PROPOSAL PERMOHONAN

BANTUAN HIBAH KEUANGAN

UNTUK KELOMPOK MASYARAKAT
TAHUN 2015

TGL PENGAJUAN :
JULI 2013
KELOMPOK
: KOWAN MUJUR MAKMUR
ALAMAT
: JL. MUJUR 1129 RT.29 / 11
DESA
: SEDATI
KECAMATAN
: GEDANGAN
KABUPATEN
: SIDOARJO

KOPERASI WANITA MUJUR MAKMUR

Badan Hukum : 518/BH/112/V/2012, Tgl. 02 Mei 2012
Jl. Raya Bandara Juanda No. 22 Sidoarjo, Jawa Timur - Kode Pos : 61253
Telepon (031) 8676645-48, Fax (031) 8671330

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

001/KOPWAN-MM/VIII/2013
Penting
1 (Satu) Berkas.
Permohonan Bantuan Dana
Hibah Kelompok Masyarakat.

Yang bertanda tangan dibawah ini kami

Sidoarjo,
25 Juli 2013
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Jawa Timur
Di
SURABAYA

1. N a m a
Jabatan
Alamat

: ..........................................................................
: Ketua Kopwan Mujur Makmur
: ......... (sesuai KTP)

2. N a m a
Jabatan
Alamat

: ..........................................................................
: Sekretaris Kopwan Mujur Makmur
: ......... (sesuai KTP)

Dengan ini kami bertindak untuk dan atas nama Koperasi Wanita Mujur Makmur
mengajukan bantuan dana hibah program pemberdayaan Kelompok Masyarakat kepada Bapak
Gubernur Jawa Timur sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) yang akan kami
pergunakan untuk usaha simpan pinjam guna menambah modal kerja bagi anggota/calon anggota
dan masyarakat sekitar. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1) Proposal pengajuan bantuan hibah
2) Susunan pengurus koperasi
3) Identitas pengurus
4) Profil koperasi/kelompok
5) Daftar anggota koperasi
6) Rencana penggunaan bantuan hibah
7) Nomor pokok wajib pajak (NPWP) koperasi/lembaga (bagi koperasi)
8) Surat pernyataan belum pernah menerima bantuan hibah
9) Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan bagi koperasi/kelompok yang alamatnya
tidak sesuai dengan akte pendirian badan hukum koperasi (bila pindah alamat)
10) Buku laporan pertanggungjawaban pengurus pada rapat anggota tahunan (RAT)(bagi
koperasi)
11) Foto copy akte pendirian badan hukum koperasi (bagi koperasi), SK KEPALA DESA bagi
kelompok
12) Kertas Hasil Penilaian Kriteria calon penerima hibah keuangan dari Dinas Koperasi dan
UMKM Kabupaten/Kota. (bagi koperasi)
13) Foto copy rekening tabungan atas nama koperasi/lembaga
14) Fakta integritas
Hormat Kami,
Pengurus Kopwan Mujur Makmur
Rp.6.000,-

AAAAAAAAA
Ketua

BBBBBBBBB
Sekretaris
Mengetahui :

Kepala Desa / Camat

Kepala Dinas Koperasi dan UMKM

Kabupaten Sidoarjo

CCCCCCCCC

DDDDDDDDD
Nip. 000000000000

KOPERASI WANITA MUJUR MAKMUR

Badan Hukum : 518/BH/112/V/2012, Tgl. 02 Mei 2012
Jl. Raya Bandara Juanda No. 22 Sidoarjo, Jawa Timur - Kode Pos : 61253
Telepon (031) 8676645-48, Fax (031) 8671330

