KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

NOMOR
TAHUN 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENULISAN DAN PENGISIAN BLANKO IJAZAH
MADRASAH IBTIDAIYAH (MI), MADRASAH TSANAWIYAH (MTs), MADRASAH
ALIYAH (MA) DAN SERTIFIKAT HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH
BERSTANDAR NASIONAL (SHUAMBN) MADRASAH TSANAWIYAH (MTs),
MADRASAH ALIYAH (MA) TAHUN PELAJARAN 2015/2016
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM,
Menimbang

Mengingat

: a. bahwa Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian Akhir Madrasah

Berstandar Nasional (SHUAMBN) merupakan salah satu
dokumen negara yang diperoleh peserta didik setelah
menyelesaikan pendidikan pada satuan pendidikan
tertentu, oleh karena itu kebenaran data dan informasi
yang tercantum di dalamnya mutlak diperlukan;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan ketepatan, kebenaran
dalam penulisan dan pengisian blanko Ijazah dan Sertifikat
Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional
(SHUAMBN), perlu mengatur petunjuk teknis penulisan
dan pengisian blanko Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian
Akhir Madrasah Berstandar Nasional (SHUAMBN);
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Direktur Jenderal Pendidikan Islam tentang Petunjuk
Teknis Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah Madrasah
Ibtidaiyah (MI), Madrasah Tsanawiyah (MTs), Madrasah
Aliyah (MA) dan Sertifikat Hasil Ujian Akhir Madrasah
Berstandar Nasional Madrasah Tsanawiyah (MTs),
Madrasah Aliyah (MA) Tahun Pelajaran 2015/2016;
: 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4586);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik

4.

5.
6.

7.

8.

9.
10.
11.
12.
13.

Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2015 Tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5670);
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang
Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 124,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4769);
Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Kementerian Agama;
Peraturan Menteri Agama Nomor 10 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 592)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Agama Nomor 16 Tahun 2015 tentang
Perubahan Keempat Atas Peraturan Menteri Agama Nomor
10 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Agama;
Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal Kementerian
Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 851);
Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah (Berita Negara
Republik
Indonesia
Tahun
2013
Nomor
1382)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Agama Nomor 60 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1733)
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
160 Tahun 2014 tentang Pemberlakuan Kurikulum Tahun
2006 dan Kurikulum 2013;
Keputusan Menteri Agama Nomor 117 Tahun 2014
Tentang Implementasi Kurikulum 2013 di Madrasah;
Keputusan Menteri Agama Nomor 165 Tahun 2014
Tentang Pedoman Kurikulum Madrasah 2013 Mata
Pelajaran Pendidikan Agama Islam dan Bahasa Arab;
Keputusan Menteri Agama Nomor 207 Tahun 2014
tentang Kurikulum Madrasah;
Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 53
Tahun 2015 tentang Penilaian Hasil Belajar Oleh Pendidik
Dan Satuan Pendidikan Pada Pendidikan Dasar Dan
Pendidikan Menengah;

14. Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor

0034/P/BSNP/XII/2015 tentang Prosedur Operasional
Standar Penyelenggaraan Ujian Nasional Tahun Pelajaran
2015/2016;
15. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Nomor 7322 Tahun 2015 tentang Prosedur Operasional
Standar
Penyelenggaraan
Ujian
Akhir
Madrasah
Bersatandar Nasional Madrasah Tsanawiyah dan
Madrasah aliyah tahun Pelajaran 2015/2016;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENULISAN DAN PENGISIAN
BLANKO IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH (MI), MADRASAH
TSANAWIYAH (MTs), MADRASAH ALIYAH (MA) DAN
SERTIFIKAT HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR
NASIONAL (SHUAMBN) MADRASAH TSANAWIYAH (MTs),
MADRASAH ALIYAH (MA) TAHUN PELAJARAN 2015/2016.

KESATU

: Menetapkan Petunjuk Teknis ini sebagai panduan pemangku

kepentingan dalam penulisan dan pengisian blanko Ijazah dan
SHUAMBN.

KEDUA

: keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
April 2016
DIREKTUR JENDERAL,

KAMARUDDIN AMIN

Lampiran
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Nomor
Tahun 2016
Tentang Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah
Madrasah Ibtidaiyah (MI), Madrasah Tsanawiyah (MTs), Madrasah Aliyah
(MA) dan Sertifikat Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional
(SHUAMBN) Madrasah Tsanawiyah (MTs) dan Madrasah Aliyah (MA)
Tahun Pelajaran 2015/2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (SHUAMBN)
merupakan salah satu dokumen negara yang diperoleh peserta didik setelah
menyelesaikan satuan pendidikan tertentu. Karena itu, kebenaran data dan informasi
yang tercantum di dalamnya mutlak diperlukan.
Ijazah untuk peserta didik Madrasah Ibtidaiyah (MI) diberikan kepada mereka yang
telah mengikuti Ujian Madrasah dan dinyatakan lulus dari satuan pendidikan. Untuk
tingkat Madrasah Tsanawiyah (MTs) dan Madrasah Aliyah (MA), Ijazah diberikan
kepeda peserta didik yang telah mengikuti Ujian Nasional dan dinyatakan lulus dari
satuan pendidikan.
SHUAMBN diberikan kepada peserta didik yang telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah
Berstandar Nasional (UAMBN) mata pelajaran Pendidikan Agama Islam dan Bahasa
Arab untuk tingkat MTs dan MA.
Berdasarkan hal-hal tersebut, perlu adanya Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengisian
blanko Ijazah dan SHUAMBN sebagai acuan dan petunjuk dalam pengelolaannya di
madrasah.
B. PENGERTIAN
1. Ijazah adalah surat pernyataan resmi dan sah yang menerangkan bahwa pemegangnya
telah tamat belajar pada suatu jenjang pendidikan tertentu untuk dapat melanjutkan
ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi dan dapat juga dipergunakan dalam
penentuan jenjang kepegawaian.
2. SHUAMBN adalah surat pernyataan resmi dan sah yang menyatakan bahwa
peserta didik telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional.
C. TUJUAN DAN MANFAAT
Petunjuk Teknis ini dibuat dengan tujuan sebagai berikut:
1. Memberikan petunjuk secara umum tentang penulisan dan pengisian blanko
Ijazah dan SHUAMBN.

