KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDrDlKAN

NOMOR: 2016TAI-lUN 2015

ISLAM

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENULISAN DAN PENGISIAN BLANGKO
IJAZAH MI, MTs, MA DAN SKHUAMBN MTs, MA TAHUN
ANGGARAN 2015
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL
Menirnbang

PENDIDIKAN

ISLAM,

a.

bahwa
Ijazah
dan
Surat
Keterangan
Hasil
Ujian Akhir
Madrasah
Bers tandar Nasiorial (SKHUAMBN) merupakan
salah
satu dokumen
negara yang sah ;
b. bahwa Ijazah dan SKHUAMBN diberikan
kepada pe serta didik
sebagai berituk pengakuan
terhadap
prestasi belajar dan/ atau
penyelesaian
dari satuan perididikan
tertentu;
c. bahwa
dalarn
rangka
mengurangi
kemungkinan
kesalahan
dalarn penulisan
dan pengisian
do kumen
negara yang sah,
per lu diatur petunjuk
teknis blanko Ijazah dan SKHUAMBN

dimaksud:

Mengingat

d.

bahwa
berdasarkan
pertirnbangan
sebagaimana
dimaksud
pada huruf
a, huruf
b, dan huruf
c perlu
menetapkan Ke
putusan
Direktur
Jenderal
Pe ndidikan
Islam
tentang
Petunjuk
Te kn is Penulisan
dan Pengisian Blangko Ijazah MI,
MTs, MA dan SKHUAMBN MTs, MA Tahun 2015.

1.

Undang- Undang
Nomor 17 Tahun
2003 ten tang Keuangan
Negara (Lernbaran
Negara Rcpublik
Indonesia
Tahun
2003
Nomor 47, Tambahan
Lembaran
Negara Republik
Indonesia
Nornor 4286);
Undang- Undang
Nornor
20 Tahun
2003
ten tang
Si stern
Pend idi kan Nasion al (Lernbaran
Negara Republik
Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lernbaran
Negara Re publik
Indonesia
Nomor 4301);
Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2004 ten tang Perbendaharaan
Negara (Le mbaran
Negara
Republik
Indonesia
Tahun
2004
Nornor 5, Tambahan
Lernbaran
Negara Republik
Indonesia
4355);

2.

3.

4.

5.

Undang- Undang No mor 15 Tahun 2004 tentang

Perneriksaan
Pengelolaan
dan Tanggung Jawab Keuangan
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Tahun
2004
Norrior
66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4400);
Peraturan
Pernerintah
Nornor 19 Tahun 2005 lentang
Standar
Nasional
Pendidikan
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Tahun 2005 Nornor 41, Tarnbahan
Lembaran
Ncgara Republik
Indonesia
Nomor
4496) sebagaimana
telah
diubah
dengan
Per aturan
Pernerintah
Nornor 32 Tahun
2013
teritang
Perubahan
atas Per aturan
Pernerintah
Nomor 19 Tahun 2005
ten tang
Standar
Nasional
Pendidikan
(Lembaran
Negar a

Republik
Indonesia
Tahun
2013 Nomor 71, Tambahan
Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5410);
6. Undang-Undang
Nornor 27 Tahun 2014 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun 2015 (Lembaran Negar a
Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 259, Tarnbahan
Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 5593);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksanaan
Anggaran
Pendapatan
dan
Belanj a Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5423);
8. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang kedud ukan,
Tugas
dan Fungsi Kernenterian
Negara serta
Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kernenterian Negara
sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir de ngan
Peraturan Presiden Nomor 135 Tahun 2014 tentang Perubahan
Ketujuh Atas Peraturan
Presiden Nomor 24 Tahun 2010
tentang kedudukan,
Tugas dan Fungsi Kementerian
Negara
serta Susunan
Organisasi,
Tugas dan Fungsi
Eselon I
Keme nterian Negar a;
9. Pera turan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Uasa
Pemerintah
sebagaimana
telah be berapa kali
diubah tera khir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 T'ahun
2015 tentang Perubahan Keempat Atas Per aturan Presiden
Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengada an Barangj'.Jasa
Pemerintah;
10. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organis asi
Kementerian Negara;
11.Peraturan
Menteri Agama Nomor 10 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama se bagaimana
telah beberapa kali diu bah terakhir dengan Peraturan Menteri
Agama Nomor 21 Tahun 2014 tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan
Menteri Agama Nomor 10 Tah un 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama;
12. Peraturan
Menteri Agama Nomor 13 Tah un 2012 Tentang
Organisasi
dan. Tata Kerja Instansi Vertikal Kementerian
Agama;
13. Peraturan
Menteri
Keuangan
Nomor
190/PMK.05/2012
ten tang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
14. Peratur an Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan
Pendidikan Madrasah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KEPUTUSAN
DIREKTUR JENDERAL
PENDIDIKAN ISLAM
TENTANG PETUNJ,UK TEKNIS PENUUSAN DAN PENGISIAN
BLANGKO IJAZAH M[, MTs, MA DAN SKHUAMBN MTs, MA TAHUN
ANGGARAN 2015.

KESATU
KEDUA
KETIGA

Menetapkan
Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengisian Blangko
Ijazah MI, MTs, MA dan SKHUAMBN MTs, MA Tahun Anggaran
2015 sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Petunjuk Te knis sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU
digunakan sebagai acuan dan tata cara petunjuk penulisan dan
pengisian blangko Ijazah MI, MTs, MA dan SKHUAMBN MTs, MA
Tahun 2015.
Keputusan

ini mulai berlaku pada tanggaI ditetap kan.

Ditetapkan di Jakarta
Pa da tan ggal
6 April 2015

"

ODIN AMIN4

Revisi Lampiran
Keputusan Direktur J enderal Pendidikan Islam
Nomor 2016 Tahun 2015
Tentang Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah Ml, i\ITs, MA
dan SKHUi\.i\fBN i\ITs, J.vH

PETUNJUK TEKNIS
PENULISAN DAN PENGISIAN
BLANKO IJAZAH MI, MTs, MA DAN
SKHUAMBN MTs DAN MA

DIREKTORAT PENDIDIKAN MADRASAH

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
2015

11uknis Pentdisan dan PellgiJiallBlanko Ijazah dan SKHUA .M. BN

2015

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Alhamdulillah,

Segala Puji bagi Allah SWT yang telah mernberikan

karunia dan

nikmatNya kepada kita, sehingga Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah MI,
MTs, dan IvfA, serta Surat Keterangan
(SKHUAMBN)

Hasil Ujian Akhi.r Madrasah

MTs dan MA Tahun Pelajaran 2014/2015

ini disusun untuk mengurangi

Ijazah dan SKHUAMBN,

kemungkinan

Berstandar

Nasional

dapat tersusun. Petunjuk Teknis

kesalahan dalarn penulisan dan pengisian blanko

sehingga efektivitas dan efisiensi pengelolaan blanko dapat tercapai

secara optimal.
Diharapkan
membantu

dengan

terbitnya

Petunjuk

satuan pendidikan dalam penerbitan

ini, dapat menjadi

aeuan

Ijazah dan SKHUr\MBN.

April 2015

Jakarta,
a.n. Direktur

Teknis

J enderal

Direktur Pendidikan

Madrasah,

ttd
Prof. Dr. Phil. H. M. Nur Kholis Setiawan,MA.
NIP. 196911101994031005

I Jukllis

Penulisan dan Pengisian Blanko !jazah dan SKHUAAIBN

2015

dan

DAFTARISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR

lSI

11

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Pengertian

C. Tujuan

D. Ruang Lingkup

E. Sasaran

F. jenis-jenis

Blanko Ijazah dan SI<HUAMBN

BAB II PETUNjUK
TAHUN

PENULISAN

PELAJARAN

DAN PENGISIAN

BUNKO

IJAZAH

2014/2015

A. Petunjuk Umum

B. Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah Halaman Depan

C. Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah Halaman Belakang

BAB III PETUNjUK

PENULISAN

SI<HUAMBN

TAHUN

DAN PENGISIAN

PELAjARAN

BLANKO

2014/2015

10

A. Petunjuk Umum

10

B. Peunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Blanko SKHUAMBN

11

BAB IV PENUTUP

13

LAMPlRAN -PAMPlRAN

14

1. Kode Provinsi dan Kabupaten/Kota

2. Contoh Blanko Ijazah yang sudah diisi
3.

Contoh Blanko SI<HUAMBN

yang sudah diisi

I.!uknis Penuhsa dan Pellgisiall Bfa/Tko Ijazah dan SKHUAj\IIBN 2015

BAB I
PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG

Ijazah dan Surat Keterangan

Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional
(SKHUAMBN) merupakan salah satu dokumen negara yang diperoleh peserta didik
setelah menyelesaikan satuan pendidikan tertentu. Karena itu, kebenaran data dan
informasi yang tereantum di dalamnya mutlak diperlukan,
Ijazah untuk peserta didik Madrasah Ibtidaiyah (IYII) diberikan kepada mereka yang
telah mengikuti Ujian Madrasah dan dinyatakan lulus dari satuan pendidikan. Untuk
tingkat Madrasah Tsanawiyah (IYITs) dan Madrasah Aliyah (IYL\'), Ijazah diberikan
kepeda peserta didik yang telah mengikuti Ujian Nasional dan dinyatakan lulus dari
satuan pendidikan.
SKHUAMBN
diberikan kepada peserta didik yang telah mengilmti Ujian Akhir
Madrasah Berstandar Nasional (UAMBN) mata pelajaran Pendidikan Agama Islam dan
Bahasa Arab untuk tingkat MTs dan MA.
Berdasarkan hal-hal tersebut, perlu adanya Perunjuk Teknis Penulisan dan Pengisian
blanko Ijazah dan SKHUAMBN sebagai aeuan dan perunjuk dalarn pengelolaannya di
madrasah.
B.

