkat insiden sekitar 11,6 per 100.000 dan 23,1 per
100.000. Kanker hati lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Di
beberapa wilayah di Filipina dan Thailand, infeksi saluran empedu dengan cacing
hati adalah penyebab umum kanker hati primer2.
Insiden HCC di beberapa negara didunia dapat dilihat pada gambar di bawah2.

E. Patofisiologi HCC
Mekanisme

karsinogenesis

HCC

belum

sepenuhnya

diketahui.

Transformasi maligna hepatosit dapat terjadi melalui peningkatan turnover sel hati
yang diinduksi oleh cedera (injury) dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi
dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik
seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen selular, inaktivasi gen supresor
tumor, aktivasi telomerase, serta induksi faktor-faktor pertumbuhan maupun
angiogenik. Hepatitis virus kronis, alkohol dan penyakit metabolik seperti
hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin-alfa 1 berpotensi menginflamasi sel
hati

kemudian

berkembang

menjadi

sirosis

hati

yang

pada

akhirnya

bertransformasi menjadi HCC.

Selama masa hidupnya, sel normal sering terpapar dengan berbagai
tekanan (stress) endogen maupun eksogen yang dapat menyebabkan mutasi dan
mengarah ke pembentukan neoplasma. Gen p53 merupakan suatu gen supresor
tumor yang berfungsi menghentikan siklus G1 checkpoint dan G2 checkpoint
dengan menghambat CDK (Cyclin D Kinase) serta menginduksi proses apoptosis
yang diatur secara negatif oleh mekanisme umpan balik 4. Mekanisme umpan balik
yang ada pada sel normal tidak terjadi pada HCC dikarenakan inaktivasi p53 yang
disebabkan oleh kelainan kromosom, mutasi genetik dan kerusakan DNA8

10

Infeksi

HBV

dihubungkan
kelainan

dengan
di

kromosom

17 maupun di

lokasi yang

berdekatan

dengan gen

p53.

Pada

kasus HCC,

lokasi integrasi

HBV DNA

di

kromosom

dalam

sangat

bervariasi,

oleh karena itu,

HBV

mungkin

berperan

sebagai

agen

mutagenik

insersional non

selektif.

Integrasi dapat
menyebabkan

terjadinya

beberapa

perubahan

dan selanjutnya
mengakibatkan

proses

translokasi, duplikasi terbalik, delesi dan rekombinan. Semua perubahan ini dapat
berakibat hilangnya gen-gen supresi tumor maupun gen-gen seluler penting lain.
Dengan analisis Southern Blot, sekuen HBV yang telah terintegrasi ditemukan di
dalam jaringan tumor, namun tidak ditemukan di luar jaringan tumor. Produk gen
X, lazim disebut HBx, dapat berfungsi sebagai transaktivator transkripsional dari
berbagai gen seluler yang berhubungan dengan kontrol pertumbuhan. Sehingga
dapat

memunculkan

hipotesis

bahwa

HBx

mungkin

terlibat

pada

hepatokarsinogenesis oleh HBV.10

Di wilayah endemik HBV ditemukan hubungan yang bersifat dosedependent antara pajanan AFB1 dalam diet dengan mutasi pada kodon 249 dari
p53. Mutasi ini spesifik untuk HCC dan tidak memerlukan integrasi HBV ke
dalam DNA tumor. Mutasi gen p53 terjadi pada sekitar 30% kasus HCC di dunia,

11

dengan frekuensi dan tipe mutasi yang berbeda menurut wilayah geografik dan
etiologi tumornya. 10
Infeksi kronik HCV dapat berujung pada HCC setelah berlangsung
puluhan tahun dan umumnya didahului oleh terjadinya sirosis. Hal ini
menunjukkan bahwa HCC dapat terjadi melalui proses inflamasi hati kronik yang
diikuti oleh regenerasi dan sirosis akibat infeksi HCV. 10
Metastasis intrahepatik HCC dapat melalui pembuluh darah, saluran limfe
atau infiltrasi langsung. Metastasis ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatika,
vena porta atau vena kava. Pada beberapa kasus dapat terjadi metastasis pada
varises oesophagus dan paru. Metastasis sistemik tersering ialah ke kelenjar
limfoid hingga mediastinum. Bila metastasis sampai di peritoneum, dapat
menimbulkan asites hemoragik, yang berarti sudah memasuki stadium terminal.10

F. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang khas dari kanker hepatoselular adalah nyeri perut
pada kuadran kanan atas, cepat kenyang, dan penurunan berat badan. presentasi
klinis lain seperti ikterus obstruktif, nyeri tulang apabila telah terjadi metastasiss.
Paraneoplastic sindrom telah dikaitkan dengan kanker hepatocellular termasuk
erythrocytosis,

hipoglikemia (insulin-like growth factor), dan hiperkalsemia

(parathyroid-related

protein).

Pada

pemeriksaan

fisik

dapat

dijumpai

hepatomegali, bruit pembuluh darah8.

G. Penegakan diagnosis HCC

Timbulnya HCC sering tidak terduga sampai terjadi penurunan kondisi
pada pasien sirosis yang sebelumnya stabil.

(4)

Gejala klinis HCC antara lain

cachexia, nyeri perut, penurunan berat badan, kelemahan, abdominal fullness,

asites, penyakit kuning, dan mual seringkali menyebabkan kesalahan diagnosis. 1,4
Perut bengkak dan perdarahan intra abdomen menunjukkan adanya
trombosis vena porta akibat tumor atau pendarahan dari tumor nekrotik. 4 Asites
disebabkan oleh penyakit hati kronis yang mendasarinya atau dikarenakan tumor
berkembang dengan pesat. Nekrosis atau perdarahan akut ke dalam rongga

12

peritoneum dapat menyebabkan kematian. Pada negara yang memiliki program

surveilans aktif, HCC cenderung diidentifikasi sedini mungkin. Ikterus dapat
terjadi karena gangguan pada saluran intrahepatik oleh penyakit hati yang
mendasarinya,

sedangkan

hematemesis

disebabkan

oleh

adanya

varises

oesophagus akibat hipertensi portal. Nyeri tulang terlihat pada 3-12% pasien,
namun pada beberapa pasien mungkin dapat tidak menunjukkan gejala yang
berarti. 1
1. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembesaran hati
(hepatomegali) dengan massa yang dapat di palpasi. Studi epidemiologi di Afrika
menunjukkan presentasi khas pada pasien muda berupa massa yang berkembang
pesat intra abdomen.4 Hepatomegali adalah tanda dari pemeriksaan fisik yang
paling umum, terjadi pada 50-90% pasien. Bruit ditemukan pada 6-25% pasien
sedangkan asites terjadi pada 30-60% pasien.1 Bruit pada tumor atau friction rub
dapat terdengar melalui auskultasi ketika prosesnya telah meluas ke permukaan
hati.4 Splenomegali disebabkan karena hipertensi portal. Weight loss dan
penurunan massa otot disebabkan oleh tumor yang tumbuh dengan cepat. Demam
ditemukan pada 10-50% pasien, dari penyebab yang tidak jelas. Tanda-tanda
penyakit hati kronis dapat ditemukan, seperti ikteruss, dilatasi vena abdomen,
eritema palmar, ginekomastia, atrofi testis, dan edema perifer. 1
HCC yang kecil dapat dideteksi lebih awal dengan pendekatan radiologi
yang akurasinya 70 95% dan melalui tumor marker alphafetoprotein yang
akurasinya 60 70%.

Kriteria diagnosa HCC menurut PPHI Perhimpunan

Peneliti Hati Indonesia), yaitu :

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.
3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT
Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron
Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya HCC.
4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya HCC.

13

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan HCC.

Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau
hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Penanda Tumor
Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh
sel hati fetal, sel yolk sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal.
Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml. Kadar AFP meningkat pada 60%
-70% dari pasien HCC, dan kadar lebih dari 400 ng/ml adalah diagnostik atau
sangat sugestif untuk HCC. Nilai normal juga dapat ditemukan juga pada
kehamilan. Penanda tumor lain untuk HCC adalah des-gamma carboxy
prothrombin (DCP) atau PIVKA-2, yang kadarnya meningkat pada hingga 91%
dari pasien HCC, namun juga dapat meningkat pada defisiensi vitamin K,
hepatitis kronis aktif atau metastasis karsinoma. Ada beberapa lagi penanda HCC,
seperti AFP-L3 (suatu subfraksi AFP), alfa-L-fucosidase serum, dll, tetapi tidak
ada yang memiliki agregat sensitivitas dan spesifitas melebihi AFP, AFP-L3 dan
PIVKA-2. 10
b. Gambaran Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG hati merupakan alat skrining yang sangat baik. Dua
karakteristik

kelainan

vaskular

berupa

hipervaskularisasi

(neovaskularisasi) dan trombosis oleh invasi tumor.

massa

tumor

Perkembangan yang cepat

dari gray-scale ultrasonografi menjadikan gambaran parenkim hati lebih jelas.

Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur echo jaringan hati lebih mudah
dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal
maupun kelainan parenkim difus. 7 Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering
diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan
lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim
hati normal.

14

c. Manajemen Terapi HCC

Terapi HCC berpusat pada eliminasi jaringan kanker dan pencegahan
pertumbuhan sel kanker melalui pembedahan maupun kemoterapi4 Aplikasi terapi
HCC bergantung pada stadiumnya8 Pada stadium satu hingga stadium dua,
dilakukan operasi pengangkatan massa, ablasi lokal, dan transplantasi hati
sedangkan pada stadium tiga hingga empat, terapi yang diberikan ialah
kemoterapi regional maupun sistemik serta terapi paliatif 8
d. Screening
Meskipun tidak ada bukti yang pasti bahwa skrining kanker hepatoselular
dapat meningkatkan harapan hidup pasien, banyak dokter melakukan skrining
pada

pasien yang berada dalam kelompok berisiko tinggi. Skrining dapat

dilakukan dengan memeriksa alphafetoprotein serum atau USG hati maupun

keduanya. Di China menunjukkan penurunan kematian yang signifikan pada
pasien yang menjalani screening. USG hati memiliki sensitivitas 84% dan
spesifisitas lebih dari 90% . Kombinasi alpha-fetoprotein dan USG dapat
meningkatkan sensitivitas hingga 5% sampai 10%, tetapi juga meningkatkan
biaya dan positif palsu8.
e. Biopsi Hati
Pemeriksaan histopatologi

diperlukan untuk membuat konfirmasi terhadap

diagnosis. Namun, untuk kanker dengan diameter lebih dari 2 cm tidak

memerlukan biopsi untuk diagnosis. Untuk lesi kurang dari 2 cm dianjurkan untuk
dilakukan biopsi8.
f. Lesi kurang dari 2 cm
Pemeriksaan pencitraan untuk lesi kurang dari 2 cm tidak memiliki akurasi yang
baik untuk membedakan

Hepatocellular carcinoma dari kondisi lain. Serum

Alpha-fetoprotein mungkin normal atau hanya sedikit lebih tinggi. Lesi kurang
dari 1 cm kurang dari 50% akan menjadi ganas. USG serial dianjurkan (setiap 3

15

bulan. Aspirasi jarum halus harus dilakukan pada lesi Dengan diameter antara 1
dan 2 cm8.
g. Lesi Lebih dari 2 cm
Diagnosis kanker hepatoselular dapat dibuat jika ditemukan pada 2 pemeriksaan
pencitraan (termasuk ultrasonografi, computed tomography, magnetik resonance
imaging, atau arteriografi hati) menunjukkan peningkatan vaskularisasi. Atau,
hanya 1 pemeriksaan pencitraan dengan tingkat alpha-fetoprotein lebih besar dari
400 ng / mL8.