1 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

2. Memberikan petunjuk secara khusus tentang penulisan dan pengisian blanko

Ijazah dan SHUAMBN.
3. Memberikan contoh tentang penulisan dan pengisian blanko Ijazah dan
SHUAMBN untuk menghindari kesalahan.
Dengan tujuan sebagaimana tersebut di atas, maka petunjuk teknis ini diharapkan
bermanfaat untuk meningkatkan ketepatan, kebenaran dalam penulisan dan pengisian
blanko Ijazah dan SHUAMBN, serta dapat meminimalisasi kesalahan dalam penulisan,
sehingga penggunaan blanko menjadi lebih efisien.
D. RUANG LINGKUP
Petunjuk Teknis ini memuat jenis blanko Ijazah dan SHUAMBN, petunjuk umum
dan petunjuk khusus penulisan dan pengisian serta contoh blanko Ijazah dan
SHUAMBN yang telah diisi.
E. SASARAN
1.

Kepala Kantor Wilayah Kemenag Provinsi dan Kepala Kemenag Kabupaten/Kota

dalam mengelola blanko Ijazah dan SHUAMBN.

2.

Kepala madrasah dalam pengelolaan blanko Ijazah dan SHUAMBN.

F. JENIS-JENIS BLANKO IJAZAH DAN SHUAMBN

1. Jenis Blanko Ijazah terdiri atas :
a. Blanko Ijazah tingkat MI;
b. Blanko Ijazah tingkat MTs;
c. Blanko Ijazah tingkat MA:
1) Program IPA
2) Program IPS
3) Program Bahasa
4) Program Keagamaan
2. Jenis Blanko SHUAMBN terdiri atas :
a. Blanko SHUAMBN untuk MTs;
b. Blanko SHUAMBN untuk MA.
1) Program IPA
2) Program IPS
3) Program Bahasa
4) Program Keagamaan

2 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

BAB II
PETUNJUK PENULISAN DAN PENGISIAN BLANKO IJAZAH
A. Petunjuk Umum
1. Ijazah untuk MI, MTs, dan MA hanya diterbitkan oleh satuan pendidikan yang
terakreditasi.
2. Ijazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak bolak-balik, Ijazah di halaman depan
dan hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang.
3. Ijazah MI, MTs, dan MA, diisi oleh kepala madrasah.
4. Ijazah ditulis tangan dengan baik, benar, jelas, rapi, mudah dibaca, dan bersih
dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah
dihapus.
5. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian Ijazah tidak boleh dicoret,
ditimpa, atau di tipe-ex dan harus diganti dengan blanko yang baru.
6. Ijazah yang salah dalam penulisan dan pengisian sebelum dimusnahkan disilang
dengan tinta warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan
belakang, sebagai pernyataan blanko tersebut tidak sah digunakan. Selanjutnya blanko
Ijazah diserahkan ke Kanwil Kemenag Provinsi kemudian dimusnahkan oleh Kepala
Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dengan berita acara pemusnahan blanko Ijazah
yang disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi.
7. Berita acara pemusnahan blanko Ijazah yang salah dalam penulisan dan pengisian
tersebut ditandatangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dan
diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam c.q. Direktorat Pendidikan Madrasah.
8. Jika terdapat sisa blanko Ijazah MI, MTs, dan MA, Kepala Madrasah harus
mengembalikan sisa blanko Ijazah tersebut ke Kanwil Kemenag Provinsi melalui
Kemenag Kabupaten/Kota dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh
Kepala Madrasah disaksikan Kemenag Kabupaten/Kota.
9. Sisa blanko Ijazah yang terdapat di Kanwil Kemenag Provinsi dimusnahkan
paling lambat 31 Desember 2016 oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis
dengan berita acara pemusnahan blanko Ijazah yang disaksikan oleh Kepala Kanwil
Kemenag Provinsi.
10. Berita acara pemusnahan sisa blanko Ijazah tersebut ditandatangani oleh Kepala
Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dan diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag
Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam c.q.
Direktorat Pendidikan Madrasah.
11. Jika terjadi kekurangan blanko Ijazah, Kanwil Kemenag Provinsi segera mengajukan
surat permohonan penambahan blanko Ijazah ke Direktorat Pendidikan Madrasah,
selambat-lambatnya tanggal 30 Desember 2016
12. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian blanko Ijazah, sedangkan blanko
Ijazah cadangan tidak tersedia dan sudah melampaui batas waktu yang sudah
ditentukan pada poin 11, maka digantikan dengan Surat Keterangan Pengganti Ijazah
yang berpenghargaan sama dengan Ijazah.
3 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

B.

Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Ijazah Halaman Depan

1. Pengisian Nomor, diisi berturut-turut dengan kode jenjang satuan pendidikan,
nomor urut madrasah penyelenggara, kode Provinsi dan Kabupaten/Kota, klasifikasi
surat Kemenag, nomor urut Ijazah yang diterbitkan oleh madrasah penyelenggara,
tahun diterbitkan ijazah.
Contoh :
MI.08 /01.12/PP.01.1/001/2016
Untuk MI di Kota Banda Aceh Provinsi Aceh
MTs.05/02.19/PP.01.1/001/2016
Untuk MTs di Kota Binjai Provinsi Sumatera Utara
MA. 02/11.02/PP.01.1/001/2016
Untuk MA di Kota Jakarta Pusat Provinsi DKI Jakarta
Penjelasan:
1) MI, MTs, MA : menunjukkan kode jenjang satuan pendidikan
2) Nomor setelah kode jenjang pendidikan (contoh 08, 05, 02) menunjukkan
nomor urut madrasah Penyelenggara Ujian yang ditetapkan melalui surat
keputusan Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota dan/atau surat keputusan Kepala
Kanwil Kemenag Provinsi.
3) Empat digit yang dipisahkan oleh tanda titik setelah garis miring yang pertama,
menunjukkan kode provinsi (contoh 01 = Provinsi Aceh) dan kabupaten/kota
(contoh 12 = Kota Banda Aceh).
4) Kode setelah garis miring kedua (PP.01.1) menunjukkan Klasifikasi
Kementerian Agama. (ditulis mengikuti contoh)

Surat

5) Tiga digit setelah garis miring yang ketiga, menunjukkan nomor urut Ijazah yang
diterbitkan oleh madrasah penyelenggara. (contoh : 001) untuk nomor urut Ijazah
pertama.
6) Angka 2016 setelah garis miring yang keempat menunjukkan tahun diterbitkan
Ijazah.
2. Daftar Kode Provinsi berdasarkan KMA Nomor 8 Tahun 2016, sebagaimana
terlampir dalam lampiran.
3. Nama Madrasah ditulis Nama Madrasah yang berhak mengeluarkan Ijazah sesuai
dengan nomenklatur madrasah yang bersangkutan.
Contoh : MA Negeri 1 Jakarta
MA Nurul Iman Jakarta

(untuk madrasah negeri)

(untuk madrasah swasta)

4 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

4. Pengisian nama pemilik Ijazah, diisi dengan nama pemilik Ijazah, ditulis dengan
HURUF KAPITAL pada seluruh hurufnya secara jelas dan tebal dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. MI, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang
sah sesuai peraturan perundang-undangan.
b. MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari
jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : NUR HASANAH
5. Pengisian tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah sebagai berikut:
a. MI, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang
sah sesuai peraturan perundang-undangan.
b.

MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari
jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : Jakarta, 17 Agustus 1999

6. Pengisian nama orang tua/wali pemilik Ijazah, ditulis dengan huruf kapital di awal
setiap kata secara jelas dan tebal, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. MI, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang
sah sesuai peraturan perundang-undangan.
b. MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari
jenjang pendidikan sebelumnya.
c. Wali dituliskan bila pemilik Ijazah menjadi tanggung jawab pihak tertentu
dalam kelangsungan hidup atau pelaksanaan pendidikannya. Nama wali dituliskan
sesuai dengan dokumen kelahiran/identitas yang sah sesuai peraturan perundangundangan.
Contoh : Muhammad Amin
7. Pengisian nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah sesuai dengan nomor yang
tercantum pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan. Nomor induk siswa
nasional terdiri atas 10 (sepuluh) digit.
Contoh : 9970042891

5 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

8. Pengisian nomor peserta Ujian Nasional sebagai berikut:

a. MTs dan MA, terdiri dari 14 (empat belas) digit sesuai dengan nomor peserta
yang tertera pada kartu tanda peserta ujian nasional dan sama dengan yang
tertera di Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional.
Contoh: 3-16-01-21-428-215-2
b. Untuk Ijazah MI, nomor peserta ujian madrasah diisi dengan nomor peserta ujian
madrasah yang ditentukan oleh setiap Dinas Pendidikan Provinsi dan/atau
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
9. Pengisian nama Madrasah Asal pemilik Ijazah adalah madrasah tempat pemilik Ijazah
menempuh pendidikan. Bagi satuan pendidikan yang menamatkan peserta didik
tetapi satuan pendidikan tersebut belum terakreditasi, maka Ijazah diterbitkan oleh
satuan pendidikan penyelenggara ujian yang sudah terakreditasi.
Contoh :
Madrasah A sudah terkareditasi dan Madrasah B belum terakreditasi. Peserta didik
madrasah B ujian akhirnya bergabung dengan madrasah A, maka Ijazah peserta didik
dari Madrasah B diterbitkan oleh Madrasah A, sehingga dalam pengisian blanko
Ijazahnya, madrasah asal dituliskan Madrasah B tetapi yang menandatangani Ijazah
adalah Kepala Madrasah A.
10. Pengisian nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Ijazah, adalah
sebagai berikut: nama kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti tanggal
penerbitan Ijazah (disesuaikan dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan
pendidikan).
Contoh : Jakarta Selatan, 07 Mei 2016
11. Pengisian nama kepala madrasah adalah nama kepala madrasah satuan pendidikan
yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhi tanda tangan. Bagi kepala madrasah yang
pegawai negeri sipil (PNS) diisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah yang bukan
PNS diisi satu garis/strip ( - ).
Contoh :
a. untuk yang PNS

