N

DiagnosaFORMAT
Keperawatan
Tujuan
dan Kriteria
Hasil
Intervensi
DOKUMENTASI
ASUHAN
KEPERAWATAN
KRITIS

2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

NOC :
NIC :
Nama
:
Umur
: .............Th / Bl / Hr
berhubungan dengan:
Status respiratori: ventilasi
Airway suction
Jenis Kelamin
: L / P
No Medrec
:
normal
Pastikan kebutuhan
oral / tracheal
Lingkungan :
suctioning
Status respiratori: Jalan
Alamat
:
Diagnosa
Medis
Merokok,
nafas paten
Auskultasi
suara: nafas sebelum dan
Aspirasi dapat dikontrol
sesudah suctioning.
Perokok pasif
Asal Mengisap
Ruangan asap
: IGD / Ruangan ..............................
Informasikan pada klien dan keluarga
Setelah dilakukan perawatan
tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum
Obstruksi jalan nafas
selama .... x .... jam klien
suction dilakukan.
Spasme jalan nafas
menunjukan keefektifan
Berikan O2 dengan menggunakan nasal
Mukus dalam jumlah yang banyak
bersihan jalan nafas (status
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Eksudat dlm alveoli
respirasi ventilasi normal,
Gunakan alat yang steril sitiap
Materi asing dalam jalan nafas
status
respiratori
jalan
nafas
melakukan tindakan
Adanya jalan nafas buatan
paten,
aspirasi
dapat
dikontrol)
Anjurkan pasien untuk istirahat dan
Sekresi yang tertahan/sisa sekresi
napas dalam setelah kateter dikeluarkan
Sekresi dalam bronki
Dengan Kriteria Hasil :
dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Fisiologis :
Mendemonstrasikan batuk Ajarkan keluarga bagaimana cara
Jalan nafas alergik
efektif dan suara nafas yang
melakukan suksion
Asma
bersih,

Hentikan suksion dan berikan oksigen

PPOK
tidak ada sianosis
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
Hiperplasia dinding bronchial
tidak ada dyspneu (mampu
peningkatan saturasi O2, dll.
Infeksi
mengeluarkan
sputum,
Disfungsi neuromuskular.

N
o

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed
lips)
DS:
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
............................................................................
merasa tercekik, irama
..
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
............................................................................
ada suara nafas abnormal)
.
Mampu
mengidentifikasikan
dan
............................................................................
mencegah factor yang dapat
.
menghambat jalan nafas
Yang ditandai dengan:

DO:
Tidak ada batuk
Suara nafas tambahan:....................
Perubahan frekuensi nafas.
Perubahan irama nafas.
Sianosis
Kesulitan berbicara/mengeluarkan suara.
Penurunan bunyi nafas
Dispneu
Orthopneu
Gelisah
Mata terbuka lebar

Intervensi

Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi
pasien
perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2