Tuberkulosis pada Sendi Panggul

Tuberkulosis pada sendi panggul sangat umum, merupakan urutan kedua setelah tuberculosis
pada tulang punggung. Tingkat kejadiannya 15% dari seluruh kelainan pada sendi panggul
( Martini 1988, Babhulkar 2002). Lesi awal biasanya terdapat pada acetabular roof, epifisis,
regio metafisis (Babcoks triangle) atau pada greater trochanter.

Jarang berawal dari membran synovial, namun hanya mengalami sinovitis selama beberapa
bulan. Tuberkulosis pada greater trochanter dapat mengenai bursa trochanternya, tanpa
melibatkan sendi panggul untuk waktu yang lama.

Bagian atas dari femur merupakan bagian intrakapsular, sendi yang terkena lesi mengalami
kerusakan permukaan sendi dari head femur dan acetabulum. Jika lesi berawal pada acetabular
roof, kerusakan pada sendi akan lebih ringan dan tidak terlalu cepat, oleh karena itu pada saat
pasien datang ke berobat, sudah terjadi kerusakan tulang yang hebat. Cold abcess biasanya
terbentuk di dalam sendi, bagian inferior kapsul merupakan bagian yang lebih lemah, sehingga
acetabular floor perforasi, sehingga cold abccess menyebar di sekitar sendi, seperti pada
trigonum femoral, medial, lateral atau posterior aspek dari paha, fossa ischiorectal, bahkan
sampai ke pelvis. Abses membentuk jalur dari sendi panggul melalui pembuluh darah dan saraf
terdekat utuk mencapai permukaan. Abses di dalam pelvis diatas insersi dari otot levator ani
terus membuat jalur sampai ke daerah inguinal, jika abses dibawah dari insersi tersebut, akan
membuat jalur ke fossa ischiorectal.

Gejala Klinis
Seperti pada tuberculosis osteoarticular lainnya, gejala dimulai pada 3 dekade awal. Nyeri,
pincang, dan deformitas pada daerah panggul, merupakan gejala jika penyakitnya aktif. Nyeri
biasanya menjalar ke bagian medial dari lutut. Anak-anak dapat sampai terbangun dari tidur
malam karena menangis. Pada negara berkembang, hampir 8% pasien dapat diraba secara klinis

cold abcess dengan atau tanpa sinus, dan hampir 10% pasien mengalami berbagai derajat
subluksasi patologis bahkan dislokasi panggul.
Pincang merupakan gejala paling awal dan tersering. Pasien hanya dapat memberikan beban
tubuh sedikit saja pada sendi panggul yang terkena penyakit dengan waktu yang tidak lama
(stance phase memendek) menjadi suatu atalgic gait. Untuk menghilangkan nyeri pada saat
penyakit sedagn aktif, ketika akan merubah posisi di tempat tidur, pasien membantu mengangkat
tungkai yang sakit dengan bantuan tungkai yang sehat, atau pasien apply traction pada panggul
yang nyeri dengan mendorong punggung kaki yang nyeri menggunakan kaki yang sehat. Pada
saat penyakit sedang aktif, pemeriksaan fisik akan didapatkan nyeri tekan langsung pada panggul
pada femoral triangle, atau medial dari greater trochanter bagian belakang. Spasme otot juga
dapat didapatkan pada otot abdomen bagian bawah, dan pada adduktor paha dengan mencoba
gerakan abduksi dan eksternal rotasi secara tiba-tiba pada sendi panggul. Pada kasus yang tidak
diobati, sendi panggul akan melalui beberapa tahapan sebagai berikut.

Tahap 1: Sinovitis Tuberkular

Pada sinovitis, atau awal penyakit pada sendi panggul akibat dari lesi juxta articular osseous
menyebabkan irritable hip, sendi diposisikan fleksi, eksternal rotasi dan abduksi. Hanya gerakan
yang ekstrim yang menimbulkan nyeri. Xray hanya memperlihatkan gambaran pembengkakan
pada jaringan sekitarnya dengan atau tanpa penghalusan dari tulang-tulang panggul.

Diagnosis diferensial pada tahap ini adalah sinovitis traumatik, penyakit rheumatoid, nonspecific transient synovitis, low grade pyogenic infection, penyakit Perthes, juxtax articular
disease menyebabkan iritasi pada sendi, spasme pada otot iliopsoas karena abses, sliped capital
femoral epiphysis. Pemeriksaan klinis dan radiologis harus dilakukan secara hati-hati dan
investigasi non-invasif diulang selama 3 6 minggu interval, biasanya dapat membantu
menegakkan diagnosis. Ultrasonografi merupaka investigasi yang berguna untuk menilai
pembengkakan jaringan lunak dari sendi panggul. MRI pada tahap ini mungkin hanya
menunjukan efusi synovial dan edema tulang. Jika tetap tidak terdiagnosa, dapat dilakukan suatu
biopsi untuk investigasi secara histologi dan bakteriologi.