: Drs. H. Imam Hanafi, M.Pd.

NIP. 196812131989031002

b. untuk yang bukan PNS

: Dra. Hj. Siti Aminah, M.Pd.

NIP.

6 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

12. Pasfoto adalah pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm

berwarna/hitam putih. Memakai baju seragam sekolah, posisi badan dan pandangan
menghadap lurus ke depan. Untuk siswi puteri mengenakan jilbab/kerudung.
13. Pasfoto dibubuhi cap tiga jari (jari telunjuk, jari tengah, jari manis) tangan kiri pemilik
Ijazah.
14. Terakhir Kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan kemudian distempel atau
dicap. Stempel/cap harus menyentuh pasfoto pemilik Ijazah. Stempel/cap yang
digunakan adalah stempel/cap madrasah yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan
nomenklatur.

C. Petunjuk Khusus Penulisan Ijazah Halaman Belakang

1. Penulisan nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL pada
seluruh hurufnya secara jelas dan tebal, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk
MI,
sesuai
dengan
yang
tercantum
pada
akte
kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan perundangundangan.
b. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang
diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : NUR HASANAH
2. Pengisian tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pemilik Ijazah sebagai
berikut :
a. Untuk
MI,
sesuai
dengan
kelahiran/dokumen kelahiran yang
undangan.

yang
tercantum
pada
akte
sah sesuai peraturan perundang-

b. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang
diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : Jakarta, 17 Agustus 1999
3. Pengisian nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah sesuai dengan nomor
yang tercantum pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan. Nomor
induk siswa nasional terdiri atas 10 (sepuluh) digit.
Contoh : 9970042891
4. Pengisian nomor peserta Ujian Nasional sebagai berikut:
a. MTs dan MA, terdiri dari 14 (empat belas) digit sesuai dengan nomor peserta
yang tertera pada kartu tanda peserta ujian nasional dan sama dengan yang
tertera di Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional.
Contoh: 3-16-01-21-428-215-2

7 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

b. Untuk Ijazah MI, nomor peserta ujian madrasah diisi dengan nomor peserta
ujian madrasah yang ditentukan oleh setiap Dinas Pendidikan Provinsi
dan/atau Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
5. Pengisian nilai pada blanko Ijazah sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.

Nilai rata-rata rapor MI adalah nilai rata-rata rapor semester 7, 8, 9, 10 dan 11

Nilai rata-rata rapor MTs adalah nilai rata-rata rapor semester 1, 2, 3, 4 dan 5
Nilai rata-rata rapor MA adalah nilai rata-rata rapor semester 3, 4 dan 5
Nilai rata-rata rapor MA yang menyelenggarakan SKS adalah nilai rata-rata
rapor semester 1 sampai dengan 5

e. Nilai Ujian Madrasah adalah nilai hasil ujian tiap mata pelajaran yang
diselenggarakan madrasah.
f. Pengisian nilai rata-rata rapor, nilai Ujian Madrasah diisi dengan
rentang nilai 0 (nol) sampai 100 (seratus) dengan ketelitian dua angka di
belakang koma.
Contoh: 85,65
6. Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah adalah nama
kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal dan bulan penerbitan
Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan dari satuan pendidikan.
Contoh : Jakarta Selatan, 07 Mei 2016
7. Pengisian nama kepala madrasah adalah nama kepala madrasah satuan
pendidikan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhi tanda tangan. Bagi kepala
madrasah yang pegawai negeri sipil diisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah
yang bukan PNS diisi satu garis/strip ( - ).
Contoh :
a. untuk yang PNS

: Drs. H. Imam Hanafi, M.Pd.

NIP. 196812131989031002

b. untuk yang bukan PNS

: Dra. Hj. Siti Aminah, M.Pd.

NIP. -

8.

Kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan kemudian distempel atau

dicap. Stempel/cap yang digunakan adalah stempel/cap madrasah yang
menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.

9. Ijazah ditanda tangani oleh Kepala Madrasah Definitif Penyelenggara Ujian.

10. Bila madrasah tidak memiliki kepala madrasah definitif, Ijazah dapat ditanda
tangani oleh Plt./Pgs. Kepala Madrasah yang memiliki jabatan fungsional guru,
yang diberi mandat oleh pejabat yang berwenang.

8 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

BAB III
PETUNJUK PENULISAN DAN PENGISIAN BLANKO SHUAMBN
A.