PENGERTIAN

1. Ijazah adalah surat pernyataan resmi dan sah yang menerangkan bahwa pemegangnya
telah tamat belajar pada suatu jenjang pendidikan tertentu untuk dapat melanjutkan
ke
jenjang pendidikan yang lebih tinggi dan dapat juga dipergunakan dalam
penentuan jenjang kepegawaian.
2. SKHUAMBN
adalah surat pernyataan resmi dan sah yang menyatakan
peserta didik telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional.

bahwa

C. TUJUAN DAN MANF AA T

Petunjuk Teknis ini dibuat dengan tujuan sebagai berikut:
1. Mernberikan petunjuk secara umum ten tang penulisan
Ijazah dan SKHUAMBN.

dan pengisian

blanko

2. Memberikan petunjuk seeara khusus ten tang penulisan

Ijazah dan SKHUAMBN.

dan pengisian

blanko

3. Memberikan
SKHUAMBN

eontoh
tentang penulisan dan pengisian
untuk menghindari kesalahan.

blanko

Ijazah

dan

Dengan tujuan sebagaimana tersebut di atas, maka petunjuk teknis ini diharapkan
bermanfaat untuk meningkatkan ketepatan, kebenaran dalam penulisan dan pengisian
blanko Ijazah dan SKHUAMBN,
serta dapat
merninirnalisasi
kesalahan
dalam
penulisan, sehingga penggunaan bla nko menjadi lebih efisien.
1 I Juknis Pmulisan dan Pengisim/ Blanko IJazah dan SKHUAMBN

2015

D.

RUANG LINGKUP
Petunjuk Teknis ini memuat jenis blanko Ijazah dan SKHUAMBN, petunjuk
umurn dan petunjuk khusus penulisan dan pengisian serta contoh blanko Ijazah
dan SKHUAMBN yang telah diisi.

E.

SASARAN
1. Kepala Kantor Wilayah Kemenag Provinsi dan Kepala Kemenag Kabupaten/Kota
dalarn mengelola blanko Ijazah dan SKHUAMBN.
2.

Kepala madrasah dalarn pengelolaan blanko Ijazah dan SKHUAMBN.

F. JENIS-JENIS BLANKO IJAZAH DAN SKHUAMBN

1. Jenis Blanko Ijazah terdiri atas :

a. Blanko Ijazah tingkat MI;

b. Blanko Ijazah tingkat Mrs;
c. Blanko Ijazah tingkat :tv1A:
1) Program IPA
2) Program IPS
3) Program Bahasa
4) Program Keagamaan
2. Jenis Blanke SKHUAMBN terdiri atas :
a. Blanko SKHUAMBN untuk MTs;
b. Blanko SKHUAMBN untuk MA.
1) Program IPA
2) Program IPS
3) Program Bahasa
4) Program Keagamaan

2 I Juknh Penuhsan dan PC/l,gisian Blal/ko IjaZf1h dan SKHUAA1BN 2015

BAB II
PETUNJUK PENULISAN DAN PENGISIAN BLANKO IJAZAH
A. Petunjuk Umum
1. Ijazah untuk
terakreditasi.

MI, MTs,

dan ~1A hanya

diterbitkan

oleh satuan pendidikan yang

2.

Ijazah dan hasil ujian/ daftar nilai ujian dicetak bolak-balik,

dan hasil ujian/ daftar nilai ujian di halaman belakang.

Ijazah di halarnan depan

3.

Ijazah Ml, MTs, dan MA, diisi oleh kepala madrasah.

4.

Ijazah ditulis tangan dengan tulisan huruf kapital yang baik, benar, jelas, rapi,
mudah dibaca, dan bersih dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah
luntur dan tidak mudah dihapus.

5. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian, ljazah tidak boleh
ditimpa, atau di tipe-ex dan hams diganti dengan blanko yang baru.

dicoret,

6. Ijazah yang salah dalarn penulisan dan pengisian sebelurn dimusnahkan disilang
dengan tinta warna hiram pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan
belakang, sebagai pernyataan blanko tersebut tidak sah digunakan. Selanjutnya blanko
Ijazah diserahkan ke Kanwil Kemenag Provinsi kernudian dirnusnahkan oleh Kepala
Bidang Pendidikan Madrasah dengan berita acara pernusnahan blanko Ijazah yang
disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi,
7. Berita acara pernusnahan blanko Ijazah yang salah dalarn penulisan dan pengisian
tersebut ditandatangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dan diketahui oleh
Kepala Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam c.g. Dircktorat Pendidikan Madrasah.
8. Jika terdapat sisa blanko
mengembalikan sisa blanko
Kemenag Kabupateri/Kota
Kepala Madrasah disaksikan
9.

Ijazah MI, MTs, dan MJ\, Kepala Madrasah hams

Ijazah terse but ke Kanwil Kernenag Provinsi melalui
dengan disertai berita acara yang ditandatangani
oleh
Kemenag Kabupaten/Kota.

Sisa blanko Ijazah yang terdapat di Kanwil Kernenag Provinsi dimusnahkan

paling lambat 31 Desember 2015 oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dengan
berita acara pemusnahan blanko Ijazah yang disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag
Provinsi,

10. Berita aeara pemusnahan sis a blanko Ijazah tersebut ditandatangani oleh Kepala
Bidang Pendidikan Madrasah dan diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi,
selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam e.g. Direktorat
Pendidikan Madrasah.
11. Jika terjadi kekurangan blanko Ijazah, Kanwil Kemenag Provinsi segera mengajukan
surat permohonan
penambahan blanko Ijazah ke Direktorat Pendidikan Madrasah,
selambat-lambatnya
tanggal30 Desernber 2015
12. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian blanko Ijazah, sedangkan blanko
Ijazah cadangan ridak tersedia dan sudah melampaui batas waktu yang sudah
ditenrukan pada poin 11, maka digantikan dengan Surat Keterangan Pengganti Ijazah
yang berpenghargaan sama dengan Ijazah.

31

Juknis Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah dan SKHUAMBN

2015

B.

Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Ijazah Halaman Depan

1. Pengisian Nomor, diisi berturut-turut
dengan kode jenis satuan pendidikan pada
Madrasah Penyelenggara, nomor surat keluar, kode Provinsi dan Kabupaten/Kota,
klasifikasi surat Kemenag, nornor urut Ijazah yang dikeluarkan
oleh madrasah
asal peserta didik, tahun pelaksanaan ujian nasional dan/atau ujian madrasah.

MI._ I_

IPP.01.1/_I_

Contoh:
MI. 01/01.12/PP.01.1/001/2015
Untuk MI di Kota Banda Aceh Provinsi Aceh
MTs.15/02.19/PP.Ol.1/001/2015
Unruk MTs di Kota Binjai Provinsi Sumatera Utara
MA. 05/12.20/PP.01.1/001/2015
Untuk MA di Kota Bandung Provinsi jawa Barat

Penjelasan:

1) MI, MTs, MA : menunjukkan

kode jenjang pendidikan

2) Nomor setelah kode jenjang pendidikan (contoh 01, 15, 05) menunjukkan
nomor urut surat keluar pada saruan pendidikan.
3) Empat digit yang dipisahkan oleh tanda titik setelah garis miring yang pertama,
menunjukkan kode provinsi (contoh 01 = Provinsi Aceh) dan kabupaten/kota
(contoh 12
Kota Banda Aceh).

4)

Kode setelah garis miring kedua (PP.01.1) menunjukkan

Kementerian Agama. (dirulis mengikuti contoh)

Klasifikasi

5) Tiga digit setelah garis; miring yang ketiga, menunjukkan

dikeluarkannya Ijazah pada satuan pendidikan yang bersangkutan.
unruk nomor urut Ijazah pertama,
6) Angka
2015
dikeluarkannya

setelah
Ijazah.

7) Daftar Kode Provinsi

dikeluarkan
Direktorat
dalam lampiran.

41

gans

miring

yang

dan Kabupaten/Kota
Jenderal
Pendidikan
I

Jukllis Penulisan dan Pengij'ian Blani: ijazah dan SKHUAMB1\T

2015

keempat

Surat

nomor
urut
(contoh : 001)

menunjukkan

tahun

sesuai dengan indeks yang

Islam, sebagaimana terlampir

2. Nama Madrasah dirulis Nama Madrasah yang berhak mengeluarkan

dengan nomenklatur madrasah yang bersangkutan.
Contoh:

Ijazah sesuai

MA N egeri 1 Bandung

(untuk madrasah

negeri)

MA Nurul Huda Pekalongan

(untuk madrasah

swasta)

3. Pengisian nama pemilik Ijazah, diisi dengan nama pemilik Ijazah, ditulis dengan huruf
kapital pada seluruh hurufnya secara jelas dan tebal dengan ketentuan sebagai
berikut:
a.

