BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis kelamin
No. CM
Alamat
Tanggal masuk
Tanggal Pemeriksaan

: M. Husin
: 67 tahun
: Laki-laki
: 1094188
: Desa Suak Buluh, Simeulue Timur
: 16 Agustus 2016
: 17 Agustus 2016

3.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kaki
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar hingga ke kedua kaki.
Keluhan dirasakan memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan semakin lama semakin
memberat hingga pasien tidak bisa bangun dan berdiri dan hanya dapat berbaring di tempat tidur.
Keluhan ini sudah dialami pasien sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Awalnya pasien
mengatakan pernah terjatuh dari sepeda motor dengan posisi badan menindih lengan dan kaki
kiri. Sejak saat itu pasien mulai mengeluh nyeri pinggang yang semakin lama semakin
memberat. Selain nyeri yang menjalar ke kedua kaki, terkadang pasien juga mengeluhkan kebas
pada pada kedua kakinya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM sejak 8 bulan yang lalu.
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Penggunaan Obat :
IPM 1,5 bulan yang lalu.
Riwayat Kebiasaan Sosial :
Pasien dulunya bekerja sebagai petani. Namun sejak 5 tahun yang lalu pasien berhenti
bekerja dan hanya beraktivitas di rumah.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

3.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang. Saat dilakukan anamnesis, pasien sedang berbaring di tempat
tidur. Pasien cukup kooperatif dan komunikatif dalam menjawab pertanyaan.
3.3.2

3.3.3

Tanda Vital
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Laju Pernapasan
Suhu

: Compos mentis
: 110/70 mmhg
: 86 x/menit
: 18 x/ menit
: 36,5 oC

Status Generalis
Kepala

: Normochepali

Mata

: Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3
mm/ 3mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/
+).

Telinga

: Tanda radang (-/-), pengeluaran sekret (-/-), fungsi pendengaran dalam batas
normal

Hidung

: Napas cuping hidung (-/-), rinorrhea (-/-), nyeri tekan sinus (-/-) deformitas
septum nasi (-)

Mulut

: Stomatitis (-), leukoplakia (-), atrofil papil lidah (-)

Leher

:Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba pembesaran

kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan JVP.

Thorax:
Pemeriksaan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Simetris, penggunaan alat bantu napas (-),
barrel chest (-), jejas (-) spider nevi (-)
Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri
Sonor
Sonor
Vesikuler (+/+),
Vesikuler (+/+)
wheezing (-/-)
Ronkhi(-/-)

wheezing (-/-)
Ronkhi(-/-)

Cor :
Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula

Palpasi

sinistra
Batas-batas jantung :
Atas : ICS II linea midclavikula sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea aksilaris anterior sinstra
BJ I > BJ II, reguler, tidak ada bising atau

Perkusi

Auskultasi

Abdomen

gallop S3

:
Distensi (-), collateral vein (-) spider neivi (-), darm

Inspeksi

steifung (-), darm contour (-)

Nyeri tekan (+), H/L/R tidak teraba
Shifting dullness (-)
Peristaltik usus (+) 3-5 kali/menit

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ekstremitas
1

Ekstremitas Atas
Warna

: normal.

Jari tabuh

: (-)

Edema

: (-/-)

Tremor

: (-)

Sendi

: nyeri (-/-)

Deformitas

: (-/-)

Suhu raba

:N/N

Kekuatan

: 5/5

Pucat

: (+/+)

Palmar eritema: (-)

Ekstremitas bawah
Warna
Edema
Sendi
Suhu raba

: normal
: (-/-)
: nyeri (-/-)
:N/N

Jari tabuh
Tremor
Deformitas
Kekuatan

: (-)
: (-)
: (-/-)
: 5/5

Pucat

: (+/+)

Palmar eritema: (-)

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
HbsAg
Waktu perdarahan
Waktu pembekuan
SGOT/SGPT
GDS
GDP
Hb-A1c
Albumin
Na/K/Cl
Ureum/Kreatinin

Tgl 16-8-2016
13,8
40
4,8
8,2
192
17
1
0
48
27
7
Negatif
2
8
315
9,50
-

Tgl 25-04-2016
7,8
24
3.2
6,6
171
1
0

39/1,05

MCV

83

MCHC

28

RDW

33

MPV

12,5

LED

68

PTM

80
10
9
-

APPT

2. MRI
MRI Medula Spinalis tanpa kontras
Tampak hambatan LCS setinggi VL 4-5
Tak tampak adanya perubahan intensitas spinal cord
Conus medularis berakhir di L 1, normal
Cauda equine tampak normal
Kesimpulan : Hambatan LCS setinggi VL 4-5
MRI Vertebra Lumbosacralis tanpa kontras
MRI lumbosacral irisan axial dan sagittal T1, T2 waighted image, Fat sat tanpa
kontras I.V.
Tampak listhesis VL 4 terhadap VL 5 < 25%
Intensitas signal narrow corpus VL normal
Tak tampak abnormal hypointense/hiperintense corpus vertebra
L 1-2

: Normal

L 2-5

: Normal

L 3-4

: Normal

L 4-5

: Disc extruded ke posterolateral kanan kiri menekan thecal sac disertai

foraminal stenosis bilateral, impingement tranversing nerve root L5 dan exiting nerve
root L4
L5-S1

: Disc bulging ke posterolateral kanan kiri menekan thecal sac disertai

foraminal stenosis bilateral

Ligamentum flavus normal
Ligamentum longitudinal anterior dan posterior normal
Kesimpulan :
MRI lumbosacral menunjukkan kelainan degenerative disc disease disertai dengan
spondylolisthesis VL 4 terhadap VL5 < 25%

L 4-5

: Disc extruded ke posterolateral kanan kiri menekan thecal sac disertai

foraminal stenosis bilateral, impingement tranversing nerve root L5 dan exiting nerve
root L4
L5-S1

: Disc bulging ke posterolateral kanan kiri menekan thecal sac disertai

foraminal stenosis bilateral

3.4 ASSESSMENT
1. LBP
2. DM tipe 2
3.6 TERAPI

Bed rest
IVFD RL 30 gtt/i
IV metil prednisolone 125 mg/24 jam
IV omeprazole 40 mg/12 jam
Gabapentin 3x300 mg tab
Kaltropen supp 3x1
Sanadryl syr 3xCI
Tramadol 3x1 tab

3.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fuctionam

: dubia ad malam

Quo ad sanactionam

: dubia ad malam