SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/278/ PKM-PK / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Pematang Kabau dengan ini memberikan perintah:
I.

Kepada

:1. Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja

: MELLY HENDRY, Amd. Keb

: 19850101 201403 2 001
: Pengatur/II c
: Staf Puskesmas
: Puskesmas Pematang Kabau

2. Nama

: MASTIUR MATONDANG

NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
3. Nama
NRPTT
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
II.
III.
IV.
V.

Untuk

: 19690604 199103 2 005

: Penata TK.I/IIId
: Bidan Desa Bukit Suban
: Puskesmas Pematang Kabau
: CHRISNA HANDAYANI, Am.Keb
: 540.479.083
:: Bidan Desa Mentawak Baru
: Puskesmas Pematang Kabau

Mengikuti pertemuan deteksi Bumil, Bulin, Bupas, Komplikasi tahun 2015

di Hotel Golden Sarolangun.

Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 22 s/d 23 Oktober 2015
Kepada Pihak yang terkait dengan pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
Selesai melaksanakan tugas agar segera melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya.
Demikian untuk dilaksanakan sebagai mana mestinya.
Ditetapkan di Pematang Kabau
Pada Tanggal 21 Oktober 2015 _
Kepala Puskesmas Pematang Kabau

Rd. KUNTO WIBOWO, AMK

NIP. 19651107 199103 1 003

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Kabupaten Sarolangun Angkatan III, IV dan V Tahun 2015, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama Lengkap

: dr.IVANA

NIP

: 19820419 201407 2 001

Instansi

: Puskesmas Pematang Kabau

Jabatan

: Dokter Puskesmas Pematang Kabau

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap Surat Pernyataan yang
saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Pematang Kabau, 11 Maret 2015
Yang Menyatakan

dr.IVANA

NIP. 19820419 201407 2 001