PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Veteran No. 2 Kebumen
TAHUN 2016

PEDOMAN PENULISAN BLANGKO IJAZAH

SD, DAN SDLB
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Ijazah merupakan salah satu dokumen negara yang diperoleh
peserta didik setelah lulus dari satuan pendidikan tertentu.
Sesuai dengan ketentuan Pasal 61 ayat (2) Undang-Undang
Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional,
Ijazah diberikan kepada peserta didik sebagai pengakuan
terhadap prestasi belajar dan/atau penyelesaian suatu jenjang
pendidikan setelah lulus ujian yang diselenggarakan oleh
satuan pendidikan terakreditasi. Oleh karena itu kebenaran
data dan informasi yang tercantum di dalamnya mutlak
diperlukan.
Atas dasar tersebut di atas, dipandang perlu adanya pedoman
pengisian
blangko
Ijazah
sebagai
petunjuk
dalam
pengelolaannya di satuan pendidikan.
Diharapkan dengan adanya pedoman tersebut, dapat
meningkatkan ketepatan, kebenaran dalam pengisian blangko
Ijazah dan dapat meminimalkan kesalahan dalam pengisian,
sehingga penggunaan blangko Ijazah menjadi lebih efisien.
B. DASAR
1.

2.

3.

Undang-Undang
Nomor
10
Tahun
1950
tentang
Pembentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan PeraturanPeraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92);
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
Undang-Undang
Nomor
23
Tahun
2014
tentang
Pemerintahan
Daerah
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang
Nomor
23
Tahun
2014
tentang
Pemerintahan
Daerah
(Lembaran
Negara
Republik
1

Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496)
sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5670);

5.

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007

tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
6.
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5157) ;
7.
Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2015 tentang
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Lembaran
Negara Tahun 2015 Nomor 15);
8.
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 6
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Daerah Provinsi
Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
2008 Nomor 12);
9.
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22
Tahun 2006 tentang Standar Isi Untuk Satuan Pendidikan
Dasar dan Menengah;
10.
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23
Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan Untuk
Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
11.
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 6
Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar
Isi Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah dan
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun
2

2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan Untuk Satuan

Pendidikan Dasar dan Menengah;
12.
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 14
Tahun 2007 tentang Standar Isi Untuk Program Paket A,
Program Paket B, dan Program Paket C;
13.
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 20
Tahun 2007 tentang Standar Penilaian Pendidikan Untuk
Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
14.
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 3
Tahun 2008 tentang Standar Proses Pendidikan Kesetaraan
Program Paket A, Program Paket B, dan Program Paket C;
15.
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor
31
Tahun
2014
tentang
Kerja
Sama
Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan
oleh
Lembaga Pendidikan Asing dengan Lembaga Pendidikan di
Indonesia;

16.
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotocopi
Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar, Surat Keterangan
Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar dan Penerbitan
Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat
Belajar Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah;
17.
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 58 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Ujian
Sekolah/Madrasah atau Bentuk Lain yang Sederajat;
18.
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 129 Tahun 2014 tentang Sekolah Rumah;
19.
Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 62 Tahun
2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 62);
20.
Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 420/8
Tahun 2016 tentang Pembentukan Panitia Penyelenggara
Ujian Sekolah/Madrasah Tingkat Provinsi Jawa Tengah Tahun
Pelajaran 2015/2016;
21.
Peraturan
Kepala
Badan
Penelitian
dan
Pengembangan Kemdikbud Nomor 045/H/HK/2015 tentang
Prosedur Operasional Standar Ujian Sekolah/Madrasah pada
Sekolah/Madrasah, Sekolah Dasar Luar Biasa, dan
Penyelenggara Program Paket A/Ula Tahun Pelajaran
2015/2016;
22.
Peraturan
Kepala
Badan
Penelitian
dan
Pengembangan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 4157/H/EP/2016 tentang Bentuk, Spesifikasi, dan
Pencetakan Blangko Ijazah pada Satuan Pendidikan Dasar
dan Pendidikan Menengah Tahun Pelajaran 2015/2016;
3

23.
Surat Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan tanggal 27 April
2016 nomor 5337/H/TU/2016 perihal Petunjuk Teknis
Penulisan Ijazah Tahun Pelajaran 2015/2016;
24.
Surat Ketua Badan Standar Nasional Pendidikan
tanggal 28 Mei 2012 nomor 007/SDAR/BSNP/IV/2012 perihal
Penandatanganan SKHUN dan Ijazah.