16

H. Tatalaksana
Dalam pengobatan HCC dapat dilakukan melalui pendekatan secara
kuratif maupun paliatif. Terdapat pilihan pengobatan berdasarkan oleh staging
kanker, sumber daya yang tersedia, dan tingkat keahlian praktisi. Staging menurut
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) telah diusulkan sebagai standar untuk
menilai prognosis karsinoma hepatoseluler. BCLC adalah alat penilaian yang
berguna yang menggabungkan data tentang status pasien, jumlah dan ukuran
nodul, gejala kanker, dan fungsi hati seperti yang ditentukan oleh klasifikasi
Child-Pugh. Sistem penilaian Pugh menggunakan lima langkah klinis penyakit
hati. Masing-masing diberi skor dari 1 sampai 3 poin, dengan 3 poin yang
menunjukkan derajat paling parah. Skor pada lima langkah penilaian kemudian
dijumlahkan untuk menentukan tingkat keparahan keseluruhan penyakit, jika
jumlah poin sama dengan 5 atau 6 menunjukkan HCC yangf diderita berada pada
kelas A, 7 sampai 9 poin kelas B, dan 10 sampai 15 poin kelas C, atau penyakit
yang paling parah9.

17

Tahap sangat awal Hepatocellular carcinoma (HCC) saat ini sulit untuk
didiagnosis, karena memerlukan presentasi dengan lesi tunggal, asimtomatik
berukuran kurang dari 2 cm diameter, tanpa metastasis vaskular atau metastasis
jauh. Apabila dilakukan bedah reseksi dalam kasus ini maka harapan hidup dapat
mencapai 90%. Untuk pasien dengan stadium awal kanker hati hepatoseluler
dengan nodul soliter, ukuran kurang dari 5 cm atau tidak lebih dari tiga nodul,
masing-masing berukuran kurang dari 3 cm maka pilihan terapi ditentukan oleh
keparahan disfungsi hati, keparahan hipertensi portal, dan status pasien untuk
hidup

bersama

dengan

kondisi

yang

dialami.

Bedah

reseksi

harus

dipertimbangkan untuk pasien dengan tumor soliter dan tidak adanya hipertensi
portal. Jika tidak dapat dilakukan bedah reseksi maka pengobatan yang paling
tepat untuk pasien dengan tahap awal Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah
transplantasi hati, dengan harapan hidup selama 5 tahun hingga 75%. Jika
transplantasi tidak mungkin, ablasi lokal adalah pilihan terbaik berikutnya9.
Pasien dengan sirosis yang masih dapat dikompensasi, tidak ada gejala
terkait dengan karsinoma hepatoseluler, dan tidak ada invasi vaskular

tetapi

dengan lesi besar atau multifokal dianggap masuk kedalam stage menengah
hepatoseluler karsinoma. Pada pasien ini, transarterial chemoembolization
(TACE) meningkatkan angka harapan hidup 2 tahun sebesar 20 sampai 25%
dibandingkan dengan lebih konservatif terapi9.
Pasien HCC dengan gejala ringan, adanya invasi vaskular, atau
penyebaran ekstrahepatik dianggap memiliki penyakit stadium lanjut dan tidak
cocok untuk terapi radikal. TACE dapat meningkatkan harapan hidup, tapi pilihan
pengobatan utama untuk pasien dengan stadium ini adalah kemoterapi dengan
agen sorafenib. Pasien dengan stadium terminal dengan gejala kanker seperti
kegagalan hati, keterlibatan vaskular, atau penyebaran extrahepatic. Harapan
hidup 1 tahun kurang dari 10%, dan terapi yang diberikan tidak memberikan
manfaat 9.
Target Terapi Molekuler