PROPOSAL PENGAJUAN BANTUAN HIBAH

1. Latar Belakang
Fasilitas permodalan yang murah dan manfaat sekarang ini sangat diharapkan oleh masyarakat
di wilayah Koperasi Wanita (Kopwan) Mujur Makmur Desa Sedati, Kecmatan Gedangan
Kabupaten Sidoarjo. Mengingat potensi yang ada di masyarakat sekitar, kami rasa perlu
adanya upaya untuk dapat mengembangkannya. Sehubungan dengan itu kami Pengurus
Koperasi Wanita (Kopwan) Mujur Makmur sangat berharap dukungan dan bantuan
permodalan dari Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur dalam rangka memenuhi pelayanan
modal kerja bagi anggota / calon anggota.
2. Maksud dan Tujuan
Permohonan bantuan yang kami ajukan akan digunakan untuk :
a. Membantu permodalan bagi anggota / calon anggota.
b. Meningkatkan pelayanan kepada anggota / calon anggota.
3. Tujuan Pemberian Bantuan
a. Untuk meningkatkan usaha bagi anggota / calon anggota.
b. Penyerapan tenaga kerja dilingkungan masyarakat sekitar.
4. Program Kegiatan
Usaha Simpan Pinjam bagi anggota / calon anggota.
5. Penutup
Demikian proposal sederhana ini kami susun dan kami sangat berharap dapatnya dukungan
bantuan modal kerja guna memenuhi kebutuhan usaha bagi anggota / calon anggota Koperasi
Wanita Mujur Makmur.
Sidoarjo, 25

Juli 2013

Pengurus
Koperasi Wanita Mujur Makmur

AAAAAAAAA
Ketua

BBBBBBBBB
Sekretaris

KOPERASI WANITA MUJUR MAKMUR

Badan Hukum : 518/BH/112/V/2012, Tgl. 02 Mei 2012
Jl. Raya Bandara Juanda No. 22 Sidoarjo, Jawa Timur - Kode Pos : 61253
Telepon (031) 8676645-48, Fax (031) 8671330

SUSUNAN PENGURUS

NO

NAM A

PERIODE

JABATAN

I
1
2
3

PENGURUS
.........................................
.........................................
.........................................

Ketua
Sekretaris
Bendahara

II
1
2
3

PENGAWAS
.........................................
.........................................
.........................................

Koordinator
Anggota
Anggota

Sidoarjo,

25 Juli 2013

Pengurus
Koperasi Wanita Mujur Makmur

AAAAAAAAA
Ketua

BBBBBBBBB
Sekretaris
Mengetahui
Kepala Dinas Koperasi dan UMKM
Kabupaten Sidoarjo

DDDDDDDDD
Nip. 000000000000

KOPERASI WANITA MUJUR MAKMUR

Badan Hukum : 518/BH/112/V/2012, Tgl. 02 Mei 2012
Jl. Raya Bandara Juanda No. 22 Sidoarjo, Jawa Timur - Kode Pos : 61253
Telepon (031) 8676645-48, Fax (031) 8671330

PROFIL KELOMPOK
1. N ama Koperasi
2. Nomor Badan Hukum
Tanggal
3. Alamat Kantor
4. Nomor Telepon
5. Email Koperasi/Pengurus
6. Nama Pengurus
No
1
2
3

:
:
:
:
:
:
:

Nama

7. Nama Pengawas
No
1
2
3

Jabatan

HP / Flexy

Jabatan

HP / Flexy

:
Nama

8. Jumlaha anggota/calon anggota

- Anggota
9. Jumlah modal luar
10. Jumlah asset
11. Jumlah pendapatan/ volume usaha
12. Laba

: .......... orang
: .......... orang
: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.
Sidoarjo,

25 Juli 2013

Pengurus
Koperasi Wanita Mujur Makmur

AAAAAAAAA
Ketua

BBBBBBBBB
Sekretaris

KOPERASI WANITA MUJUR MAKMUR

Badan Hukum : 518/BH/112/V/2012, Tgl. 02 Mei 2012
Jl. Raya Bandara Juanda No. 22 Sidoarjo, Jawa Timur - Kode Pos : 61253
Telepon (031) 8676645-48, Fax (031) 8671330

DAFTAR ANGGOTA

No

Nama

Al amat

1
2
3

.............................................
.............................................
.............................................

.............................................
.............................................
.............................................

25

.............................................

.............................................

