PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI HAEI

NO.

PERSYARATAN PERMOHONAN BARU

PERSYARATAN PERPANJANGAN

1.
2
3
4
5
6

Surat Permohonan
Curriculum Vitae terbaru
Foto copy KTP (kartu tanda penduduk)
Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota)
Foto copy SKA (Sertifikat Ke-Ahli-an)
PERENCANA:
Foto copy 1 (satu) contoh laporan TPIB bidang LAK/LAL yang pernah
dikerjakan, yang sudah lulus sidang, berikut pertanyaan dan jawaban
sidang TPIB. (khusus bagi pemohon yang aktif dalam sidang TPIB).
atau
Surat pernyataan dukungan dari Senior atau pemegang SIPTB yang
menyatakan yang bersangkutan ikut terlibat dalam pekerjaan
Perencanaan dibawah pengawasan Senior tersebut.
PENGAWASAN:
Foto copy 1 (satu) contoh laporan akhir penyelesaian proyek yang sudah
mendapatkan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) dan Izin Penguna Bangunan
(IPB) (khusus bagi Pemohon Pengawas Pelaksanaan).
atau
Surat pernyataan dukungan dari Senior atau pemegang SIPTB yang
menyatakan yang bersangkutan ikut terlibat dalam pekerjaan
Pengawasan.
PENGKAJIAN:
Foto copy 1 (satu) contoh laporan Sertifikat Laik Fungsi yang sudah
mendapatkan sertifikat SLF (khusus bagi Pemohon Pengkaji Teknis).
atau
Surat pernyataan dukungan dari Senior atau pemegang SIPTB yang
menyatakan yang bersangkutan ikut terlibat dalam pekerjaan Pengkajian
dibawah pengawasan Senior tersebut.
Biaya administrasi sebesar Rp.200.000,- (Dua ratus ribu rupiah)
Jika Surat Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) sudah diterbitkan, harap di
dikirimkan ke Sekretariat HAEI Via Fax/Email.

Surat Permohonan
Curriculum Vitae terbaru
Foto copy KTP (kartu tanda penduduk)
Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota)
Foto copy SKA (Sertifikat Ke-Ahli-an)
PERENCANA:
Foto copy 1 (satu) contoh laporan TPIB bidang LAK/LAL yang pernah
dikerjakan, yang sudah lulus sidang, berikut pertanyaan dan jawaban
sidang TPIB. (khusus bagi pemohon yang aktif dalam sidang TPIB).
atau
Surat pernyataan dukungan dari Junior yang disupervisinya, (khusus bagi
Pemohon yang tidak aktif dalam sidang TPIB secara langsung).

7
8
9
10

PENGAWASAN:
Foto copy 1 (satu) contoh laporan akhir penyelesaian proyek yang sudah
mendapatkan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) dan Izin Penguna Bangunan
(IPB) (khusus bagi Pemohon Pengawas Pelaksanaan).
atau
Surat pernyataan dukungan dari Junior yang disupervisinya, yang
mempunyai SIPTB (khusus bagi Pemohon yang tidak aktif dalam
pengawasan).
PENGKAJIAN:
Foto copy 1 (satu) contoh laporan Sertifikat Laik Fungsi yang sudah
mendapatkan sertifikat SLF (khusus bagi Pemohon Pengkaji Teknis).
atau
Surat pernyataan dukungan dari Junior yang disupervisinya, yang
mempunyai SIPTB (khusus bagi Pemohon yang tidak aktif dalam
pengkajian).
Foto copy SIBP/SIPTB
Daftar Proyek yang ditangani dalam 3 (tiga) tahun terakhir
Biaya administrasi sebesar Rp.200.000,- (Dua ratus ribu rupiah)
Jika Surat Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) sudah diterbitkan, harap di
dikirimkan ke Sekretariat HAEI Via Fax/Email.

Contoh Surat Pengantar ----------------------------------------------------------------------------

Jakarta,
No. :..
Kepada Yth,
Ketua Umum
Himpunan Ahli Elektro Indonesia (HAEI)
Jl. Pengadegan Barat Raya No.14.A, Pancoran
Jakarta Selatan 12770
Hal : Surat Rekomendasi HAEI untuk Permohonan Baru SIPTB
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan surat rekomendasi HAEI dengan lampiran persyaratannya
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

Curriculum Vitae terbaru

Foto copy KTP (kartu tanda penduduk)
Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota)
Foto copy SKA (Sertifikat Ke-Ahli-an)
Foto copy 1 (satu) contoh laporan TPIB bidang LAK/LAL yang pernah dikerjakan, yang sudah
lulus sidang, berikut pertanyaan dan jawaban sidang TPIB. (bagi yang aktif dalam sidang TPIB).
atau
Surat pernyataan dukungan dari junior yang disupervisinya, (khusus bagi pemohon yang tidak
aktif dalam sidang TPIB).
(Sesuai yang dilampirkan).

Demikian kami sampaikan, mohon diterima dengan baik dan dapat diproses lebih lanjut.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(Pemohon)

Contoh Surat Pernyataan Dukungan dari Supervisi/Senior (PERENCANAAN)

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN BARU SIPTB

No. ..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Pihak Pertama:
Nama

: AAAAAAAAAA

Pihak Kedua:
Nama

: BBBBBBBBBB

No. SIBP

:... ........... ..............

Saya selaku pihak pertama dengan ini menyatakan bahwa laporan TPIB proyek tersebut di
bawah ini, saya buat di bawah supervisi BBBBBBBBBB.
Dengan data sebagai berikut:
Nama proyek
Fungsi bangunan
Lokasi

:... ........... ..............

:... ........... ..............
:... ........... ..............

Luas lahan
Luas lantai
Jumlah lantai

:... ........... ..............

:... ........... ..............
:... ........... ..............

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, ..
Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

Materai
AAAAAAAAAA

BBBBBBBBBBB

Contoh Surat Pernyataan Dukungan dari Supervisi/Senior (PENGAWASAN)

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN BARU SIPTB

No. ..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Pihak Pertama:
Nama

: AAAAAAAAAA

Pihak Kedua:
Nama

: BBBBBBBBBB

No. SIBP

:... ........... ..............

Saya selaku pihak pertama dengan ini menyatakan bahwa laporan akhir penyelesaian
proyek tersebut di bawah ini, saya buat di bawah supervisi BBBBBBBBBB.
Dengan data sebagai berikut:
Nama proyek
Fungsi bangunan
Lokasi

:... ........... ..............

:... ........... ..............
:... ........... ..............

Luas lahan
Luas lantai
Jumlah lantai

:... ........... ..............

:... ........... ..............
:... ........... ..............

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, ..
Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

Materai
AAAAAAAAAA

BBBBBBBBBBB

Contoh Surat Pernyataan Dukungan dari Supervisi/Senior (PENGKAJIAN)

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN BARU SIPTB

No. ..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Pihak Pertama:
Nama

: AAAAAAAAAA

Pihak Kedua:
Nama

: BBBBBBBBBB

No. SIBP

:... ........... ..............

Saya selaku pihak pertama dengan ini menyatakan bahwa laporan Sertifikat Laik Fungsi
proyek tersebut di bawah ini, saya buat di bawah supervisi BBBBBBBBBB.
Dengan data sebagai berikut:
Nama proyek
Fungsi bangunan
Lokasi

:... ........... ..............

:... ........... ..............
:... ........... ..............

Luas lahan
Luas lantai
Jumlah lantai

:... ........... ..............

:... ........... ..............
:... ........... ..............

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, ..
Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

Materai
AAAAAAAAAA

BBBBBBBBBBB