TINJAUAN PUSTAKA

A.

ANATOMI
1. Hepar
Hepar adalah organ terbesar dalam tubuh, beratnya sekitar 1500 gram.
Hepar berada di rongga abdomen kanan atas di bawah diafragma dan
dilindungi oleh tulang rusuk. Ini adalah cokelat kemerahan dan dikelilingi
oleh selubung fibrosa yang dikenal sebagai kapsul Glisson. Hepar ditopang
oleh beberapa ligamen. Round ligamentum adalah sisa dari vena umbilikalis
yang mengalami obliterasi dan memasuki hilus hepar kiri di tepi depan
ligamentum falsiformis. Ligamentum falsiformis memisahkan segmen kiri
lateral dan medial kiri sepanjang fisura umbilikus dan jangkar hati ke dinding
anterior abdomen. Di antara lobus kaudatus dan segmen lateral kiri terdapat
ligamentum venosum fibrosa, yang merupakan obliterasi dari duktus venosus
dan ditutupi oleh piringan Arantius.

Ligamen triangular kiri dan kanan mengamankan dua sisi dari hepar
ke diafragma. Yang meluas dari ligamen triangular anterior pada hati adalah
ligamentum koronaria. Ligamentum koronaria kanan juga memanjang dari
permukaan bawah kanan hepar ke peritoneum yang melapisi ginjal kanan,
sehingga anchoring hati ke retroperitoneum tepat. Ligamen ini berbentuk
bulat, falsiformis, segitiga, dan koroner. Dari tengah dan sebelah kiri fosa
kandung empedu, hepar menempel melalui hepatoduodenal dan ligamen
gastrohepatika. Ligamentum hepatoduodenal dikenal sebagai porta hepatika
1

dan berisi saluran empedu, arteri hepatika, dan vena portal. Dari sisi kanan
dan dalam (dorsal) ke porta hepatika terdapat Foramen Winslow, yang juga
dikenal sebagai foramen epiploika.

2. Duktus Biliaris dan Duktus Hepatikus

Dalam ligamentum hepatoduodenal, saluran empedu terletak di
anterior dan kanan. Ini menghubungkan duktus sistikus ke kantong empedu
dan menjadi duktus hepatika sebelum terbagi menjadi duktus hepatika kanan
dan kiri. Secara umum, duktus hepatika mengikuti pola percabangan arterial
di dalam hati. Bifurkasio dari duktus hepatika dekstra anterior biasanya
memasuki hati di atas hilus, sedangkan duktus posterior berada di belakang
vena porta kanan dan dapat ditemukan pada permukaan prosessus kaudatus
sebelum memasuki hepar. Duktus hepatika kiri biasanya memiliki jarak
ekstrahepatik yang lebih panjang sebelum memberikan cabang-cabang
segmental dibalik vena portal kiri di dasar fissure umbilikus.
3. Kandung Empedu
Kandung empedu adalah kantung berbentuk buah pir, sekitar 7 sampai
10 cm panjang, dengan kapasitas rata-rata 30 sampai 50 mL. Ketika terjadi
obstruksi, kantong empedu dapat melebar hingga berkapasitas 300 mL.
Kandung empedu terletak di fosa pada permukaan inferior dari hepar.
Kandung empedu dibagi menjadi empat bidang anatomi: fundus, korpus
(tubuh), infundibulum, dan leher. Fundus berbentuk bulat, buntu, yang
2

biasanya dapat meluas 1 sampai 2 cm diluar dari batas hepar. Korpus

memanjang dari fundus dan meruncing ke leher kandung empeu, berbentuk
corong yang berhubungan dengan duktus sistikus. Leher kandung empedu
terletak pada bagian dalam dari fosa kandung empedu dan meluas ke bagian
bebas dari ligamentum hepatoduodenal

Bagian anterior kandung empedu : a = duktus hepatic kanan; b = duktus hepatic kiri; c = duktus hepatic
umum; d = vena portal; e = arteri hepatika; f = arteri gastroduodenal; g = arteri gastrika kiri; h = duktus
biliaris umum; i = fundus kandung empedu ; j = body of gallbladder; k = infundibulum; l = duktus
sistikus; m = arteri sistikus; n = arteri pancreaticoduodenal superior

4. Duktus Biliaris
Saluran empedu ekstrahepatik terdiri dari duktus hepatika kanan dan
kiri, duktus hepatik umum, duktus sistikus, dan duktus biliaris komunis
(duktus choledochus). Duktus biliaris umum memasuki bagian kedua dari
duodenum melalui sfingter Oddi. Duktus hepatika kiri lebih panjang daripada
sisi kanan dan memiliki kecenderungan lebih besar untuk terjadinya dilatasi
sebagai konsekuensi dari obstruksi bagian distal. Kedua saluran bergabung
untuk membentuk duktus hepatika umum. Duktus hepatika umum memiliki
panjang 1 sampai 4 cm dan memiliki diameter sekitar 4 mm. Terletak di
depan vena portal dan sebelah kanan dari arteri hepatica.