18

Sampai saat ini, tidak ada kemoterapi sistemik terbukti manjur dalam
mengobati hepatoseluler karsinoma. Sorafenib merupakan multikinase inhibitor
yang diberikan secara oral dan memiliki efek antiproliferatif, antiangiogenic.
Ruam pada tangan dan kaki, diare, dan kelelahan adalah efek samping yang sering
dilaporkan. sorafenib bisa digunakan sebagai terapi tunggal atau dikombinasi
TACE. molekul kecil lain yang digunakan sebagai terapi seperti brivanib dan
erlotinib, dan antibodi monoklonal, seperti bevacizumab dan cetuximab, saat ini
sedang dalam penelitian9.
Bedah Reseksi
Bedah reseksi adalah pengobatan pilihan pada pasien tanpa sirosis dan
berada pada stadium sangat awal karsinoma hepatoseluler. Untuk pasien dengan
sirosis, reseksi merupakan pilihan terbaik jika ukuran tumor kecil (<3 cm), tidak
terdapat hipertensi portal, dan kadar bilirubin total normal ( 1 mg per desiliter [
17,1 umol per liter]) . Risiko kekambuhan selama 5 tahun setelah reseksi adalah
sebesar 70%. Di Amerika Serikat, kurang dari 5% pasien melakukan reseksi hati9.
Transplantasi Hati
Pasien Hepatocellular carcinoma (HCC) dengan sirosis, transplantasi hati
adalah pengobatan pilihan utama terkait dengan angka kekambuhan terendah.
Namun, karena kelangkaan organ yang tersedia untuk transplantas dalam jangka
waktu yang optimal, maka kriteria ketat digunakan untuk membatasi transplantasi
pada pasien dengan hepatocellular karsinoma. Pasien dengan Hepatocellular
carcinoma (HCC) yang memenuhi kriteria Milan untuk transplantasi hati adalah
nodul soliter kurang dari 5 cm atau tiga nodul, dengan ukuran masing-masing
kurang dari 3 cm dengan harapan hidup selama 4 tahun sebesar 85% dan harapan
bebas dari kekambuhan mencapai 92%9 .
Ablasi Lokal
Radiofrequency ablation telah menjadi pilihan tersering yang digunakan
untuk terapi ablasi lokal. Terapi ablasi lokal adalah alternatif pengobatan terbaik
untuk pasien dengan earlystage hepatoseluler karsinoma yang tidak memenuhi

19

syarat Untuk dilakukan bedah reseksi atau transplantasi. Tujuan jangka pendek
dengan harapan hidup mencapai 100% dan 98% pada 1 dan 2 tahun, namun hasil
jangka panjang menunjukan angka kekambuhan selama 5 tahun mencapaii 70%9.
Transarterial Chemoembolization dan Radioembolization
TACE ditujukkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup di antara
pasien yang termasuk sirosis Child-Pugh kelas A, tidak memiliki metastasis
extrahepatic, invasi vaskular, atau gejala kanker yang menonjol. TACE juga
digunakan sebagai terapi neoadjuvant sebelum transplantasi hati, nyeri perut yang
berhubungan dengan iskemia hati terjadi pada 50% pasien yang diobati dengan
TACE. Embolisasi tidak boleh dilakukan tanpa penggunaan dengan kemoterapi9.

I. Prognosis
Kanker hati memiliki prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup selama
5 tahun kurang dari 10%. Satu-satunya pengobatan kuratif untuk HCC adalah
bedah dan transplantasi hati. Bedah Reseksi hanya cocok untuk pasien dengan
fungsi hati yang masih bagus dan tidak ada hipertensi portal. Harapan hidup 5
tahun setelah reseksi adalah 15-39%. Transplantasi hati telah menjadi pilihan
pengobatan untuk HCC tahap awal pada pasien sirosis dengan harapan hidup
selama 5 tahun sebesar 70-80% dan angka kekambuhan hanya 10%5.

J. Komplikasi
Beberapa komplikasi Hepatocellular carcinoma (HCC) sistemik, akibat
pelepasan hormon tertentu atau bahan kimia dari tumor. Termasuk erythrocytosis,
hiperkalsemia, hipertensi, diare berair, hipoglikemia, dan hiperkolesterolemia8.

