UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM)

HiMPHarsia
Himpunan Mahasiswa Pencinta Hewan Besar dan

Sekretariat : jln. Inong Balee Kampus B FKH Unsyiah E-mail: ukmhimpharsia@gmail.com CP: 085760187855 (Ketua UKM)

FORMULIR PENDAFTARAN MONITORING HEWAN

KURBAN 2016
Nama

: Dzulfikar F.R.

Nim

: 1402101010164

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Fakultas/Angkatan

: Pend.Dokter Hewan/2014

Sedang mengambil mata kuliah Higiene

: ya/tidak

Tempat/Tanggal Lahir

: Tangerang/22-02-1996

Alamat Domisili

: Desa Kahju.Jl. Laksamana Malahayati Komplek

Pola Yasa Keumala Block D.No 32

Alamat Asal
No. Telpon/Hp

: Tangerang.Komplek Pepabri
:

Email

: dzulfikarromas@gmail.com

Biaya pendaftaran dan Rincian

Sertifikat :
Contact person

3x4

Rp. 5000.: Risfi (085725757548) / Pipi(082167425817)

Banda Aceh,2016

(NAMA PESERTA)