Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Amputasi Ulkus Diabetikum

Download ASKEP DISINI atau klik download link:

http://www.ziddu.com/download/16469082/AskeppadapasienpostAmputasiulkusdiabetiku
m.doc.html

Landasan teoritis Amputasi

A. Pengertian
Amputasi berasal dari bahasa latin amputare, amb yang berarti sekitar dan putare artinya
memotong. Jadi amputasi adalah suatu tindakan pembedahan dengan memotong bagian tubuh.
Amputasi juga bisa diartikan suatu keadaan ketiadaan sebagian atau seluruh anggota gerak atau
menunjukkan suatu prosedur bedah.
Amputasi dikelompokkan atas dua kelompok yaitu amputasi kongenital dan amputasi bedah.
Pada amputasi kongenital ketiadaan anggota gerak disebabakan gangguan oleh pembentukan
organ yang dibawa sejak lahir, sedang amputasi bedah adalah prosedur pemotongan yang
memotong tulang.
B. Prinsip Teknik Amputasi
Torniquet selalu digunakan kecuali jika terdapat insufisiensi arterial. Flap kulit dibuat
sedemikian rupa sehingga panjang gabungan keseluruhan flap sama dengan 1,5 x lebar anggota
gerak pada level amputasi. Sebagai suatu ketetapan, flap anterior dan posterior dengan panjang
yang sama dipakai untuk amputasi pada anggota gerak atas dan amputasi transfemoral (above
knee), untuk amputasi below knee falp posterior dibuat lebih panjang. Otot dipotong distal dari
tempat pemotongan tulang, kelompok otot yang saling berhadapan kemudian dijahit diatas ujung
tulang dan juga keperiosteum (myoplasty) sehingga memberikan kontrol otot yang lebih baik dan
juga sirkulasi yang lebih baik.

Saraf dipotong proksimal dari tempat pemotongan tulang. Harus benar-benar diperhatikan agar
ujung saraf yang terpotong tidak mendapatkan tekanan karena tumpuan berat badan. Tulang
dipotong pada tempat yang telah ditentukan. Pada amputasi transtibial bagian depan tibia
biasanya dibuat serong dan dikikir agar terbentuk tepi yang halus dan membulat. Fibula dipotong
3 cm lebih pendek. Pembuluh darah utama diikat, dan setiap sumber perdarahan diikat dengan
baik. Pada closed amputation kulit dijahit tanpa tegangan, drain dipasang dan kemudian stump
dibalut erat. Jika terbentuk hematoma, ini harus segera dievakuasi. Pembalutan berulang dengan
pembalut elastis dilakukan untuk membantu pengerutan stump dan menciptakan bentuk ujung
yang konikal. Otot-ortot harus tetap dilatih, sendi tetap dijaga agar bergerak dan pasien diajarkan
untuk menggunakan prosthesisnya.
C. indikasi
Indikasi amputasi dikenal dengan 3D.
1. Dead (dying), penyakit pembuluh darah perifer bertanggung jawab terhadap hampir 90% dari
seluruh amputasi. Penyebab lainnya adalah trauma parah, luka bakar, dan frost bite.
2. Dangerous, penyakit yang tergolong berbahaya adalah tumor ganas, sepsis yang potensial lethal
dan crush injury. Pada crush injury pelepasan torniquet atau penekanan lain akan berakibat pada
kegagalan ginjal (crush syndrome).
3.

Damn nulsance, adalah keadaan dimana mempertahankan anggota gerak dapat lebih buruk
daripada tidak mempunyai anggota gerak sama sekali. Hal ini mungkin dapat disebabkan oleh
nyeri, malformasi berat, sepsis berulang atau kehilangan fungsi yang berat. Kombinasi antara
deformitaas dan kehilangan sensasi khususnya merupakan masalah yang berat dan pada alat
gerak bawah cenderung untuk menyebabkan ulserasi karena tekanan.
Indikasi lain dilaksanakannya bedah amputasi adalah karena:

1.

