ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LEUKEMIA

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang yang ditandai oleh proliforasi sel-sel darah putih dengan manifestasi
adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi.
Leukemia adalah poliferasi sel lekosit yang abnormal, ganas, sering disertai
bentuk leukosit yang lain dari pada normal, jumlahnya berlebihan dan dapat
menyebabkan anemia, trombositopeni dan diakhiri dengan kematian.
Leukemia adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan
proliferasi sel induk hematopoietik yang mengalami transformasi dan ganas,
menyebabkan supresi dan penggantian elemen sumsum normal (Baldy, 2006).
Leukemia dibagi menjadi 2 tipe umum: leukemia limfositik dan leukemia
mielogenosa (Guyton and Hall, 2007).
2. Klasifikasi
Secara sederhana leukemia dapat diklasifikasikan berdasarkan maturasi sel dan tipe
sel asal yaitu:
a. Leukemia akut
Leukemia akut adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat
terdesaknya komponen darah normalk oleh komponen darah abnormal
(blastosit) yang disertai dengan penyebaran ke organ-organ lain. Leukemia
akut memiliki perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatan penderita akan
meninggal rata-rata 4-6 bulan.
1) Leukemia Limfositik Akut (LLA)
LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya
proliferasi dan akumulasi sel-sel patologis dari system limfopoetik
yang mengakibatkan organomegali (pembesaran organ dalam ) dan
kegagalan organ. LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%)
daripada umur dewasa (18%). Insiden LLA akan mencapai puncaknya
pada umur 3-7 tahun. Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan
hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh
kegagalan dari sumsum tulang.
2) Leukemia Mielositik Akut (LMA)

LMA adalah leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik yang

akan berdiferensiasi ke semua sel myeloid. LMA merupakan leukemia
nonlimfositik yang paling sering terjadi. Lebih sering ditemukan pada
orang dewasa (85%) dibandingkan anak-anak (15%). Permulaannya
mendadak dan progresif dalam masa 1 sampai 3 bulan dengan durasi
gejala yang singkat. Jika tidak diobati, LNLA fatal dalam 3 sampai 6
bulan.
b. Leukemia Kronik
Leukemia kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai proliferasi
neoplastik dari salah sati sel yang berlangsung atau terjadi karena keganasan
hematologi.
1) Leukemia Limfostik Kronis (LLK)
Adalah suatu keganasan klonal limfosit B (jarang pada limfosit T).
perjalanan penyakit ini biasanya perlahan, dengan akumulasi progresif
yang berjalan lambat dari limfosit kecil yang berumur panjang. LLK
cendrung dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang individu
yang berusia 50-70 tahun dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki.
2) Leukemia Granulositik / Mielositik Kronik (LGK/ LMK)
Adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi
berlebihan sel myeloid (seri granulosit) yang relative matang.
LGK/LMK mencakup 20% leukemia dan paling sering dijumpai pada
orang dewasa usia pertengahan (40-50 tahun). Abnormalitas genetic
yang dinamakan kromosom Philadelphia ditemukan pada 90-95%
penderita LGK/LMK. Sebagian besar penderita LGK/LMK akan
meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut fase krisis blastik
yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa
mioblas/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel
darah merah yang amat kurang.
3. Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang
menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu :
a. Faktor genetik : virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur
gen (Tcell Leukemia Lhymphoma Virus/ HLTV).
b. Radiasi

c. Obat-obat imunosupresif, obat-obat kardiogenik seperti diethylstilbestrol.

d. Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot.
e. Kelainan kromosom, misalnya pada down sindrom.
Leukemia biasanya mengenai sel-sel darah putih. Penyebab dari sebagian besar
jenis leukemia tidak diketahui. Pemaparan terhadap penyinaran (radiasi) dan
bahan kimia tertentu (misalnya benzena) dan pemakaian obat antikanker,
meningkatkan resiko terjadinya leukemia. Orang yang memiliki kelainan genetik
tertentu (misalnya sindroma Down dan sindroma Fanconi), juga lebih peka
terhadap leukemia.
4. Patofisiologi
Leukemia mempunyai sifat khas proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel
darah putih dalam sumsum tulang menggantikan elemen sumsum tulang normal. Ada
dua masalah terkait dengan sel leukemia yaitu adanya overproduksi dari sel darah
putih, adanya sel abnormal atau imatur dari sel darah putih sehingga fungsi dan
strukturnya tidak normal.
Jaringan pembentuk darah ditandai oleh pergantian sel yang sangat cepat.
Normalnya, produksi sel darah tertentu dari prekusor sel stem diatur sesuai kebutuhan
tubuh. Apabila mekanisme yang mengatur produksi sel tersebut terganggu, sel akan
membelah diri sampai ke tingkat sel yang membahayakan (proliferasi neoplastik).
Proliferasi neoplastik dapat terjadi karena kerusakan sumsum tulang akibat radiasi,
virus onkogenik, maupun herediter.
Sel polimorfonuklear dan monosit normalnya dibentuk hanya dalam sumsum
tulang. Sedangkan limfosit dan sel plasma dihasilkan dalam berbagai organ limfogen
(kelenjar limfe, limpa, timus, tonsil). Beberapa sel darah putih yang dibentuk dalam
sumsum tulang, khususnya granulosit, disimpan dalam sumsum tulang sampai mereka
dibutuhkan dalam sirkulasi. Bila terjadi kerusakan sumsum tulang, misalnya akibat
radiasi atau bahan kimia, maka akan terjadi proliferasi sel-sel darah putih yang
berlebihan dan imatur.
Produksi sel darah putih yang sangat meningkat akan menekan elemen sel
darah yang lain seperti penurunan produsi eritrosit mengakibatkan anemia, trombosit
menjadi menurun mengakibatan trombositopenia dan leukopenia dimana sel darah
putih yang normal menjadi sedikit. Adanya trombositopenia mengakibatkan

mudahnya terjadi perdarahan dan keadaan leukopenia menyebabkan mudahnya terjadi

infeksi.
Akibat proliferasi mieloid yang neoplastik, maka produksi elemen darah yang
lain tertekan karena terjadi kompetisi nutrisi untuk proses metabolisme (terjadi
granulositopenia, trombositopenia). Sel-sel leukemia juga menginvasi tulang di
sekelilingnya yang menyebabkan nyeri tulang dan cenderung mudah patah tulang.
Proliferasi sel leukemia dalam organ mengakibatkan gejala tambahan : nyeri akibat
pembesaran limpa atau hati, masalah kelenjar limfa; sakit kepala atau muntah akibat
leukemia meningeal.

5. Pathway
Faktor pencetus : Genetik, Radiasi, Obat-obatan, Kelainan
kromosom, infeksi virus, paparan bahan kimia

Virus Onkagenik

Sel- sel abnormal

Proliferasi sel-sel abnormal

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhasn tubuh

Leukemia
Jumlah sel abnormal meningkat

Lemah, cepat
Penuruna
Penurunan
lelah,
pucat
anemia
nResiko perdarahan
trombositopenia
Depresi
sumsum
tulang
Intoleransi
aktivitas
eritrosit

Infiltrasi terhadap sel normal

Penurunan
leukopenia
leukosit

Sel normal dan sel abnormal

bersaing mendapatkan makanan

Infiltrasi ektra meduler

hepatosplenomegali

Nyeri

Resiko infeksi

6. Manifestasi klinis
Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada penyakit leukemia adalah sebagai
berikut :
a. Leukemia Limfositik Akut
Gejala klinis LLA sangat bervariasi. Umumnya menggambarkan kegagalan
sumsum tulang. Gejala klinis berhubungan dengan anemia (mudah lelah,
letargi, pusing, sesak, nyeri dada), infeksi dan perdarahan. Selain itu juga
ditemukan anoreksi, nyeri tulang dan sendi, hipermetabolisme. Nyeri tulang
bisa dijumpai terutama pada sternum, tibia, femur.
b. Leukemia Mielositik Akut
Gejala utama LMA adalah rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan
oleh sindrom kegagalan sumsum tulang. Perdarahan biasanya terjadi dalam