20

BAB IV
KESIMPULAN
Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah salah satu kanker terbanyak di
seluruh dunia. Terutama di Cina, dan telah menjadi penyebab utama kematian
terkait kanker. Hal ini disebabkan karena betambahnya angka alkoholisme,
prevalensi hepatitis B dan C, dan obesitas. Sebagai tumor padat yang sangat
agresif, HCC ditandai oleh pertumbuhan infiltrasi cepat, metastasis awal, dan
prognosis yang buruk
Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah keganasan terbanyak kelima di
seluruh dunia, dengan sekitar 500.000 kasus baru per tahun dan lebih dari 60.000
kematian per tahun. Sekitar 80% kasus terjadi di Asia dan Afrika terutama karena
hepatitis B Virus

(HBV) kronis. Insiden Hepatocellular carcinoma (HCC)

meningkat di Amerika Serikat dan Eropa karena insiden

hepatitis C (HCV)

mengalami peningkatan. Cina memiliki angka kematian tertinggi di dunia. HCC

kini penyebab utama kematian di Eropa pada pasien dengan sirosis. Dengan
demikian, HCC merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas di
seluruh dunia.
Faktor risiko utama untuk terjadinya HCC adalah sirosis hati. Faktor
resiko untuk HCC adalah virus (hepatitis B kronis dan hepatitis C) HBV
bertanggung jawab atas 50% -80% dari kasus HCC di seluruh dunia, sedangkan
10% -25% dari kasus yang dianggap sebagai akibat infeksi HCV, toksik (alkohol
dan aflatoksin), metabolik (diabetes dan fatty liver diseases non-alkohol),
keturunan dan kelainan hati yang berkaitan dengan sistem imunitas (primary
biliary sirosis dan hepatitis autoimun). Respon inflamasi kronis pada hati yang
disebabkan oleh HCV, HBV dan aflatoksin akan menginduksi kehancuran sel hati
dan terjadi regenerasi sehingga menciptakan

perubahan genetik yang

berkontribusi untuk perkembangan HCC

21

Daftar Pustaka
1. Abdel, Ali Satir, 2007, An Update on the Pathogenesis and Pathology of
Hepatocellular Carcinoma, Bahrain Medical Bulletin Vol. 29, No. 2, hh.
1-8
2. P, Alan

Venook, 2010, The Incidence and Epidemiology of

Hepatocellular Carcinoma: A Global and Regional Perspective, The

Oncologist, hh. 5-13
3. Guo, Xiaodong, 2012, Expression features of SOX9 associate with tumor
progression and poor prognosis of hepatocellular carcinoma, BioMed
Central, vol., 44, no. 7, hh. 1-7
4. D, Simon Taylor-Robinson,
Epidemiology,

risk

factors

2008,
and

Hepatocellular

carcinoma:

Pathogenesis,World

Journal

Gastroenterology, v0l. 14, no. 27, hh. 4300-4308

5. Lord, R et al., 2011, Emerging strategies in the treatment of advanced
hepatocellular carcinoma: the role of targeted therapies, International
Journal Clinical Practice, vol. 62, no. 2, hh. 182-188
6. Wong, Chun-Ming, Irene O. L, 2007, Molecular pathogenesis of
hepatocellular carcinoma, Liver International Journal compilation, hh.
160-174
7. Cornella, Helena, 2011, Molecular Pathogenesis of Hepatocellular
Carcinoma, Alcoholism Clinical and Experimental Research, Vol. 35,
No. 5, hh. 821-825
8. Parikh, Sameer, Hyman, David, 2007, Hepatocellular Cancer: A Guide
for the Internist, The American Journal of Medicine, Vol 120, No 3, hh.
194-202
9. B, Hashem El-Serag, 2011, Hepatocellular Carcinoma, The new england
journal of medicine, vol. 362, no.12, hh. 1118-1127
10. Jemal, Ahmedin., Freddie Bray., Melissa M. Center., Jacques Ferlay.,
Elizabeth Ward., David Forman. Global Cancer Statistic. CA Cancer J
Clin. 2011;61:69-90

22