B.

FISIOLOGI
1. Fisiologi Hepar
Hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh dan memiliki fungsi yang
luar biasa. Terdiri dari banyak fungsi seperti fungsi penyimpanan, fungsi
metabolisme, fungsi produksi, dan fungsi sekresi. Salah satu peran penting
adalah pengolahan nutrisi yang diserap melalui metabolisme glukosa, lipid,
dan protein. Hepar mempertahankan konsentrasi glukosa dalam kisaran
normal selama periode panjang dan pendek dengan melakukan beberapa
peran penting dalam metabolisme karbohidrat. Dalam keadaan puasa, hepar
memastikan kecukupan pasokan glukosa ke saraf pusat sistem. Hepar dapat
menghasilkan glukosa dengan memecah glikogen melalui glikogenolisis dan
oleh sintesis de novo dari glukosa melalui proses glukoneogenesis dari
prekursor non-karbohidrat seperti laktat, asam amino, dan gliserol. Dalam
keadaan postprandial, kelebihan glukosa yang beredar dihapus oleh sintesis
glikogen atau glikolisis dan lipogenesis. Hepar juga memainkan peran sentral
dalam metabolisme lipid melalui pembentukan empedu dan produksi
kolesterol dan asam lemak. Terjadinya metabolisme protein di hepar melalui
proses deaminasi asam amino yang dihasilkan dalam produksi amonia serta
produksi dari berbagai protein. Selain metabolisme, hepar juga bertanggung
jawab dalam sintesis protein plasma. Di antaranya protein albumin, faktor
pembekuan dan sistem fibrinolitik, dan senyawa dari kaskade. Selanjutnya,
detoksifikasi banyak zat misalnya metabolisme obat-obatan terjadi di hepar.
2. Cairan Empedu
Empedu adalah cairan kompleks yang mengandung zat organik dan
anorganik terlarut dalam larutan alkali yang mengalir dari hepar melalui
sistem bilier dan masuk ke dalam usus halus. Komponen utama dari empedu
4

adalah air, elektrolit, dan berbagai molekul organik, termasuk pigmen

empedu, garam empedu, fosfolipid (lesitin), dan kolesterol.
Kedua peran fundamental empedu adalah untuk membantu
pencernaan,

penyerapan

lipid

dan

lemak-vitamin

yang

larut

dan

menghilangkan produk buangan misalnya bilirubin dan kolesterol, melalui

sekresi empedu dan eliminasi dalam feses. Empedu diproduksi oleh sel
hepatosit dan disekresi melalui sistem biliaris. Di antara waktu makan,
empedu disimpan dalam kantong empedu dan terkonsentrasi melalui
penyerapan air dan elektrolit. Setelah masuknya makanan ke dalam
duodenum, empedu dilepaskan dari kantong empedu untuk membantu
pencernaan. Sekitar 1 L empedu dapat diproduksi oleh hepar manusia seharihari. Namun, lebih dari 95% dari garam empedu disekresikan dalam empedu
diserap dalam usus dan kemudian dikeluarkan lagi oleh hepar (sirkulasi
enterohepatik).
Garam empedu, dalam hubungannya dengan fosfolipid, bertanggung
jawab untuk pencernaan dan penyerapan lemak di usus halus. Garam empedu
terdiri dari natrium dan garam kalium dari asam empedu yang terkonjugasi
oleh asam amino. Asam empedu adalah derivat dari kolesterol yang disintesis
di hepatosit. Kolesterol, dicerna dari makanan atau berasal dari sintesis hati,
diubah menjadi asam cholic empedu dan asam Chenodeoxycholic. Asamasam empedu terkonjugasi oleh glisin atau taurin sebelum disekresikan ke
dalam sistem biliaris. Bakteri dalam usus dapat menghapus glisin dan taurin
dari garam empedu. Mereka juga dapat mengubah beberapa asam empedu
primer menjadi asam empedu sekunder dengan menghapus kelompok
hidroksil, memproduksi deoxycholik dari asam kolat, dan lithocholik dari
asam Chenodeoxycholik.
Garam empedu disekresikan ke dalam usus secara efisien diserap dan
digunakan kembali. Sekitar 90 sampai 95% dari garam empedu diserap dari
usus kecil di ileum terminal. The 5 sampai 10% sisanya masuk usus besar dan
diubah menjadi garam sekunder asam deoxyholic dan lithocholic asam.
Campuran garam empedu primer dan sekunder dan asam empedu diserap
gherutama oleh transpor aktif di terminal ileum. Garam-garam empedu
diserap diangkut kembali ke hati dalam vena portal dan kembali
diekskresikan dalam empedu. Mereka hilang dalam feses adalah digantikan
5