Iskemia karena penyakit reskularisasi perifer, biasanya pada orang tua, seperti klien dengan
artherosklerosis, Diabetes Mellitus.

2. Trauma amputasi, bisa diakibatkan karena perang, kecelakaan, thermal injury seperti terbakar,
tumor, infeksi, gangguan metabolisme seperti pagets disease dan kelainan kongenital.
D. Tingkatan Amputasi
1. Ekstremitas atas

Amputasi pada ekstremitas atas dapat mengenai tangan kanan atau kiri. Hal ini berkaitan dengan
aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, mandi, berpakaian dan aktivitas yang lainnya yang
melibatkan tangan.
2. Ekstremitas bawah
Amputasi pada ekstremitas ini dapat mengenai semua atau sebagian dari jari-jari kaki yang
menimbulkan seminimal mungkin kemampuannya. Adapun amputasi yang sering terjadi pada
ekstremitas ini dibagi menjadi dua letak amputasi yaitu :
a) Amputasi dibawah lutut (below knee amputation). Ada 2 metode pada amputasi jenis ini yaitu
amputasi pada nonischemic limb dan inschemic limb.
b)

Amputasi diatas lutut. Amputasi ini memegang angka penyembuhan tertinggi pada pasien
dengan penyakit vaskuler perifer.

3. Nekrosis. Pada keadaan nekrosis biasanya dilakukan dulu terapi konservatif, bila tidak berhasil
dilakukan reamputasi dengan level yang lebih tinggi.
4.

Kontraktur. Kontraktur sendi dapat dicegah dengan mengatur letak stump amputasi serta
melakukan latihan sedini mungkin. Terjadinya kontraktur sendi karena sendi terlalu lama
diistirahatkan atau tidak di gerakkan.

5.

Neuroma. Terjadi pada ujung-ujung saraf yang dipotong terlalu rendah sehingga melengket
dengan kulit ujung stump. Hal ini dapat dicegah dengan memotong saraf lebih proximal dari
stump sehingga tertanam di dalam otot.

6.

Phantom sensation. Hampir selalu terjadi dimana penderita merasakan masih utuhnya
ekstremitas tersebut disertai rasa nyeri. Hal ini dapat diatasi dengan obat-obatan, stimulasi
terhadap saraf dan juga dengan cara kombinasi.

E. Penatalaksanaan Amputasi
Amputasi dianggap selesai setelah dipasang prostesis yang baik dan berfungsi. Ada 2 cara
perawatan post amputasi yaitu :
1. Rigid dressing.
Yaitu dengan menggunakan plaster of paris yang dipasang waktu dikamar operasi. Pada waktu
memasang harus direncanakan apakah penderita harus immobilisasi atau tidak. Bila tidak
diperlukan pemasangan segera dengan memperhatikan jangan sampai menyebabkan konstriksi
stump dan memasang balutan pada ujung stump serta tempat-tempat tulang yang menonjol.
Keuntungan cara ini bisa mencegah oedema, mengurangi nyeri dan mempercepat posisi berdiri.

