BAB I

PENDAHULUAN

Pekerjaan melayani perempuan melahirkan sungguh pekerjaan yang tidak

terhindar dari berlumuran darah. Sampai sekarang perdarahan dalam obstetrik masih
memegangperanpentingsebagaipenyebabutamakematianmaternal,sekalipundinegara
maju, terutama pada kelompok sosialekonomi rendah. Baik laporan penelitian dari
Inggris (19851996) maupun laporan penelitian dari Amerika (19791992) keduanya
menyatakanbahwaperdarahanobstetrikmerupakanpenyebabutamakematianmaternal.
LaporandariAmerikamenyebutkan30%kematianmaternaldisebabkanolehperdarahan
diluarkeguguran.1
Perdarahanobstetrikyangtidakdengancepatdiatasidengantransfusidarahatau
cairan infus dan fasilitas penanggulangan lainnya (misal upaya pencegahan dan atau
mengatasi syok, seksio sesarea atau histerektomi dan terapi antibiotika yang sesuai),
prognosisnyaakanfatalbagipenderitanya.1
Setiaptahundiduniaterdapatkematianperinatalyangtinggiyaitu3jutakematian
janinsebelumlahir(stillbirth)dan3jutakematianneonatusdini(dalamusia7hari).
Peristiwatragisini99%terjadidinegaraberkembangdanhanya1%dinegaramaju.Dari
aspekprenatalcarelebih35%dariperempuanhamiltersebuttidakmemperolehasuhan
kehamilan,dandariaspek intranatalcare 50%persalinanditanganiolehpetugasyang
tidakterampil.Jikamelihatlatarbelakangyangmenyebabkankematianmaternaldan
perinataldiatas,sesungguhnyasecarateknismediskematiantersebuttidakharusterjadi.
Namun, kematian meternal dan perinatal terjadi juga. Salah satu faktor yang
mempengaruhi mortalitas dan morbiditas maternal dan perinatal adalah faktor
keterlambatanpasienmenerimabantuanmedissaatpertamapasienmulaisakitdirumah
(delay in decision to seek care), kemudian keterlambatan dalam pengangkutan dan

perjalanan(delayinreachingcare),bahkansetelahtibadirumahsakitpunmasihterjadi
keterlambatan(delayinreceivingcare).1
Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang
berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan
pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda
dan kehamilan tua ialah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin
diluar uterus

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI DAN KLASIFIKASI 13
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28
minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan
sebelum 28 minggu.
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan
plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta
umpamanya kelainan serviks biasanya tidak berbahaya. Pada kasus perdarahan
antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan
dari plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan prognosis terburuk atau terberat,
dan memerlukan penatalaksanaan gawat darurat segera.
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :

Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solutio plasenta (abruption

plasenta), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.

Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya,

misalnya kelainan serviks dan vagina serta trauma.

FREKUENSI
Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 % dari seluruh persalinan. Di RS
Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan.

GAMBARAN KLINIK 1
Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau
setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri
merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda
lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas
panggul, atau kelainan letak janin. Karena Tanda pertama adalah perdarahan
sehingga pada umumnya penderita segera datang untuk meminta pertolongan.
Lain halnya dengan solutio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh
perdarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk
mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah

rasa nyeri pada

kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus menerus.
Nyeri ini sering diabaikan, disangka sebagai tanda permulaan persalinan
biasa. Baru setelah penderita pingsan karena perdarahan retroplasenta yang
banyak, atau setelah tampak ada perdarahan pervaginam, mereka datang untuk
mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah
meninggal dalam kandungan.
5

PENGAWASAN ANTENATAL 1
Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk mengetahui atau
menanggulangi perdarahan antepartum, yaitu :
1. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya
2. Pengobatan anemia dalam kehamilan
3. Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit
4. Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa
5. Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan preeklampsia.
Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum
ialah :
1. Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun
2. Paritasnya 5 atau lebih
3. Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul, atau
4. Menderita pre-eklampsia
PENANGANAN 1
Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk
transfusi darah dan operasi. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali
untuk menghentikan perdarahan, malahan menambah perdarahan karena sentuhan serviks
sewaktu pemasangan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam keadaan syok, infus cairan
intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit.
Memasang jarum infus ke dalam pembuluh darah, sehingga akan jauh lebih memudahkan
transfusi darah apabila sewaktu-waktu diperlukan. segera setelah tiba di rumah sakit
pengadaan darah harus segera dilakukan.