oleh sintesis dalam hati. Proses terus-menerus sekresi garam empedu dalam
empedu, perjalanan mereka melalui usus dan kembalinya ke hati disebut
siklus enterohepatik.
3. Fisiologi Kandung Empedu
a. Absorpsi dan Ekskresi
Dalam keadaan puasa, sekitar 80% dari empedu disekresikan
oleh hati disimpan dalam kandung empedu. Penyimpanan ini dibuat
mungkin karena kapasitas serap yang luar biasa dari kandung empedu,
kandung empedu sebagai mukosa memiliki daya serap terbesar per
satuan luas dari setiap struktur dalam tubuh. Cepat menyerap natrium,
klorida, dan air melawan gradien konsentrasi yang signifikan,
berkonsentrasi empedu sebanyak 10 kali lipat dan menyebabkan
perubahan yang nyata dalam komposisi empedu. Absorpsi yang cepat
ini adalah satu mekanisme yang mencegah kenaikan tekanan dalam
sistem empedu di bawah kondisi normal. Relaksasi bertahap serta
pengosongan kandung empedu selama periode puasa juga memainkan
peran dalam mempertahankan tekanan intraluminal relatif yang rendah
pada kandung empedu.
Sel-sel epitel kantong empedu mengeluarkan setidaknya dua
produk penting ke dalam lumen kandung empedu yaitu glikoprotein
dan ion hidrogen. Mukosa kelenjar empedu di infundibulum dan leher
kandung empedu mensekresikan mukus glikoprotein yang dipercaya
untuk melindungi mukosa dari aksi litik dari empedu dan menbantu
pasase empedu melalui duktus sistikus. Transpor ion hidrogen oleh
epitel kandung empedu menyebabkan penurunan pH pada kandung
empedu.
b. Fungsi Motorik
Pengisian kandung empedu difasilitasi oleh kontraksi tonik
pada sfingter Oddi, yang menciptakan gradien tekanan antara saluran
empedu dan kandung empedu. Selama berpuasa, kandung empedu
tidak hanya mengisi secara pasif. Kandung empedu berulang kali
6

mengosongkan volume kecil empedu ke duodenum. Proses ini

dimediasi setidaknya sebagian oleh hormon motilin.
Respon terhadap makanan, kandung empedu mengosongkan
dirinya oleh koordinasi antara respon motorik kontraksi kandung
empedu dan relaksasi sfingter Oddi. Salah satu rangsangan utama
untuk

mengosongkan

kandung

empedu

adalah

hormon

cholecystokinin (CCK). CCK dilepaskan secara endogen dari mukosa

duodenum terhadap respon makanan. Bila dirangsang dengan
makanan, pengosongan kandung empedu 50 sampai 70% dari isinya
dalam waktu 30 sampai 40 menit. Selama 60 sampai 90 menit
berikutnya, kandung empedu secara bertahap melakukan isi ulang. Hal
ini berkorelasi dengan tingkat CCK berkurang. Jalur hormonal dan
saraf juga terlibat dalam aksi terkoordinasi dari kandung empedu dan
sfingter Oddi.
c. Metabolisme Bilirubin
Bilirubin adalah produk katabolisme heme kerusakan normal.
Bilirubin terikat pada albumin dalam sirkulasi dan dikirim ke hati.
Dalam hepar, itu adalah konjugasi asam glukuronat dalam reaksi
dikatalisis oleh enzim transferase glucuronyl, yang membuatnya larut
dalam air. Setiap molekul bilirubin bereaksi dengan dua molekul asam
diphosphoglucuronic uridin untuk membentuk bilirubin diglucuronide.
Glukuronida ini kemudian diekskresikan ke dalam empedu canaliculi.
Sejumlah kecil bilirubin glukuronida lolos ke dalam darah dan
kemudian diekskresikan dalam urin. Para sebagian bilirubin
terkonjugasi diekskresikan dalam usus sebagai limbah, karena mukosa
usus