Setelah pemasangan rigid dressing bisa dilanjutkan dengan mobilisasi segera, mobilisasi setelah
7 10 hari post operasi setelah luka sembuh, setelah 2 3 minggu, setelah stump sembuh dan
mature. Namun untuk mobilisasi dengan rigid dressing ini dipertimbangkan juga faktor usia,
kekuatan, kecerdasan penderita, tersedianya perawat yang terampil, therapist dan prosthetist serta
kerelaan dan kemauan dokter bedah untuk melakukan supervisi program perawatan. Rigid
dressing dibuka pada hari ke 7 10 post operasi untuk melihat luka operasi atau bila ditemukan
cast yang kendor atau tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik.
2. Soft dressing.
Yaitu bila ujung stump dirawat secara konvensional, maka digunakan pembalut steril yang rapi
dan semua tulang yang menonjol dipasang bantalan yang cukup. Harus diperhatikan penggunaan
elastik verban jangan sampai menyebabkan konstriksi pada stump. Ujung stump dielevasi
dengan meninggikan kaki tempat tidur, melakukan elevasi dengan mengganjal bantal pada stump
tidak baik sebab akan menyebabkan fleksi kontraktur. Biasanya luka diganti balutan dan drain
dicabut setelah 48 jam. Ujung stump ditekan sedikit dengan soft dressing dan pasien diizinkan
secepat mungkin untuk berdiri setelah kondisinya mengizinkan. Biasanya jahitan dibuka pada
hari ke 10 14 post operasi. Pada amputasi diatas lutut, penderita diperingatkan untuk tidak
meletakkan bantal dibawah stump, hal ini perlu diperhatikan untuk mencegah terjadinya
kontraktur.
F. Dampak Masalah Terhadap Sistem Tubuh.
Adapun pengaruhnya meliputi :
1. Kecepatan metabolisme
Jika seseorang dalam keadaan immobilisasi maka akan menyebabkan penekanan pada fungsi
simpatik serta penurunan katekolamin dalam darah sehingga menurunkan kecepatan
metabolisme basal.
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Adanya penurunan serum protein tubuh akibat proses katabolisme lebih besar dari anabolisme,
maka akan mengubah tekanan osmotik koloid plasma, hal ini menyebabkan pergeseran cairan
intravaskuler ke luar keruang interstitial pada bagian tubuh yang rendah sehingga menyebabkan
oedema.Immobilitas menyebabkan sumber stressor bagi klien sehingga menyebabkan kecemasan
yang akan memberikan rangsangan ke hypotalamus posterior untuk menghambat pengeluaran
ADH, sehingga terjadi peningkatan diuresis.

3. Sistem respirasi
a) Penurunan kapasitas paru
Pada klien immobilisasi dalam posisi baring terlentang, maka kontraksi otot intercosta relatif
kecil, diafragma otot perut dalam rangka mencapai inspirasi maksimal dan ekspirasi paksa.
b) Perubahan perfusi setempat
Dalam posisi tidur terlentang, pada sirkulasi pulmonal terjadi perbedaan rasio ventilasi dengan
perfusi setempat, jika secara mendadak maka akan terjadi peningkatan metabolisme (karena
latihan atau infeksi) terjadi hipoksia.
c) Mekanisme batuk tidak efektif
Akibat immobilisasi terjadi penurunan kerja siliaris saluran pernafasan sehingga sekresi mukus
cenderung menumpuk dan menjadi lebih kental dan mengganggu gerakan siliaris normal.
4. Sistem Kardiovaskuler
a) Peningkatan denyut nadi
Terjadi sebagai manifestasi klinik pengaruh faktor metabolik, endokrin dan mekanisme pada
keadaan yang menghasilkan adrenergik sering dijumpai pada pasien dengan immobilisasi.
b) Penurunan cardiac reserve
Dibawah pengaruh adrenergik denyut jantung meningkat, hal ini mengakibatkan waktu pengisian
diastolik memendek dan penurunan isi sekuncup.
c) Orthostatik Hipotensi
Pada keadaan immobilisasi terjadi perubahan sirkulasi perifer, dimana anterior dan venula
tungkai berkontraksi tidak adekuat, vasodilatasi lebih panjang dari pada vasokontriksi sehingga
darah banyak berkumpul di ekstremitas bawah, volume darah yang bersirkulasi menurun, jumlah
darah ke ventrikel saat diastolik tidak cukup untuk memenuhi perfusi ke otak dan tekanan darah
menurun, akibatnya klien merasakan pusing pada saat bangun tidur serta dapat juga merasakan
pingsan.
5. Sistem Muskuloskeletal
a) Penurunan kekuatan otot
Dengan adanya immobilisasi dan gangguan sistem vaskuler memungkinkan suplai O2 dan nutrisi
sangat berkurang pada jaringan, demikian pula dengan pembuangan sisa metabolisme akan
terganggu sehingga menjadikan kelelahan otot.
b) Atropi otot