Tahap 2: Early Arthritis

Dengan penyakit berkembang merusak permukaan sendi, gejala lokal semakin terlihat, dan
akibat dari spasme otot adduktor dan flexor paha, membuat deformitas fleksi, adduksi dan
internal rotasi (apparent shortening). Sedangkan true shortening tidak akan lebih dari 1
sentimeter, mulai ada atrofi otot, terbatasnya gerakan akibat nyeri dan spasme otot. Xray
memperlihatkan osteoporosis lokal, berkurangnya celah sendi karena berkurangnya kawrtilago
permukaan sendi dan erosi terlokalisir pada batas artikular.

MRI pada tahap ini hanya memperlihatkan efusi synovial, area minimal darri destruksi tulang
dan pembengkakan tulang.

Tahap 3: Advanced Arthritis

Dengan terus berlanjutnya kerusakan, gejala klinis fleksi, adduksi dan eksternal rotasi,
terbatasnya gerakan, atrofi otot, true dan apparent shortening makin memburuk.

Pasien cendering untuk tidur pada sisi yang sehat, membuat deformitas semakin memburuk.
Terdapat kerusakan kartilago sendi yang nyata, tulang head femur dan acetabulum, kapsulnya
rusak, menebal dan kontraktur.

Tahap 4: Advanced Arthritis dengan Subluksasi atau dislokasi

Dengan semakin hancurnya acetabulum, femoral head, kapsul dan ligamen, bagian atas femur
dapat bergeser ke atas dan ke belakang wandering atau migrasi acetabulum, sehingga Shentons
menjadi rusak.

Pada beberapa kasus, kerusakan pada kaspsul dan acetabulum sangat parah sehingga menjadi
frank posterior dislokasi patologis dari head femur.

Infeksi tuberkulosa ini jarang ditemui pada anak-anak. Terkadang dapat ditemukan protusi dari
acetabulum.

Pada beberapa kasus, head dan neck femur hancur, kolaps dan mengecil, menempati acetabulum
yang membesar mortar and pestle appearance.

Secara umum, gerakan akan terbatas, namun dapat juga range of motion masih bagus untuk
beberapa saat.

Di beberapa kasus artritis tuberkulosa sembuh pada posisi panggul terdislokasi, head femur
ditopang pada bagian superior posterior acetabulum.

Pada beberapa kasus artritis tuberculosis (tahap 2, 3 dan 4) panggul tidak mengalami triple
deformity fleksi, adduksi dan internal rotasi, malah deformitasnya menjadi fleksi, abduksi dan

eksternal rotasi, dengan bagian lateral dari paha menahan ke tempat tidur. Hal ini dapat terjadi
karena postur tubuh untuk menghindari nyeri, atau karena kerusakan ligamen Y iliofemoral
akibat dari proses tuberkulosis. Pada beberapa kasus, gambaran radiologis sangat berbeda
dengan klinis range of motion pada panggul.

Jika tungkai bawah telah dilakukan gips selama lebih dari 12 bulan (seperti pada abad ke 20),
lempeng pertumbuhan di sekitar lutut akan fusi secara premature, sehingga terjadi pemendekan
dan keterbatasan pergerakan yang disebut framed knee. Selama usia pertumbuhan pertumbuhan
berlebih pada head dan neck femur akan menyebabkan coxa magna, yang disebabkan karena
deformitas valgus dan anteversi, dan perubahan pada acetabulum menyebabkan dysplaci, coxa
vara dapat juga terjadi akibat dari kerusakan pada head dan neck femur (karena keterlambatan
pertumbuhan kaput physis], dengan pertumbuhan yang normal pada greater trochanter.

Tatalaksana Tuberkulosis pada Panggul

Semua yang sedang dalam kondisi akut diterapi dengan obat dan traksi untuk memperbiki
deformitas jika ada dan mengistirahatkan tungkai yang terkena. Jika didapatkan deformitas
adduksi, untuk mengkontrol pelvis dapat dilakukan traksi bilateral, kecuali jika traksi pada
tungkai yang deformitas dapat memperburuk. Traksi dapat menghilangkan spasme otot,
mencegah atau memperbaiki deformitas dan subluksasi, tetap menjaga celah sendi, memperkecil
kemungkinan untuk terjadinya migrasi acetabulum. Cold abses dapat dilakukan aspirasi.
Apa respon klinis bagus, maka terapi tersebut diatas dapat dilanjutkan. Jika tidak didapatkan
ankilosing, menggerakan panggul secara pasif harus dilakukan segra nyeri telah reda.Latehan
secara bertahap ditingkatkan 5 sampai 10 menit setiap jam ketika pasien terbangun. Dengan
adanya traksi, pasien dapat dilatih untuk duduk dan menyentuhkan dahinya ke lutut, berlatih
berjongkok dan menempatkan posisi paha abduksi dan eksternal rotasi. Biasanya setelah 4
sampai bulan terapi, pasien diperbolehkan bergerak menggunakan tongkat. Pergerakannya tanpa
menumpu berat badan untuk 12 minggu pertama dan menumpu setengah dari berat badan 12
minggu berikutnya. Setelah 12 bulan kemudian, pasien dapat melepas tongkat. Hasil yang bagus
didapatkan setelah pemberian obat dengan gejala artritis yang masih awal dan artritis yang
sedang.

