KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS HASANUDDIN
KAMPUS TAMALANREA
Jl.Perintis Kemerdekaan Km.10 Makassar 90245
Telepon(0411)586200,584200 Faximile.(0411)585188

Formulir Registrsi Ulang Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2013/2014

A.Data Pribadi
Nama Lengkap
No Test/Peserta
Jalur Penerimaan
Program Studi
Tempat,Tanggal lahir
Kabupaten,Provinsi Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Makassar atau Sekitarnya
Alamat Daerah
Kabupaten, Provinsi, Kode Pos
No.Telp/Hp
Kewarganegaraan
Jumlah Saudara

Citra Farahdiba Isnandar

4130360160
SNMPTN UNDANGAN
STATISTIKA
BEKASI, 24-08-1995
Kabupaten Bekasi, Jawa Barat
Perempuan
Agama: ISLAM
KOMP. ANTANG JAYA BLOK K NO. 8
KOMP. ANTANG JAYA BLOK K NO. 8
Kota Makasar; Sulawesi Selatan; 90234
0411492507 / 085255117676
INDONESIA
kakak 0 & adik 0

B.Data Orang Tua

Nama Ayah/Ibu
No Tlp/Hp.Orang Tua
Pendidikan Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Alamat Orang Tua
Penghasilan Total Orang Tua per Bulan

SUNANDAR ALI SH. / DEWI SARTIKA NANDAR

08124207676
Ayah: SARJANA/S1
Ibu: TAMAT SMTA
Ayah : WIRASWASTA & Ibu : TIDAK BEKERJA
KOMP. ANTANG JAYA BLOK K NO. 8
Rp. 5.000.001 - Rp. 10.000.000

C.Data Pendidikan SLTA

Nama SLTA
SMA Negeri 17 Makassar
Kabupaten,Provinsi SLTA
Kota Makasar , Sulawesi Selatan
Jurusan SLTA
SMA IPA
Program: Reguler
Tahun Masuk SLTA
2010
Tahun Lulus : 2013
Ujian Nasional
Jumlah Mata Pelajaran: 6 & Total Nilai: 40
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM BORANG PENDAFTARAN
ELEKTRONIK INI ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN SEBAGAI MAHASISWA
UNIVERSITAS HASANUDDIN APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI
Makassar, 2013-06-10 3:05:47
Mahasiswa

Kode Signature

Citra Farahdiba Isnandar

8560a1208b-21865