Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

FKIK Universitas Tadulako

Rumah Sakit Umum Undata

Palu, 23 Januari 2016

LAPORAN KASUS

Nama

Angriana Hi Himran

Stambuk

N 111 15 003

Pembimbing Klinik :

dr. Dewi Suriany Angdjaja, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. R
: 58 Tahun
: Perempuan
: Ds Balane
: URT
: Islam
: Sudah Menikah
: 18 Januari 2016

I. DESKRIPSI KASUS
Anamnesis
a. Keluhan Utama
: Rasa berdebar di dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang perempuan 58 tahun datang dengan keluhan perasaan tidak enak
yang ia ungkapkan seperti ketakutan terhadap penyakit yang akan terjadi pada
dirinya yang dapat menyebabkan kematian sejak obat yang ia konsumsi habis 2
minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan jantung sering berdebar-debar,
berkeringat, tangan dan kaki terasa dingin, sakit kepala, sulit tidur, kurang nafsu
makan serta tegang pada bagian leher ketika perasaan takut itu datang. Pasien
pernah dibawa ke RS Undata karena sesak napas ketika merasa ketakutan.
Perasaan takut terjadi paling lama 1 jam yang muncul secara spontan dan tidak
terduga. Pasien mengakui perasaan takut ini mulai ia rasakan setelah beberapa
tahun yang lalu sebanyak tiga kali. Pada awal pasien merasakan hal ini ketika
pasien ditinggal nikah oleh kedua anaknya, pasien merasa takut untuk tinggal
sendirian dirumah apalagi jika suami dari pasien pergi ke dolo untuk liat tanah,
kadang pasien meminta cucunya untuk menemaninya dirumah. Perasaan takut itu
muncul ketika pasien sendirian dan mendengar hal-hal yang ribut-ribut dan
mendengar kabar duka atau kabar buruk.

Ketika pasien memikirkan masalah-masalah keluarganya dia langsung

merasa sedih sampai menangis sendiri pada saat itu juga rasa berdebar-debar
pada dada muncul dan pasien mengatasi dengan beribadah.
AUTOANAMNESA
DM

: Selamat pagi Bu.Perkenalkan bu,nama saya dokter muda Anggi mau

melakukan pemeriksaan kepada ibu. Dengan ibu siapa namanya?

Ny. R

DM

Berapa umurnya bu?

58 tahun, dok.

DM

Ibu tinggal dimana?

jauh dok, di desa Balane di atas Marawola sana

DM

Maaf bu, pendidikan terakhir ibu apa?

SD, dok.

DM

Pekerjaan ibu apa?

Saya IRT, dok.

DM

Bisa diceritakan keluhan apa yang membawa ibu datang ke RS?

berdebar-debar di dadaku ini dok, karena saya merasa tidak enak

tidurku dan takut-takut kalau ada suara-suara baribut

DM

Sudah berapa lama bu ?

Sudah sekitar 2 minggu lalu waktu obatku habis.

DM

Biasanya keluhan itu memberat ketika ibu melakukan apa ?

keluhanku ini datang kalau saya cemas atau datang perasaan sedih
dok atau kalau ada suara-suara baribut begitu dok saya langsung
kaget tidak enak lagi perasaanku

DM

Bisa ibu gambarkan bagaimana rasa cemas yang ibu rasakan ?

Begini dok, saya biasanya merasa ketakutan, khawatir, terus dok

saya jadi sulit tidur, malas makan nafsu makan berkurang. Kalau
datang cemasnya dok jantungku berdebar, sesak nafas, dan sakit di
ulu hati dok.

DM

Sejak kapan ibu merasakan keluhan seperti ini?

Sejak beberapa tahun yang lalu waktu anak ku semuanya menikah

tapi tiba-tiba juga begini saya rasa tidak tau karena apa.

DM

Apa yang terjadi setelah anak ibu menikah? sehingga ibu merasa
cemas dan takut?

Begini dok, anak ku Cuma 2 saja, baru dua duanya menikah mi jadi
kasian tidak ada yang temani saya dirumah, baru suamiku sering ke
dolo sana ada baliat tanah sendiri dirumah jadi saya sunyi saya takut
kalau ada yang ribut-ribut suara atap atau ada kabar orang meninggal
kaya mau pingsan saya karna debar-debar di dadaku saya rasa.

DM

Maaf ibu, apakah hubungan dengan suami ibu baik-baik saja?ibu

tidak pernah menceritakan masalah kepada suami ?

Baik-baik saja, sering cerita dengan suami Cuma karena suami

sering pergi-pergi juga jadi jarang saya cerita dengan bapak.

