Kasus :

Ny.Y, 34 tahun
Anamnesa :
Datang dengan keluhan benjolan di paha kiri dimulai sejak 7 tahun yang lalu,
yang dirasakan membesar. Saat ini pembesaran 4 kali dari ukuran semula. Pada saat
membesar disertai nyeri. Riwayat trauma disangkal, panas badan serta penurunan berat
badan disangkal. Pada awal membesar penderita berobat ke RS Immanuel dan dilakukan
biopsi dengan hasil Giant cell tumor, diputuskan untuk dilakukan amputasi tetapi
penderita menolak.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum dalam batas normal
Status lokalis ad region distal femur sinistra :
L : Massa ukuran diameter 25cm, batas tegas, venektasi tidak ada, warna kulit normal
F : Konsistensi keras, terfiksir, nyeri tekan tidak ada, suhu sama dengan tungkai yang
Sehat.
M : Hip joint dalam batas normal
Status lokalis ad region cruris dan pedis sinistra :
L : Swelling tidak ada
F : Pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior normal
Sensibilitas dalam batas normal
M : Knee joint terbatas karena massa tumor
Laboratorium :
Dalam batas normal
Radiologis : Femur sinistra :
Lesi litik dengan batas sklerotik gambaran soap bubble appearance
Reaksi periosteal tidak ada
MRI :
Tidak dilakukan karena alas an teknis
FNAB :
Mengarah ke suatu aneurismal bone cyst
Open biopsy :
D.O : massa tumor batas tegas, kapsul (+), perlengketan (-),
korteks keras, terdapat cairan berwarna merah kecoklatan sebanyak 1,8 liter.
WD/ :
Primary benign bone tumor susp. Aneurysmal bone cyst
Terapi : Transfemoral amputation (short amputation)

Teknik Amputasi :
1. Pasien di posisikan supine dalam anestesi umum.
2. Dilakukan cleansing, scrubing, a/anitiseptik, drapping.
3. Tourniquet karet steril dipasang proximal dari insisi yang akan dilakukan sambil
mengelevasi tungkai 5 Menit.
4. Dibuat garis panduan melingkar setinggi level amputasi tulang
5. Dibuat skin flap anterior dari titik tengah medial paha melengkung kearah anterior terus
sampai ke titik tengah di aspek lateral.
6. Dengan cara yang sama dilakukan pembuatan skin flap posterior
7. 4 & 5 ukurannya minimal 11/2 kali dari diameter anterior posterior (garis melingkar)
yang pertama dibuat (gbr1), kemudian diinsisi secara tajam sampai fascia.
8. Dilakukan insisi otot quadriceps mengikuti bentuk insisi skin flap anterior secara tajam
(menurut buku Campbell) atau dapat juga menggunakan couter sambil merawat
perdarahan dari pembuluh2 darah yang ditemukan sampai batas massa tumor kemudian
susuri massa tumor dengan membebaskannya secara hati2 tanpa merusak kapsul massa
tumor secara tumpul sampai kebatas level amputasi tulang.
9. Identifikasi, isolasi serta ligasi dengan benang absorble atau non absorble menggunakan
teknik angka 8, Vena, arteri Femoralis di proksimal dan distal kemudian dipotong
diantaranya, Nervus femoralis ditarik lebih dulu tanpa tension kearah distal kemudian
diikat dan dipotong dibawah ikatan secara tajam sehingga akan jatuh pada jaringan yang
sehat.
10. Insisi periotsteum tulang melingkar kemudian dipotong dibawah insisi periosteum
tersebut dengan menggunakan gigli sejauh 5 cm dari massa tumor, kemudian ujung
stump tulang dihaluskan dengan kikir.
11. Identifikasi N. Ischiadicus yang terletak di bawah otot2 hamstring, ditarik tanpa tension
kedistal, kemudian diikat dengan soft tissue sekitarnya dengan tenik angka 8 lalu
dipotong secara tajam dibawah ikatan tersebut.
12. Dilakukan insisi otot2 diposterior secara transversal (gbr 2) lalu pindahkan potongan
tulang tungkai bawah yang sudah terpotong
13. Isolasi dan potong nervus cutaneus
14. Luka operasi dicuci dengan larutan NaCl
15. Bor tulang sentengah lingkaran sebanyak 8 lubang untuk mengikatkan otot2 adductor dan
hamstring (myodhesis) slight tension(gbr 3).
16. Lepas tourniquet, dinilai lagi perdarahan yang mungkin terjadi lagi kemudian diatasi
(perawatan perdarahan ).