C. TUJUAN
Pedoman pelaksanaan pengisian blangko Ijazah tahun pelajaran
2015/2016 ini dibuat dengan tujuan sebagai berikut :
1. Memberikan petunjuk secara umum dan khusus tentang
pengisian blangko Ijazah.
2. Memberikan contoh tentang pengisian blangko Ijazah untuk
menghindari kesalahan pengisian blangko Ijazah.

D. RUANG LINGKUP
1. Pedoman pengisian blangko Ijazah meliputi sistem
pengkodean, petunjuk umum dan petunjuk khusus penulisan
blangko Ijazah dan contoh pengisian blangko Ijazah.
2. Pedoman pengisian blangko Ijazah ini terbatas pada hal-hal
yang berkaitan dengan Ijazah dari satuan pendidikan (SD,
dan SDLB) Tahun Pelajaran 2015/2016.
E. JENIS-JENIS BLANGKO IJAZAH
Jenis blangko Ijazah terdiri dari :
1. Blangko Ijazah SD
a. Kurikulum 2006 (K-2006)
- Blangko Ijazah SD
b. Kurikulum 2013 (K-2013)
- Blangko Ijazah SD
2. Blangko Ijazah SDLB
a.
Jenis Ketunaan : Tunanetra, Tunarungu, Tunadaksa,
Tunalaras, dan Autis
b. Jenis Ketunaan : Tunagrahita Ringan, Tunagrahita Sedang,
Tunadaksa Sedang, Autis, dan Tunaganda
F. SISTEM PENGKODEAN
Kode tempat penerbitan dan jenis sekolah untuk Ijazah diatur
sebagai berikut :.
1. Kode Tempat Penerbitan
4

Kode tempat penerbitan adalah tempat penerbitan dalam

negeri.
Kode tempat penerbitan dalam negeri adalah angka kode
Provinsi. Sistem pengkodean didahului dengan huruf kapital
DN, sebagai singkatan dari dalam negeri, sehingga sistem
pengkodean untuk Provinsi Jawa Tengah adalah sebagai
berikut :
DN-03 = Provinsi Jawa Tengah (DN-03 sudah tercetak
pada blangko Ijazah)
2. Kode Jenjang Pendidikan dan Jenis Sekolah
Kode Jenjang Pendidikan :

a.

= Pendidikan Dasar

b.

Kode Jenis Sekolah, meliputi :

Dd = SD (Sekolah Dasar)
Ddb = SDLB (Sekolah Dasar Luar Biasa)

c.

Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas 7 (tujuh) digit

angka mulai dari 0000001 sampai dengan 9999999 untuk
setiap provinsi.

BAB II
PETUNJUK UMUM DAN PETUNJUK KHUSUS
PENGISIAN BLANGKO IJAZAH SD, DAN SDLB
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. PETUNJUK UMUM PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
1. Ijazah untuk SD dan SDLB hanya diterbitkan oleh satuan
pendidikan yang sudah terakreditasi oleh Badan Akreditasi
Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M) dan ditetapkan oleh
Kepala
Dinas
Pendidikan
Kota/Kabupaten
sebagai
Penyelenggara Ujian Sekolah/Madrasah .
2. Terdapat 2 (dua) jenis Ijazah, yaitu Ijazah untuk sekolah
yang menggunakan Kurikulum 2006, dan Ijazah untuk
sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013.
3. Perbedaan Ijazah antara kurikulum 2006, maupun
kurikulum 2013 terletak pada halaman belakang, yaitu
Daftar Nilai dan kode blangko Ijazah yang terletak pada
halaman depan, contoh :
Kode
DN-03 Dd/13 0000001
DN-03 Dd/06 0000001
5