Sidoarjo, 25 Juli 2013

Pengurus
Koperasi Wanita Mujur Makmur

AAAAAAAAA
Ketua

BBBBBBBBB
Sekretaris

KOPERASI WANITA MUJUR MAKMUR

Badan Hukum : 518/BH/112/V/2012, Tgl. 02 Mei 2012
Jl. Raya Bandara Juanda No. 22 Sidoarjo, Jawa Timur - Kode Pos : 61253
Telepon (031) 8676645-48, Fax (031) 8671330

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DAN RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)

Sesuai dengan hasil rapat Pengurus Koperasi Wanita (Kopwan) Mujur Makmur, Desa Sedati,
Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo, apabila kami dipercaya dan diberi amanah oleh
Bapak Gubernur Jawa Timur untuk mengelola dana bantuan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh
lima juta rupiah) akan kami manfaatkan untuk modal kerja bagi para anggota dan calon anggota
dengan rincia sebagai berikut :
1. Rencana Anggaran Biaya :
2. Rencana Kerja Anggaran :
- Pinjaman ke anggota

Bantuan Hibah

25 Orang

@ Rp. 1.000.000,-

Saldo

Rp
.

25.000.000,-

Rp
.
Rp
.
Rp
.

25.000.000,-

Sidoarjo,

0,-

25 Juli 2013

Pengurus
Koperasi Wanita Mujur Makmur

AAAAAAAAA
Ketua

EEEEEEEEE
Bendahara

KOPERASI WANITA MUJUR MAKMUR

Badan Hukum : 518/BH/112/V/2012, Tgl. 02 Mei 2012
Jl. Raya Bandara Juanda No. 22 Sidoarjo, Jawa Timur - Kode Pos : 61253
Telepon (031) 8676645-48, Fax (031) 8671330

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
1.

Nama
: AAAAAAAAA
Jabatan
: Ketua Kopwan Mujur Makmur
A l a m a t Kopwan : Desa Sedati Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo

2.

Nama
: BBBBBBBBB
Jabatan
: Sekretaris Kopwan Mujur Makmur
A l a m a t Kopwan : Desa Sedati Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo

3.

Nama
: EEEEEEEEE
Jabatan
: Bendahara Kopwan Mujur Makmur
A l a m a t Kopwan : Desa Sedati Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Kami sebagai Pengurus Kopwan Mujur Makmur yang berkedudukan di Desa Sedati Kecamatan.
Gedangan Kabupaten Sidoarjo menyatakan bahwa Kopwan Mujur Makmur selama ini belum
pernah menerima hibah dan bantuan sosial keuangan baik bersumber dari APBN dan APBD
Provinsi Jawa Timur maupun APBD Kabupaten / Kota untuk Modal Usaha Simpan Pinjam
Kopwan Mujur Makmur dalam kurun waktu 3 ( tiga ) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari
terbukti telah menerima hibah dan bantuan sosial keuangan, kami siap mengembalikan ke Kas
Daerah Provinsi Jawa Timur.
Sidoarjo,

25 Juli 2013

Pengurus
Koperasi Wanita Mujur Makmur
Rp.6.000,-

AAAAAAAAA
Ketua

BBBBBBBBB
Sekretaris

EEEEEEEEE
Bendahara

KOP LEMBAGA/KELOMPOK
PAKTA INTEGRITAS HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

No. KTP

Alamat Rumah

Jabatan Dalam Organisasi :

Alamat Lembaga

Bertindak untuk atas nama

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Usulan/RAB/Proposal
kegiatan
yang kami ajukan kepada Bapak Gubernur Jawa Timur untuk mendapatkan
bantuan hibah akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan dan
anggaran biaya sebagaimana tertuang dalam proposal dimaksud;
2. Hibah dari Gubernur Jawa Timur sebesar Rp
(. rupiah) akan kami gunakan sesuai dengan Rencana
Anggaran Biaya (RAB), sebagaimana proposal terlampir;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara
profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik, mulai dari persiapan, pelaksanaan, penyelesaian
dan pertanggungjawaban dari kegiatan tersebut.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai
dengan laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Jawa
Timur selama tidak terjadi penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

.,
2012
KETUA .

(.)

LAMPIRAN
1.

IDENTITAS PEGURUS KELOMPOK ( KTP )

2.

NPWP KOPERASI (bagi koperasi)

3.

BUKU RAT TB. 2012 DAN TB. 2011(bagi

koperasi),

4.

SK PENGESAHAN AKTA DI LIGALISIR

DINAS (koperasi), SK Kepala Desa Pembentukan
Kelompok.

5.

FC AKTE PENDIRIAN KOPERASI (bagi

koperasi)

6.

FC REKENING TABUNGAN AN.

KELOMPOK/KOPERASI BUKAN PRIBADI
(REK BANK JATIM)