MI, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/ dokumen

sah sesuai peraturan perundang-undangan.

b.

MTs dan ivrA, sesuai dengan yang tercantum

jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh:

pada Ijazah yang diperoleh dati

SITI MUNAWAROH

4. Pengisian tempat dan tanggallahir

pernilik Ijazah sebagai berikut:

a.

MI, sesuai dengan yang tercanrum pada akte kelahiran/dokumen

sah sesuai peraturan perundang-undangan.

b.

MTs dan M.A, sesuai dengan yang tercanrum

jenjang pendidikan
sebelumnya.
Contoh:

kelahiran yang

kelahiran yang

pada Ijazah yang diperoleh dari

Blitar, 5 Agustus 1999

5. Pengisian nama orang tua/wali pemilik Ijazah, ditulis dengan huruf kapital di awal
setiap kata secara jelas dan tebal, dengan ketentuan sebagai berikut:
a.

MI, sesuai dengan yang tercanrum pada akte kelahiran/ dokumen

sah sesuai peraruran perundang-undangan.

b. MTs dan MA, sesuai dengan yang tercanrum

jenjang pendidikan
sebelumnya.
c.

kelahiran yang

pada Ijazah yang diperoleh dari

Wali diruliskan bila pemilik Ijazah menjadi tanggung jawab pihak tertentu
dalarn kelangsungan hidup atau pelaksanaan pendidikannya. Nama wali dituliskan
sesuai dengan dokumen kelahiran/identitas
yang sah sesuai peraturan perundangundangan.

Contoh:

Edi Junaedi

6. Pengisian nomor induk siswa pemilik Ijazah sesuai dengan nomor yang tercantum
pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan.

5 I Jukmj Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah datiSKHUAMBN

2015

7. Pengisian nomor induk siswa nasional (NISN) pemilik Ijazah sesuai dengan
nomor yang tercantum pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan.
Nornor
induk siswa nasional terdiri atas 10 (sepuluh) digit.
Contoh:

2070042891

8. Pengisian nornor peserta Ujian Nasional sebagai berikut:

a.

Untuk MTs dan MA, sesuai dengan nornor peserta yang tertera pada kartu tanda
pesetta ujian nasional dan sama dengan yang tertera di Surat Keterangan Hasil
Ujian Nasional,

Contoh:

02-505-149-5

b. Untuk MI, nomor pes etta ujian madrasah diisi dengan nornor
peserta
ujian
madrasah
yang ditenrukan
oleh setiap Dinas Pendidikan Provinsi danl atau
Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota.

9. Pengisian nama Madrasah Asal pemilik Ijazah adalah madrasah tempat pemilik Ijazah
menempuh
pendidikan,
Bagi satuan pendidikan yang menarnatkan pesetta didik
tetapi satuan pendidikan tersebut belum terakreditasi, maka Ijazah diterbitkan oleh
satuan pendidikan penyelenggara ujian yang sudah terakreditasi,
Contoh:
Madrasah X sudah terkareditasi dan Madrasah Y belum terakreditasi. Peserta didik
madrasah Y ujian akhirnva bergabung dengan madrasah X, maka Ijazah peserta didik
dati Madrasah Y diterbitkan oleh Madrasah X, sehingga dalarn pengisian blanko
Ijazahnya, madrasah asal dituliskan Madrasah Y tetapi yang menandatangani
Ijazah
adalah Kepala Madrasah X.

10.Pengisian nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Ijazah, adalah
sebagai
berikut:
nama
kabupaten/kota
tempat penerbitan, diikuti tanggal
penerbitan Ijazah (disesuaikan dengan tanggal pengumuman
kelulusan di saruan
pendidikan) .

Contoh:

Bandung,

15 Mei 2015

6 I Juknis Penulisan dan Pengisian Blanko ijazah dan

SKHUAAIBN

2015

11.Pengisian nama kepala madrasah adalah nama kepala madrasah satuan pendidikan
yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhi tanda tangan. Bagi kepala madrasah yang
pegawai negeri sipil (PNS) diisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah yang bukan
PNS diisi satu garis/strip (-).
Contoh:
a. untuk yang PNS

Dr. H. Ahmad

Mubarok,

M.Pd.

NIP. 19700807200121001
b. un tuk yang bukan PNS

Dra. Hj. Siti Khadijah,

M.Pd.

NIP. 12.Kepala madrasah yang berwenang

kepala madrasah definitif.

menerbitkan

dan menandatangani

Ijazah adalah

13.Dalam hal kepala madrasah bukan definitif, maka yang menandatangani Ijazah adalah
Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Madrasah yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang.
l-l.Pasfoto adalah pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 em x 4 em berwarna.
Mernakai baju setagam sekolah, posisi badan dan pandangan menghadap lurus ke
depan.
1S.Pasfoto dibubuhi cap tiga jari (jari telunjuk, jari tengah, jari manis) tangan kiri pernilik
Ijazah, kernudian dibubuhkan sternpel atau cap yang menyentuh pasfoto. Stempel
yang digunakan adalah sternpel madrasah yang menerbitkan Ijazah.

c.

Petunjuk Khusus Penulisan Ijazah Halaman Belakang

1. Penulisan nama pernilik Ijazah menggunakan
huruf kapital pada seluruh
hurufnya seeara jelas dan tebal, dengan ketentuan sebagai berikut ;
a. Untuk
MI,
sesuai
dengan
kelahiran/ dokumen
kelahiran yang
undangan.

yang
tercantum
pada
akte
sah sesuai peraturan
perundang-

b. Unruk l\1Ts dan MA" sesuai dengan yang tercantum

diperoleh
dati jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh :
2.

Pengisian
berikut :

yang

5111 MUNAWAROH

temp at, tanggal,

bulan, dan tahun

a. Untuk
MI,
sesuai
dengan
kelahiran/ dokumen kelahiran
yang
undangan.

71

pada Ijazah

Juknis Pellu/isan dan Pengisian Blanko Ijazah dau SKHUA1vfBN

2015

kelahiran

pernilik Ijazah sebagai

yang
tercantum
pada
akte
sah
sesuai
peraturan perundang-

b. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum

diperoleh
dari jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh:

pada

Ijazah

yang

Blitar, 5 Agustus 2000

3.

Pengisian
tercantum

4.

Pengisian nomor induk siswa nasional (NISN) pemilik Ijazah sesuai dengan
nomor yang tercantum
pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan.
Nomor induk siswa nasional terdiri atas 10 (sepuluh) digit.
Contoh:

nomor induk siswa pemilik Ijazah sesuai dengan

pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan.

nomor

yang

2070042891

5. Pengisian nilai pada blanko Ijazah sebagai berikut:

a.

Nilai rata-rata rapar;

1) Untuk MI; gabungan nilai rapor semester VII, VIII, IX, X, dan XI
2) Untuk MTs; gabungan nilai rap or semester I, II, III, IV, dan V
3) Untuk MA; gabungan nilai tapor semester III, IV, dan V
4) Untuk MA yang menggunakan
sistem kredit semester (SKS);
gabungan nilai tapor semester I, II, dan III
b. Nilai Ujian Madrasah adalah gabungan nilai ujian praktek dan ujian tulis
yang diselenggarakan madrasah.
c. Nilai Madrasah
adalah gabungan antara nilai ujian rnadrasah dan nilai
rata-rata rapor dengan pembobotan
30% sampai dengan 50% untuk
nilai Ujian Madrasah dan pembobotan
50% sarnpai dengan 70% unruk
nilai rata-rata rapor.
d. Pengisian nilai mata pelajaran pada ujian rnadrasah adalah nilai hasil ujian
tiap mata pelajaran yang diselenggarakan madrasah.
6. Pengisian nilai rata-rata
rapor, nilai Ujian Madrasah,
Nilai Madrasah, diisi
dengan rentang nilai 1-100 dengan dua angka di belakang koma disertai dengan
huruf
Contoh:
7.

lima koma dua lima)

Pengisian
nama
tempat
dan
tanggal
penerbitan
Ijazah
adalah nama
kabupaterr/kota
tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal dan bulan penerbitan
Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan Ujian Nasional.
Contoh:

81

85,25 (delapan

Bandung,

15 Mei 2015

Juknis PellJ.llisandan Pengisiall Blani ijazah dan SKHUAMBl\T

2015

8. Pengisian
nama kepala madrasah
adalah nama kepala madrasah satuan
pendidikan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhi tanda tangan. Bagi kepala
madrasah yang pegawai negeri sipil diisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah
yang bukan PNS diisi satu garis/strip (-).
Contoh:
a. untuk yang PNS

Dr. H. Ahmad Mubarok, M.Pd.

NIP. 19700807200121001

b. untuk yang bukan PNS

Dra. Hj. Siti Khadijah, M.Pd.

NIP. -

9.

Terakhir, kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan kemudian di stempel

atau di cap. Stempel yang digunakan adalah stempel madrasah yang menerbitkan
Ijazah sesuai dengan nomenklatur.