bentuk purpura atau petekia. Penderita LMA dengan leukosit yang sangat
tinggi (lebih dari 100 ribu/mm3) biasanya mengalami gangguan kesadaran,
sesak nafas, nyeri dada dan priapismus. Selain itu juga menimbulkan
gangguan metabolism yaitu hiperurismus dan hipoglikemia.
c. Leukemia Limfositik Kronik
Sekitar 25% penderita LLK tidak menunjukan gejala. Penderita LLK yang
mengalami gejala biasanya ditemukan limfadenopati generalisata, penurunan
berat badan dan kelelahan. Gejala lain yaitu hilangnya nafsu makan dan
penurunan kemampuan latihan atau olahraga. Demam, keringat malam dan
infeksi semakin parah sejalan dengan perjalanan penyakitnya.
d. Leukemia Granulositik / Mielositik Akut
LGK memiliki 3 fase yaitu fase kronik, fase akselerasi, dan fase krisis blas.
Pada fase kronik ditemukan hipermetabolisme, merasa cepat kenyang akibat
desakan limpa dan lambung. Penurunan berat badan terjadi setelah penyakit
berlangsung lama. Pada fase akselerasi ditemukan keluhan anemia yang
bertambah berat, petekie, ekimosis dan demam yang disertai infeksi.
7. Pemeriksaan penunjang
a. Darah tepi
Gejala yang terlihat pada darah tepi berdasarkan pada kelainan sum-sum
tulang berupa adanya pansitupenia, limfositosis yang kadang-kadang
menyebabkan gambaran darah tepi menonton dan terdapat sel blas.
Terdapatnya sel blas dalam darah tepi merupakan gejala patonomenik untuk
leukemia.
b. Sum-sum tulang
Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang monoton
yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan system lain
terdesak
c. Pemeriksaan lain
1) Biopsi limpa
Pemeriksaan ini memperlihatkan proliperasi sel leukemia dan sel yang
berasal dari jaringan limpa yang terdesak seperti: limposit mormal,
RES, granulosit, pulp cell.
2) Kimia darah
Kolesterol mungkin rendah,
hipogamaglobinemia.
3) Cairan cerebrospinal

asam

urat

dapat

meningkat,

Bila terdapat peninggian jumlah sel patologis dan protein, berarti

suatu leukemia meningeal. Kelainan ini dapat terjadi setiap saat pada
perjalanan penyakit baik dalam keadaan remisi maupun keadaan
kambuh. Untuk mencegahnya diberikan metroteksat (NAX) secara
antratekal secara rutin pada setiap pasien yang meragukan gejala TIK
meninggi.
4) Sitogenik
70 90% dari kasus menunjukkan kelainan kromosom, yaitu
kromosom 21.
8.

Penatalaksanaan
a. Kemoterapi
1) Kemoterapi pada penderita LLA
Pengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua
fase yang digunakan untuk semua orang.

2) Kemoterapi pada penderita LMA

a) Fase induksi
Adalah regiman kemoterapi yang intensif, bertujuan untuk
mengeradikasi sel-sel leukemia secara maksimal sehingga
tercapai remisi komplit.
b) Fase konsolidasi
Dilakukan sebagai tindak lanjut dari fase induksi. Kemoterapi
konsolidasi biasanya terdiri dari beberapa siklus kemoterapi
dan menggunakan obat dengan jenis dan dosis yang sama atau
lebih besar dari dosis yang digunakan pada fase induksi.
Dengan pengobatan modern, angka remisi 50-75%, tetapi
angkan rata-rata hidup masih 2 tahun dan yang dapat hidup
lebih dari 5 tahun hanya 10%.
3) Kemoterapi pada penderita LLK
Derajat penyakit LLK harus ditetepkan karena menentukan strategi
terapi dan prognosis. Salah satu system penderajatan yang dipakai
ialah klasifikasi Rai :
a) Stadium 0 : limfositosis darah tepid an sumsum tulang
b) Stadium I : limfositosis dan limfadenopati
c) Stadium II : limfositosis dan splenomegali / hepatomegali
d) Stadium III : limfositosis dan anemia (Hb < 11gr/dl)

e) Stadium IV : limfositosis dan trombositopenia <100.000/mm3

dengan / tanpa gejala pembesaran hati, limpa, kelenjar.
Terapi untuk LLK jarang mencapai kesembuhan karena tujuan terapi
bersifat

konvensional,

terutama

untuk

mengendalikan

gejala.