Keterangan
Kurikulum 2013
Kurikulum 2006

4. Ijazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak balok balik,

Ijazah di halaman depan dan hasil ujian/daftar nilai ujian di
halaman belakang.
5. Ijazah SD dan SDLB ditulis oleh panitia penulisan Ijazah
yang dibentuk Kepala Sekolah.
6. Pengisian Ijazah menggunakan ditulis tangan dengan
tulisan huruf yang benar, jelas, rapi, bersih, dan
mudah dibaca dengan menggunakan tinta warna hitam
yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus.
7. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, Ijazah tidak boleh
dicoret, ditimpa, atau dihapus (tip-ex) dan harus
diganti dengan blangko yang baru.
8. Ijazah yang salah dalam pengisian, disilang dengan tinta
warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada
halaman depan dan belakang.
9. Jika terdapat sisa blangko Ijazah SD dan SDLB (sisa baik,
dan rusak) Kepala Sekolah mengembalikan ke Dinas Dinas
Dikpora Kabupaten melalui UPTD Dikpora Kecamatan.
10. Satuan pendidikan tidak diperkenankan untuk menahan
atau tidak memberikan Ijazah kepada pemilik Ijazah yang
sah dengan alasan apapun.
11. Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah/Madrasah Tingkat
Kecamatan melaporkan penggunaan blangko Ijazah kepada
Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah/Madrasah Tingkat
Kabupaten/Kota diteruskan kepada Panitia Penyelenggara
Ujian Sekolah/Madrasah Tingkat Provinsi Jawa Tengah
sesuai dengan mekanisme pelaporan yang ditetapkan oleh
Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah/Madrasah
Tingkat
Provinsi Jawa Tengah.

B. PETUNJUK
KHUSUS
PENGISIAN
HALAMAN
DEPAN
BLANGKO IJAZAH SD DAN SDLB
1.
Bagian (1) diisi dengan nama sekolah yang
menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.
Contoh :
a. SD
Negeri Ungaran 01,
Kabupaten Semarang

Kecamatan

Islam Terpadu Assalamah,

Kabupaten Semarang
b. SDLB
6

Ungaran

Kecamatan

Barat,

Ungaran,

Negeri Ungaran, Kabupaten Semarang

2.

Bagian (2) diisi dengan nama siswa pemilik

ijazah ditulis dengan HURUF KAPITAL, sesuai dengan yang
tercantum dalam pada akte kelahiran/dokumen kelahiran
yang sah sesuai peraturan perundangan.
Contoh :
a. SD
SEPTIANA TAMBA
VARES DODI
b. SDLB
PAMUNGKAS AJI SAPUTRA

3.

Bagian (3) diisi dengan tempat dan tanggal lahir

siswa pemilik ijazah, sesuai dengan yang tercantum
pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai
peraturan perundangan.
Contoh :
a. SD
Yogyakarta, 18 september 2004
Kota Semarang, 20 Maret 2004
b. SDLB
Jepara, 25 Oktober 2005

4.

Bagian (4) diisi dengan nama orang tua/wali siswa

pemilik ijazah, sebagai berikut :
a. Sesuai
dengan
yang
tercantum
pada
akte
kelahiran/dokumen
kelahiran
yang
sah
sesuai
peraturan perundangan.
Contoh :
1) SD
Kosdiman Tamba
Sriyanto
2) SDLB
Didid Ramantika
b. Wali dituliskan apabila pemilik Ijazah menjadi
tanggungjawab pihak tertentu dalam kelangsungan
hidup atau pelaksanaan pendidikannya. Nama wali
7

dituliskan sesuai dengan dokumen kelahiran/identitas

yang sah sesuai peraturan perudangan.
5.