I Juknis Penulisan dan Pengisian Blanko [Jazah dan SKHUAMBN

20 15

BAB III
PETUNJUK PENULISAN

A.

DAN PENGISIAN BLANKO SKHUAMBN

Petunjuk Umum

1. Blanke SKHUAMBN
sudah terakreditasi.

untuk MTs dan MA diterbitkan

Data

oleh satuan pendidikan

peserta

dan

yang

2.

Blanko SKHUAMBN
dicetak satu muka.
nilai ujian tereantum di halaman depan.

hasil ujian/daftar

3.

SKHUAMBN

4.

SKHUAMBN
ditulis tangan dengan tulisan yang baik, benar,
jelas,
rap!,
mudah
dibaca,
dan bersih
dengan menggunakan
tinta warna hitam yang
tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus.

MTs dan !VIA,diisi oleh kepala madrasah.

5. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian, SKHUAMBN

tidak boleh
dicorer, ditimpa, atau di tipe-ex dan harus diganti dengan blanko yang baru.
6. SKHUAMBN
yang salah dalam penulisan dan pengisian sebelum dimusnahkan
disilang dengan tinta warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pad a halarnan
depan dan belakang, sebagai pernyataan blanko terse but tidak sah digunakan.
Selanjurnya blanko SKHUAMBN diserahkan ke Kanwil Kemenag Provinsi kemudian
dimusnahkan
oleh Kepala Bidang Pendidikan
Madrasah dengan berita aeara
pemusnahan blanko SKHUAMBN yang disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag
Provinsi.
7. Benta acara pernusnahan blanko SKHUAMBN yang salah dalam penulisan dan
pengisian tersebut ditanda tangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dan
diketahui Kepala Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam e.q. Direktorat Pendidikan Madrasah.
8. Jika terdapat sisa blanko SKHUAMBN
MTs, dan MA, Kepala Madrasah haws
mengembalikan sisa blanko SKHUAMBN
tersebut ke Kanwil Kemenag Provinsi
melalui Kemenag Kabupaten /Kota dengan disertai berita aeara yang ditandatangani
oleh Kepala Madrasah disaksikan Kemenag Kabupaten/Kota.
9.

Sisa blanko
SKHUAMBN
yang terdapat
di Kanwil
Kernenag
Provinsi
dimusnahkan paling lambat 31 Desember 2015 oleh Kepala Bidang Pendidikan
Madrasah dengan berita aeara pemusnahan blanko SKHUAl\IBN
yang disaksikan
oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi,

10. Berita aeara pemusnahan sisa blanko SKHUAMBN

tersebut ditandatangani oleh
Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dan diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag
Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam e.q.
Direktorat Pendidikan Madrasah.
11. Jil(a terjadi kekurangan blanko SKHUAMBN,
Kanwil Kemenag Provinsi segera
mengajukan surat permohonan
penambahan blanko SKHUAMBN
ke Direktorat
Pendidikan Madrasah, selarnba t-lambatnva tanggal 30 Desernber 2015

101 Juknis Pemdisan dan Pengisia/l B/allko [jazah dan SKHUA1V1BI\T 2015

12. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian blanko SKHUAMBN, sedangkan
blanko SKHUAMBN cadangan tidak tetsedia dan sudah melampaui batas waktu yang
sudah ditentukan pada poin 11, maka digantikan dengan Surat Ketetangan Pengganti
SKHUAMBN yang berpenghargaan sama dengan SKHUAMBN.

B.

Petunjuk

Khusus

Penulisan

dan Pengisian

SKHUAMBN

1. Pengisian nomor, diisi berturut-rurut

dengan kode jenis satuan pendidikan pada
madrasah Penyelenggara,
kode provinsi dan kabupaten/kota,
klasifikasi
surat
Kemenag, nomor urut SKHUAMBN yang dikeluarkan
oleh madrasah
asal
peserta
didik, tahun pelaksanaan ujian nasional atau ujian madrasah. (sama seperti
penulisan Ijazah)
2. Pengisian
nama
madrasah
diisi
dengan
penyelenggara
ujian, yang berhak mengeluarkan
nomenklarur
rnadrasah
yang bersangkutan.
Contoh:

3.

MA Negeri 1 Bandung

(untuk rnadrasah negeri)

MTs Al Huda Gorontalo

(untuk madrasah swasta)

nama madrasah
sesuai
dengan

Pengisian nama pernilik SKHUAMBN,

dirulis dengan
huruf kapital
pad a
seluruh hurufnya secara jelas dan tebal sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah
yang diperoleh dati jcnjang pendidikan sebelurnnya.
Contoh :

4.

rnenuliskan
SKHUAMBN

Sill MUNAWAROH

Pengisian tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pemilik SKHUAI\fBN,

sesuai
dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan
sebelumnya.

Contoh :

Biitar, 5 Agustus 1999

5. Pengisian nama orang tua/wali pemilik SKJ-IUAtvlBN, diisi sesuai dengan yang
tercanrum pada Ijazah yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya.
Contoh:

Edi Junaedi

6. Pengisian nomor induk siswa nasional (NISN) pernilik SKHUAMBN sesuai dengan
nomor yang tercantum pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan. Nomor
induk siswa nasional terdiri dari 10 (sepuluh) digit.
Contoh:

11

2070042891

Jukllis PeJllI/isan dan Pellgisiall Blanko Ijazah dan SKHUAMBN

2015

7.

Pengisian
peserta

nomor

nomor peserta yang tertera pada kartu tanda

di Surat Keterangan
Hasil Ujian Nasional,

sesuai dengan

yang tertera

04-972-001-1

Contoh:

8.

peserta,

ujian dan sarna dengan

Pengisian

nama

pernilik

Madrasah

SKHUAtvIBN

menamatkan

peserta

maka SKHUAMBN
sudah terakreditasi.

Asal

pemilik

menempuh
didik

tetapi

diterbitkan

SKHUAMBN

pendidikan.

satuan
oleh

Bagi

pendidikan
satuan

adalah
satuan

tersebut

pendidikan

rnadrasah

tempat

pendidikan

belum

penyelenggara

yang

terakreditasi,
ujian

yang

Contoh:
;\ladrasah

X sudah

terkarcdirasi

dan Madrnsah

Y belum

terakreditasi.

Peserta

didik

rna drasah Y ujian akhirnya bergabung

dengan rnadrasah
X, maka SKHU:\;\lBN
peserta didik dari Madrasah Y cliterbitkan oleh Madrasah X, sehingga dalam pengisian
blanko
SKHUAMBNnya,
madrasah
asal dituliskan
Madrasah
Y tetapi
yang
menandatangani
9.

SKHUAMBN

adalah Kepala

Pengisian
nama
tempat,
tanggal,
bulan,
adalah sebagai berikut: nama kabupaten/kota
bulan,
dan
tahun
penerbitan
(disesuaikan
di sa tuan pendidikan)

Conroh : Bandung,
10. Pcngisian

C011toh:

korna

dan tahun
penerbitan
SKHUA1\1BN,
tempat penerbitan,
diikuti
tanggal,
dengan tanggal pengumuman
kelulusan

15 Mei 2015

nilai hasil Ul\MBN,

di belakang

X.

Madrasah

dan

diisi dengan

ditulis

93,15 (sembilan

dengan

tiga korna

rentang

huruf

0-100

sebagai

dengan

angka dun desimal

penyebutan

nilai angka.

satu lima)

11. Pengisian
nama kepala madrasah
adalab nama kepala madrasah
satuan pendidikan
yang menerbitkan
SKHUAMBN
dan dibubuhi
tanda tangan. Bagi kepala madrasah
yang pegawai negeri sipil diisi NIP, sedangkan bagi kepala madrasah yang bukan PNS
diisi satu garis/strip
(-).
Contoh:
a.

b.

untuk

untuk

yang PNS

yang bukan

Dr.

PNS

H.

Ahmad

Mubarok,

NIP.

19700807200121001

Dra.

Hj. Siti Khadijah,

NIP.

M.Pd.

M.Pd.

12. Selanjurnya kepala madrasah

mernbubuhkan
tanda taogan dan kernudian
di stempel
atau di cap. Stempel
yang digunakan
adalah srernpel rnadrasah yang menerbitkan
SKHUAI'vIBN sesuai dengan nomenklarur.

121

JllklllS PelJltilJtJlI daft PettgiJiall B/anko ljaZdh dan SKHUA\IB,\T

2015

BABIV
PENUTUP
Petunjuk Teknis Penulisan dan Pengisian Blanko Ijazah MI, MTs, dan MA serta
SKHUAt\IBN
untuk MTs dan MA tahun 2015 ini merupakan
rambu- rambu dan
pedoman pengisian bagi para petugas pengelola blanko Ijazah dan SKHUAMBN di satuan
pendidikan (madrasah).
Dengan diterbitkannya
Petunjuk
pengisian blanko Ijazah dan SKHUAMBN
kesalahan.

Jakarta,

Teknis ini, diharapkan

proses penulisan
dapat berjalan lancar dan dapat terhindar

April 2015

a.n. Direktur J enderal

Direktur Pendidikan Madrasah,

ttd

Prof. Dr. Phil. H. M. Nur Kholis Setiawan,I"vlA.

