BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis kelamin
No. CM
Alamat
Tanggal masuk
Tanggal Pemeriksaan

: M. Husin
: 67 tahun
: Laki-laki
: 1094188
: Desa Suak Buluh, Simeulue Timur
: 16 Agustus 2016
: 17 Agustus 2016

3.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kaki
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar hingga ke kedua kaki.
Keluhan dirasakan memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan semakin lama semakin
memberat hingga pasien tidak bisa bangun dan berdiri dan hanya dapat berbaring di tempat tidur.
Keluhan ini sudah dialami pasien sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Awalnya pasien
mengatakan pernah terjatuh dari sepeda motor dengan posisi badan menindih lengan dan kaki
kiri. Sejak saat itu pasien mulai mengeluh nyeri pinggang yang semakin lama semakin
memberat. Selain nyeri yang menjalar ke kedua kaki, terkadang pasien juga mengeluhkan kebas
pada pada kedua kakinya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM sejak 8 bulan yang lalu.
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Penggunaan Obat :
IPM 1,5 bulan yang lalu.
Riwayat Kebiasaan Sosial :
Pasien dulunya bekerja sebagai petani. Namun sejak 5 tahun yang lalu pasien berhenti
bekerja dan hanya beraktivitas di rumah.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang. Saat dilakukan anamnesis, pasien sedang berbaring di tempat
tidur. Pasien cukup kooperatif dan komunikatif dalam menjawab pertanyaan.
Tanda Vital
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Laju Pernapasan
Suhu

: Compos mentis
: 110/70 mmhg
: 86 x/menit
: 18 x/ menit
: 36,5 oC

Status Generalis
Kepala

: Normochepali

Mata

: Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3
mm/ 3mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/
+).

Telinga

: Tanda radang (-/-), pengeluaran sekret (-/-), fungsi pendengaran dalam batas
normal

Hidung

: Napas cuping hidung (-/-), rinorrhea (-/-), nyeri tekan sinus (-/-) deformitas
septum nasi (-)

Mulut

: Stomatitis (-), leukoplakia (-), atrofil papil lidah (-)

Leher

:Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba pembesaran

kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan JVP.

Thorax:
Pemeriksaan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Simetris, penggunaan alat bantu napas (-),
barrel chest (-), jejas (-) spider nevi (-)
Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri
Sonor
Sonor
Vesikuler (+/+),
Vesikuler (+/+)
wheezing (-/-)
Ronkhi(-/-)

wheezing (-/-)
Ronkhi(-/-)

Cor :
Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula

Palpasi

sinistra
Batas-batas jantung :
Atas : ICS II linea midclavikula sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea aksilaris anterior sinstra
BJ I > BJ II, reguler, tidak ada bising atau

Perkusi

Auskultasi

Abdomen

gallop S3

:
Distensi (-), collateral vein (-) spider neivi (-), darm

Inspeksi

steifung (-), darm contour (-)

Nyeri tekan (+), H/L/R tidak teraba
Shifting dullness (-)
Peristaltik usus (+) 3-5 kali/menit

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ekstremitas
1

Ekstremitas Atas
Warna

: normal.

Jari tabuh

: (-)

Edema

: (-/-)

Tremor

: (-)

Sendi

: nyeri (-/-)

Deformitas

: (-/-)

Suhu raba

:N/N

Kekuatan

: 5/5

Pucat

: (+/+)

Palmar eritema: (-)

Ekstremitas bawah
Warna
Edema
Sendi
Suhu raba

: normal
: (+/+)
: nyeri (-/-)
:N/N

Jari tabuh
Tremor
Deformitas
Kekuatan

Pucat

: (+/+)

Palmar eritema: (-)

3.1. Status Neurologis

: (-)
: (-)
: (-/-)
: 5/5

GCS

: E4 M6 V5

Pupil

: Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya

: Langsung (+ /+), tidak langsung (+/+)

Tanda Rangsang Meningeal: Negatif

Nervus Cranialis
Kelompok Optik

Kanan

Kiri

Nervus II (visual)
-

Visus

6/60

6/60

Lapangan pandang

Kesan normal

Kesan normal

Melihat warna

Kesan normal

Kesan normal

Nervus III (otonom)

-

Ukuran

mm

3 mm
-

Bentuk Pupil

bulat

bulat

Reflek cahaya

positif

positif

Nistagmus

negatif

negatif

Strabismus

negatif

negatif

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

-

Lateral

positif

positif

Atas

positif

positif

Bawah

positif

positif

Medial

positif

positif

Diplopia

negatif

negatif

Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
-

Membuka Mulut

: Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah

: Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

-

Mengerutkan dahi : Simetris

Menutup Mata : Simetris

Menggembungkan pipi

: Simetris

Memperlihatkan gigi

: Simetris

Sudut bibir

: Simetris

Nervus IX (fungsi motorik)