Bagian (5) diisi dengan nomor induk siswa di sekolah

yang bersangkutan, sesuai dengan nomor induk siswa
pada satuan pendidikan seperti tercantum pada buku
induk.
Contoh :
a. SD
2335
10.1250
b. SDLB
349

6.

Bagian (6) diisi dengan nomor induk siswa nasional

(NISN) pemilik ijazah sesuai dengan nomor induk siswa
nasional. Nomor induk siswa nasional terdiri atas 10
(sepuluh) digit yaitu 3 (tiga) digit pertama tentang
tahun lahir pemilik ijazah dan 7 (tujuh) digit akhir
tentang nomor pemilik ijazah yang diacak oleh sistem di
Kemdikbud.
Contoh :
a. SD
0038210198
0046227321
b. SDLB
(khusus SDLB Jenis Ketunaan : Tunagrahita Ringan,
Tunagrahita Sedang, Tunadaksa Sedang, Autis, dan
Tunaganda, nomor induk siswa nasional (NISN) diisi
satu buah strip (-), karena siswa yang bersangkutan
tidak memiliki NISN

7.

Bagian (7) diisi dengan nomor peserta Ujian Sekolah

terdiri atas 14 (empat belas) digit : 1 (satu) digit berisi
informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi
tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua)
digit berisi informasi kode kota/kabupaten, 3 (tiga) digit
berisi informasi kode Sekolah, 3 (tiga) digit berisi
8

informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi

informasi validasi.
Contoh :
a. SD
1 16 03 30 407 112 7
1 16 03 30 419 035 6
b. SDLB
(khusus SDLB Jenis Ketunaan : Tunagrahita Ringan,
Tunagrahita Sedang, Tunadaksa Sedang, Autis, dan
Tunaganda, nomor peserta ujian sekolah diisi satu buah
strip (-), karena siswa yang bersangkutan tidak
memiliki nomor peserta ujian sekolah.

8.

Bagian (8) diisi dengan sekolah asal pemilik Ijazah. Bagi

satuan pendidikan yang meluluskan siswa tetapi satuan
pendidikan
tersebut
belum
terakreditasi,
Ijazah
diterbitkan satuan pendidikan penyelenggara ujian yang
ditentukan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten.
Contoh :
a. SD
SD Negeri Ungaran 01
SD Islam Terpadu Assalamah
b.SDLB
SLB Negeri Ungaran

9.

Bagian (8a) hanya untuk Ijazah SDLB yang diisi dengan

jenis ketunaan, diisikan sesuai dengan ketunaan peserta
didik yang terdiri dari tunanetra, tunarungu, tunadaksa,
tunalaras, autis, tunagrahita, dan tunaganda.
Contoh :
Tunagrahita ringan

10. Bagian (9) diisi dengan nama Kota/Kabupaten tempat

penerbitan, dilanjutkan dengan tanggal (2 digit) dan
bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh
disingkat), sesuai dengan tanggal pengumuman
kelulusan di satuan pendidikan.
Contoh :
9

Semarang, 18 Juni 2016

11. Bagian (10) diisi dengan nama Kepala Sekolah dari
satuan pendidikan yang menerbitkan Ijazah dan
dibubuhkan tanda tangan. Bagi kepala sekolah yang
pegawai negeri sipil (dpk pemerintah) diisi NIP (NIP
terbaru = 18 digit), sedangkan Kepala Sekolah non
pegawai negeri sipil ditulis satu buah garis/strip (-).
Apabila Kepala Sekolah masih dijabat Pelaksana Tugas
(Plt) mengacu pada surat BSNP tanggal 28 Mei 2012
nomor 007/SDAR/BSNP/V/2012, sebagai berikut :
a. Ijazah
dan
SKHUN
Sekolah/Madrasah
dapat
ditandatangani oleh Pejabat Pelaksana Tugas (Plt)
Kepala Sekolah/Madrasah yang memiliki jabatan
fungsional
guru,
dan
diberikan
mandat oleh
Bupati/Walikota;
b. Bila Plt Kepala Sekolah/Madrasah tidak memiliki
jabatan fungsional guru, Bupati/Walikota dapat
menunjuk Wakil Kepala Sekolah yang memiliki jabatan
fungsional guru, dengan memberi surat mandat.