NIP. 196911101994031005

131

Juknis PCJlllhj'andan PeJ'..WJiatBl lanko Ijazah dan SKHUAlv1BN 2015

dan
dati

DAFTAR NAMA DAN KODE PROVINSI

SELURUH INDONESIA
No
1.
2
3.
4.

,:;

Nama

Kode Wilayah

Provinsi

Aceh

01

02
0'1
04
OS
[)(i
[)7

T J tara

Sumatera

Surnatera Barat
Ri~ll
K enulauan

R ian

6.

Iambi

Sllm~tpta

K!:::l,2.Banzka B!:::Ftunp'

9
1 o.

OR

Benokulu

09

T .amnuno
nKT Ta karra

10
11

11

Selatan

12. Iawa B~rM

1') Banten
14 Taw~ Tenoah
15. DIY oovakarta
1 (i. Iawa T'irnur
17

Kalimant01n

12
11

14
15
1(i

Rarat

17

ts. Kalimantan Teno-ah

19. Kalimantan ~~htan'
2[). Ka limanran Timur
21 Sulawesi TItara
22 Sulawesi Tenoah
2'1 Sllb,vps; TpnO'O'ar~
24. Sulawesi Selatan
2:). Sulawesi Barat
20. Gorontalo
2~ Bali
2R. NllS~ Tenooara Barat

1R
19

2<)

NllS~ Tf'tlO'O'ara Timur

20
21
22
?'1
?4
25
20
27
?R
?C)

')0.

Maluku

')0

31. Maluku
'12. Parrua
11.

Panna

'11
32
'1:)

1 Itara

Bara

141 jUkflis Penu/isaJldan Pengisian B/anko !jazah dan SKHUAMBN

2015

DAFTAR NAMA DAN KODE KABUPATEN/KQTA

PROVINSI
No
1
2.

_3.
A.
S.

0
_J .

: ACEH - 01

Nama

Kode

Kabupaten/Kota

Kab Aceh Selatan

Kab. AcclL.Ienp-p-ara
_l<ah_.

01
02

.Aceh.Tirnur

0.')

KID Aceh_IerlQ:'ah
Kab Aceh Barat
Kab Aceh .Besar
_l<ah,

()4

05
00
07

Ei_di_e_

_8.
9.

Kah .Aceh .Lltara

Kab. Simenleu
io, _l<ah A_c_e _Shino-kil
11 Kab. Bireuen
_1_2 .Kah A_c e_h_B_a rat nava
_13.. Kah, .Gazo, Lues
L4. Kab. Aceh Tava
15. Kab. NqJffin Rava
1.6_. .Kah, A_c_e_hTarnianz
17. Kab. Bener Meriah
18.

Kab

Pidie

OR
09

10
11

12
11

_14_
15
10
17

Iaza

18

12. Kora Banda .Aceh

zo

19

Kora Sahanz

20

21 Kota Lhokaeumawe
22 Kota Lanasa
23. .Kora Subulussalam

15 I Jukms Penidisan dan PengiJian Blanko ljaiflh dan SKHUAlv!BN

21
22
23

2015

PROVINSI:
No
1.
2.
1.

4.
5.

6.
7.

SUMATERA

UTARA - 02

Nama Kabupaten/
Kab.
Kab,
Kab.
Kab.
Kah.

Kota

Tananuli Teno-ah
Tananuli Utara
Tananuli Selatan
Nias
T .ano kar

01
02
01
Q4

OS

O()

Kab. Karo

07
08
09
10
11
17
13
14
15
1()
17
18
19
20
71
22
2:1

Kab. Deli Serdanrr

Kab. Simaluns-un
9.
K::Jh. Asahan
10. Kab, Labuhan Batu
11 Kab. Dairi
17. Kah. Toha Sarnosir
13. Kab. Mandailino Natal
14. Kab. Nias Selatan
1S. Kab, Paknak Bharat
1(). Kab, Hurnbano Hasuridutan
17. Kab Sarnosir
18. Kab Serdano- Bed ao ai
19. Kah. Padanc- Lawns
7.0. Kab Padanc- Lawas 1ltara
21
Kab. Batubara
22. Kota Medan
8.

16

I]uknis

KHUAMBN

23.

Kota P~matanO'

24.
25.
26.
27.
28.

Kota
Kota
Kora
Kora
Kota

Kode

Siantar

24

Sibolc-a
Taniu nc Babi
Biniai
Tebinp' Tingp-;
Pada nrr Siderrmuan

Pensuisan dan Pengisian Blanko Ijazah dan 5

25
2()

27.
7.8

2015

PROVINSI:
No.

Nama I<:.abupaten/I<:.ota

PROVINSI
No.

SUMATERA BARAT - 03
Kode

: RIAU - 04

Nama I<:.abupaten/I<:.ota

Kode

11

171 Juknis Penulisan dan Pengisian BlaJlko Ijazah dan SKHUAl'vlBN

2015

PROVINSI:
No.

RIAU - 05

Nama Kabupaten/I<.:.ota

PROVINSI
No.

KEPULAUAN

: JAMB!

Kode

- 06

Nama I<.:.abupaten/I<.:.ota

Kode

PROVINSI:
No.

Nama

SUMATERA SELATAN - 07
Kode

Kabupaten/Kota

181 Juknir Penulisan dan Pengisiafl BJallko ijazah dan

SKHUAMBN

201
5

PROVINSI:
No.

KEP. BANGKA BELITUNG

Nama I<abupaten/K.ota

PROVINSI:

BENGKULU

- 08

Kode

- 09
Kode

PROVINSI
No.

: LAMPUNG

- 10

Nama K.abupaten/I<ota

Kode

11

19 I Juknis PenuJIJandan Pengisian Blanko Ijazah dan SKHUAlV1BN

2015

PROVINSI:
No.

DKI JAKARTA - 11

Nama

PROVINSI
No.

1
2
3.

4.

I<.:abupaten/I<.:ota

: JAW A BARA T - 12

Nama

I<.:abupaten/I<.:ota

Kab.~
Kab Snkabumi
K'1b. Cianiur
Ka b. Bandunz

Q3_

04

.Garut,

OS

_15.

K.ab. .Taaikmalava

06
07
08
09
10
.11
_12
13
14
15
16
17

12
13.
14
1.5.
16.
U.
...18.

19.
20.
21.
22.
23..
24
25...
26.

I JHknis

01
02

~<ab.,

_j1.

15

Kode

.5...

_7. Kab, Ciarnis

8
Kab. Knninzan
9. Kili.~n
10. Ka h. Maialenz ka

20

Kode

~(ab.

Sumedanc

Kab Indramavu
Kab. .Snhanz.
I<ab., Pursvakarta

Kab. Karawanz
Kab. Bekasi
Kah Bandunz Barar
K.Q1a~
Kota Sub bumi
I'illta Bandunz

I<.o..ta .Cirehon
Krrta Bekasi
Kota Deook
Kota Cimahi
Kora Tasikmalava

Kora Baniar

Penulisan dan Pengisian Bfa IIko !jazah dan S KHUAlVI BN 20

18

19
20
21
22
23
24
2S
2...6.

PROVINSI
No.

: BANTEN

Nama K.abupaten/I<:ota

PROVINSI:
No.

-14

Nama K.abupaten/I<:ota

Kode

T<~h Cilacan
r<~h Banvumas
K~h. Purbalinooa

01
02
01

Kab

04

5.

Kab Kehllmen
K~h Pll... ..

7
_8.
9.
10.
11.
12
13.
14
15.
16.
17.
1R
19.
20.
21
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30
31.
:)2
33.
34.
35.

I juknis

JAWA TENGAH

Kode

1.
2.
3.
4.
(j

Baniarrieo ara
>Y~

Kab,
K~h.
K~ h.
K~h.
Kah.
K ah
Kab.
Kab,
Kab.
Kah.
Kab,
Kah
Ka h.
Kah.
Kab.
Ka h
Kah.
K~h
Kah.
Kab,
Kab.
Kah.
Kab.
K nt~
Kora
K nta
Kora
Knt~
Kota

OS
O()

.~.~

Wonosobo
Mas-elano
Bovolali
Klaten
Sukohario
\'U orio o iri
Karancanvar
Srac-en
Grobovan
Biota
Remban
Pati

07
OR
09
10
11
17
13
14
1[1
1()

KlH111S

19
?O
?1
22
23
74
25

17
18

Teriara
Demak
Sernara noTernano-c-unoKpnclal
BatanoPekalorioan
Perna.lane-

~(j

27
28
29

Teo-al

Brebes
1\1ao-e]anoSurakarta
S:1la tio-a
SernarancPekalorio an

')()

11
12
33

;4

Tep-al

Penuksa dan Pengisian Blanko Ijazah dan

SKHUAMBN
21

- 13

35

20 15

PROVINSI:
No.

Nama

PROVINSI
No.

1.