PLASENTA PREVIA
DEFINISI 13
Plasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat
yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau
seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Pada keadaan normal plasenta
terletak diatas uterus.

KLASIFIKASI 1234
Berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu
tertentu.
Plasenta previa totalis bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

 Plasenta previa parsialis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus,
akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta kira-kira 3
atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan
lahir.

FREKUENSI 2
Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Di Rumah Sakit
Dr.Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di
antara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar.
ETIOLOGI1
Belum diketahui dengan pasti, mungkin secara kebetulan blastokista menimpa
desidua didaerah segmen bawah Rahim. Teori lain adalah vaskularisasi desidua yang
tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atropi. Faktor resiko
terjadinya Plasenta previa yang dapat dipandang berperan dalam proses peradangan dan
kejadian atropi di endometrium seperti paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya
bekas bedah sesar, kerokan, dan miomektomi. Pada perempuan perokok insidensi
plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.
Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan
plasenta menjadi hipertropi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti
pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bias menyebabkan pertumbuhan plasenta
melebar ke segmen bawah Rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh Ostium Uteri
Internum.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK 2345

Sifat perdarahan
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa nyeri merupakan gejala utama dan pertama
dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa.
Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir
selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya sudah dilakukan
pemeriksaan dalam. Pada kehamilan 20 minggu dapat terjadi perdarahan karena sejak itu
segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan
bertambah tuanya kehamilan, segmen-segmen uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks
mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen
bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di
situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah
terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar.
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala gejala klinis dan beberapa pemeriksaan :
Anamnesis
Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20 minggu, tanpa rasa
nyeri, tanpa alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada
sebelumnya, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat
dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.
Pemeriksaan luar
Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan

darah beku

Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis.

Palpasi

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul,

apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu
atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam
pintu atas panggul.

10

Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak
sungsang.

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak
iritabel

Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya normal

Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari
ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila
perdarahan berasall dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus
dicurigai.

Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung

Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang sudah ditinggalkan

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang paling tepat untuk

menegakkan diagnosis definitif, tidak menimbulkan bahaya radiasi
bagi ibu dan janin. Pemeriksaan USG rutin pada kehamilan 18-20
minggu dengan plasenta letak-rendah tidak dianjurkan, kecuali terjadi
perdarahan berulang. Pemeriksaan USG rutin untuk kehamilan dengan

11

plasenta previa partial atau total dianjurkan setelah 32 minggu,

walaupun saat itu tidak terjadi perdarahan.

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis

P = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix
Pemeriksaan letak plasenta secara langsung
Diagnosis plasenta previa dahulunya jarang ditegakkan melalui pemeriksaan
klinis, kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan
plasenta teraba. (Dewasa ini dengan adanya pemeriksaan USG, pemeriksaan
tersebut tidak lagi dilakukan). Pemeriksaan serviks semacam ini tidak
pernah diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada di
kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio
sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun
dapat menimbulkan perdarahan hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua
syarat terpenuhi, yaitu :

Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap

Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu, atau

Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal

ansefali)

Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu

atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

12

PENANGANAN 13567
Terapi Ekspektatif
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non
invasi.
- Syarat terapi ekspektatif :

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti

Belum ada tanda inpartu

Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dan tanda-tanda vital dalam
batas normal)

Janin masih hidup

- Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan berikan antibiotik profilaksis.
- Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring sekurang-kurangnya 12-24 jam untuk
menyingkirkan kemungkinan solutio plasenta.
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,letak, dan
presentasi janin.
- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral 60 mg
selama 1 bulan.
- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien
dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam
untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi
perdarahan.
-Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Terapi Aktif (tindakan segera)
Rencanakan terminasi kehamilan jika:

Janin matur

13

Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi

kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)

Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang

aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa
memandang maturitas janin.

Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik, tindakan segera yang
harus dilakukan adalah terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh.
Selama persiapan proses terminasi kehamilan, dilakukan:

Resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat, 2 jalur, jarum besar
(16G, 18G)

Persiapkan 4 labu darah yang sesuai golongan darah pasien

Observasi keadaan janin

Berikan O2 murni untuk semua pasien dengan hipotensi (konsumsi

O2 pada kehamilan meningkat hingga 20% dan janin sangat rentan
terhadap hipoksia)

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa

Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang
akan dipilih adalah :

Jenis plasenta previa

Perdarahan: banyak, atau sedikit tapi berulang-ulang

Keadaan umum ibu hamil

Keadaan janin: hidup, gawat janin, atau meninggal

Pembukaan jalan lahir

Paritas atau jumlah anak hidup

Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan, yaitu:

14

Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta

dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga
perdarahan berhenti.

Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi). Indikasi amniotomi
pada plasenta previa:

Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila

telah ada pembukaan

Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau

marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih

Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang telah

meninggal.

Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih
keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan
persalinan, yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks.
Kedua cara tersebut telah ditinggalkan dalam dunia kebidanan
muktahir karena seksio caesaria jauh lebih aman. Kedua cara tersebut
cenderung dilakukan pada janin yang telah meninggal atau yang
prognosis untuk hidup di luar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan
dilakukan, lebih tepat dilakukan pada multipara karena persalinannya
dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan pada plasenta
berlangsung tidak terlampau lama.
Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan,
dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahnnya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan
segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.
Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa:

Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal;

semua plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis
15

posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan caracara yang ada.

Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan

tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada

Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

KOMPLIKASI 14
Pada Ibu

Perdarahan hingga syok akibat perdarahan

Anemia karena perdarahan

Plesentitis

Endometritis pasca persalinan

Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan

Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu

dibersihkan dengan kerokan.

Pada Janin

PROGNOSIS

Persalinan prematur atau lahir mati

Prolaps tali pusat

Asfiksia berat

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan

morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 5080%.
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan
kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama
disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian
perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia,
prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).

16

SOLUTIO PLASENTA
DEFINISI 1
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang
normal pada uterus sebelum janin dilahirkan.
Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae,
accidental haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta.
KLASIFIKASI 1,2,3,4
Menurut derajat lepasnya plasenta :
Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya
Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas
Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.
Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar
dibawah selaput ketuban.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang
plasenta.

17

Solusio plasenta di bagi menurut tingkat gejala klinik yaitu :

a) Kelas 0 : asimptomatik
Diagnosis ditegakkan secara retrospektif dengan menemukan hematoma atau
daerah yang mengalami pendesakan pada plasenta. Rupture sinus marginal juga
dimasukkan dalam kategori ini.
b) Kelas I : gejala klinis ringan dan terdapat hampir 48 % kasus.
Solusio plasenta ringan yaitu : rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian
kecil plasenta yang tidak berdarah banyak,sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu
atau janinnya.
Gejala : perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman dan sedikit sekali
bahkan tidak ada, perut terasa agak sakit terus-menerus agak tegang,tekanan darah dan
denyut jantung maternal normal, tidak ada koagulopati, dan tidak ditemukan tanda-tanda
fetal distress.
c) Kelas II : gejala klinik sedang dan terdapat hampir 27% kasus.
Solusio plasenta sedang dalam hal ini plasenta telah lebih dari seperempatnya
tetapi belum sampai dua pertiga luas permukaannya. Gejala : perdarahan pervaginan yang
berwarna kehitam-hitaman,perut mendadak sakit terus-menerus dan tidak lama kemudian
disusul dengan perdarahan pervaginam walaupun tampak sedikit tapi kemungkinan lebih
banyak perdarahan di dalam,didinding uterus teraba terus-menerus dan nyeri tekan
sehingga bagian bagian janin sulit diraba, apabila janin masih hidup bunyi jantung sukar
di dengar dengan stetoskop biasa harus dengan stetoskop ultrasonic, terdapat fetal
distress, dan hipofibrinogenemi (150 250 % mg/dl).
18

d) Kelas III : gejala berat dan terdapat hampir 24% kasus.