Contoh :
a. SD
Sri Dwi Winarsih, S.Pd., M.Pd.
NIP. 19600713 198012 2 001
Eva Agusttyaningsih, S.Pd.
NIP. b. SDLB
H. Asngari, S.Pd.
NIP. 19591218 198404 1 002
12. Bagian (11) dibubuhkan stempel sekolah
yang
menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.
13. Bagian (12) ditempelkan Pasfoto peserta didik yang
terbaru ukuran 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna,
dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah
serta stempel menyentuh pasfoto. Untuk peserta didik
Tunadaksa dan Tunaganda menyesuaikan. Peserta
didik tidak membubuhkan tanda tangan pada
Ijazah.
14. Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah
yang mencakup kode penerbitan (dalam negeri-DN dan
kode Provinsi), kode jenjang pendidikan, kode kurikulum
10

yang digunakan (SD), kode jenis satuan pendidikan, dan

nomor seri dari setiap pemilik ijazah.
Keterangan sistem pengkodean sebagai berikut :
a. Kode Penerbitan
Dalam Negeri (DN) dan provinsi.
Provinsi Jawa Tengah : DN-03 (DN-03 sudah tercetak
pada blangko Ijazah).
b. Kode Jenjang Pendidikan, meliputi :
D = Pendidikan Dasar
c. Kode Jenis Satuan Pendidikan, meliputi :
Dd
= SD (Sekolah Dasar)
Ddb
= SDLB (Sekolah Dasar Luar Biasa)
d. Kode Kurikulum, meliputi :
06
= Kurikulum 2006
13
= Kurikulum 2013
e. Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas 7 (tujuh) digit angka mulai
dari 0000001 sampai dengan 9999999 setiap provinsi.

C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG

BLANGKO IJAZAH SD, DAN SDLB
1.
Bagian (1) diisi dengan nama pemilik Ijazah
ditulis dengan HURUF KAPITAL, sesuai dengan yang
tercantum dalam pada akte kelahiran/dokumen kelahiran
yang sah sesuai peraturan perundangan.
Contoh :
a. SD
SEPTIANA TAMBA
VARES DODI
b. SDLB
PAMUNGKAS AJI SAPUTRA
2.

Bagian (2) diisi dengan tempat dan tanggal lahir

siswa pemilik ijazah, sesuai dengan yang tercantum
pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai
peraturan perundangan.
Contoh :
a. SD
Yogyakarta, 18 september 2004
Kota Semarang, 20 Maret 2004
b. SDLB
Jepara, 25 Oktober 2005
11

3.

Bagian (3) diisi dengan nomor induk siswa pemilik

Ijazah sesuai dengan nomor induk siswa pada satuan
pendidikan seperti tercantum pada buku induk.
Contoh :
c. SD
2335
10.1250
d. SDLB
349

4.

Bagian (4) diisi dengan nomor induk siswa nasional

pemilik Ijazah sesuai dengan nomor induk siswa nasional.
Nomor induk siswa nasional terdiri atas 10 (sepuluh)
digit yaitu 3 (tiga) digit pertama tentang tahun lahir
pemilik ijazah dan 7 (tujuh) digit akhir tentang nomor
pemilik ijazah yang diacak oleh sistem di Kemdikbud.

Contoh :
a. SD
0038210198
0046227321
b. SDLB
(khusus SDLB Jenis Ketunaan : Tunagrahita Ringan,
Tunagrahita Sedang, Tunadaksa Sedang, Autis, dan
Tunaganda, nomor induk siswa nasional (NISN) diisi satu
buah strip (-), karena siswa yang bersangkutan tidak
memiliki NISN
5.

