PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS PENDIDIKAN
Komdpleks Kantor Gabungan Dinas Gedung E Lantai 2
Jl. Simpu rusiang No. 27 Telp. / Fax. ( 0473 ) 21517

M AS AM B A
TANDA BUKTI PENGAJUAN MUTASI SISWA
NOMOR :288/VALIDASI/DISDIK/VII/2016

DATA SISWA
NISN/NIS
Nama Siswa
Kelas
NPSN Sekolah Asal
Nama Sekolah Asal
Kota/Kabupaten
Propinsi
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

0002058265
ADELIA PUTRI
XI (Sebelas) IPS
40306920
SMA NEGERI 1 BAEBUNTA
Luwu Utara
Sulawesi Selatan
Perempuan
Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara

:
:
:
:
:

421.3/199/SMAN 1 BBT/VII/2016
SMA NEGERI 8 BALIKPAPAN
Balikpapan
Kalimantan Timur
Mengikuti Orang Tua

DATA MUTASI SISWA

No. Surat Ijin Mutasi
Sekolah Tujuan
Kota/Kabupaten
Propinsi
Keterangan

Berdasarkan Surat Edaran Kepala Pusat Data dan Statistik Pendidikan (PDSP) Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan RI Nomor : 4781/P3/TP/2012 Tanggal 16 April 2012 tentang Pemberitahuan Pelayanan
NISN bahwa untuk sementara belum mensyaratkan NISN dalam validasi mutasi siswa, dan untuk
selanjutnya bagi siswa yang belum memiliki NISN, pengajuan NISN baru dilakukan melalui Aplikasi
DAPODIK.
Dinas Pendidikan Kabupaten Luwu Utara menyatakan dokumen ini sah sebagai persetujuan mutasi siswa,
sehubungan dengan itu dimohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menerima siswa tersebut.
Dengan dikeluarkannya tanda bukti ini, maka siswa yang bersangkutan telah disetujui untuk melakukan
mutasi.
Masamba, 12 Juli 2016
a.n.Kepala Dinas
Sekretaris,
Ub, Kasubag Perencanaan Dan Pelaporan

ADAM S.A JAYA, ST

NIP. 19800929 200502 1 006