yang

relatif

tidak

permeabel

terhadap

terkonjugasi

bilirubin. Namun, bilirubin tak terkonjugasi permeabel terhadap dan

urobilinogens, serangkaian derivatif bilirubin dibentuk oleh aksi
bakteri. Dengan demikian, beberapa bilirubin dan urobilinogens
diserap dalam sirkulasi portal, mereka kembali diekskresikan oleh hati
atau masukkan sirkulasi dan diekskresikan dalam urin
C.

PATOFISIOLOGI
7

Ikterus (jaundice) adalah hasil dari akumulasi bilirubin yang merupakan

produk dari metabolism heme, di dalam jaringan tubuh. Hiperbilirubinemia
menunjukkan abnormalitas pada formasi, transpor, metabolism dan ekskresi dari
bilirubin. Total dari bilirubin serum normalnya 0,2-1,2 mg/dL.
Tipe Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia tak

Lokasi dan Penyebab

Peningkatan
produksi

terkonjugasi

bilirubin,

sebabnya: anemia hemolitik, hematoma,

infark pulmonal
Impaired bilirubin uptake and storage,
sebabnya:

hiperbilirubinemia

post-

hepatitis, reaksi obat-obatan, sindrom

Hiperbilirubinemia

Gilbert
Hereditary Cholestatic Syndrome

Terkonjugasi

Gangguan

ekskresi

dari

konjugasi

bilirubin, sebabnya : sindrom Rotor

Disfungsi Hepatoseluler
Kerusakan epitel kandung empedu dan
hepatosit, sebabnya : hepatitis, sirosis
hepatis
Cholestasis intrahepatik, sebabnya :
sirosis biliaris, sepsis, ikterus postoperatif
Kerusakan hepatoseluler atau cholestasis
intrahepatik karena sebab yang tidak
jelas, sebabnya: infeksi sphirochetal,
cholangitis, limfoma
Obstruksi Biliaris
Choledocholitiasis,

atresia

biliaris,

karsinoma duktus biliaris, cholangitis

akibat sklerosis, kista choledochal
Ikterus mengacu pada warna kekuningan pada kulit, sklera, dan selaput lendir
dengan pigmen bilirubin. Hiperbilirubinemia adalah biasanya terdeteksi sebagai
ikterus saat kadar dalam darah meningkat di atas 2,5 sampai dengan 3 mg / dL.
8

Ikterus dapat disebabkan oleh berbagai kelainan baik yang jinak maupun yang ganas.
Namun, saat terjadi, ikterus dapat menunjukkan kondisi yang serius, dan dengan
demikian pengetahuan tentang diagnosis banding dari penyakit yang disebabkan
ikterus dan pendekatan sistematis terhadap pasien diperlukan.
Temuan Klinis
1. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
Warna feses dan urin normal, terdapat ikterus ringan dan
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi (indirek) tanpa bilirubin pada urin.
Splenomegali terdapat pada kelainan hemolitik kecuali pada anemia sel sabit.
2. Hiperbilirubinemia terkonjugasi
a. Sindrom cholestatik herediter atau cholestasis intrahepatik
Pasien mungkin tanpa gejala (asimptomatis), cholestasis sering
disertai dengan pruritus, feses warna terang dan ikterus.
b. Penyakit hepatoseluler
Malaise, anoreksia, demam subfebris, nyeri abdomen kuadran
kanan atas yang hilang timbul. Urin berwarna gelap, ikterus, dan pada
wanita disertai amenorrhea. Pembesaran hepar, spider naevi, ascites,
gynekomastia.
3. Obstruksi Biliaris
Nyeri abdomen kuadran kanan bawah, ikterus, urin berwarna gelap,
feses berwarna terang. Gejala dan tanda dapat hilang timbul jika penyebabnya
adalah batu, karsinoma pada ampulla, cholangiocarcinoma. Adanya darah
samar pada feses menunjukkan kanker pada ampulla. Adanya hepatomegali
dan kandung empedu teraba adalah karakteristiknya. Demam dan menggigil
adalah gejala umum pada obstruksi dengan cholangitis.
Pendekatan terhadap pasien dengan ikterus dapat disederhanakan
dengan mencari kemungkinan penyebab dari ikterus ke dalam kelompok
berdasarkan lokasi metabolisme bilirubin. Seperti disebutkan sebelumnya,
bilirubin metabolisme dapat berlangsung dalam tiga tahap: prehepatik,
intrahepatik, dan posthepatik. Fase prehepatik mencakup produksi bilirubin
dari pemecahan produk heme dan transportasi ke hati. Mayoritas hasil heme
dari metabolism eritrosit dan sisanya dari heme yang mengandung senyawa
9