DM

Maaf ibu, anak-anak ibu masih ada yang sekolah ?atau sudah kerja

Sudah kerja semua dok, sudah menikah

DM

jadi apa lagi yang ibu kuatirkan dengan anak-anak ibu?

tidak ada juga dok, cuman saya sunyi kasian dirumah itu saja kadang
cucuku saya ajak untuk temani saya tidur dirumah tapi kadangkadang saja.

DM

Apakah selama anak-anak ibu meninggalkan rumah dalam hal ini

tinggal dirumah sendri tidak pernah datang mengunjungi ibu?

datang juga dok , Cuma karna kerja mungkin jadi jarang datang liatliat saya dengan bapaknya. Tapi biasa saya yang ke rumahnya
anakku.

DM

Oh iya ibu, sebelumnya ibu pernah mengkonsumsi obat jiwa ?

Iya dok, Cuma ini obatku sudah 2 minggu habis makanya timbul lagi

DM
P
DM
P
DM
P

:
:
:
:
:
:

perasaan begini yang bikin tidak enak semuanya.

Lalu pada setelah berobat apakah gejala-gejala tersebut hilang ?
Iya dok
Kenapa ibu tidak meminum obatnya lagi ?apakah habis obatnya ?
Iya, obatnya habis
Apakah setelah putus obat itu langsung kambuh ?
Tidak dok, Setelah habis obat itu baik-baik saja namun ketika saya

DM

mendengar kabar buruk lagi saya merasakan gejala-gejala tersebut.

Oh iya baik ibu, sebelumnya apakah ibu masih ingat ibu dilahirkan

dimana ?ditolong oleh siapa

Aduh saya tidak tau sedangkan kapan dilahirkan saya tidak jelas

DM

juga.
Baik bu, apakah selama ibu kecil tidak ada keterlambatan

P
DM
P
DM

:
:
:
:

pertumbuhan dan perkembangan ?

Tidak ada dok
Pernah ada riwayat trauma bu ?
Tidak ada dok
Oh iya ibu, ada lagi yang dikeluhkan ?

P
DM
P

:
:

tidak ada dok

Alhamdulillah bu yah, berarti ada perubahan setelah diberi obat, kita

liat lagi berkembangan berikutnya yah ibu

Iya dok, terima kasih dok

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah menjalani terapi obat beberapa tahun belakangan ini.
Riwayat Gangguan Medik
Pasien menderita hipertensi
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif.
d. Riwayat Hidup
Prenatal
Pasien tidak mengingat riwayat prenatalnya.
Masa Kanak-Kanak
Pasien mengungkapkan bahwa pasien merupakan anak yang aktif
bermain waktu di SD , pasien memiliki banyak teman.

Masa Remaja
Tidak ada gangguan pada masa ini, pasien bergaul dengan temanteman disekitar rumahnya
Masa Dewasa
Pasien telah menikah pada usia sekitar 25 Tahun, lalu melahirkan anak
pertamanya dan kemudian 2 tahun kemudian hamil anak keduanya. Setelah

itu menjadi ibu rumah tangga seperti pada umumnya mengurus suami dan
anak. Hingga anaknya menikah dan kedua anaknya ikut suami.
e. Persepsi pasien tentang dirinya
Pasien menyadari dirinya bahwa dirinya sakit dan merasa bahwa terlalu
berlebihan rasa cemasnya.
III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
- Penampilan: Seorang wanita dengan mengenakan baju warna coklat
-

becorak batik, celana hitam dan jilbab coklat.

Kesadaran: composmentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor: Normal
Pembicaraan: lancar
Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

b. Keadaan Afektif
- Mood: cemas
- Afek : sesuai
- Empati: Dapat diraba rasakan
c. Fungsi intelektual
-

Taraf pendidikan : SD
Daya konsentrasi : baik
Orientasi ( waktu, tempat, orang) : baik
Daya ingat : baik
Pikiran abstrak : tidak ada
Bakat kreatif : buat kue
Kemampuan menolong diri sendiri : baik

d. Proses Pikiran
- Arus pikir:
- Produktivitas :Pasien

menjawab

menjelaskan secara detail

- Kontinuitas : Relevan
- Hendaya Berbahasa : Tidak ada
Isi pikir:
-Preokupasi
: Tidak ada
-Gangguan Isi Pikir : Tidak ada

apa

yang

ditanyakan

dan

e. Persepsi
- Halusinasi (-)
- Ilusi (-)
- Depersonalisasi (-)
- Derealisasi (-)
f. Pengendalian Impuls: baik selama wawancara
g. Daya Nilai
- Norma sosial: baik
- Uji daya nilai: baik
- Penilaian realitas : Baik
h. Tilikan
- Tilikan: tilikan 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
-

motivasiuntuk mencapai perbaikan).

Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
Internikus
-

Nadi
SB
R
Tekanan Darah

: 84x/menit
: 36C
: 20x/menit
: 130/100 mmHg

Neurologis

Kesadaran Composmentis dengan GCS E4 V5 M6 = 15, fungsi

sensorik dan motorik keempat ekstremitas dalam batas normal.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan penunjang
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita umur 58 Tahun datang ke poli RSUD Undata pada tanggal
18 januari 2016 diantar oleh suaminya karena rasa berdebar pada daerah dada,
keringat dingin, cemas, dengan tekanan darah 130/100 mmHg. Gelisah dan sulit
tidur akibat rasa berdebar.
VI. EVALUASI MULTIAXIAL:
Axis I

: Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Axis II
Axis III

: Tidak ada diagnosis aksis II (Z 03.2)

: hipertensi

Axis IV

: mempunyai masalah dengan primary support group

(keluarga) ; kurang interaksi anatara ibu ini dengan anak dan
suaminya.

Axis V

: GAF Scale 80-71 gejala sementara & dapat diatasi.

VII. DAFTAR PROBLEM:

Organobiologik
Psikologik

: tidak ada
: Pasien memiliki sifat yang pendiam dan tertutup,

semua maslah-masalah keluarganya hanya dipendam sendiri.

Sosial
:
Hubungan

dengan

keluarga baik
VIII. PENATALAKSANAAN
a. Farmakoterapi
- SSRI (Serotonin Selective Reuptake Inhibtor)
Terdiri atas beberapa macam, dapat dipilih salah satu dari sertralin,
fluoksetin (kalxetin 10 mg), fluvoksamin, escitalopram, dll. Obat
diberikan dalam 10 hari.
-

Benzodiazepin
Awitan kerjanya cepat, dikonsumsi biasanya 4-6 minggu, setelah
itu secara perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya
dihentikan. Contoh: Diazepam, Alprazolam (0,5 mg) , dll. Jadi,
setelah itu dan seterusnya, individu hanya minum golongan SSRI.

Amlodipin 5 mg
Untuk menurunkan tekanan darah.

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam faktor yang mempengaruhi :

Keinginan yang tidak jelas dari pasien untuk sembuh

Tidak ada kelainan organobiologik
Adanya dukungan dari keluarga

X. FOLLOW UP

XII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi
Gangguan cemas menyeluruh (generalized anxietas disorder,GAD)
merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan
kekawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak
realistik terhadap berbagai kehidupan sehari-hari. Kondisi ini berlangsung
sekurangnya selama 6 bulan dan di alami hampir sepanjang hari.
Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan
dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan
tidur dan kegelisahan.
Kecemasan adalah keadaan individu atau kelompok mengalami perasaan
gelisah (penilaian atau opini) dan aktivitas sistem saraf autonom dalam
berespons terhadap ancaman yang tidak jelas, nonspesifik.Kecemasan
merupakan unsur kejiwaan yang menggambarkan perasaan, keadaan
emosional yang dimiliki seseorang pada saat menghadapi kenyataan atau
kejadian dalam hidupnya.

Gangguan depresif merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia

yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta
termasuk perubahan pola tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi,
anhedonia, kelelahan, rasa putus asa, tak berdaya dan gagasan bunuh diri.
b. Etiologi
Empat garis bukti penting mengesankan bahwa gejala ansietas dan
gejala depresif terkait secara kausal pada sejumlah pasien yang mengalami
gejala ini. Pertama , sejumlah peneliti melaporkan temuan neuroendokrin
yang serupa pada gangguan depresif dan ansietas, terutama gangguan
panik, termasuk menumpulnya respons kortisol terhadap hormon
adenokort, kotropik, respon hormon pertumbuhan yang tumpul terhadap
klonidin ( Catapres), dan respon TSH (thyroid stimulating hormone) serta
prolaktin yang tumpulterhadap TRH (thyrotropin-relasing hormone).
Kedua, sejumlah peneliti melaporkan data yang menunjukkan bahwa
hiperkatifitas sistem noradrenergik sebagai penyebab relevan pada
sejumlah pasien dengan gangguan depresif dan gangguan ansietas. Secara
rinci, studi ini telah menemukan adanya konsentrasi metabolit norepnefrin
3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) yang meningkat didalam urin,
plasma, atau cairan serebro spinal (LCS) pada pasien dengan serangan
panik. Seperti pada gangguan ansietas dan gangguan depresif lain,
serotonin dan asam -aminobutirat (GABA) juga mungkin terlibat
sebagaipenyebab di dalam gangguan campuran depresif ansietas. Ketiga,
banya studi menemukan bahwa obat serotonergik, seperti fluoxetine
(Prozac) dan clomipramine (Anafranil), berguna dalam terapi gangguan
depresif dan ansietas. Keempat, sejumlah studi keluarga melaporkan data
yang menunjukkanbahwa gejala ansietas dan depresif berhubungan pada
secara genetik sedikitnya pada beberapa keluarga.