-

Bicara

: Dalam batas normal

Reflek menelan

: Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

-

Mengangkat bahu
Memutar kepala

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

-

Artikulasi lingualis : Dalam batas normal

Menjulurkan lidah : Dalam batas normal

Kelompok Sensoris
Nervus I (penciuman)

: Kesan normal

Nervus V (sensasi wilayah)

: Kesan normal

Nervus VII (pengecapan)

: Kesan normal

Nervus VIII (pendengaran)

: Kesan normal

Badan
Motorik
-

Gerakan Respirasi : Abdominothorakal

Gerakan Columna Vertebralis

: Simetris

Bentuk Columna Vertebralis

: Kesan simetris

Sensibilitas
-

Rasa Suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa Raba

: Dalam batas normal

Anggota Gerak Atas

Motorik

5555/5555

Refleks

Kanan

Bisceps

kesan normoreflek

Trisceps

kesan normoreflek

Kiri
kesan normoreflek
kesan normoreflek

Anggota Gerak Bawah

Motorik
Refleks

5555/4444
Kanan

Kiri

Patella

kesan normoreflek kesan normoreflek

Achilles

kesan normoreflek kesan normoreflek

Babinski

negatifnegatif

Chaddok

negatifnegatif

Gordon

negatifnegatif

Oppenheim

negatifnegatif

Kaku Kuduk

negatif

negatif

Kuduk Kaku

positif

negatif

Sensibilitas
-

Rasa suhu

: Sensasi normal

Rasa nyeri

: Sensasi berkurang

Rasa raba

: Sensasi berkurang

Tes Lasegue

: Positif (<70/<70)

Tes Patrick

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
HbsAg

Tgl 16-8-2016
13,8
40
4,8
8,2
192
17
1
0
48
27
7
Negatif

Tgl 25-04-2016
7,8
24
3.2
6,6
171
1
0
80
10
9

Waktu perdarahan
Waktu pembekuan
SGOT/SGPT
GDS
GDP
Hb-A1c
Albumin
Na/K/Cl
Ureum/Kreatinin

2
8
315
9,50
-

39/1,05

MCV

83

MCHC

28

RDW

33

MPV

12,5

LED

68

PTM

APPT

2. MRI
MRI Medula Spinalis tanpa kontras
Tampak hambatan LCS setinggi VL 4-5
Tak tampak adanya perubahan intensitas spinal cord
Conus medularis berakhir di L 1, normal
Cauda equine tampak normal
Kesimpulan : Hambatan LCS setinggi VL 4-5
MRI Vertebra Lumbosacralis tanpa kontras
MRI lumbosacral irisan axial dan sagittal T1, T2 waighted image, Fat sat tanpa
kontras I.V.

Tampak listhesis VL 4 terhadap VL 5 < 25%

Intensitas signal narrow corpus VL normal
Tak tampak abnormal hypointense/hiperintense corpus vertebra
L 1-2

: Normal

L 2-5

: Normal

L 3-4

: Normal

L 4-5

: Disc extruded ke posterolateral kanan kiri menekan thecal sac disertai

foraminal stenosis bilateral, impingement tranversing nerve root L5 dan exiting nerve
root L4
L5-S1

: Disc bulging ke posterolateral kanan kiri menekan thecal sac disertai

foraminal stenosis bilateral

Ligamentum flavus normal
Ligamentum longitudinal anterior dan posterior normal
Kesimpulan :
MRI lumbosacral menunjukkan kelainan degenerative disc disease disertai dengan
spondylolisthesis VL 4 terhadap VL5 < 25%
L 4-5
: Disc extruded ke posterolateral kanan kiri menekan thecal sac disertai
foraminal stenosis bilateral, impingement tranversing nerve root L5 dan exiting nerve
root L4
L5-S1

: Disc bulging ke posterolateral kanan kiri menekan thecal sac disertai

foraminal stenosis bilateral

3.2. Diagnosis Kerja
Diagnosis Klinis

: Iskialgia

Diagnosis Topis

Diagnosis Patologis

Diagnosis
3.6 TERAPI

Bed rest

IVFD RL 30 gtt/i
IV metil prednisolone 125 mg/24 jam
IV omeprazole 40 mg/12 jam
Gabapentin 3x300 mg tab
Kaltropen supp 3x1
Sanadryl syr 3xCI
Tramadol 3x1 tab

3.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fuctionam

: dubia ad malam

Quo ad sanactionam

: dubia ad malam