Karena adanya penurunan stabilitas dari anggota gerak dan adanya penurunan fungsi persarafan.
Hal ini menyebabkan terjadinya atropi dan paralisis otot.
c) Kontraktur sendi
Kombinasi dari adanya atropi dan penurunan kekuatan otot serta adanya keterbatasan gerak.
d) Osteoporosis
Terjadi penurunan metabolisme kalsium. Hal ini menurunkan persenyawaan organik dan
anorganik sehingga massa tulang menipis dan tulang menjadi keropos.
6. Sistem Pencernaan
a) Anoreksia
Akibat penurunan dari sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi sekresi kelenjar
pencernaan dan mempengaruhi perubahan sekresi serta penurunan kebutuhan kalori yang
menyebabkan menurunnya nafsu makan.
b) Konstipasi
Meningkatnya jumlah adrenergik akan menghambat pristaltik usus dan spincter anus menjadi
kontriksi sehingga reabsorbsi cairan meningkat dalam colon, menjadikan faeces lebih keras dan
orang sulit buang air besar.
7. Sistem perkemihan
Dalam kondisi tidur terlentang, renal pelvis ureter dan kandung kencing berada dalam keadaan
sejajar, sehingga aliran urine harus melawan gaya gravitasi, pelvis renal banyak menahan urine
sehingga dapat menyebabkan :

Akumulasi endapan urine di renal pelvis akan mudah membentuk batu ginjal.

Tertahannya urine pada ginjal akan menyebabkan berkembang biaknya kuman dan dapat
menyebabkan ISK.

8. Sistem integumen
Tirah baring yang lama, maka tubuh bagian bawah seperti punggung dan bokong akan tertekan
sehingga akan menyebabkan penurunan suplai darah dan nutrisi ke jaringan. Jika hal ini
dibiarkan akan terjadi ischemia, hyperemis dan akan normal kembali jika tekanan dihilangkan
dan kulit dimasase untuk meningkatkan suplai darah.
Kasus pasien amputasi karena Ulkus Diabetik

Ny. A (55 th) masuk RS.BMC pada tanggal 1 Maret 2011, dengan keluhan luka pada telapak kaki
kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan luka itu timbul
karena tusukan paku yang tidak disadarinya. Akhirnya luka yang ditimbulkan oleh tusukan paku
itu makin lama makin membesar. Ny. A menggunakan sejenis daun-daunan untuk mengobati
lukanya, dia juga mengorek-ngorek luka tersebut, dan akhirnya luka itu semakin parah. Di
Rumah sakit dokter menyarankan agar Ny. A melakukan amputasi pada kaki sebelah kanannya,
karena ulkus pada kaki pasien sudah membusuk, dan saraf di sekitar telapak kaki kanan juga
tidak berfungsi lagi. Pengkajian yang dilakukan sebelum pasien diamputasi didapatkan data
subjektif bahwa klien tidak bias tidur karena gelisah dan takut akan menjalani amputasi. Klien
juga mengeluh tidak nafsu makan, dan BB klien turun.
Pengkajian yang dilakukan oleh mahasiswa PSIK pada tanggal 27 Maret 2011 setelah Ny. A
melakukan amputasi, pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan yang diamputasi,dan terlihat
kemerahan disekitar bekas amputasi tersebut. Ny. A juga merasa malu dengan kondisinya saat
ini, ia mengatakan bagaimana melaksanakan perannya dalam keluarga sementara ia telah
kehilangan kaki kanannya.
Riwayat Kesehatan klien
1. Riwayat kesehatan sekarang
Ny. A mengeluh luka pada telapak kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 1 bulan yang
lalu.sebelum diamputasi Ny. A mengeluh tidak bisa tidur karena gelisah dan takut akan menjalani
amputasi. Klien juga mengeluh tidak nafsu makan, dan BB klien turun.
Saat pengkajian setelah diamputasi, pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan yang diamputasi, ,
terlihat kemerahan disekitar bekas amputasi tersebut. Dan Ny. A juga merasa malu dengan
kondisinya saat ini.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Kaji apakah pasien pernah mengalami luka yang sama, dan kaji apakah pasien memiliki riwayat
penyakit lain seperti kolesterol tinggi atau hipertensi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah ada keluarga pasien yang menderita DM atau penyakit degenerative lainnya.
Pemeriksaan Fisik

Sistem Tubuh
Integumen:

Kegiatan
Mengkaji kondisi umum kulit untuk meninjau tingkat hidrasi
Lokasi amputasi mungkin mengalami peradangan atau kondisi

Kulit secara umum

Lokasi amputasi

Kardiovaskuler

yang memburuk, perdarahan, atau kerusakan progresif.