Petunjuk Umum
1. Blanko SHUAMBN untuk MTs dan MA diterbitkan oleh satuan pendidikan yang
sudah terakreditasi.
2. Blanko SHUAMBN dicetak satu muka. Data peserta dan daftar nilai ujian
tercantum di halaman depan.
3. SHUAMBN MTs dan MA, diisi oleh kepala madrasah.
4. SHUAMBN ditulis tangan dan/atau komputer dengan tulisan yang baik,
benar, jelas, rapi, mudah dibaca, dan bersih dengan menggunakan tinta
warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus.
5. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian, SHUAMBN tidak boleh
dicoret, ditimpa, atau di tipe-ex dan harus diganti dengan blanko yang baru.
6. SHUAMBN yang salah dalam penulisan dan pengisian sebelum dimusnahkan disilang
dengan tinta warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan
belakang, sebagai pernyataan blanko tersebut tidak sah digunakan. Selanjutnya blanko
SHUAMBN diserahkan ke Kanwil Kemenag Provinsi kemudian dimusnahkan oleh
Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dengan berita acara pemusnahan blanko
SHUAMBN yang disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi.
7. Berita acara pemusnahan blanko SHUAMBN yang salah dalam penulisan dan
pengisian tersebut ditanda tangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dan
diketahui Kepala Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam c.q. Direktorat Pendidikan Madrasah.
8. Jika terdapat sisa blanko SHUAMBN MTs, dan MA, Kepala Madrasah harus
mengembalikan sisa blanko SHUAMBN tersebut ke Kanwil Kemenag Provinsi
melalui Kemenag Kabupaten/Kota dengan disertai berita acara yang ditandatangani
oleh Kepala Madrasah disaksikan Kemenag Kabupaten/Kota.
9. Sisa blanko SHUAMBN yang terdapat di Kanwil Kemenag Provinsi dimusnahkan
paling lambat 31 Desember 2016 oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dengan
berita acara pemusnahan blanko SHUAMBN yang disaksikan oleh Kepala Kanwil
Kemenag Provinsi.
10. Berita acara pemusnahan sisa blanko SHUAMBN tersebut ditandatangani oleh Kepala
Bidang Pendidikan Madrasah dan diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi,
selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam c.q. Direktorat
Pendidikan Madrasah.
11. Jika terjadi kekurangan blanko SHUAMBN, Kanwil Kemenag Provinsi segera
mengajukan surat permohonan penambahan blanko SHUAMBN ke Direktorat
Pendidikan Madrasah, selambat-lambatnya tanggal 30 Desember 2016
12. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian blanko SHUAMBN, sedangkan
blanko SHUAMBN cadangan tidak tersedia dan sudah melampaui batas waktu yang
sudah ditentukan pada poin 11, maka digantikan dengan Surat Keterangan Pengganti
SHUAMBN yang berpenghargaan sama dengan SHUAMBN.

9 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

B.

Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian SHUAMBN

1. Pengisian nomor, diisi berturut-turut dengan kode jenis satuan pendidikan pada
madrasah Penyelenggara, kode provinsi dan kabupaten/kota, klasifikasi surat
Kemenag, nomor urut SHUAMBN yang dikeluarkan oleh madrasah asal
peserta didik, tahun pelaksanaan ujian nasional atau ujian madrasah. (sama seperti
penulisan Ijazah)
2. Pengisian nama madrasah diisi dengan menuliskan
penyelenggara ujian, yang berhak mengeluarkan SHUAMBN
nomenklatur madrasah yang bersangkutan.
Contoh : MA Negeri 1 Jakarta
MA Nurul Iman Jakarta

nama madrasah
sesuai dengan

(untuk madrasah negeri)

(untuk madrasah swasta)

3. Pengisian nama pemilik SHUAMBN, ditulis dengan HURUF KAPITAL

pada seluruh hurufnya secara jelas dan tebal sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah
yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : NUR HASANAH
4. Pengisian tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pemilik SHUAMBN, sesuai
dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan
sebelumnya.
Contoh : Jakarta, 17 Agustus 1999
5. Pengisian nama orang tua/wali pemilik SHUAMBN, diisi sesuai dengan yang
tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh : Muhammad Amin
6. Pengisian nomor induk siswa nasional pemilik SHUAMBN sesuai dengan nomor yang
tercantum pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan. Nomor induk siswa
nasional terdiri dari 10 (sepuluh) digit.
Contoh : 9970042891
7. Pengisian nomor peserta terdiri dari 14 (empat belas) digit sesuai dengan nomor
peserta yang tertera pada kartu tanda peserta ujian dan sama dengan yang tertera di
Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional.
Contoh: 3-16-01-21-428-215-2
8. Pengisian nama Madrasah Asal pemilik SHUAMBN adalah madrasah tempat pemilik
SHUAMBN menempuh pendidikan. Bagi satuan pendidikan yang menamatkan
peserta didik tetapi satuan pendidikan tersebut belum terakreditasi, maka
SHUAMBN diterbitkan oleh satuan pendidikan penyelenggara ujian yang sudah
terakreditasi.
10 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

