Anda di halaman 1dari 6

LEMBARAN KUISIONER

Judul penelitian

Pengaruh Tekhnik Relaksasi Benson Terhadap

Pemenuhan Kebutuhan Tidur di Panti Sosial Tresna


Werdha Gau Mabaji Kabupaten Gowa
Tanggal penelitian

No. Kode penelitian

Nama

(Initial)

Umur

tahun

Petunjuk

1. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu sdr/I untuk


menjawab seluruh pertanyaan.
2. Berilah tanda checklist () pada pertanyaan yang anda anggap paling
sesuai.

Data Demografi
Kode:
1. Jenis kelamin
1) Laki-laki
2) Perempuan
2. Pendidikan
1) Tidak sekolah
2) SD
3) SMP

4) SMA
5) Pendidikan Tinggi
3. Umur
1)

45 59 tahun

2)

60 74 tahun

3)

75 90 tahun

4)

Lebih dari 90 tahun

4. Status perkawinan

1.

1)

Tidak kawin

2)

Janda / duda

3)

Kawin

5. Lama menghuni panti werdha


1) 0 5 tahun
2) 6 10 tahun
3) Lebih dari 10 tahun
6. Pekerjaan sebelum menghuni panti werdha
1) Tidak bekerja
2) Pensiunan
3) Petani
4) Wiraswasta
5) Lain lain

7. Agama / kepercayaan

1) Islam
2) Kristen
3) Hindu
4) Budha
8.

Lama tidur
1) 3 4 jam
2) 4 5 jam
3) 5 6 jam
4)

6 8 jam

Format Observasi

Pemenuhan Kebutahan Tidur


Sebelum Intervensi Tekhnik Relaksasi Benson

No.

PERNYATAAN

YA

TIDAK SKOR

KUALITAS
1.

Sering menguap waktu ngobrol dengan


orang lain

2.

Merasa pusing setelah bangun tidur

3.

Merasa segar setelah bangun tidur

4.

Selama tidur sering terbangun

5.

Setelah terbangun dapat memulai


tidur lagi

6.

Sering minum kopi atau teh sebelum tidur

7.

Dapat beraktifitas

8.

Merasa lesu ketika bangun

9.

Sukar untuk memulai tidur


KUANTITAS

10. Tidur anda cukup 4 6 jam

Keterangan:
Pertanyaan positif (3,5,7,10)

ya = 1 (satu), tidak = 0 (nol)

Pertanyaan negatif (1,2,4,6,8,9)

ya = 0 (nol), tidak = 1 (satu)


Format Observasi

Relaksasi Benson & Pemenuhan Kebutahan Tidur

Setelah Intervensi

NO.

PERNYATAAN

YA

TIDAK

KUALITAS
1.

Sering menguap waktu ngobrol dengan


orang lain

2.

Merasa pusing setelah bangun tidur

3.

Merasa segar setelah melakukan relaksasi

4.

Selama tidur sering terbangun

5.

Setelah terbangun dapat memulai


tidur lagi

6.

Sering minum kopi atau teh sebelum tidur

7.

Perasaan menjadi tenang setelah relaksasi

8.

Merasa lesu ketika bangun

9.

Sukar untuk memulai tidur


KUANTITAS

10. Tidur anda cukup 4 6 jam

Keterangan:
Pertanyaan positif (3,5,7,10)

ya = 1 (satu), tidak = 0 (nol)

Pertanyaan negatif (1,2,4,6,8,9)

ya = 0 (nol), tidak = 1 (satu)

PANDUAN TEKHNIK RELAKSASI BENSON

1. Tidur dengan posisi yang nyaman

SKOR

2. Anjurkan klien untuk menutup mata


3. Anjurkan klien untuk relaksasi semua otot secara dalam, mulai dari kaki dan
relaksasikan sampai wajah
4. Nafas melalui hidung sambil mengucap la ilaha, hembuskan nafas, sambil
mengucap illallahu, tenangkan pikiran. Nafas dalam, hembuskan, Nafas dalam,
hembuskan. Bernafaslah dengan mudah dan alami, hembuskan sampai tercipta
ketenangan dan rileks pada diri anda.
5. Ulangi 10 sampai 20 menit sampai anda tertidur.
6. Ciptakan lingkungan yang sunyi dan bebas dari gangguan.