POST OPERATIVE REHABILITATION FLEXOR TENDON INJURY

Oleh: dr Rizal Chaidir SpOT(K)

Anatomy
Otot-otot fleksor ekstrinsik dari jari terdiri dari otot flexor digitorum profundus
dan otot flexor digitorum superficialis.

Otot flexor digitorum profundus memiliki

origo pada ulna proksimal dan membrana interosseus.

Pada lengan bawah, otot

tersebut terbagi menjadi dua grup otot: komponen yang terletak pada sisi radial
menggerakkan jari telunjuk dan komponen sisi ulnar menggerakkan jari tengah,
manis dan kelingking. Otot flexor digitorum profundus dan otot flexor pollicis longus
membentuk kompartemen dalam dari lengan bawah sisi volar.

Tendon flexor

digitorum profundus dan flexor pollicis longus melewati carpal tunnel, tendontendon tersebut terletak pada lantai dari carpal tunnel.
Selubung tenosinovial dari flexor pollicis longus melanjut menjadi bursa
radialis, sedangkan selubung tenosinovial pada jari kelima melanjut menjadi ulnar
digital bursa.

Pada beberapa pasien, kedua bursa tersebut saling berhubungan,

menyebabkan suatu abses yang dikenal sebagai horseshoe abscess saling

menyebar antara jempol dan kelingking jika infeksi tersebut terjadi didalam
selubung tendon flexor pada salah satu jari-jari tersebut.
Otot-otot lumbrikal pada jari-jari berasal dari sisi radial dari jari telunjuk, jari
tengah, jari manis dan kelingking pada telapak tangan. Tendon profundus melewati
bifurcatio flexor digitorum superficialis sebelum berinsersi pada basis falang distal
sisi palmar. Inervasi dari fleksor digitorum profundus jari telunjuk dan jari tengah
adalah nervus medianus, sedangkan profundus dari jari manis dan jari kelingking
diinervasi oleh nervus ulnaris. Flexor digitorum profundus menyebabkan jari-jari
dapat mengalami fleksi pada sendi interfalang proksimal dan distal.
Flexor pollicis longus berinsersi pada basis proksimal dari falang distal ibu jari
dan diinervasi oleh cabang interosseus anterior dari nervus medianus.

Flexor

pollicis longus memfleksikan sendi interfalang dan metakarpofalangeal dari ibu jari.
Tendon-tendon flexor melewati metacarpal memasuki fibroosseus tunnel,
atau selubung flexor jari. Saluran fibroosseus tersebut membentang dibagian distal
pada aspek proksimal dari falang distal.

Selubung tendon terdiri dari pulley-

pulleyular yang memberikan stabilitas mekanis dan pulley-pulley cruciatum yang

memberikan fleksibilitas.

Pulley-pulley anular pertama, ketiga dan kelima (A1,A3

dan A5) terletak diatas sendi metacarpofalangeal, interfalang proksimal dan

interfalang distal.

Pulley anular kedua dan keempat (A2 dan A4) terletak diatas

bagian tengah falang proksimal dan falang media. Pulley A2 dan A4 adalah yang
paling penting dalam mempertahankan kemampuan mekanis dari tendon-tendon
flexor.
Tenosinovium yang membatasi saluran fibroosseus memberikan nutrisi dan
lubrikasi pada tendon flexor yang memiliki vaskularisasi jelek.

Di sisi yang lebih

proksmal dari selubung, tendon memiliki vaskularisasi yang bagus dari peritenon.
Didalam selubung, vaskularisasi tendon didapat dari sistem vincula (vinculum
longus dan brevis).
Setelah terjadi cedera, tendon flexor mengalami penyembuhan melalui
mekanisme intrinsik dan ekstrinsik. Penyembuhan tendon ekstrinsik terjadi melalui
sel-sel yang dibawa ke lokasi perbaikan oleh kapiler dan fibroblast yang ada.
Pembentukan adhesi kemudian terjadi pada lokasi reparasi. Penyembuhan tendon
intrinsik terjadi melalui tenocyte didalam tendon.