Kaji kondisi jaringan diatas lokai amputasi terhadap terjadinya
stasis vena atau gangguan aliran balik vena
Mengkaji tingkat aktivitas harian yang dapat dilakukan pada
klien sebelum operasi sebagai salah satu indicator fungsi

Cardio reserve

Pembuluh darah

jantung.
Mengkaji kemungkinan arteriosklerosis melalui penilaian

Respirasi

terhadap elastisitas pembuluh darah

Mengkaji kemampuan suplai oksigen dengan menilai adanya

Urin

sianosis, riwayat gangguan nafas

Mengkaji jumlah urin 24 jam

Cairan dan elektrolit

Mengkaji adanya perubahan warna, bau, dan kekentalan urin

Mengkaji tingkat dehidrasi

Neurologis

Memonitor intake dan out put cairan

Mengkaji tingkat kesadaran klien
Mengkaji sistem persarafan, khususnya sistem motorik dan

muskuloskeletal

sensorik daerah sekitar amputasi

Mengkaji bentuk dan kekuatan otot klien.

11 Pola Fungsional Gordon

Pola persepsi dan Manajemen kesehatan
Klien terlihat kurang mengerti tentang penyakitnya, terbukti klien mengatakan lukanya timbul
karena tusukan paku yang tidak disadarinya. Akhirnya luka yang ditimbulkan oleh tusukan paku
itu makin lama makin membesar. Dan klien menggunakan sejenis daun-daunan untuk mengobati
lukanya, dia juga mengorek-ngorek luka tersebut, dan akhirnya luka itu semakin parah. Disini
terlihat kurangnya pengetahuan klien tentang hal apa yang harus dilakukan dan hal apa yang
tidak boleh dilakukanya nya.
Jadi perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan pada klien bahwa teknik pengobatan apa
yang dilakukan saat terjadi luka, untuk mencegah terjadinya dekubitus.

 Pola nutrisi dan metabolik

Setelah menjalani operasi, tidak digambarkan bagaimana input nutrisi klien, namun perawat
harus mengkaji bagaimana masukan nutrisi klien, apakah klien masih merasa tidak nafsu makan?
Kaji berapa jumlah cairan yang masuk pada Ny. E. Dan klien dianjurkan untuk mengkonsumsi
protein untuk pertumbuhan sel baru.
Pola eliminasi
Perawat perlu mengkaji bagaimana eliminasi klien pasca operasi, apakah mengalami gangguan,
dan kaji frekuensi, warna, serta konsistensi BAB dan BAK klien. Apakah klien menggunakan
alat bantu?
Pola latihan- aktivitas
Klien tidak bisa melakukan aktivitasnya sendiri karena kaki klien telah di amputasi, dan sering
kali klien mengeluh nyeri pada bekas operasinya dan nyeri tersebut mengganggu aktivitas klien
dalam bergerak.
Pola istirahat tidur
Klien menyatakan pola istirahat dan tidurnya terganggu karena merasakan nyeri pada bekas
operasinya, dank lien merasa gelisah saat tidur.
Pola konsep diri dan persepsi diri
Pasien merasa malu dengan keadaannya saat ini, malu pada masyarakat sekitar, karena kaki
sebelah kanannya sudah tidak ada,klien takut di ejek dengan keadaannya saat ini, kadang kala
klien merasa akan kehilangan kasih sayang dari keluarga.
Pola kognitif- perseptual
Perawat perlu mengkaji bagaimana kondisi alat indra klien?apakah mengalami gangguan, dan
kaji status neurologis klien pasca operasi.
Pola peran dan hubungan
Kaji bagaimana hubungan klien dengan keluarga nya setelah menjalani operasi? apakah ada
perubahan peran? Klien merasa malu dengan kondisi nya saat ini.
Pola reproduksi- seksual
Kaji bagaimana aktivitas seksual klien dengan pasangannya? Apakah ada perubahan? Biasanya
pada pasien DM mengalami gangguan seksulitas, seperti impotensi