DI YOGYAKARTA -15
Kode

I<:abupaten/I<:ota

: JAWA TIMUR

- 16
Kode

Nama I<:abupaten/I<:ota

?
3

Kab. Pacitan
K!-lh Ponorovo
K~h Trenc-c-alek

K.,h

01
02
03
04
OS
Oll
07
08
09
10
11
12
13
14
lS
1ll

"Trilun o-aourio

Kah Blit:1t"
6. K~ h. Kf'rliri
7. Kah. MabnoR
K:1h. Lurnaianv
9. K~h. Iernber
10 Kab. Banvuwanvi
11 Ka h. Bondowoso
12. K~h. Situbondo
n. K:1h Probolinczo
14. Kah. P:::tS1WWlO
t s. K~h. Sidoario
16 K ah 1\,10;0 lu,t"tn
17. Kah. Tornbanz
1R. Kah. Nc-aniuk
19. K!-lh. Madiun
20. Kab. Mac-etan
21. K:1h No-aWl
22 Kah Boiorievorc
2.1 Kab, Tuban
24. Kall. Larnorioan
2'). K:1h. Grf'sik
2(l. Kah. Banr-kalan
27. Kab. Samnanz
Ci

28
29.
30.
31.
32.
33.
34

17

18
19
20
21
2?
?1

24
25
2(l
27

Kah.

Parriekasan

28

K:1h.
K ora
K ota
Kota
Kota
Kota.

Surneriep
Kediri
Blirar
M alano
Probolinzzo
Pnsu ruan

29
30
31
32
32
34
3.S

35. Kota Moiokerto

36 Kota Madiun
37. K ora Sura b ava
38.

22

I Juknis

37
38

Kota Batu

Penulisan dan PellgiJiali Blanko Ijazab dan

SKHUAMBj\r

3lS

2015

PROVINSI:

KALIMANTAN

BARAT -17

No. Nama I<..abupaten/I<..ota

PROVINSI:
No.

Nama

KALIMANTAN

Kode

TENGAH

Kab upaten Z Ko ta

23 I] uknis Penulisan dati Pel/gisian Blatlko [Jazah dan

SKHUAMBN

20 15

- 18
Kode

PROVINSI:

KALIMANTAN

SELATAN - 19

No. Nama I<abupaten/I<ota

PROVINSI:

KALIMANTAN

N o. Nama Ka.b upareri

ta

TIMUR

Z Ko

241 Jukl1is Penulisal1 dan Pengislafl Blal1ko lJazah dan SKHUAMBN

2015

Kode

- 20
Kode

PROVINSI

: SULAWESI

UTARA - 21
Kode

PROVINSI
No.

Nama

PROVINSI
No.

12.

25 I juknii
2015

PetJuli.rall

: SULAWESI

TENGAH

Kabupaten/K.ota

: SULAWESI

Kora Ball-ball

Blallko Jja::;_ab dan

Kode

TENGGARA - 23

Nama I<abupaten/K.ota

dan Pel(!!,t.'"lall

- 22

SKHUAMBN

Kode

PROVINSI
No.

: SULAWESI SELATAN - 24

Nama

I(~h

Sebv~r

K:Jh

Rlll11kllmh~

1.

Kah. Bantaeno
Kah Ie nerioriro
Kah T~hd5lr

4.
S
6.
7.

8.
9.

10
_Ii
12
_13
_14.
15.
16.
.17
18.
19.
20
21.
22.
23

No.

Cowa
Sinini
BOlle

OR

Kab.
Knh.
Kab.
Kah.
Kab.

Maros
Panr-kaiene

Kah

R:1lTll

Kn h. Sidcnrenz
Knb. PinranrKab. EnrekancK:lh

14
15
1()

Rannanc-

T.nvvu

17

Ka h. Tana

Toraia
Ka h. Luwu TJ tara
Kab, Luwu Tirnur
Kota Makassar
Kora Pare-Pare

1R

KOI:J Palorio

?1

19
/.0
?1

22

: SULAWESI BARAT - 29

Nama

2
3.

l\ Iamu ill

26 I [utenis Pemdisan dan

11

12

K:lh. \\'laio

l\!'lm1Iiu

09
10

Kenulauan

1<:1b. Sonnen!)'

A.

Kode

01
02
01
04
0'1
06
07

PROVINSI

SKHUAMBN

I<:.abupaten/Kota

I<:.abupaten/I<:.ota

Kodc

I Ita ra

(}1

02

T\ Iarnasa

Pclcwali
l\LJi

PCI(giJiclIl

03

04

Manoar

(}C)

'(W

B/tll/ko Ijazah dan

2015

PROVINSI:
No.

Nama

PROVINSI

GORONTALO

- 26

I<.:.abupaten/I<.:.ota

Kode

: BALI - 27
Kode

PROVINSI:
No.

Nama

NUSA TENGGARA

BARAT - 28

I<.:.abupaten/I<.:.ota

271 Juknis PenuJisan dan Pmgwall BJallko Ijazah dan SKHUAMBN

Kode

2015

PROVINSI

: NUSA TENGGARA TIMUR

Kode

No. NamaIZabupaten/Kota

PROVINSI

- 29

: MALUKU - 30
Kode

28 \ Juknis

Penulisan dan Po(guiall Blanko Ijazah dan SKHUAMBN

2015

PROVINSI

: MALUKU UTARA - 31

No. Nama I<.abupaten/K.ota

PROVINSI:

Kode

PAPUA - 32

No. Nama I<.abupaten/I<.ota

29 I]uknis Penulisan dan PellJ',irianBlanko ijazah dan S KHUAMBN

2015

Kode

PROVINSI:
No.

PAPUA BARAT - 33

Nama Kabupaten/Kota

30 I Juknis Penslisan dan Pengisian Blanko Ijas:ph dan SKHUAlV1BN

2015

Kode

KEMENTERIAN
REPUBLIK

AGAMA

INDONESIA

IJAZAH
MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Nomor:

..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah

..Nt:9.1ftr.i ..~ a.q~d.q.r.;t!.e.h.

.
menerangkan bahwa:

. N.pl. ..~.~.!E
A.
.

nama

tempat dan tanggallahir

nama orang tua/wali
nomor induk siswa
nomor mduk siswa nasional

..B..Qnd.q ..4e.~4/-..7.tI.{,/(/ ..~()q.~

..

..M.., ~hp/e4.
., ,

,.,

..

'"

.
.

nomor peserta ujian nasional

'"

'"

0"

.,

madrasah asal

'

,.',

..MIIY ~ 19.q~4.q.Ile.~h.

.,

..

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
peru ndang-undangan.

Pasloto
3cmx4cm
h.tam pulih atao

berwarna
Cap I,ga Jari
leogan
tangan kiri
pemilik
ijazah

..;;?.9fM:14..4.~~4-J., .~p. J.'!.~r.....2.0

15
Kepala Madrasah.

...

7 / ra .
....

'.'

M ..rt:I

Ah1IM"NI P ..

.I!l66

b.60. 719.95 1J.3/ o.()./

MI

00 00 000 0 0

DAFTAR NILAI
MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN PELAJARAN 20'14/20'15

A.:tlP.! ..4RlF.

Nama

_._

Tempat dan Tanggal Lahir

.8.qtviQ.1I ~~h1 7. Vf/I/. ?-:QP'?

Nomor Induk Siswa

Nomor Induk Siswa Nasional

.............

..

".

,'

"0

".

'"

'"

'

."
,.,

"

,.,

'0_

'

'"

"

.,'

,----.

No.
1.

Nilai Ratarata Rapor

Mata Pelajaran

Nilai
Madrasah

Pendidikan Agama Islam

a. Al-Our'an-Hadis

IJo

b. Akidah-Akhlak
C.

Nilai Ujian
Madrasah

{)O

6Jq,tJO

192.,2tJ

Fikih

d. Sejarah Kebudayaan Islam

2.

Pendidikan Kewarga negaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Arab

---::--._

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

8.

Seni Budaya dan Keterampilan

9.

Pendidikan Jasrnani, Olahraga, dan Kesehatan

10.

Muatan Lokal

---=-_._

=r: Ilmu Pengetahuan Sosial

a.
b.
c.
Rata-rata

.1. 3.qJUlq.Ae~h.~..~. ."-.,V,qn.i.

..... 20'1 5
Kepala Madrasah,

!'1

?q!
?2l':q~.4./!?!hC!~!
/9-66.()6l>71/l(}5Y)3IOCJ/

NIP ..

'"

-.

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA

IJAZAH
MADRASAH TSANAWIYAH
TAHUN

2014/2015

PELAJARAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah

...4/.--:.HQd.4 KQlo. ..qC?I.':Pt1/g1q

..
menerangkan

..

bahwa :

..!J1J!.$1I..8.1!f..~~t.t.
'"'"
..
..(?q~O!!.&(~/" /t?. tY.c.t(e;m. 6..~.~.~ ~(:?l.

nama
tempat dan tanggallahir
nama orang tua/wali
nomor indu k siswa

..

nornor induk siswa nasional

..M~p(

f<.q~m9~

nomor peserta ujian nasional

madrasah asal

LULUS
dari satuan pendidikan

setelah

memenuhi

seluruh

kriteria

sesuai

dengan

peraturan

perundang-undangan.

..r:?C!r.:r?f! ~(~)
Pasroto
3cm x 4 em
nuam pu!ih atau
berwarna
Cap riga jari
tengah
langan klri
pemilik
ijazah

/1('"

~~.J:ki.