Pengobatan tidak diberikan kepada penderita tanpa gejala karena tidak

memperpanjang hidup. Pada stadium I atau II, kemoterapi adalah
pengobatan biasa. Pada stadium III atau IV diberikan kemoterapi
intensif. Angka ketahanan hidup rata-rata adalah sekitar 6 tahun dan
25% pasien dapat hidup lebih dari 10 tahun. Pasien dengan stadium 0
atau I dapat bertahan hidup rata-rata 10 tahun. Sedangkan pada pasien
dengan stadium III atau Iv rata-rata dapat bertahan hidup kurang dari 2
tahun.
4) Kemoterapi pada penderita LGK/LMK
a) Fase kronik
Busulfan dan hidroksiurea merupakan obat pilihan yang
mampu menahan pasien bebas dari gejala untuk jangka waktu
yang lama. Regimen dengan bermacam obat yang intensif
merupakan terapi pilihan fase kronis LMK yang tidak
diarahkan pada tindakan transplantasi sumsum tulang.
b) Fase Akselerasi
Sama dengan terapi leukemia akut, tetapi respons sangat
rendah.
b. Radioterapi
Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel
leukemia
c. Transplantasi sumsum tulang
Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti sumsum tulang yang
rusak karena dosis tinggi kemoterapi atau terapi radiasi. Selain itu
transplantasi sumsum tulang berguna untuk mengganti sel-sel darah yang
rusak karena kanker
d. Terapi suportif
Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan
penyakit leukemia dan mengatasi efek samping obat. Misalnya transfusi darah
untuk penderita leukemia dengan keluhan anemia, transfusi trombosit untuk
mengatasi pendarahan dan antibiotic untuk mengatasi infeksi.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluruh. Data data yang dikaji berupa :
a. Identitas
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan sekarang
d. Riwayat kesehatan yang lalu
e. Riwayat kesehatan keluarga
f. Pemeriksaan fisik
1) Pernafasan
Gejala : nafas pendek dengan kerja atau gerak minimal
Tanda : dispnea, takipnea, batuk
2) Aktivitas
Gejala : kelelahan, malaise, kelemahan
Tanda : kelemahan otot, somnolen
3) Sirkulasi
Gejala : palpitasi
Tanda : takikardi, membrane mukosa pucat
4) Eleminasi
Gejala : diare, nyeri, feses hitam, darah pada urin, penurunan haluaran
urine
5) Makanan / cairan
Gejala : anoreksia, muntah, penurunan BB, disfalgia
Tanda : distensi abdomen, penurunan bunyi usus, hipertropi gusi
6) Integritas ego
Gejala : perasaan tidak berdaya / tidak ada harapan
Tanda : depresi, ansietas, marah
7) Neurosensori
Gejala : penurunan koordinasi, kacau, disorientasi, kurang konsentrasi,
pusing
Tanda : aktivitas kejang, otot mudah terangsang
8) Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang, sendi, kram otot
Tanda : gelisah, distraksi
9) Keamanan
Gejala : riwayat ifeksi saat ini / dahulu, jatuh, gangguan penglihatan,
perdarahan spontan, tak terkontrol dengan trauma minimal
Tanda : demam, infeksi, purpura, pembesaran nodus limfe, limpa atau hati
2. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan
b.
c.
d.
e.

proliferative gastrointestinal dan efek toksik obat kemoterapi

Resiko perdarahan b.d penurunan jumlah trombosit
Nyeri b.d filtrasi leukosit jaringan sistemik
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
Resiko infeksi b.d menurunnya system pertahanan tubuh

3. Intervensi

1.

No

Tujuan dan Kriteria

Dx

Hasil
Setelah
tindakan

diberikan 1. Observasi
keperawatan

selama x 24 jam
diharapkan

nutrisi

terpenuhi dengan kriteria

hasil :
- Adanya peningkatan
-

berat badan
Berat badan

ideal

sesuai dengan tinggi

-

Intervensi

badan
Tidak ada tanda mal
nutrisi

Rasional

adanya

mual

muntah
2. Kaji
adanya

alergi

makanan
3. Timbang

badan

1. Untuk

mengetahui

penyebab

berat

pasien
4. Anjurkan pasien makan
dengan porsi sedikit tapi

dari

muntah
2. Untuk mencegah pasien
mendapatkan makanan
yang

dapat

menimbulkan

reaksi

alergi
3. Untuk

sering
Kolaborasi

mengetahui

apakah

5. Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

mual

berat

badan

pasien stabil atau tidak

4. Makanan dalam porsi

jumlah kalori dan nutrisi

kecil

tidak

yang dibutuhkan pasien

membutuhkan
banyak

energi,
selingan

memudahkan reflek.
Kolaborasi
5. Agar
2.

Setelah
tindakan

diberikan
keperawatan

selama x 24 jam
diharapkan

resiko

pendarahan

dapat

1. Identifikasi

penyebab

perdarahan
2. Monitor TTV
3. Monitor nilai lab yang
meliputi

PT,

PTT,

teratasi dengan kriteria

Trombosit
4. Pertahankan

hasil :
- Tidak ada hematuria

selama perdarahan aktif

5. Anjurkan
pasien

dan hematemesis
Kehilangan
darah

yang terlihat
Tekanan darah dalam
batas

normal

yang

mengandung vit K
Kolaborasi

rest

intake
banyak

gizi

pasien dapat terpenuhi

1. Mempengaruhi pilihan
intervensi
2. Untuk

mengetahui

keadaan umum pasien

3. Untuk
mengetahui
tingkat

bed

meningkatkan
makanan

kebutuhan

kebocoran

pembuluh darah yang

dialami
klien, dan untuk acuan
melakukan

tindakan

lebih lanjut.
4. Aktifitas pasien yang
tidak terkontrol dapat

(120/80)

6. Pemberian produk darah

menyebabkan

(platelet)
5.

terjadinya perdarahan
Untuk mempercepat
proses

pembekuan

darah pada klien

Kolaborasi
6. Untuk
3.