 Pola pertahanan diri dan toleransi stres

Klien merasa stres karena belum siap menerima kenyataan kehilangan satu kakinya. Klien terus
bertanya apakah nanti klien akan dihindari oleh orang lain? Klien terlihat stres.
Pola keyakinan dan nilai
Kaji bagaimana ibadah klien pasca operasi, apakah klien masih menjalani ibadahnya seperti
biasa?
Diagnosa keperawatan
NANDA
1. resiko infeksi hal 307 (ulkus
diabetikus)

NOC
NIC
Hasil yang 1. Kontrol infeksi
disarankan:

Definisi :Meminimalkan pendapatan dan

Integritas

transmisi dari infeksi.

perlindungan

diameter

Tindakan :

kelas 1: infeksi

jalan masuk.

Alokasikan dengan tepat kekakuan pasien

definisi: meningkatnya risiko

Konsekuensi

dengan indikasi pedoman CDC.

karena diserang oleh

keadaan yang

Bersihkan lingkungan sekitar setelah

organisme patogen

tak bergerak :

digunakan pasien.

faktor risiko

Fisiologi

domain 11: keselamatan /

penyakit kronis

kekebalan yang diperoleh tidak

memadai
ketidakadekuatan pertahanan

primer (cth: kulit yang rusak,

trauma jaringan, penurunan

gerak silia, cairan tubuh yang

stasis, perubahan sekresi pH,

perubahan gerak peristaltic)

ketidakadekuatan pertahanan
sekunder (cth: penurunan Hb,
leucopenia, penekanan respon

Pengetahuan
: Kontrol

infeksi

Ganti peralatan pengobatan pasien setiap

protocol/ pemeriksaan.
Batasi jumlah pengunjung/pembezuk.

Status nutrisi

saat masuk dan meninggalkan kamar pasien.

Kontrol

Gunakan sarung tangan sebagai pengaman

resiko

Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan

yang umum.

Deteksi

Gunakan sarung tangan yang bersih.

resiko

Gosok kulit pasien dengan alat anti bakteri

Integritas
jaringan :

dengan tepat.

Kulit dan
selaput lendir

Bersihkan dan siapkan tempat sebagai

persiapan untuk prosedur infasi/pembedahan.

inflamatori)

peningkatan

paparan

lingkungan terhadap pathogen

prosedur invasive

Kebiasaan

agen farmasetik (cth:

imunosupresi)
trauma
kerusakan jaringan

Penyembuha

n luka:

Tujuan utama

Penyembuha
n luka:

Jaga lingkungan agar tetap steril selama

insersi di tempat tidur.

pengobatan :

Sakit atau

ketidakcukupan pengetahuan luka

untuk menghindari paparan

pathogen

Tujuan kedua

jaga kerahasiaan klien ketika melakukan

pemeriksaan invasif
Ganti peripheral IV dan balutan berdasarkan
petunjuk CDC.
Pastikan keadaan steril saat menangani IV.
Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.
Tingkatkan pemasukkan nutrisi yang tepat.
Tingkatkan pemasukan cairan yang tepat.
Banyak istirahat.
Lakukan terapi antibiotic yang tepat.
Ajarkan pasien untuk memakan antibiotic
sesuai resep.

Ajarkan pasien dan keluarga tentang tandatanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya pada tim kesehatan.

2.

Perlindungan terhadap infeksi

Definisi: Pencegahan dan pendeteksian dini
pada pasien yang beresiko infeksi.
Tindakan :

Memeriksa sistem dan tanda-tanda dan

gejala-gejala infeksi.

Mengontrol mudahnya terserang infeksi.