Tujuan reparasi tendon fleksor

dan perawatan postoperasi adalah untuk meningkatkan penyembuhan ekstrinsik

dan intrinsik tanpa pembentukan adhesi yang tebal, yang dapat membatasi
ekskursi tendon dan mengakibatkan gerakan jari-jari terhambat.
Penyembuhan tendon tergantung dari:

Injury

Cellular activity

Vascularization

Growth Factor

Motion Stress

Medication

Flexor Tendon Healing

Proses

dari

penyembuhan

tendon

melibatkan

tiga

fase

yang

saling

bertumpang tindih:

Fase inflamasi yang terjadi pada 3 hingga 5 hari setelah reparasi

cloting, pembentukan fibrin

Fase fibroblastik (5hari s/d 3-6 minggu) fibroblast, sintesa kolagen,

matriks ekstraseluler, proliferasi sel endotelial kekuatan tendon
meningkat

Fase Maturasi/remodeling (6-9 bulan) orientasi serat fibroblast,

kolagen longitudinal.

Selama fase inflamasi dari penyembuhan tendon, kekuatan untuk reparasi

hampir sepenuhnya dipertahankan oleh jahitan itu sendiri dengan kontribusi yang
tidak banyak dari fibrin-fibrin dan gumpalan garah diantara kedua ujung tendon.
Kekuatan meningkat cepat selama fase produksi fibroblas dan kolagen yang
ditandai dengan prolifersai dari fibroblas-fibroblas, sintesis kolagen dan komponenkomponen matrik ekstrasellular lain, serta proliferasi dar sel-sel endotel yang
membentuk kapiler-kapiler baru. Selama fase remodelin-maturasi, sintesis kolagen
terus berlangsung dan serabut-serabut dibentuk dari fibroblas-fibroblas dan kolagen
yang menjadi berorientasi longitudinal dan secara progresif menjadi semakin kuat.
Ketika penyembuhan ekstrinsik mendominasi, adhesi antara tendon dan jaringan
sekitarnya tidak dapat dihindari, sedangkan penyembuhan yang didominasi oleh
aktivitas selular intrinsik akan menyebabkan adhesi yang lebih sedikit dan kurang
padat.
Rehabilitasi Setelah Reparasi Tendon Fleksor
Dengan rehabilitasi, tendon ekskursi akan meningkat, mobilitas sendi akan
meningkat, kontrol dari edema, memacu penyembuhan, mengembalikan fungsi,
meningkatkan kekuatan.
Beberapa tehnik reparasi tendon antara lain: Bunnel, Kessler, Tajima, Becker,
dan Running epitendinous.
Tehnik Bunnel. Satu jarum masuk ujung distal pada A, berliku-liku (zig-zag) ke B,
C, dan D, untuk muncul kembali ke E, F dan G. H masuk ke ujung proksimal dan
akhirnya muncul di K. Sedang jarum ke-2 masuk pada ujung proksimal X melalui Y
dan keluar di Z.
Tehnik Kessler. Jarum ditusukkan transversal dari satu sisi tendon dan keluar dari
sisi lainnya, kemudian di insersikan sedikit proksimal dan berjalan longitudinal di
dalam tendon dan keluar dari interface. Jarum dimasukkan ke interface ujung