Solusio plasenta berat,plasenta lebih dari dua pertiga permukaannya,terjadinya
sangat tiba-tiba biasanya ibu masuk syok dan janinnya telah meninggal. Gejala : ibu telah
masuk dalam keadaan syok, dan kemungkinan janin telah meninggal,uterus sangat tegang
seperti papan dan sangat nyeri, perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan
keadaan syok ibu, perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi besar
kemungkinan

telah

terjadi

kelainan

pembekuan

darah

dan

kelainan

ginjal,hipofibrinogenemi (< 150 mg/dl)

Berdasarkan ada atau tidaknya perdarahan pervaginam
a) Solusio plasenta ringan
Perdarahan pervaginam <100-200 cc.
b) Solusio plasenta sedang
Perdarahan pervaginam > 200 cc, hipersensitifitas uterus atau peningkatan tonus, syok
ringan, dapat terjadi fetal distress.
c) Solusio plasenta berat
Perdarahan pervaginam luas > 500 ml,uterus tetanik, syok maternal sampai kematian
janin dan koagulopati.
FREKUENSI 1
Frekuensi yang dilaporkan untuk solutio plasenta adalah 1 diantara 50 persalinan.
Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1968 1971 solutio plasenta
terjadi pada kira kira 2,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 14% solutio
plasenta sedang, dan 86% solutio plasenta berat. Solutio plasenta ringan jarang
didiagnosis.
ETIOLOGI134
Penyebab utama dari solusio plasenta, masih belum diketahui dengan jelas.
Meskipun demikian , beberapa hal tersebut dibawah ini diduga merupakan faktor faktor
yang berpengaruh pada kejadiannya, antara lain :
1. Hipertensi essensialis atau preeklamsi
2. Tali pusat yang pendek
3. Trauma

19

4. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior

5. Uterus yang sangat mengecil ( Hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan
ganda pada waktu anak pertama lahir ).
Disamping itu , ada juga pengaruh dari :
Umur lbu yang tua
Multiparitas
Ketuban pecah sebelum waktunya
Defisiensi asam folat
Merokok, alkohol, kokain
DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK123456
Solutio Plasenta Ringan

Perdarahan pervaginam sedikit dan berwarna

kehitam hitaman

Tidak

mempengaruhi

keadaan

ibu

ataupun

janinnya

Perut terasa agak sakit, atau terus menerus agak

tegang

Bagian janin masih mudah diraba

Solutio Plasenta Sedang

Gejala dapat timbul perlahan lahan seperti plasenta

solutio ringan

Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut

terus menerus

Perdarahan

pervaginam

tampak

sedikit

namun

perdarahan mungkin telah mencapai 1000 ml

syok

Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri tekan

Bagian bagian janin sulit diraba

Bunyi jantung janin sukar didengarkan

20

Solutio Plasenta Berat

Ibu Syok

Biasanya janin telah meninggal

Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat

nyeri

Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai

dengan keadaan syok ibunya

Kemungkinan

besar

telah

terjadi

kelainan

pembekuan darah dan kelainan ginjal

Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis
yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita
tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan
krater.

Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :
1. Anamnesis
Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat
mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.
Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (nonrecurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.
Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak
bergerak lagi).
Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu
kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

21

 Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
2. Inspeksi
Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
Pucat, sianosis, keringat dingin.
Kelihatan darah keluar pervaginam.
3. Palpasi
TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan
tuanya kehamilan.
Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden
uterus) baik waktu his maupun diluar his.
Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.
Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi
Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140,
kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari
sepertiga.
5. Pemeriksaan dalam
Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.
Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his
maupun diluar his.

