Judul penelitian
Nama
(Initial)
Umur
tahun
Petunjuk
Data Demografi
Kode:
1. Jenis kelamin
1) Laki-laki
2) Perempuan
2. Pendidikan
1) Tidak sekolah
2) SD
3) SMP
4) SMA
5) Pendidikan Tinggi
3. Umur
1)
45 59 tahun
2)
60 74 tahun
3)
75 90 tahun
4)
4. Status perkawinan
1.
1)
Tidak kawin
2)
Janda / duda
3)
Kawin
7. Agama / kepercayaan
1) Islam
2) Kristen
3) Hindu
4) Budha
8.
Lama tidur
1) 3 4 jam
2) 4 5 jam
3) 5 6 jam
4)
6 8 jam
Format Observasi
No.
PERNYATAAN
YA
TIDAK SKOR
KUALITAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dapat beraktifitas
8.
9.
Keterangan:
Pertanyaan positif (3,5,7,10)
Setelah Intervensi
NO.
PERNYATAAN
YA
TIDAK
KUALITAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Keterangan:
Pertanyaan positif (3,5,7,10)
SKOR