Dengan pemberian obat antituberkulosis yang efektif, kerusakan permukaan sendi tidak akan
terlalu buruk, oleh karena itu keputusan untuk melakukan arthrodesis janganlah terburu-buru.
Jika respon non opetratif tidak berhasil, harus dilakukan sinovektomi atau debridement jika
diperlukan. Terkadang saat dilakukan pembukaan sendi panggul, penyakit ternyata lebih buruk
dari yang di antisipasi. Jika penyakit membaik, pergerakan dengan proteksi dapat dilakukan 3
sampai 6 bulan setelah operasi.
Pada advanced arthritis biasanya menjadi fibrous ankylosis. Traksi dan latihan fungsi pada fase
awal dapat mengatasi deformitas, sehingga range of motion hanya mengalami retriksi. Jika
diperkirakan akan terjadi ankilosis, dapat dilakukan imobilisasi menggunakan hip spica selama 4
sampai 6 bulan. Posisi ideal untuk ankilosis sendi panggul adalah netral antara abduksi dan
adduksi, 5o sampai 10o eksternal rotasi, dan fleksi tergantung dari umur (10o pada anak-anak dan
30o padda dewasa]. 6 bulan setelah pemberian terapi atau penggunaan gips hip spica, menumpu
berat badan parsial segera dilakukan, kemudian dilanjutkan penggunaan tongkat selama 2 tahun.

Indikasi untuk Penanganan Operatif

Jika respon terapi konservatif tidak berhasil, berikut merupakan pilihan untuk prosedur operatif:
Osteotomi
Pasien dengan ankilosis pada posisi yang buruk harus dilakukan osteotomy koreksi pada femur
bagian atas. Terkadang fibrous ankylosis dapat menjadi bony ankylosis. Operasi ini merupakan
operasi simple ekstrakapsular yang dapat dilakukan pada umur berrapa pun. Tempat yang ideal
untuk osteotomi koreksi ialah sedekat mungkin dengan sendi yang mengalami deformitas.
Arthrodesis
Sebelum ditemukannya obat anti tuberkulosis yang efektif, beberapa dokter memilih untuk
melakukan fusi ekstra articular. Cangkok tulang digunakan untuk menjembatani celah diantara
ischium dan femur (ischiofemoral arthrodesis), atau diantara ilium dan femur (iliofemoral
arthrodesis).

Dengan obat yang lebih modern, fusi langsung intrakapsular banyak dilakukan antara head
femur dan acetabulum. Dahulu kala, operasi ini di indikasikan pada pasien dewasa dengan
fibrous ankylosing dengan penyakit yang sudah sembuh ataupun masih akut. Pasien bony
ankylosing dalam posisi fungsional, harus mulai beradaptasi dengan kursi dan penggunaan toilet.

Eksisi Arthroplasti
Girdlestones excision arthroplasty aman dilakukan pada tuberkulosis yang aktif maupun sudah
sembuh, setelah hilangnya lempeng pertumbuhan. Prosedur ini membuat sendi panggul dapat
bergerak tanpa nyeri dan terkoreksinya deformitas. Namun dapat menimbulkan pemendekan 3,5
sampai 5 sentimeter, dengan rata-rata pemendekan 1,5 sentimeter dari rencan pre operatif dan

instabilitas. Pemasangan traksi post operatif selama 3 bulan dapat meminimalisir pemendekan.
Harus dilakukan inform consent yang baik, karena terkadang pasien kecewa, apa lagi bila terjadi
reankylosing, namun pasien tidak jatuh ke kondisi yang lebih buruk.

Sinovektomi
Insisi kapsul dan ekspose sendi panggul, pisahkan sinovium yang hipertrofi dari bagian dalam
kapsul, sementara itu dapat juga dilakukan kapsul yang menebal dapat juga di eksisi. Sinovium
dari retinakular neck femur harus dilakukan kuretasi secara perlahan.

Joint Debridement
Setelah dilakukan sinovektomi, daerah yang rusak pada acetabulum, neck dan head femur harus
dilakukan kuretase. Buang jika ada bagian kartilago, sekuester, jaringan granulasi dan loose
bodies pada sendi harus dihilangkan. Kartilago permukaan sendi harus dikelupas dari tulang di

bawahnya. Jika kerusaka sudah sangat menyebar, sendi panggul jangan di dislokasikan, cukup
lakukan eksternal rotasi untuk memperluas lapang operasi.
Komplikasi dari sinovektomi dan debridement adalah avascular necrosis head femur,
bergesernya proksimal femoral epifisis pada anak, dan fraktur neck femur serta acetabulum.

Klasifikasi Penampakan Radiologis