FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PERKEMAHAN ILMIAH REMAJA NASIONAL XV TAHUN 2016

A. Data Pribadi
Nama
Nama Panggilan
Tempat,Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah
No Telp/HP
Bidang Pilihan

B. Sekolah
1. Nama Sekolah/Alamat

: Dimas Aji Pamungkas

: Dimas
: Boyolali, 25 Agustus 2000
: Laki - laki
: Desa Arga Jaya, Kecamatan Air Rami. Kab. Mukomuko
: 082186125743
: IPA

: SMA NEGERI 10 PENTAGON KAUR

Jalan Gedung Sako II, Kecamatan Kaur Selatan Kode Pos: 38563
Website: www.sman10pentagonkaur.sch.id,
E-Mail: sman10pentagon.kaur@gmail.com

Telp/Fax
2. Kelas

: 081368922654
: X (Sepuluh)

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta Perkemahan Ilmiah Remaja Nasional (PIRN) XV Tahun
2016, yang diselenggarakan oleh LIPI dan Pemerintah Provinsi Bengkulu di Bengkulu pada Tanggal 22
31 Juli 2016.
Bengkulu, 04 Juni 2016
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Sekolah
SMA Negeri 10 Pentagon

Orangtua/ Wali

Siswa

Yeye Hendri, M.Pd

NIP. 197006201997021001

Juweni

Dimas Aji Pamungkas

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PERKEMAHAN ILMIAH REMAJA NASIONAL XV TAHUN 2016
A. Data Pribadi
Nama
Nama Panggilan
Tempat,Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah
No Telp/HP
Bidang Pilihan

B. Sekolah
1. Nama Sekolah/Alamat

: Rina Jesica Ismawarni

: Rina
: Bengkulu,18 Agustus 2000
: Perempuan
: Jln Gelatik 8. No 118, RT.15/ RW.05, Lingkar Barat.
Kota Bengkulu. Provinsi Bengkulu
: 082375157149
: IPA

: SMA NEGERI 10 PENTAGON KAUR

Jalan Gedung Sako II, Kecamatan Kaur Selatan Kode Pos: 38563
Website: www.sman10pentagonkaur.sch.id,
E-Mail: sman10pentagon.kaur@gmail.com

Telp/Fax
2. Kelas

: 081368922654
: X (Sepuluh)

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta Perkemahan Ilmiah Remaja Nasional (PIRN) XV Tahun
2016, yang diselenggarakan oleh LIPI dan Pemerintah Provinsi Bengkulu di Bengkulu pada Tanggal 22
31 Juli 2016.
Bengkulu, 04 Juni 2016
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Sekolah
SMA Negeri 10 Pentagon

Orangtua/ Wali

Siswa

Yeye Hendri, M.Pd

NIP. 197006201997021001

Ria Nababan

Rina Jesica Ismawarni

FORMULIR PENDAFTARAN GURU PEMBIMBING

PERKEMAHAN ILMIAH REMAJA NASIONAL XV TAHUN 2016

A. Data Pribadi
Nama
Tempat,Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah
No Telp/HP
Bidang Pilihan

B. Instansi
1. Nama Instansi/Alamat

: Alian Suhendra, M.Pd

: Bintuhan, 26 Desember 1990
: Laki- Laki
: Jalan Padang Petron, Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, Bengkulu
: 081368922654
: IPA

: SMA NEGERI 10 PENTAGON KAUR

Jalan Gedung Sako II, Kecamatan Kaur Selatan Kode Pos: 38563
Website: www.sman10pentagonkaur.sch.id,
E-Mail: sman10pentagon.kaur@gmail.com

Telp/Fax.
2. Mata Pelajaran
yang diajarkan

: 081368922654
: Fisika

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta Perkemahan Ilmiah Remaja Nasional (PIRN) XV Tahun
2016, yang diselenggarakan oleh LIPI dan Pemerintah Provinsi Bengkulu di Bengkulu pada Tanggal 22
31 Juli 2016.
Bengkulu, 04 Juni 2016
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Sekolah
SMA Negeri 10 Pentagon

Yeye Hendri, M.Pd

NIP. 197006201997021001

Guru bersangkutan

Alian Suhendra, M.Pd