organic lain seperti mioglobin dan sitokrom. Dalam hati, bilirubin larut tak
terkonjugasi kemudian terkonjugasi menjadi asam glukuronat untuk
memungkinkan melarut dalam empedu dan diekskresikan. Fase posthepatik
bilirubin terdiri dari ekskresi bilirubin larut melalui sistem bilier ke
duodenum. Disfungsi dalam salah satu fase ini dapat menyebabkan ikterus.
i. Ikterus Prehepatik
Ikterus akibat peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi terjadi dari
metabolisme prehepatik yang rusak dan biasanya timbul dari kondisi yang
mengganggu konjugasi bilirubin yang tepat dalam sel hepatosit tersebut.
Insufisiensi konjugasi sering terlihat dalam proses yang menghasilkan
metabolisme

heme

yang

berlebihan.

Selanjutnya,

sistem

konjugasi

kebanjiran, yang mengakibatkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi.

Penyebab hemolisis misalnya dikarenakan faktor keturunan dan Anemia
hemolitik didapat. Anemia hemolitik didapat meliputi gangguan genetik dari
membran sel darah merah (sferositosis herediter), defek pada enzim
(defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase), dan defek pada struktur
hemoglobin (sel sabit anemia dan thalassemia). Disfungsi prehepatik dari
metabolisme bilirubin juga dapat berasal dari kegagalan dalam transportasi
bilirubin tak terkonjugasi ke hati oleh albumin dalam kondisi apapun yang
menyebabkan hilangnya protein plasma.

ii. Ikterus Intrahepatik

Penyebab ikterus intrahepatik melibatkan mekanisme intraseluler
dalam proses konjugasi dan ekskresi empedu dari sel hepatosit. Proses
enzimatik dalam sel hepatosit dapat dipengaruhi oleh kondisi apapun yang
merusak aliran darah hepatik dan beberapa fungsi dari hepar (misalnya
terjadinya iskemik atau hipoksia). Selain itu, ada beberapa kelainan bawaan
dari metabolisme enzim yang dapat menghasilkan hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi ataupun hiperbilirubinemia terkonjugasi. Virus, penyalahgunaan
alkohol, sepsis, dan gangguan autoimun, kesemuanya dapat mengakibatkan
peradangan pada hati dengan gangguan berikutnya bilirubin transportasi di
10

hati.

Selain

itu,

penyakit

kuning

juga

dapat

terjadi

dari

efek sitotoksik dari berbagai obat, termasuk asetaminofen, kontrasepsi oral,

dan steroid anabolik.
iii. Ikterus Post-Hepatik
Ikterus posthepatik biasanya akibat dari obstruksi intrinsik atau
ekstrinsik dari sistem duktus biliaris yang mencegah aliran empedu ke
duodenum. Ada spektrum yang luas dari patologi yang mungkin hadir dengan
ikterus obstruktif. Obstruksi intrinsik dapat terjadi karena penyakit biliaris,
termasuk cholelithiasis, choledocholithiasis, cholangitis, striktur bilier jinak
dan ganas, cholangiocarcinoma. Kompresi ekstrinsik pada kandung empedu
biasanya karena gangguan pankreas. Pasien dengan pankreatitis, pseudokista,
dan keganasan dapat disertai dengan ikterus karena kompresi eksternal dari
sistem biliaris.

DAFTAR PUSTAKA
1

Schiff, Eugene R.. Diseases of The Liver 10 th Edition. Lippincott Williams &

Wilkins. 2007.
Feldman, Mark, et al. Gastrointestinal and Liver Disease 8th Edition. Saunders:
Elsevier. 2006.

11