Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Hidayatul Insan Palangka Raya.
Menerangkan, bahwa telah menerima siswa pindahan tersebut di bawah ini :
Nama : Zidan
Tempat / Tanggal lahir : Samarinda, 19 Maret 2003
NIS/ NISN : 17-14709 / -
Jenis kelamin : Laki - laki
Asal Sekolah : SMK Negeri 1 Palangka Raya
Kelas : X (sepuluh)
Program : BKP
Berdasarkan permohonan Orang Tua atas siswa yang bersangkutan bisa diterima,
NSM/NPSN : 131262710049/ 69728212
NAMA SEKOLAH : MA HIDAYATUL INSAN PALANGKA RAYA
STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH : Jalan Sulawesi No.76 Palangka Raya
Desa / Kelurahan : Kelurahan Panarung
Kecamatan : Pahandut
Kabupaten/Kota : Kota Palangka Raya Provinsi : Kalimantan Tengah
Diterima Tanggal : 10 - 02 - 2018 Di Kelas : X (sepuluh)
Sesuai Surat Keterangan Pindah Sekolah yang Bapak kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.
H. Gunawan, S.Pd.
NIP. 197409102002121003