Setelah
tindakan

diberikan 1. Mengkaji
keperawatan

selama x 24 jam
diharapkan nyeri dapat
berkurang

dengan

kriteria hasil :
- mampu mengontrol
-

kebutuhan darah
nyeri, 1. Pengkajian

skala

lokasi, serta karakteristik

nyeri

merupakan dasar bagi

nyeri
intervensi keperawatan
2. Kontrol lingkungan pasien 2. Lingkungan
yang
yang dapat mempengaruhi
nyeri

seperti

suhu,

pencahayaan

dan

nyaman mempengaruhi
kondisi pasien
3. Untuk mengurangi rasa

nyeri secara adekuat

kebisingan
4. Teknik relaksasi mampu
nyeri 3. Ajarkan pola istirahat dan
membantu mengurangi
berkurang
dengan
tidur yang adekuat
4. Ajarkan pasien teknik
rasa nyeri
manejemen nyeri
mengatakan
rasa
relaksasi
Kolaborasi
nyeri
melaporkan

nyaman setelah nyeri Kolaborasi

berkurang
4.

memenuhi

Setelah
tindakan

5. Analgesik

5. Pemberian terapi analgetik

diberikan 1. Observasi

menurunkan

dapat
atau

menghilangkan nyeri
kemampuan 1. Mempengaruhi pilihan

keperawatan

melakukan

aktivitas

selama x 24 jam

sehari-hari
2. Observasi

intervensi / bantuan
2. Untuk
mengetahui

tanda-tanda

keadaan umum pasien

3. Memacu pasien untuk

diharapkan pasien tidak

mengeluh lemas dengan

vital sebelum dan sesudah

berlatih secara aktif dan

aktivitas
kriteria hasil :
3. Bantu
pasien
dalam
mandiri
- Mampu melakukan
4. Meningkatkan aktivitas
melakukan aktivitasnya
aktivitas sehari-hari
4. Anjurkan pasien istirahat
secara bertahap sampai
secara mandiri
bila terjadi kelelahan dan
normal
dan
- Tanda-tanda normal
- Mampu
berpindah
kelemahan
memperbaikai
tonus
dengan atau tanpa Kolaborasi
alat bantu

5. Kolaborasi

otot/
dengan

ahli

stamina

kelemahan

tanpa

terapi okupasi, jika perlu

5.

diberikan

1. monitor tanda dan gejala

5. Untuk melatih ketahanan

1. mempengaruhi pilihan

keperawatan

infeksi
2. berikan perawatan kulit

intervensi
2.
Untuk

pada area epidema

3. ajarkan
pasien

3.

Setelah
tindakan

selama x 24 jam
diharapkan resiko infeksi
dapat

teratasi

dengan

kriteria hasil :
- Klien bebas
tanda
-

dan

dari
gejala

infeksi
Menunjukkan
mencegah timbulnya

dan

mencegah

terjadinya iritasi
Untuk menghindari dan

keluarga tanda dan gejala

dapat mencegah sedini

infeksi
4. ajarkan cara menghindari

mungkin
4. Agar pasien terhindar

infeksi

dari infeksi

Kolaborasi
5. pemberian

kemampuan
infeksi
Jumlah

Kolaborasi

antibiotik

Kolaborasi
terapi

5. Untuk

(bila

mencegah

terjadinya infeksi

diperlukan)
leukosit

dalam batas normal

4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi
adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien,
perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Evaluasi pada pasien dengan leukemia adalah :
a. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
b. Tidak terjadi perdarahan
c. Nyeri dapat teratasi
d. Pasien dapat mempertahankan / meningkatkan aktivitas
e. Tidak terjadi infeksi

DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, Aziz Alimul A. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak jilid.2. Salemba Medika :
Jakarta
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017.
Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC
NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA.
Jogjakarta : Penerbit Mediaction publishing
Price, A. S., Wilson M. L., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih
Bahasa: dr. Brahm U. Penerbit. Jakarta: EGC
Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarths,
Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.