Contoh :
Madrasah A sudah terkareditasi dan Madrasah B belum terakreditasi. Peserta didik
madrasah B ujian akhirnya bergabung dengan madrasah A, maka SHUAMBN
peserta didik dari Madrasah B diterbitkan oleh Madrasah A, sehingga dalam pengisian
blanko SHUAMBNnya, madrasah asal dituliskan Madrasah B tetapi yang
menandatangani SHUAMBN adalah Kepala Madrasah A.
9. Pengisian nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan SHUAMBN, adalah
sebagai berikut: nama kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti tanggal, bulan,
dan tahun penerbitan (disesuaikan dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan
pendidikan).
Contoh : Jakarta Selatan, 07 Mei 2016
10. Pengisian nilai pada blanko SHUAMBN:
a. Nilai Tulis adalah nilai hasil ujian tulis UAMBN.
b. Nilai Praktik adalah nilai hasil ujian praktik UAMBN
c. Nilai Akhir adalah gabungan dari nilai ujian tulis dan ujian praktik. Komposisi
antara nilai ujian tulis dan ujian praktik bagi mata pelajaran yang ada ujian
praktiknya adalah 60% tulis dan 40% praktik
d. Nilai diisi dengan rentang 0 (nol) sampai dengan 100 (seratus) dengan ketelitian
dua angka di belakang koma.
Contoh: 90,35
11. Pengisian nama kepala madrasah adalah nama kepala madrasah satuan pendidikan
yang menerbitkan SHUAMBN dan dibubuhi tanda tangan. Bagi kepala madrasah yang
pegawai negeri sipil diisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah yang bukan PNS diisi
satu garis/strip ( - ).
Contoh :
a. untuk yang PNS

: Drs. H. Imam Hanafi, M.Pd.

NIP. 196812131989031002

b. untuk yang bukan PNS

: Dra. Hj. Siti Aminah, M.Pd.

NIP. -

12. Pasfoto adalah pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm

berwarna/hitam putih. Memakai baju seragam sekolah, posisi badan dan
pandangan menghadap lurus ke depan. Untuk siswi puteri mengenakan
jilbab/kerudung.
13. Terakhir Kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan kemudian distempel atau
dicap. Stempel/cap harus menyentuh pasfoto pemilik SHUAMBN. Stempel/cap
yang digunakan adalah stempel/cap madrasah yang menerbitkan SHUAMBN sesuai
dengan nomenklatur.
14. SHUAMBN ditanda tangani oleh kepala madrasah definitif Penyelenggara Ujian.
15. Bila madrasah tidak memiliki kepala madrasah definitif, SHUAMBN dapat ditanda
tangani oleh Plt./Pgs. Kepala Madrasah yang memiliki jabatan fungsional guru, yang
diberi mandat oleh pejabat yang berwenang.
11 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

BAB IV
PENUTUP
Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah MI, MTs, dan MA serta
SHUAMBN untuk MTs dan MA tahun 2016 ini merupakan rambu- rambu dan pedoman
pengisian bagi para petugas pengelola blanko Ijazah dan SHUAMBN di madrasah.
Dengan diterbitkannya Petunjuk Teknis ini, diharapkan proses penulisan dan
pengisian blanko Ijazah dan SHUAMBN dapat berjalan lancar dan dapat terhindar dari
kesalahan.

Direktur Jenderal,

Kamaruddin Amin

12 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

Lampiran Juknis Penulisan Ijazah dan SHUAMBN

DAFTAR NAMA DAN KODE PROVINSI

(Berdasarkan KMA Nomor 8 Tahun 2016 Tentang Kode Jabatan,

Singkatan, dan Akronim Pada Kementerian Agama )

No
.1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

Nama Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Bangka Belitung
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua
Papua Barat
Kalimantan Utara

Kode Wilayah
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

15 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

DAFTAR NAMA DAN KODE KABUPATEN/KOTA

PROVINSI : ACEH - 01
No
1..
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Aceh Selatan
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Tengah
Kab. Aceh Barat
Kab. Aceh Besar
Kab. Pidie
Kab. Aceh Utara
Kab. Simeuleu
Kab. Aceh Singkil
Kab. Bireuen
Kab. Aceh Barat Daya
Kab. Gayo Lues
Kab. Aceh Jaya
Kab. Nagan Raya
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Bener Meriah
Kab. Pidie Jaya
Kota Banda Aceh
Kota Sabang
Kota Lhokseumawe
Kota Langsa
Kota Subulussalam

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

16 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : SUMATERA UTARA - 02

No
1..
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Tapanuli Tengah
Kab. Tapanuli Utara
Kab. Tapanuli Selatan
Kab. Nias
Kab. Langkat
Kab. Karo
Kab. Deli Serdang
Kab. Simalungun
Kab. Asahan
Kab. Labuhan Batu
Kab. Dairi
Kab. Toba Samosir
Kab. Mandailing Natal
Kab. Nias Selatan
Kab. Pakpak Bharat
Kab. Humbang Hasundutan
Kab. Samosir
Kab. Serdang Bedagai
Kab. Padang Lawas
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Batubara
Kota Medan
Kota Pematang Siantar
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Binjai
Kota Tebing Tinggi
Kota Padang Sidempuan