2015

Kepala Madrasah,

.f.( .1!,:,!.C!Il1.~..~.r~f?!t.:& M.~$.

I ..

NIP. ~

..

MTs

00 0 0000

0 0

DAFTAR NILAI
MADRASAH TSANAWIYAH
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

.fflY/.$.f.l.,.~1tt.M.I.IN
.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir

.(#.o.~D.lJfqLt?) .. 10..d..(!/((m.4.~~~. P'?I.

.

Nomor Induk Siswa

Nomor Induk Siswa Nasional

............

",

'"

No.
1.

Mata Pelajaran
Pendidikan

0"

,
_

Nilai Ratarata Rapor

Nilai Ujian
Madrasah

06

flO, /)()

",

"

, '"

Nilai
Madrasah

Agama

a. AI-Qur'an-Hadis
b. Akidah-Akhlak

(Jo

t9t9. o

c. Fikih
d. Sejarah

Kebudayaan

2.

Pendidikan

Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Arab

5.

Bahasa Ingg ris

6.

Matematika

7.

Ilmu Pengetahuan

Alam

8.

IImu Pengetahuan

Sosial

9.

Seni Budaya

1 D.

Pendidikan

11 .

Pilihan:

Jasmani,

Islam

Olahraga,

dan Kesehatan

a. Keterampilan
b. Teknologi
12.

Informasi

dan Komunikasi

Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..r t!.(':t?J?.f.q/t?..}.

Ill v.qH-i,

2015

Kepala Madrasah .

..H ..1Itt).a.Il!.c4~..74..aII.~.).
M

.~. .
/

NIP .. ':-:-:

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA

IJAZAH
MADRASAH
PROGRAM

ILMU

ALlY AH

PENGETAHUAN

ALAM

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

.J. !?.1w.~,/~~~l~t;

Nomor : ~:~b~

Yang bertanda tangan di bawah ini, KepaJa Madrasah AJiyah

..~~fj~ri ~ ~~.~.4~f\j
nama

nama orang tua/wali

nomor induk siswa
nomor induk siswa nasionaJ
nornor peserta ujian nasionaJ
madrasah asal

S I TI

menerangkan bahwa:

M UNAN A ~

tempat dan tanggaJ Jahir

..

.. ~~.~.~.~~~

..~j ..~~~~~~
0.'

0"

00

"

'.'

..~

,
,

.0'

"

0-

.
to

..~. ?~~~.~.~

~~,~.~~.

...

"0

..

.
0

-to

~ ~~

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

...~~n~"~ ..
Pasfolo
3em x 4 em
hitam putih atau
berwarna
Cap liga jar;
tengah
tangan kiri
pemilik [azan

t~

2015

~~i.,.
Kepala Madrasah,

.~r...H.'.~.~.~
,.f.c!..:.
NIP

...~~~.~~~ .~.

~'.1.~~~.~~.~~.~~~
MA

000000000

DAFTAR NILAI
MADRASAH AllY AH
Program Ilmu Pengetahuan

Alam

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

..$.\ II.. ~.~L.-.~.HA.

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

...e. Q.~ch~~.,

Nomor Induk Siswa

~. Aj.u'.S.T.Vs.. ~Q.Q.Q

.
Nomor lnduk Siswa Nasional
No.
1.

Mata Pelajaran
Pendidikan

Agama

Nilai Ratarata Rapor

Nilai Ujian
Madrasah

8tj; I$'

90;1'

Islam

a. AI-Qur'an-Hadis
b. Akidah-Akhlak

c.

Kebudayaan

2.

Pendidikan

Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Arab

5.

Bahasa Inggris

6.

Matematika

7.

Fisika

8.

Kimia

9.

Biologi

10.

Sejarah

11.

Seni Budaya

12.

Pendidikan

13.

Teknologi

14.

Keterampilan:

15,

8_1J
.

Fikih

d. Sejarah

Nilai
Madrasah

...........

Jasmani,
lnforrnasi

...

......

Islam

Olahraga,

dan Kesehatan

dan Komunikasi

. .......................................

Muatan Lokal
a.
b.

c.
Rata-rata

..~.~~~4~E' t.?. M.~r

2015

Kepala Madrasah,

r.H,., .A,h.rnad Muba'r"

-ok
......

J
,

M.~,

NIP

9.7QQ (iQ.7. ~9QP' .'.~lQ1.

'"

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA

IJAZAH
MADRASAH

ALIYAH

PROGRAM ILMU PENGETAHUAN

SOSIAL

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Nornor :

'"

'"

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah "

...............

.. . '"

'" '"

nama

'"

.. ,

temp at dan tanggal lahir

..
menerangkan

bahwa :

,.w

Ow,

nama orang tua/wali

nomor induk siswa

nomor induk siswa nasiona!

nomor peserta ujian nasional

rnadrasah asal

"

ow,

.,'

to

0"

'0'

'0'

'"

'"

"

0.'

00.

00

to

0',

",

,00'

o.

't'

LULUS
dari satuan pendidikan

setelah

memenuhi

seluruh

kriteria

sesuai

dengan

peraturan

perundang-undangan.

.
Pasroto
s cm x s c
hitam putih atau
berwarna

2015

Kepala Madrasah,

Cap tiga [ari

tengah
tangan kiri
pemilik ijazah

................. -

NIP

MA

000000000

DAFTAR NILAI
MADRASAH AllY AH
Program llmu Pengetahuan Sosial
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Nama

..

Tempat dan Tanggal Lahir

Nomor Induk Siswa

Nomor Induk Siswa Nasional

,.,

....

...

,_,

Pendidikan

.. ~

,_ ..

'

,'

',

,0,

..

_.-

Nilai Ratarata Raper

Mata Pelajara n

No.
1.

,_,

Nilai Ujian
Madrasah

.,'

0"

Nilai
Madrasah

Agama Islam

a. AI-Qur'an-Hadis

b. Akidah-Akhlak

c.

Fikih

d. Sejarah Kebudayaan

Islam

2.

Pendidikan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Arab

5.

Bahasa Inggris

6.

Matematika

7.

Sejarah

8.

Geografi

9.

Ekonomi

10.

Sosiologi

11.

Seni Budaya

12.

Pendidikan Jasmani. Olahraga, dan Kesehatan

13.

Teknologi

14

Informasi

dan Komunikasi

Keterampila n:
......

15.

Kewarganegaraan

..

.........

..- .................

..................

Muatan Lokal

a.
b.

c.
Rata-rata

'"
"
'"
Kepala Madrasah,

NIP

"

'

2015

KEMENTERIAN
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA

IJAZAH
MADRASAH
PROGRAM

ALIYAH

BAHASA TAHUN

PELAJARAN

2014/2015

Nomor: "

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Afiyah

..

.............................................

menerangkan

nama

...... '"

tempat dan tanggal lahir

............... ~

nama orang tua/wali

fp.

pO,

",

.
.

nomor induk siswa

.................................

nomor induk siswa nasional

...

"""

bahwa :

'"

.
.

'"

nomor peserta ujian nasional

madrasah asal

LULUS
dari satuan pendidikan

setelah

memenuhi

sefuruh kriteria sesuai

dengan

peraturan

perunda ng-u ndangan.

Pasfoto

3 em x 4 em
hiram pulih atau
berwarna

2015

Kepafa Madrasah,

Cap tiga [ari

tenqah

tangan kiri
pemilik
ijaz~h

NIP

MA

000000000

DAFTAR NILAI
MADRASAH AllY AH
Program Bahasa
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Nama

.0

Tempat dan Tanggal Lahir

...............................

'

Nomor Induk Siswa

Nomor Induk Siswa Nasional

No.
1.

'"

.......................

'"

".

'"

Nilai Ratarata Rapor

Mata Pelajaran

Nilai Ujian
Madrasah

Nilai
Madrasah

Pendidikan Agama Islam

a, Al-Our'an-Hadis
b. Akidah-Akhlak

c. Fikih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4,

Bahasa Arab

5.

Bahasa Inggris

6.

Matematika

7,

Sastra Indonesia

8.

Bahasa
........................................

.....

.....................

9.

Antropologi

10.

Sejarah

11,

Seni Budaya

12,

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

13,

Teknologi Informasi dan Komunikasi

14

Keterarnpilan:

....... .........................................................
,

15,

Muatan Lokal
a.

b.
c.
Rata-rata

'

, '., "'

,."

,.. '.' .. ,

2015

Kepala Madrasah,

..........

NIP

,.

'

, .. "

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA

I J A Z A 1-1
MADRASAH
PROGRAM

ALIYAH

KEAGAMAAN

2014/2015

TAHUN PEl:.AJARAN

Nomor:

'"

'"

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah

..

.........................................................

menerangkan

bahwa :

nama

temp at dan tanggallahir

to,

'"

'"

'

'0

'to

/.

0"

,.

to

nama orang tua/wali

,

"

'"

to

,.,

nornor induk siswa

,.,

'"

'

0"

"

to

nomor induk siswa nasional

nomor peserta ujian nasional

..

"'

. , .....

'"

.. , ., .....

0 '"

, ..

madrasah asal

LULUS
dari satuan

pendidikan

setelah

memenuhi

seluruh

kriteria

sesuai

dengan

peraturan

perundang-undangan.

