BERITA ACARA

PENINJAUAN LAPANGAN
Pada hari ini _____________ Tanggal ___________Bulan ____________Tahun _______ kami yang
bertandatangan dibawah ini sesuai dengan Surat Tugas dari Kepala Seksi Satuan Peiaksana Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kelurahan Pancoran Kecamatan Pancoran Kota Administrasi Jakarta Selatan teiah diliakukan
peninjauan lapangan dalam rangka permohonan Perijinan/Non Perijinan :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

KOPERASI ASOSIASI SALES NASIONAL INDONESIA

: _________________________________________________
SME TOWER 10th Floor,
: _________________________________________________
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav.94
: _________________________________________________
Jakarta - 12780
: _________________________________________________

Nama Penanggung Jawab

: _________________________________________________
Budhi Yuwono
: _________________________________________________

No. Telepon/Handphone

08121281221
: _________________________________________________

Bidang Usaha

: _________________________________________________

Merk Perusahaan

: _________________________________________________

Alat Yang Digunakan

: _________________________________________________

Tempat Usaha Dibuka Sejak

: _________________________________________________

Dengan hasil sebagaimana tercatat pada lampiran berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai dasar pembahasan dan penilaian dokumen
dimaksud.

Pimpinan/Penanggung Jawab
Perusahaan

Kasatlak PTSP
Kelurahan Pancoran

Anggota

_________________________

________________________

Cap perusahaan dan tanda tangan

Budhi Yuwono
___________________________