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

17 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : SUMATERA BARAT - 03

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Pesisir Selatan
Kab. Solok
Kab. Sawah Lunto Sijunjung
Kab. Tanah Datar
Kab. Padang Pariaman
Kab. Agam
Kab. 50 Kota
Kab. Pasaman
Kab. Kepulauan Mentawai
Kab. Dharmas Raya
Kab. Solok Selatan
Kab. Pasaman Barat
Kota Padang
Kota Solok
Kota Sawahlunto
Kota Padang Panjang
Kota Bukit Tinggi
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

PROVINSI : RIAU - 04
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Kampar
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Bengkalis
Kab. Indragiri Hilir
Kab. Pelalawan
Kab. Rokan Hulu
Kab. Rokan Hilir
Kab. Siak
Kab. Kuantan Singingi
Kota Pekanbaru
Kota Dumai

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11

18 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : JAMBI - 05
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Kerinci
Kab. Merangin
Kab. Sarolangun
Kab. Batanghari
Kab. Muaro Jambi
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Timur
Kab. Bungo
Kab. Tebo
Kota Jambi

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

PROVINSI : SUMATERA SELATAN - 06

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Muara Enim
Kab. Lahat
Kab. Musi Rawas
Kab. Musi Banyuasin
Kab. Banyuasin
Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Ogan Ilir
Kab. Empat Lawang
Kota Palembang
Kota Pagar Alam
Kota Lubuk Linggau
Kota Prabumulih

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15

PROVINSI : BENGKULU - 07
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Bengkulu Selatan
Kab. Rejang Lebong
Kab. Bengkulu Utara
Kab. Kaur
Kab. Seluma
Kab. Muko-Muko
Kab. Lebong
Kab. Kepahiang
Kota Bengkulu

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09

19 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : LAMPUNG - 08
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Utara
Kab. Lampung Barat
Kab. Tulang Bawang
Kab. Tanggamus
Kab. Lampung Timur
Kab. Way Kanan
Kab. Pesawaran
Kota Bandar Lampung
Kota Metro

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11

PROVINSI : KEP. BANGKA BELITUNG - 09

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Bangka
Kab. Belitung
Kab. Bangka Selatan
Kab. Bangka Tengah
Kab. Bangka Barat
Kab. Belitung Timur
Kota Pangkal Pinang

Kode
01
02
03
04
05
06
07

PROVINSI : KEPULAUAN RIAU - 10

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Bintan
Kab. Karimun
Kab. Natuna
Kab. Lingga
Kota Batam
Kota Tanjung Pinang

Kode
01
02
03
04
05
06

20 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : DKI JAKARTA - 11

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Kepulauan Seribu
Kota Jakarta Pusat
Kota Jakarta Utara
Kota Jakarta Barat
Kota Jakarta Selatan
Kota Jakarta Timur

Kode
01
02
03
04
05
06

PROVINSI : JAWA BARAT - 12

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Bogor
Kab. Sukabumi
Kab. Cianjur
Kab. Bandung
Kab. Garut
Kab. Tasikmalaya
Kab. Ciamis
Kab. Kuningan
Kab. Cirebon
Kab. Majalengka
Kab. Sumedang
Kab. Indramayu
Kab. Subang
Kab. Purwakarta
Kab. Karawang
Kab. Bekasi
Kab. Bandung Barat
Kota Bogor
Kota Sukabumi
Kota Bandung
Kota Cirebon
Kota Bekasi
Kota Depok
Kota Cimahi
Kota Tasikmalaya
Kota Banjar

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

21 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : JAWA TENGAH - 13

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Cilacap
Kab. Banyumas
Kab. Purbalingga
Kab. Banjarnegara
Kab. Kebumen
Kab. Purworejo
Kab. Wonosobo
Kab. Magelang
Kab. Boyolali
Kab. Klaten
Kab. Sukoharjo
Kab. Wonogiri
Kab. Karanganyar
Kab. Sragen
Kab. Grobogan
Kab. Blora
Kab. Rembang
Kab. Pati
Kab. Kudus
Kab. Jepara
Kab. Demak
Kab. Semarang
Kab. Temanggung
Kab. Kendal
Kab. Batang
Kab. Pekalongan
Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

PROVINSI : DI YOGYAKARTA - 14
No.
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Kabupaten/Kota
Kulon Progo
Bantul
Gunung Kidul
Sleman
Kota Yogyakarta

Kode
Wilayah
01
02
03
04
05

22 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : JAWA TIMUR 15

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Pacitan
Kab. Ponorogo
Kab. Trenggalek
Kab. Tulungagung
Kab. Blitar
Kab. Kediri
Kab. Malang
Kab. Lumajang
Kab. Jember
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
32
34
35
36
37
38

23 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : BANTEN - 16
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Pandeglang
Kab. Lebak
Kab. Tangerang
Kab. Serang
Kota Tangerang
Kota Cilegon
Kota Serang

Kode
01
02
03
04
05
06
07

PROVINSI : BALI - 17
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Jembrana
Kab. Tabanan
Kab. Badung
Kab. Gianyar
Kab. Klungkung
Kab. Bangli
Kab. Karangasem
Kab. Buleleng
Kota Denpasar

