1102012050 : DEA ARDELIA PUTRI

1 of 1

http://medinfo.yarsi.ac.id/print/cetak1.php

UNIVERSITAS YARSI
FAKULTAS KEDOKTERAN
Formulir Heregistrasi Tahun 2014/2015 Semester 6 - Genap

DATA MAHASISWA
NPM :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :

1102012050
DEA ARDELIA PUTRI
JAKARTA, 28 Juni 1994
PEREMPUAN
ISLAM

Alamat Mahasiswa :

Jl. jati 3 no.10 RT03/05, sungai bambu, tj. prio

jakarta utara 14330

Nomor Telepon/HP :

08568053110

Asal SMA/SMU :
Alamat SMA/SMU :
Tanggal lulus SMA/SMU :

SMA N 13 / SMP N 30
Jl. Seroja No.I Rawa Badak Utara Koja JAKUT 14230
20-05-2012

DATA ORANG TUA

Nama Orang Tua :
Alamat Orang Tua :
Telepon Rumah/Kantor/HP :
Pekerjaan :
Jabatan :

Adi Putra
Jl. jati 3 no.10 RT03/05, sungai bambu, tj. priok
Jakarta utara 14330
08121041998, 08128213035
Karyawan Swasta
Karyawan

DATA WALI DI JAKARTA

Nama Wali :
Alamat Wali :
Telepon Rumah/Kantor/HP :

PEMBIMBING AKADEMIK

Jakarta, 27 Januari 2015

Mahasiswa ybs.

ttd

Pernyataan:
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya serahkan adalah benar dan merupakan data yang terbaru.

1/27/2015 5:17 AM