22

 Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan
turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering
dikacaukan dengan plasenta previa.
6. Pemeriksaan umum.
Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler,
tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.
Nadi cepat, kecil, dan filiformis.
7. Pemeriksaan Ultrasonography (USG).
Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan
di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio
plasenta telah meningkat secra signifikan belakangan ini.
Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk
mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan
dengan USG.
Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak
semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut,
suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan
dengan plasenta.
Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah;
gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan
berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi,
gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.

23

8. Pemeriksaan laboratorium
Urin,albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.
Darah
Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test.
Karena

pada

solusio

plasenta

sering

terjadi

kelainan

pembekuan

darah

a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam,
test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya
150 mg%).
9. Pemeriksaan plasenta
Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan
cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku
di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.
PENANGANAN 1347
1. Solutio Plasenta Ringan

24

 Ekspektatif (Konservatif)
Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan
kemudian partus spontan.
Dilakukan apabila kehamilan kurang dari 36 minggu, dan keadaan
hemodinamik yang stabil yakni perdarahan berhenti spontan, kontraksi uterus
tidak ada, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup.
Pasien dirawat dengan tirah baring, atasi anemia, USG, dan CTG serial,
berikan tokolisis dengan syarat keadaan janin baik, lalu tunggu persalinan
spontan.
Pemeriksaan laboratoirum darah lengkap , golongan darah, pembekuan darah
harus dilakukan
Aktif
Prinsipnya kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak
segera dilahirkan dan perdarahan berhenti.
Dilakukan apabila ada perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi,
dapat mengancam ibu/janin, gejala solutio plasenta itu bertambah jelas, atau
dalam pemantauan USG daerah solutio plasenta bertambah luas.
Disseminating Intravaskular Coagulophaty (DIC) harus disingkirkan,
terutama pada kasus-kasus dengan kematian janin. Bedside bleeding test dapat
mengkonfirmasikan diagnosis tersebut.
Apabila terdapat koagulopati, koreksi dengan fresh frozen plasma atau
cryoprecipitate. Segera setelah faktor pembekuan terkoreksi dan volume
cairan tergantikan, lakukan terminasi kehamilan.
Bila janin hidup, dilakukan seksio caesaria. Apabila janin mati, ketuban segera
dipecahkan

(amniotomi)

disusul

pemberian

infus

oksitosin

untuk

mempercepat persalinan pervaginam (dalam 6 jam). Bila kemajuan partus

tidak memuaskan atau pembukaan serviks kurang dari 5, lakukan seksio
caesaria.
2. Solutio Plasenta Sedang dan Berat
Apabila diagnosis solutio plasenta ditegakkan, berarti perdarahan telah terjadi
minimal 1000 Cc. Dengan demikian, transfusi darah harus segera dilakukan.

25

Tekanan darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan karena

vasospasmus sebagai reaksi dari perdarahan ini akan meninggikan tekanan darah.
Petunjuk paling tepat untuk pemberian transfusi darah secukupnya ialah dengan
mengukur tekanan vena pusat (Central Venous Pressure (CVP), CVP pada
triwulan ketiga sekitar 10 Cm Air.
Untuk memperbaiki hemodinamik pasien berikan lakukan juga resusitasi cairan
dengan saline atau ringer laktat dalam 2 jalur dengan jarum besar (16G, 18G).
Observasi terus keadaan janin, dan berikan O2 murni untuk pasien dengan
hipotensi.
Ketuban segera dipecahkan, tidak peduli keadaan umum pasien dan tidak peduli
apakah persalinan akan dilakukan pervaginam atau per abdominam. Amniotomi
akan merangsang dimulainya persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin yang
dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal (refleks uterorenal) dan
gangguan pembekuan darah. Bila perlu, persalinan dipercepat dengan pemberian
infus oksitosin.
Apabila persalinan tidak selesai atau diperkirakan tidak akan selasai dalam 6 jam
setelah terjadinya solutio plasenta, walaupun amniotomi dan pemberian infus
oksitosin telah dilakukan, satu-satunya cara untuk segera mengosongkan uterus
ialah dengan seksio caesaria. Seksio Caesaria tidak perlu menunggu sampai darah
tersedia secukupnya, atau syok teratasi, karena tindakan terbaik dalam mengatasi
perdarahan adalah dengan segera menghentikan sumbernya.
Apabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan seksio caesaria, uterus Couvelaire
dengan kontraksi tidak baik, terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia,
persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup; maka histerektomi
perlu dipertimbangkan.
Dapat juga dilakukan ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol
tetapi fungsi reproduksi masih ingin dipertahankan.
KOMPLIKASI 1
Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan
lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

26

a. Perdarahan. Perdarahan

antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera.

Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan
postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan
perdarahan pada kala III, dan kelainan pembekuan darah.
Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah di anatara
otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus Couvelaire. Apabila
perdarahan post-partum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus,
pemberian uterotonika, maupun pengobatan kelainan pembekuan darah, maka
tindakan terakhir untuk mengatasi perdarahan postpartum itu ialah histerektomia
atau pengikatan arteria hipogastrika.
b. Kelainan pembekuan darah. Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta
yang biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi terjadi kira-kira 10%;
sedangkan di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo menurut Wirjohadiwardojo
(1973) terjadi pada 46% dari 134 kasus yang diselidikinya. Terjadinya
hipofibrinogenemi diterangkan oleh Page (1951) dan Schneider (1955) dengan
masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya
pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi pembekuan darah intravaskular
di mana-mana, yang akan menghabiskan factor-faktor pembekuan darah lainnya,
terutama fibrinogen. Selain keterangan yang sederhana ini, masih terdapat banyak
keterangan lain yang lebih rumit.
Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup-bulan ialah 450 mg%,
berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100 mg
%, akan terjadi gangguan pembekuan darah.
c. Oligouria dan gagal ginjal. Hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti
pengeluaran air kencing yang harus secara rutin dilakukan pada solution plasenta
sedang, dan berat, apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre-eklamsia,
atau hipertensi menahun. Terjadinya oligouria belum dapat diterangkan dengan
jelas. Sangat mungkin berhubungan dengan hipovolemia, dan penyempitan
pembuluh darah ginjal akibat perdarahan yang banyak. Ada pula yang

27

menerangkan bahwa tekanan intrauterine yang meninggi karena solution plasenta

menimbulkan refleks penyempitan pembuluh darah ginjal. Kelainan pembekuan
darah berperanan pula dalam terjadinya kelainan fungsi ginjal ini.
d. Gawat janin. Jarang kasus solusio plasenta yang dating ke rumah sakit dengan
janin yang masih hidup. Kalau pun didapatkan janin masih hidup, biasanya
keadaannya sudah demikian gawat, kecuali pada kasus solution plasenta ringan.
PROGNOSIS 13
Terhadap ibu
Mortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan di RS Pringadi Medan dilaporkan
6,7%. Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia
gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi.
Prognosis

ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus,

banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi

menahun atau preeklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, jarak waktu antara
terjadinya solutio plasenta dan pengosongan uterus.

Terhadap anak
Mortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%, sedangkan di RS Pringadi Medan
77,7%. Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih
dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100%. Selain itu juga tergantung pada
prematuritas dan tindakan persalinan.
Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian. Pada
solutio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung dari luasnya plasenta yang
terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan lebih dari 2000 mL
biasanya menyebabkan kematian janin.

28

 Terhadap kehamilan berikutnya

Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada
kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus
prematurus atau immaturus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T. Perdarahan Dalam Kehamilan

Lanjur. Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006
2. Library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-djakobus.3.pdf
3. Mochtar, R,. Sinopsis Obstetri obstetri fisiologis obstetri patologis, edisi ketiga.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2013

29

4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung,

Obstetri Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset: Bandung
5. Saifuddin A.B, Adriansz G, Wiknjosastro, H, Waspodo D. Perdarahan kehamilan lanjut
dan persalinan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
Yayasan Bina Pustaka Sarwomo Prawirohardjo, Jakarta, 2006
6. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Plasenta Previa, Antepartum hemorrhage.
In : Williams Obstetrics, 22st ed, Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange,
Connecticut, 2001;

30