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT - 18

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Lombok Barat
Kab. Lombok Tengah
Kab. Lombok Timur
Kab. Sumbawa
Kab. Dompu
Kab. Bima
Kab. Sumbawa Barat
Kab. Kota Mataram
Kota Bima

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09

24 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR - 19

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Kupang
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Utara
Kab. Belu
Kab. Alor
Kab. Flores Timur
Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Sumba Barat
Kab. Sumba Timur
Kab. Lembata
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Nagekeo
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Manggarai Timur
Kota Kupang

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

PROVINSI : KALIMANTAN BARAT - 20

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Sambas
Kab. Pontianak
Kab. Sanggau
Kab. Ketapang
Kab. Sintang
Kab. Kapuas Hulu
Kab. Bengkayang
Kab. Landak
Kab. Melawi
Kab. Sekadau
Kab. Kayong Utara
Kab. Kubu Raya
Kota Pontianak
Kota Singkawang

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14

25 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH - 21

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Kotawaringin Barat
Kab. Kotawaringin Timur
Kab. Kapuas
Kab. Barito Selatan
Kab. Barito Utara
Kab. Katingan
Kab. Seruyan
Kab. Sukamara
Kab. Lamandau
Kab. Gunung Mas
Kab. Pulang Pisau
Kab. Murung Raya
Kab. Barito Timur
Kota Palangkaraya

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN - 22

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Tanah Laut
Kab. Kotabaru
Kab. Banjar
Kab. Barito Kuala
Kab. Tapin
Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Tabalong
Kab. Tanah Bumbu
Kab. Balangan
Kota Banjarmasin
Kota Banjarbaru

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13

26 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR - 23

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Paser
Kab. Kutai Kertanegara
Kab. Berau
Kab. Kutai Barat
Kab. Kutai Timur
Kab. Penajam Paser Utara
Kota Balikpapan
Kota Samarinda
Kota Bontang

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09

PROVINSI : SULAWESI UTARA - 24

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Bolaang Mongondow
Kab. Minahasa
Kab. Kepulauan Sangihe
Kab. Kepulauan Talaud
Kab. Minahasa Selatan
Kab. Minahasa Utara
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Kab. Minahasa Tenggara
Kab. Kepulauan Siau
Tagulandang
Kota
Manado Biaro
Kota Bitung
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13

PROVINSI : SULAWESI TENGAH - 25

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Banggai
Kab. Poso
Kab. Donggala
Kab. Toli-Toli
Kab. Buol
Kab. Morowali
Kab. Banggai Kepulauan
Kab. Parigi Moutong
Kab. Tojo Una-Una
Kota Palu

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

27 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : SULAWESI SELATAN - 26

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Selayar
Kab. Bulukumba
Kab. Bantaeng
Kab. Jeneponto
Kab. Takalar
Kab. Gowa
Kab. Sinjai
Kab. Bone
Kab. Maros
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Barru
Kab. Soppeng
Kab. Wajo
Kab. Sidenreng Rappang
Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kota Makassar
Kota Pare-Pare
Kota Palopo

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA - 27

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Kolaka
Kab. Konawe
Kab. Muna
Kab. Buton
Kab. Konawe Selatan
Kab. Bombana
Kab. Wakatobi
Kab. Kolaka Utara
Kab. Buton Utara
Kab. Konawe Utara
Kota Kendari
Kota Bau-bau

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12

28 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : GORONTALO - 28
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Gorontalo
Kab. Boalemo
Kab. Bone Bolango
Kab. Pohuwato
Kab. Gorontalo Utara
Kota Gorontalo

Kode
01
02
03
04
05
06

PROVINSI : SULAWESI BARAT - 29

No.
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Kabupaten/Kota
Mamuju Utara
Mamuju
Mamasa
Polewali Mandar
Majene

Kode
01
02
03
04
05

PROVINSI : MALUKU - 30
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Maluku Tengah
Kab. Maluku Tenggara
Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Buru
Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Seram Bagian Barat
Kab. Kepulauan Aru
Kota Ambon

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08

PROVINSI : MALUKU UTARA - 31

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Halmahera Barat
Kab. Halmahera Tengah
Kab. Halmahera Utara
Kab. Halmahera Selatan
Kab. Kepulauan Sula
Kab. Halmahera Timur
Kota Ternate
Kota Tidore Kepulauan

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08

29 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016

PROVINSI : PAPUA - 32
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Merauke
Kab. Jaya Wijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Yapen Waropen
Kab. Biak Numfor
Kab. Puncak Jaya
Kab. Paniai
Kab. Mimika
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Yahukimo
Kab. Tolikara
Kab. Waropen
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Supriori
Kab. Mamberamo Raya
Kota Jayapura

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

PROVINSI : PAPUA BARAT - 33

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Sorong
Kab. Manokwari
Kab. Fak-fak
Kab. Sorong Selatan
Kab. Raja Ampat
Kab. Teluk Bintuni
Kab. Teluk Wondama
Kab. Kaimana
Kota Sorong

Kode
01
02
03
04
05
06
07
08
09

PROVINSI KALIMANTAN UTARA - 34

No.
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Kabupaten/Kota
Kab. Nunukan
Kab. Bulungan
Kab. Malinau
Kab. Tana Tidung
Kota Tarakan

Kode
01
02
03
04
05

30 | Juknis Pengisian dan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun 2016