c. Kriteria Diagnostik
Kriteria DSM-IV-TR mengharuskan adanya gejala subsindrom
ansietas dan depresi serta adanya beberapa gejala somatik, seperti tremor,
palpitasi, mulut kering, dan rasa perut yang bergejolak. Sejumlah studi
pendahuluan menunjukkan bahwa sensitivitas dokter umum untuk sindrom
gangguan campuran ansietas depresi masih rendah walaupun kurangnya
pengenalan ini dapat mencerminkan kurangnya label diagnostik yang
sesuai bagi pasien.
Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 1
bulan
Mood disforik disertai empat (atau lebih) gejala berikut selama sedikitnya
1 bulan :
1. Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong
2. Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tertidur atau tetap tidur atau
gelisahm tidur tidak puas)
3. Lelah atau energi rendah
4. Iritabilitas
5. Khawatir
6. Mudah nangis
7. Hipervigilance
8. Antisipasi hal terburuk
9. Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan)
10. Harga diri yang rendah atau rasa tidak berharga
Gejala menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau
hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain.
Gejala tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (cth.
Penyalahguanaan obat atau pengobatan) atau keadaan medis umum
Semua hal berikut ini :
1. Kriteria tidak pernah memenuhi gangguan depresif berat,
gangguan distimik; gangguan panik, atau gangguan ansietas

menyeluruh
2. Kriteria saat ini tidak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain
(termasuk gangguan ansietas atau gangguan mood, dalam remisi
parsial)
3. Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain.
Berdasarkan dari PPDGJ III, maka kriteria diagnostik untuk gangguan
anxietas campuran lainnya adalah :
1. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masingmasing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala
otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus, disamping
rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
2. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan
anxietas fobik.
3. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut
dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat
digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu
diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
4. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang
jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.
d. Diagnosis Banding
Diagnosis banding mencakup gangguan ansietas dan depresif lainnya serta
gangguan kepribadian.Di anatara gangguan ansietas, gangguan ansietas
menyeluruh merupakan gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk
bertumpang tindih dengan gangguan campuran ansietas-depresif.Diantara
gangguan mood, gangguan dstimik, dan gangguan depresif ringan adalah
gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk bertumpang tindih

dengan

gangguan

campuran

ansietas-depresif.Diantara

ganggguan

kepribadian, gangguan kepribadian mengindar, dependen, dan obsesfi

kompulsif dapar memliki gejala yang mirip dengan gejala gangguan
campuran ansietas-depresif.Diagnosis gangguan somatoform juga harus
dipertimbangkan.
e. Penatalaksanaan
a. Farmakoterapi
- SSRI (Serotonin Selective Reuptake Inhibtor)
Terdiri atas beberapa macam, dapat dipilih salah satu dari sertralin,
fluoksetin (kalxetin 10 mg), fluvoksamin, escitalopram, dll. Obat
diberikan dalam 10 hari.
-

Benzodiazepin
Awitan kerjanya cepat, dikonsumsi biasanya 4-6 minggu, setelah
itu secara perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya
dihentikan. Contoh: Diazepam, Alprazolam (0,5 mg) , dll. Jadi,
setelah itu dan seterusnya, individu hanya minum golongan SSRI.
Amlodipin 5 mg
Untuk menurunkan tekanan darah.

b. Psikoterapi

Terapi kognitif-perilaku : Pendekatan kognitif mengajak pasien

secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan
perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik
utama yang digunakan adalah relaksasi dan biofeedback.

Terapi suportif : pasien diberikan reassurance dan kenyamanan,

digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung
egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial
dan pekerjaannya.

DAFTAR PUSTAKA

Elvira SD, Hadisukanto G,.2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FKUI, Jakarta.
Kaplan & Sadock,. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. EGC. Jakarta.
Maslim, Rusdi,. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya
Tomb, D. A,. 2000. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. Jakarta : EGC.
Puri BK, Laking PJ, Treasaden, 2011, Buku ajar Psikiatri ed 2, EGC. Jakarta