Mengontrol jumlah granulosit, WBC, dan

hasil yang berbeda.

Mengikuti pencegahan dengan neutropenic.

Membatasi jumlah pengunjung/pembezuk.

Membersihkan pengunjung dari penyakit

yang dapat menular.

Menjaga kebersihan pasien yang beresiko.

Melakukan teknik isolasi.

Memberikan perawatan kulit yang tepat

pada daerah edema.

Melihat kondisi kulit dan membrane mukosa

yang memerah, hangat dan mengelupas.

Melihat kondisi luka bedah.

Mendapatkan pemeliharaan sesuai

kebutuhan.

Meningkatkan kebutuhan nutrisi yang

cukup.

Mendorong pemasukan cairan.

Meningkatkan istirahat.

Mendorong pernafasan dalam saat batuk.

Menginstruksikan pasien menggunakan

antibiotic sesuai resep.

2. Intoleransi aktivitas

Domain 4: Aktivitas/istirahat
Kelas 4: respon

kardiovaskuler/ respon
pulmonary
Defenisi: energi fisiologis atau

psikologis cukup untuk

bertahan atau menyelesaikan

kegiatan sehari-hari yang

diperlukan atau yang
diinginkan.
Batasan karakteristik

Respon abnormal tekanan

darah terhadap aktivitas
Respon abnormal laju jantung
terhadap aktivitas
Aritmia

Outcome 1. Terapi aktivitas

yang
Kolaborasi dengan ahli terapi dalam rencana
disarankan
dan memonitor aktivitas, sesuai kebutuhan.
Toleransi Menentukan komitmen pasien untuk
meningkatkan frekuensi dan rentang
aktivitas
aktivitas
Daya tahan
Konservari Membentu untuk mengeksplorasi makna
pribadi kegiatan yang dilakukan atau
energy
kegiatan yang favorit
Perawatan
Membantu memilih aktivitas yang konsisten
diri: Aktivitas
dengan fisik, psikologis, dan kebutuhan.
sehari-hari
Membantu pasien untuk focus terhadap apa
Perawatan
yang dilakukan
diri: peralatan
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
dalam
preferensi untuk aktifitas
aktivitas
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
sehari-hari
meaningfull/kegunaan/arti aktivitas
Intruksikan pasien/keluarga tentang

Ketidaknyamanan
Laporan verbal terhadap
kelelahan
Laporan verbal terhadap
weakness

3. Gangguan citra diri

Outcome

bagaimana melakukan aktivitas

Membantu pasien untuk beradaptasi dengan
lingkungan
2. Manajemen energi
Menentukan batas kemampuan pasien
Menentukan tingkat persepsi pasien terhadap
kelelahan
Menentukan penyebab kelelahan
Memonitor intake nutrisi yang adekuat
Memonitor kepatenan tidur pasien
Monitor lokasi ketidaknyamanan dan nyeri
yang terjadi saat bergerak
Berikan lingkungan yang relaks
Atur waktu/periode tidur dan istirahat
Rencanakan periode aktivitas untuk pasien
Peningkatan Citra Diri

Domain 6:Persepsi/kognitif

yang

Definisi:

Kelas 3:Citra tubuh

disarankan:

Meningkatkan persepsi pasien sadar dan tida

Definisi:
1.
Kebingungan dalam gambaran
mental dari seseorang fisik diri
.
Batasan karakteristik:
Ketidaktauan tentang salah
2.
satu bagian tubuh
Kebiasaan menghindari
bagian tubuh
Kebiasaan memantau bagian
tubuh
Respon nonverbal terhadap
perubahan tubuh yang
actual(contoh:bentuk,strukture
dan fungsi)
Respon nonverbal terhadap
penerimaan perubahan
tubuh(contoh bentuk,struktur
dan fungsi)
Menyembunyikan bagian
tubuh tanpa disengaja
Terlalu mengekspos bagian
tubuh tanpa disengaja
Tidak menyentuh bagian
tubuh

Adaptasi

k sadar dan sikap terhadap badannya.

terhadap

Aktivitas:

kemampuan 1. Tentukan harapan gambaran diri pasien

fisik.

berdasarkan tahap perkembangan

Penghargaan2. Gunakan bimbingan antisipasi untuk

diri

mempersiapkan pasien terhadap perubahan

tubuh yang dapa diprediksi
3. Pantau apakah pasien bisa melihat perubahan
bagian tubuh
4. Monitor frekuensi stattment diri yang kritis
5. Identifikasi budaya pasien,agama,jenis
kelamin dan umur.