Bagian (4a) hanya untuk ijazah SDLB yang diisi dengan

jenis ketunaan, diisikan sesuai dengan ketunaan peserta
didik yang terdiri dari tunetra, tunarungu, tunadaksa,
tunalaras, autis, tunagrahita, dan tunaganda.
Contoh :
Tunagrahita Ringan

6.

Bagian (5) diisi dengan Nilai Rata-rata Rapor, dengan

keterangan sebagai berikut :
No. Jenjang Pendidikan
1 SD dan SDLB

Kurikulum
K-2006
K-2013
12

Semester
7 sampai dengan
12
11 sampai dengan

12
Pengisian Nilai Rata-rata Rapor menggunakan
rentang nilai 0-100 dengan satu desimal di
belakang koma.
7.

Bagian (6) diisi dengan Nilai Ujian Sekolah

tiap mata pelajaran yang diselenggarakan sekolah.
Pengisian Nilai Ujian Sekolah menggunakan rentang
nilai 0-100 dengan satu desimal di belakang koma.

8.

Bagian (7) diisi dengan nama Kota/Kabupaten tempat

penerbitan Ijazah, dilanjutkan dengan tanggal (2 digit)
dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh
disingkat), sesuai dengan tanggal pengumuman
kelulusan di satuan pendidikan.
Contoh :
Semarang, 18 Juni 2016

9.

Bagian (8) diisi dengan nama Kepala

Sekolah yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda
tangan.

10. Bagian (9) diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kepala
Sekolah yang bersangkutan. Bagi Kepala Sekolah pegawai
negeri sipil (dpk pemerintah) diisi NIP (NIP terbaru = 18
digit), sedangkan Kepala Sekolah non pegawai negeri
sipil ditulis satu buah garis/strip (-). Apabila Kepala
Sekolah masih dijabat Pelaksana Tugas (Plt) mengacu
pada surat BSNP tanggal 28 Mei 2012 nomor
007/SDAR/BSNP/V/2012, sebagai berikut :
a. Ijazah
dan
SKHUN
Sekolah/Madrasah
dapat
ditandatangani oleh Pejabat Pelaksana Tugas (Plt)
Kepala Sekolah/Madrasah yang memiliki jabatan
fungsional guru, dan diberikan mandat oleh
Bupati/Walikota;
b. Bila Plt Kepala Sekolah/Madrasah tidak memiliki
jabatan fungsional guru, Bupati/Walikota dapat
menunjuk Wakil Kepala Sekolah yang memiliki jabatan
fungsional guru, dengan memberi surat mandat.
Contoh :
a. SD
Sri Dwi Winarsih, S.Pd., M.Pd.
NIP. 19600713 198012 2 001
Eva Agusttyaningsih, S.Pd.
NIP. 13

b. SDLB
H. Asngari, S.Pd.
NIP. 19591218 198404 1 002
11. Bagian (10) dibubuhkan stempel sekolah yang
menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.

D. DAFTAR KODE KOTA/KABUPATEN SE JAWA TENGAH

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

KODE KOTA/KABUPATEN
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

Kota Semarang
Kota Surakarta
Kota Tegal
Kota Pekalongan
Kota Salatiga
Kota Magelang
Kabupaten Banyumas
Kabupaten Banjarnegara
Kabupaten Cilacap
Kabupaten Purbalingga
Kabupaten Kebumen
Kabupaten Magelang
Kabupaten Purworejo
Kabupaten Temanggung
Kabupaten Wonosobo
Kabupaten Boyolali
Kabupaten Karanganyar
Kabupaten Klaten
14

KETERANGAN

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten

Sragen
Sukoharjo
Wonogiri
Blora
Jepara
Kudus
Pati
Rembang
Demak
Grobogan
Kendal
Semarang
Batang
Brebes
Pekalongan
Pemalang
Tegal

E. CONTOH BLANGKO IJAZAH KOSONG DAN YANG SUDAH

DIISI
1. Blangko Ijazah SD
2. Blangko Ijazah SDLB

15

16