Lampiran 1

Biodata Ketua dan Anggota

1). Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Nama Institusi

Wan Khairul Nizam

L
Ilmu Keperawatan S1
1011121619
Kampung Jawa, 30 Juli 1992
one.khairulnizam@gmail.com
085374963202

SD
SD Negeri 029

SMP
SMP Negeri 2

Kampung Jawa
Teluk Belitung
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
1998-2004
2004-2007
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Judul Artikel Ilmiah

SMA
SMA Negeri 1
Merbau
IPA
2007-2010
Waktu dan

Seminar
Tempat
1
2
3
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No
.
1
2

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

2). Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD
SDN 038

Nama Institusi

Dede Renovaldi
L
Ilmu Keperawatan S1
1011121488
Sapat, 29 Juni 1993
dede.renovaldi@gmail.com
085271635403
SMP
MTsN 094

Tembilahan
Tembilahan
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
1998-2004
2004-2007
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel Ilmiah

SMA
SMAN 01
Tembilahan Hulu
IPA
2007-2010
Waktu dan
Tempat

1
2
3
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No
.
1
2
3

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi

Best Speaker I English Debate

Juara II Karikatur Se-Universitas

Penghargaan
HIMA KEP UR
HIMA KEP UR

Riau
Juara II Festival Band Se-

HIMA KEP UR

Pekanbaru

Tahun
2011
2011
2011

3). Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Nova Natalia
P
Ilmu Keperawatan S1
0911114252
Pekanbaru, 19 Desember 1991
novha.natalia@yahoo.com
085375208891

SD
SDN 026 Pandau

Nama Institusi

SMP
SMPN 5

Jaya
Pekanbaru
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
1997-2003
2003-2006
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel Ilmiah

SMA
SMAN 11
Pekanbaru
IPA
2006-2009
Waktu dan
Tempat

1
2
3
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No
.
1
2
3

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

4). Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Ervi Tamara
P
Ilmu Keperawatan S1
1011121466
Lirik, 09 Juni 1992
ervytamara09@gmail.com
085355990509

SD
SMP
Nama Institusi
SDN YKPP Lirik
SMPN 1 Lirik
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
1998-2004
2004-2007
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Judul Artikel Ilmiah

SMA
SMAN 1 Lirik
IPA
2007-2010
Waktu dan

Seminar
Tempat
1
2
3
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No
.
1
2
3

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

5). Anggota 4
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Febrian Lailatul Fitri

L
Biologi S1
1203121066

SD

SMP

SMA

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan

Seminar
Tempat
1
2
3
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi

Tahun
.
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabial di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-P.
Pekanbaru, 23 Oktober 2013
Pengusul,

(Wan Khairul Nizam)

Lampiran 2
Justifikasi Anggaran Kegiatan
2. Peralatan Penunjang
Material
Sekop

Justifikasi pemakaian

Kuantit
as

Membuat lubang

Membat lubang
Cangkul
Mengaduk semen
Pengaduk semen
Gunting
Gerenda

Pisau
Gergaji

Memotong tali
Menghaluskan
permukaan
tempurung
Membersihkan
bamboo
Pemotong bamboo
SUB TOTAL (RP)

Harga Satuan
(Rp)

Harga
Peralatan
Penujang (Rp)
Thn 1

2
3
5
2

Rp

3. Bahan Habis Pakai

Material

Justifikasi
pemakaian
Bahan dasar terapi

Tempurung
Semen
Kerikil
Pasir

Membuat lantai
dasar tempat
peletakan TUPA

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Biaya per
Tahun (Rp)
Thn 1

250

Rp

Rp

4
1
3

Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp

Rp

10

Rp

10

Rp

Pegangan
Bambu

Cat vernis
Amplas
Tali tambang

Bahan pewarna
TUPA
Menghaluskan
tempurung
Pengikat bambu

Rp
Rp
Rp

15

Batu bata

Pembatas lantai

Rp

Rp

SUB TOTAL (RP)

Rp

19.
2

4. Perjalanan
Material
Transport ke lokasi
pelaksanaan dari
Pekanbaru
Transport ke lokasi
pelaksana di lokasi
Transport lokal
peserta /mitra

Justifikasi
pemakaian
Perjalanan
menuju lokasi
pelaksanaan
Transpor Lokal di
Lokasi
pelaksanaan
Transport mitra
ke tempat
sosialisasi

Kuantitas

Biaya per
Tahun (Rp)

Harga Satuan
(Rp)

Thn 1

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

SUB TOTAL (RP)

Rp

13.0

5 Lain-lain
Kegiatan

Camera digital
Cetak Photo
Dokumentasi
Pembuatan Proposal
Pembuatan laporan

Justifikasi

Kuantit
as

Biaya per
Tahun (Rp)

Harga Satuan
(Rp)

Alat
pendokumentasi

Rp

Rp

Dokumentasi
Jilid dan cetak
Jilid dan cetak

1
1
1

Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp

SUB TOTAL (RP)

Rp

23.0
Thn 1

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SETIAP TAHUN

(Rp)

Rp

100

Lampiran 3
Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
N
o

Nama/NIM

Program
Studi

Wan Khairul
Nizam/
1011121619

Ilmu
Keperawata
n S1

Dede Renovaldi/
1011121488
Nova Natalia/
0911114252
Ervi Tamara/
1011121466

Ilmu
Keperawata
n S1
Ilmu
Keperawata
n S1
Ilmu
Keperawata
n S1
Ilmu
Keperawata
n S1

Bidang

Alokasi Waktu

Uraian

Ilmu
Ilmu

(jam/minggu)

Tugas

Keperawata
n
Ilmu
Keperawata
n
Ilmu
Keperawata
n
Ilmu
Keperawata
n
Ilmu
Keperawata
n

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Wan Khairul Nizam

NIM

: 1011121619

Program Studi

: Ilmu Keperawatan S1

Fakultas

: FIK

Dengan ini menyatakan bahwa usulan (isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan judul:
Rekayasa Taman Kota sebagai Tempat Terapi Tupa Untuk Meningkatkan Sirkulasi Darah yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2013 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarmya.
Pekanbaru, 24 Oktober 2013
Yang menyatakan,

Mengetahui,
Pembantu Rektor/ Ketua
Bidang kemahasiswaan,

( Wan Khairul Nizam )