Tidak melihat bagian tubuh

Menyembunyikan bagian
tubuh
Faktor yang berhubungan:
Surgery

4. Nyeri akut

Outcome

domain 12: kenyamanan

yang

kelas 1: kenyamanan fisik

disarankan

defenisi: sensori dan

Manajemen Nyeri

melakukan tidakan yang komprehensif

mulai dari lokasi nyeri, karakteristik, durasi,

1. Kontrol nyeri frequensi, kualitas, intensitas, atau keratnya

pengalaman emosional yang

Indicator :

nyeri dan factor yang berhubungan.

Mengakui

observasi isyarat ketidak nyamanan

ditimbulkan oleh kerusakan

faktor kausal

khususnya pada ketidak mamapuan

jaringan potensial atau actual/

Mengakui

mengkomunikasikan secara efektif.

gambaran pada bagian yang

onset nyeri

memberi perhatian perawatan analgesic

tidak menyenangkan yang

rusak tersebut. Tiba-tiba/

memperlambat intensitas dari

pada pasien.
Menggunaka

menggunakan strategi komunikasi

n langkah-

terapeutik untuk menyampaikan rasa sakit

akhir diantisipasi/diprediksi

langkah

dan menyampaikan penerimaan dari respon

berdurasi < 6 bulan.

pencegahan

pasien terhadap nyeri.

ringan sampai berat dengan

batasan karakteristik

mengeksplorasi pengetahuan pasien dan

Menggunaka

keyakinan tentang rasa sakit.

mempertimbangkan pengaruh budaya pada
respon nyeri.

Perubahan nafsu makan

Perubahan tekanan darah

n langkah-
langkah

Perubahan curah jantung

bantuan non-

menentukan dampak dari pengalaman rasa

Perubahan laju pernafasan

analgesik

sakit dari pengalaman nyeri pada kualitas

Laporan verbal terhadap nyeri

Prilaku ekspresif, seperti

gelisah, merintih, meringis,
kewaspadaan, lekas marah,

hidup (tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi,

Menggunaka

mood, hubungan, kinerja kerja, dan tanggung

n analgesik

jawab peran).

yang tepat

memberi tahu pasien tentang hal-hal yang

dapat memperburuk nyeri

mendesah

Menjaga prilaku

2. Tingkat

kaji pengalaman nyeri klien dan keluarga,

ketidaknyama baik nyeri kronik atau yang menyebabkan

nan

ketidaknyamanan.

ajarkan prinsip manajemen nyeri

ajarkan tentang metode farmakologis

mengenai gambaran nyeri

ajarkan penggunaan teknik non farmakologi,

seperti relaksasi, terapi music, terapi
bermain, terapi aktifitas,
sebelum,sesudah,dan jika memungkinkan
selama nyeri berlangsung,sebelum nyeri itu
terjadi atau meningkat dan lama dengan
gambaran nyeri lainnya.
Bantuan Kontrol analgesik pada pasien

1. Berkolaborasi dengan dokter,pasien dan

anggota keluarga untuk memilih tipe obat
bius yang digunakan.
2. ajarkan pasien dan keluarga untuk
memonitor intensitas,kualitas,dan durasi
nyeri.
3. Pastikan pasien tidak alergi terhadap
analgesic yang diberikan.
4. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
bagaimana menggunakan perangkat PCA
5. bantu pasien dan keluarga untuk menghitung
konsentrasi obat yang tepat untuk cairan,
mengingat jumlah cairan yang dikirimkan
per jam melalui perangkat PCA.