tendon satunya dan keluar pada sisi tendon. Kedua segmen tendon diletakkan ada
sisi yang tepat, sambil jahitan transversal selanjutnya mengunci benang dan
menstabilkan posisi tendon. Jarum di insersikan sedikit proksimal yang berjalan
longitudinal keluar dari interface. Jarum kemudian ditusukkan ke interface tendon
pertama dan keluar pada sisi dimana simpul diikat. Kemudian dilakukan jahitan
kontinu diperitenon.
Tehnik Tajima. Jarum ditusukkan transversal menyeberangi tendon kemudian di
insersikan sedikit proksimal dari tempat keluar jahitan transversal dan berjalan
longitudinal didalam tendon, dan keluar dari permukaan tendon yang terpotong
(interface). Jahitan yang serupa dilakukan pada ujung lain double armed niddle
sehingga kedua ujung benang keluar dari permukaan ujung tendon yang terputus.
Dengan tehnik yang sama jahitan double armed lain dipasang di tendon terputus
lain dan dimulai dengan komponen transversal, dan selanjutnya tiap jarum keluar
dari interface.
Kemudian luka dijahit kembali, ditutup dengan kassa steril dan di imobilisasi
dengan pemasangan gips.
Komplikasi Operasi
o

Ruptur berulang

Kaku sendi

Tendinitis

Perawatan Pascabedah
o

Jika daerah trauma pada lengan, maka ekstremitas tersebut

ditinggikan setinggi bahu atau diatasnya. Dan jika daerah trauma pada
ekstremitas bawah, maka ekstremitas tersebut ditinggikan setinggi
panggul atau diatasnya.

Lakukan olah raga/gerakan pada siku dan bahu untuk ekstremitas atas,
serta sendi lutut dan panggul untuk ekstremitas bawah.

Jika pasien mengeluhkan nyeri yang hebat, lakukan pemeriksaan ulang

pada luka.

Gips dibuka setelah 4 minggu kemudian.

Lakukan eksersice secara bertahap hingga 3 minggu kemudian.

Penyembuhan tendon Tergantung dari: efek trauma, aktifitas seluler, vaskularisasi,

growth factor, motion stress, medikasi.
Rehabilitasi setelah perbaikan tendon sebaiknya dengan Early Passive Motion Stress
kecepatan dan kekuatan penyembuhan adhesi minimal ekskursi meningkat.
Tujuannya:
1. Meningkatkan tendon excursion
2. Meningkatkan/mempertahankan mobilitas sendi
3. Kontrol terhadap edema
4. Promote healing
5. Meningkatkan fungsi
6. Meningkatkan kekuatan
Post Reparasi tendon perlu dilakukan:

Imobilisasi, Posisi, dan Splint dengan

mobilisasi
Manajemen Post Operatif Tendon Fleksor
1. Segera setelah operasi
Dorsal plaster splint:

fleksi wrist 20-30 derajat, MCP 60-70

derajat, IP ekstensi
2. 3 hari setelah operasi
-

Rehabilitasi 3 hari hingga tiga minggu: menggunakan block

splint.

Pergelangan tangan diposisikan 20 derajat fleksi,

sendi metacarpophalangeal diposisikan fleksi 6 derajat.

Sendi interfalang diposisikan pada ekstensi maksimal. Traksi
dinamik melalui pulley palmar dengan night resting strap.
Ekstensi aktif dari sendi interfalang kepada kerudung dari
splint.
-

Splint
o

Rubber band.

IP joint dapat melakukan ekstensi

penuh.
o

Jari-jari dapat dpertahankan dengan elastic strap dan

dilepas saat melakukan latihan

Latihan: ekstensi IP joint secara aktif dengan proteksi, fleksi

MCP, PIP dan DIP secara pasif

3. 2 minggu post operatif

Pergelangan tangan dapat dirubah pada posisi netral
4. 3 minggu post operatif
a. Evaluasi glidding tendon, bila adhesi AROM
b. Splint dilanjutkan dan latihan untuk AROM (full fist/flat fist)
5. 4 minggu post operasi
Splint hanya dipakai malam hari.
Wrislet dengan rubber band traction.
Latihan dengan cara diatas dengan hook fist gerakan aktif
dari MCP hinga ADL ringan
6. 6 minggu post operatif
Splint dibuka
Gentle dynamic extension splint
Progressive dynamic extension splint
Latihan dengan melakukan resistensi yang minimal
7. 8 minggu post operatif
Progresif strengthening dan pekerjaan-pekerjaan ringan
8. 12 minggu post operatif
Kembali ke aktifitas biasa