IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 7 NOVEMBER 2015

Diagnosa Keperawatan Jam

Implementasi
Nyeri b/d peningkatan 08:05 Mengukur dan mencatat tanda-tanda vital.

Evaluasi
S:

TD: 120/70 mmHg, HR: 80x/m, RR: 20x/m, SB: 370C.

trauma kepala

Melakukan penilaian karakteristik nyeri.

Klien mengatakan nyeri pada ulkus

Karakteristik nyeri
P: terjatuh dan kepala membentur aspal
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: di kepala
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul/ saat bergerak

Klien tampak meringis menahan sakit.

Tanda-tanda vital:
TD: 120/70 mmHg, HR: 80x/m, RR: 20x/m, SB:

08:12 P: terjatuh dan kepala membentur aspal

Q: seperti ditusuk-tusuk
R: di kepala
S: skala 5

O:

T: hilang timbul/ saat bergerak

08:20 Membuat posisi kepala lebih tinggi
Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam.
08:22 Memberikan

informasi

kepada

orang

tua

370C.
klien

08:25 mengenai penyebab nyeri (penyebab, berapa lama akan

berlangsung dan cara mengurangi nyeri).
Memberikan

analgetik

untuk

mengurangi

A:
Masalah keperawatan belum teratasi.
P:

nyeri

Lanjutkan intervensi

12:00 (ketorolac).

Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jam dan jika

diperlukan.
Observasi karakteristik nyeri tiap 6 jam dan

jika diperlukan.
Posisikan kepala lebih tinggi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
(Keterolac 1amp pada pukul 18:00).

Intoleransi aktivitas b/d

13:30

Mengkaji kemampuan ADL pasien

S:

peningkatan

intra

13:32

kranial

Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah Klien masih mengatakan lemah
aktivitas

13:38

13:41

O:

TTV sebelum beraktivitas :

ADL masih di bantu keluarga

TD : 120/70 mmHg

A:

N : 80 x/menit

Masalah keperawatan belum teratasi.

R : 20 x/menit

P:

Sb : 37oC

Lanjutkan intervensi

TTV sesudah beraktivitas :

Berikan lingkungan tenang dan kurangi suara

bising
Anjurkan pasien istirahat

TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/menit
R : 28 x/menit
Sb : 37,3oC
13:45

Memberikan lingkungan tenang dan kurangi suara

bising

14:00
Resiko

infeksi

laserasi kulit kepala

b/d 13:48
13:50

Meganjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan

kelemahan
Membatasi pengunjung bila perlu

Meinstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci Klien mengatakan nyeri pada kepala
tangan saat berkunjung dan sesudah

13:15

S:
O:

Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Cedera pada bagian kepala

keperawatan

Leukosit 13100 /uL

12:00

Memberikan antibiotic sesuai program. (ceftriaxone)

13:02

Menjelaskan tanda dan gejala infeksi dan anjurkan A:

13: 05

untuk segera lapor petugas

Masalah keperawatan belum teratasi

Mempertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan

P:
Lanjutkan intervensi:
-

Kurang

Batasi pengunjung
Lakukan cuci tangan
Berikan antibiotic (ceftriaxone)
Berikan teknik aseptic

pengetahuan

13:25

Mengkaji pengetahuan

S:

tentang penyakit dan

13:32

Menjelaskan proses terjadinya penyakit, tanda

Klien

gejala serta komplikasi yang mungkin terjadi

penyakitnya

Memberikan informasi pada keluarga tentang

O:

perkembangan klien

Klien sering bertanya tentang penyakitnya

Memberikan informasi pada klien dan keluarga

A:

tentang tindakan yang akan dilakukan

Masalah keperawatan belum teratasi

Mendiskusikan pilihan terapi

P:

perawatannya
kurang

b/d
paparan

13:45

terhadap informasi
13:53

mengatakan

kurang

mengerti

tentang

Lanjutkan intervensi
-

Jelaskan proses terjadinya penyakit

Berikan informasi pada keluarga dan pasien

Berikan informasi tentang tindakan yang akan

diberikan