.
Pastolo
3cmx4cm
hitam putih atau
berwarna
Cap tiga Jari
tengah
tangan kiri
pemilik
ijazah

2015

Kepala Madrasah,

NIP

ro.

..

MA

000000000

DAFT AR NILAI
MADRASAH AUYAH
Program Keaga maan
2014/2015

TAHUN PELAJARAN
Nama

-_-

'"

Ternpat dan Tanggal Lahir

..... _.',

.. -

Nomor Induk Siswa

...

Nomor Induk Siswa Nasional

No.
1.

'"

.. ,.

'

-.,

.. -

-_ ..

_-_

,-

,-

'"

'"

,-

..

-"

,-,

'"

",

Pendidikan Agama Islam

-,

'"

.,'

-"

'"

,-,

'"

'

,-

Nilai
Rata-rata
Ra_p_or

Mata Pelajaran

,_

Nilai Ujian
Madrasah

Nilai
Madrasah

a. Akhlak
b. Sejarah Kebudayaan Islam
2,

Pendidikan Kewarganegaraan

3,

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Arab

5.

Bahasa Inggris

6.

Matematika

7.

SeniBudaya

8.

Tafsir

9.

Hadis

10.

Fikih

11 ,

IImu Kalam

12.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

13.

Teknologi lnlormasi dan Komunikasi

14,

Keterampilan:
...............

15.

'

.. .. ..........
'

.........

..............

,.-

Muatan Lokal
a.
b.

c.
Rata-rata

'"

,.. ,

Kepala Madrasah,

0-'

NIP .. ,

,', .. ,.,', .. '

2015

" .

" .

._

01

KEMENTERIAN
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA

SURAT KETERANGAN
HASIL UJIAN AKHIR

MADRASAH

MADRASAH

BERSTANDAR

NASIONAL

TSANAWIYAH

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

-

"

..

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah

...IIJ.-:-:.r.If!q_q_ ...k.ol:-.q

pr..~I1i:qlP..

menerangkan

bahwa :

:..ltrt!$A B.f.f.H.M.1/t

nama

...QPr..9.flt:t!!tJJ."

tempat dan langgallahir

I.e .d.t?r.~I!1~.!~2:rPf?l.

. A.p<!l!/ ..&.qf!.'??9':l

nama orang lua/wali

.
.

nomor induk siswa nasional

-..

nomor peserta ujian nasional

madrasah asal
telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berslandar Nasional berdasarkan Sural Kepulusan
Direklur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 32 Tahun 2015 dengan basil sebaqai berikut:

'II1II

No.
1

I
I

~ .

3
4

Mata Pelajaran
Al-Our'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Sejarah Kebuda
Bahasa Arab
Jumlah

Nilai
Angka

os:

/1)

Huruf

c/~/OP4J'1 11M"

kDhJQ

.fofpl.th. ~

yaan Islam

6{)t:"CJI1I.Q/O-. ' .
pastoto
:> em x 4 em
hilam pulih

2015

Kepala Madrasah,

alau berwarna

cap li9a )a(,

lengan lang an
k;,i pemilik
SKHUAMBN

.H A.W/1 /lIt?/Ih
...i.hClhA,..M.
NIP. -

MTs

000000000

..s.i ..

..

<_
ct
"

17

.'.. .
. -

. III
..

.~

KEMENTERIAN
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
SURAT KETERANGAN
HASIL UJIAN AKHIR

MADRASAH

BERSTANDAR NASIONAL

MADRASAH ALIYAH
PROGRAM:
ILMU PENGETAHUAN

.~

TAHUN
Nomor :

2014/2015

PELAJARAN
" ..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah

..Ne8e.r..i....1. t;>.q!1~l~.~
nama

...

Aliyah

.
menerangkan

: ..$.f.TI

bahwa :

--J..l.I.L...E.:HA

..8.qJ').qM~j'J ..z.. A!j.us+.u.s ~o.o.O

tempat dan tanggGlI la hir

nama orang t.ua/wali

..E.d.i..~.u.f\q.~.l.

nornor induk siswa nasional

nornor peserta ujian nasional

.
...

..

,-

........................

_--

..

: M.A N~Se.r.i l ..

..

..

ALAM

......................................................

madrasa h asal

e~.~.~~~H/\g

Ielah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional berdasarkan Sura! Keputusan

..
I!!I

-III

..

Direklur Jenderal Pendidikan

No.

Islam Nomor 32 Tahun 2015 dengan hasil sebagai berikut:

Mata Pelajaran

Nilai

Angka

Huruf

1
Al-Our'an

2
3
4
5

Hadis

.5iJ!L

Akidah- Akhla k
Fikih
Sejarah Kebudayaan
Bahasa Arab

Se.\o"'1bil~l,di~a_koWlA

J~.lihj

Islam

Jumlah

~vtd.u.V\j
p asfoto
3cmx4cm
hilam pulih
atau berwarna

I ..

J~ M4. ..

2015

Kepala Madrasah,
cap

liga jari lenqah

langa;J kiri pemlhk

SKHUAMBN

DLH!.A\.wY\ad ..M.~.b.t;J.tp.k.J.M.~Pd=:r,!i,.~y"'m.~
NiP 1~'7DO&D7;t.OOOI2.IOOI

fiU~,

Nomor;

117"l"f'''''lIn

.........1.. "")C'

C"'_L._

~_._

000000000

r
]

KEMENTERIAN
REPUBlJK
)

AGAMA

INDONESIA

SURAT KETERANGAN

.)

HASIL

UJIAN

AKHIR

MADRASAH
MADRASAH

BERSTANDAR

NASIONAL

ALIYAH

PROGRAM:
IlMU
PENGETAHUAN
SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini. Kepala Madrasah

Aliyah

.
..... menerangkan

bahwa :

nama
tempat dan tanggallahir

nama orang tua/wali

nomor induk siswa nasional

.J

nomor peserta ujian nasional

madrasah

asal

telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional berdasarkan Surat Keputusan
Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 32 Tahun 2015 dengan hasil sebagai berikut:
No.

~J

1
2
3
4
5

~J

AI-Our'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fik!h
Sejarah Kebudayaan

Huruf

Islam

.............................

(J

pastoto
:I em x 4 em

2015

Kepala Madrasah,

hitam pu~;h
ntau befv.'arna

!'J

j""

cap tic;a
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAIvIBN

o
~I

Angka

Bahasa Arab
Jurnlah

~)

~I

Nilai

Mata Pelajaran

..........................................................

NIP.

(j

.tgl

KEMENTERIAN
REPUBLIK

AGAMA

INDONESIA

SURAT KETERANGAN
HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH
MADRASAH

BERSTANDAR NASIONAL
ALIYAH

PROGRAM:
BAHASA TAHUN
PELAJARAN 2014/2015
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah

Aliyah

.
menerangkan

bahwa :

nama

...........................................

lempal dan langgallahir

..................................................................................

nama orang tua/wali

.................

"

nomor induk siswa nasional

nomor peserta ujian nasional

.,

madrasah

...

asal

.
.

telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional berdasarkan Sural Keputusan
Oirektur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 32 Tahun 2015 dengan hasil sebagai berikut:
No.

I--_~

..H.:.u._ru:_f;:::.:...:::
1

2
3
4

Nilai

MaLa Pelajaran

+-_ Angka:~_-t-

---l

Al-Ouran Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Sejarah Kebudayaan

Islam

Bahasa Arab
Jumlah
.......................................
PliSfO'D
d em
h(1am p\J(lh

J em"

atau berwarna
cap tiga FHI
lef'lgah tangof'l
kin pemlhk

SKHUAMBN

Kepala Madrasah,

.. .... .. .. 2015

1/..'

...~

.~

II
III!

~-

"

~,

..

~";-

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBlJK
INDONESIA

"

.~
.~

SURAT
HASIL

UJIAN

AKHIR

KETERANGAN

MADRASAH

BERSTANDAR

TAHUN PELAJARAN

.~

2014/2015

Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini. Kepala Madrasah

Aliyah

.
~
.~

menerangkan

ternpat dan tanggal lahir

......

nama orang tua/wali

.~

nomor peserta ujian nasional

.~

bahwa :

nama

.!1
.~

NASIONAL

MADRASAH
ALIYAH
PROGRAM:KEAGAMAAN

.~

..

~ ~"

~ <~
-<
:Qm.\y!~ .

ll

"

'

nornor induk siswa nasional

madrasah

asal

lelah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional berdasarkan Sural Kepulusan
Direklur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 32 Tahun 2015 dengan hasil sebagai berikut:

~
.~

~.

.~

.i!r

~'

. ..

,-.-

No.
1

3
4

Mata Pelajaran
Akhlak
IImu Kalarn
Sejarah Kebudayaan
Bahasa Arab
Jumlah

Islam

,~,
~)

.~I

~
~)

~)

,~

.~

pastoto
J c;m x,c:j em hilDm plJli~~
alAu be(\ ...a(n~
cap 11gB~arl
tCr'\ga:h l;)nynll klrt pem,hk SKHUAMBN

N!lai
Angka

!
Huruf

........
........
......
,.
...
.. ..
..
....
201
5
Kepa
la
Madr
asah
,

NIP