KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Surat ini adalah dokumen resmi

yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
http://simpatika.kemenag.go.id

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344

Fax. 021-34833981

FORMULIR PENGAJUAN JABATAN KEPALA MADRASAH/SEKOLAH

SIMPATIKA - DIRJEN PENDIS - KEMENAG RI

ver.201511110949

A09

Dengan hormat Administrator Kemenag Kota/Kab,

Melalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah
diangkat menjadi KEPALA Madrasah/Sekolah dengan data sebagai berikut:
wajib diisi & tulis dengan huruf balok

A. DATA PTK
Nama

NUPTK/PegID
wajib diisi

B. DATA JABATAN KEPALA MADRASAH/SEKOLAH

No.SK Jabatan
Jenis

TMT SK

........................................................................
Kepala Madrasah/Sekolah Induk / Tetap

tgl:

bl:

th:

Kepala Sekolan Non Induk / Sementara

diisi jika pernah mengikuti

C. DIKLAT KEPALA MADRASAH/SEKOLAH

No. Piagam

........................................................................

Penyelenggara

........................................................................

Tahun Diklat

tulis dengan huruf balok

D. MADRASAH/SEKOLAH YANG DIPIMPIN

Nama
Madrasah/
Sekolah
NPSN
Jenjang

Status
TK

RA

SD

MI

SMP

MTs

SMA

Negeri
MA

SMK

Swasta
MAK

SLB

Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PTK saya.

Terima kasih.
.............................. , ..................................................
Hormat saya,
PTK yang mengajukan,

Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Kepala
Madrasah/Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Kantor Kemenag Kota/Kab
setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan
Kepala Madrasah/Sekolah.

(.............................................................)