17. Quadriceps dijahitkan dengan fascianya.

18. Merapihkan soft tissue yang berlebihan agar penutupan stump baik (tidak bulking)
19. Pasang drain (pen rose atau tube) diantara otot dan fascia, dikeluarkan 10 12,5 cm dari
ujung stump diaspek lateral.
20. Kulit stump dengan jahitan interuptus.
21. Ditutup dengan sofratul , kassa, kemudian ditutup dengan elastic bandage membentuk
conus.

Diskusi :
Pilihan terapi pada kasus ini ada 2 prosedur :
1. Limb salvage
2. Amputasi
Syarat untuk dapat dilakukan limb salvage adalah :
1. Kontrol lokal massa tumor
2. Mempertahankan fungsi anggota gerak
Hal yang mendukung limb salvage :
1. Kontrol lokal massa tumor pada pasien ini dapat dicapai dengan melakukan wide
local excicsion
2. Defek yang timbul dapat direkonstruksi dengan menggunakan custom made
prosthesis, allograft atau resection arthrodhesis.
3. Fungsi anggota gerak di bagian distal berdasarkan pemeriksaan klinis masih baik.
Hal yang mendukung Amputasi (indikasi) pada kasus ini :
1. Massa tumor sangat besar.
2. Evaluasi MRI terhadap struktur neurovascular tidak dapat dilaksanakan
3. Biaya untuk melakukan limb salvage cukup tinggi.
4. Resiko rekurensi pada kasus ini antara 19 25%.
Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan diatas diputuskan untuk dilakukan
tindakan amputasi. Sebagian massa tumor diambil untuk pemeriksaan histopatologis
sebagai diagnosis akhir.
Penatalaksanaan pasca operasi :
1. Mengoptimalkan kondisi klinis penderita
2. Kontrol nyeri
3. R.O.M dilatih hari pertama pasca operasi atau jika nyeri sudah hilang
4. Strenghtening exercise juga dimulai bersamaan dengan latihan ROM
5. Kontrol edema
6. Posisi stump : pasca operasi dielevasikan dengan mengelevasikan tempat tidurnya,
bukan dengan mengganjal stump dengan bantal dibawahnya untuk mencegah
kontraktur dari sendi panggul.
Masa persiapan pemasangan prosthesis (Pre-prosthetic) :
- 4-8 minggu, dimana sudah terjadi penyembuhan luka operasi
- Nyeri pada stump, phantom sensation, neuroma yang harus diperhatikan selain obatobatan jika perlu penderita dikonsulkan ke bagian ilmu jiwa
- Edukasi penderita dan keluarga cara membalut stump yang benar supaya berbentuk
conus serta hanya boleh dilepas pada saat mandi.
- Adaptasi emosi
- Latihan Active daily living tanpa prosthesis
- Fisioterapi
Stump dikatakan baik atau matur jika :
- Bentuknya conus/silindris.
- Adekuat penutupan soft tissuenya.
- Adekuat panjang stumpnya, ini menjadi salah satu pertimbangan dalam pemilihan
prosthesis.
- Sensibilitasnya baik.
- ROMnya penuh.
- Volumenya stabil.

Bebas nyeri.

Prosthesis yang akan digunakan pada penderita ini adalah prosthesis jenis Above Knee
Amputation. Idealnya dengan komponen :
- socket
- suspension system
- joint unit
- shank
- foot