Aqim M. Haris
102013531
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
aqim_mhr@yahoo.com
Pendahuluan
Sindroma Cushing, yang juga dikenal dengan hiperkortisolisme, adalah kondisi medis yang
ditandai dengan berlebihannya kortisol, suatu hormon yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal, di
dalam darah. Kortisol adalah sejenis hormon steroid yang berperan dalam konversi glukosa dan
lemak untuk energi, terutama sewaktu stress. Terdapat dua tipe sindroma Cushing, tergantung
dari penyebabnya. Sindroma Cushing iatrogenik yang disebabkan karena overdosis pengobatan
kortikosteroid untuk kondisi-kondisi yang menyebabkan peradangan, seperti asma, artritis dan
ekzema. Sindrom Cushing endogen terjadi lebih jarang daripada sindrom Cushing iatrogenik,
dan disebabkan karena produksi berlebihan kortisol oleh tubuh, akibat tumor pada kelenjar
hipofisis (suatu kelenjar yang menghasilkan hormon adrenokortikotropin, yang merangsang
kelenjar adrenal untuk menghasilkan kortisol) atau kelenjar adrenal. Penderita sindroma Cushing
biasanya memiliki karakteristik, seperti wajah bulat, tengkuk berlemak di antara kedua bahu dan
kenaikan berat badan. Penanganan dini diperlukan karena sindroma Cushing dapat menyebabkan
komplikasi-komplikasi, seperti osteoporosis dan hipertensi. Apabila kondisi ini disebabkan
overdosis pengobatan kortikosteroid, gejala dapat ditangani dengan mengurangi dosis.
Kelenjar adrenal terdiri dari medula dan korteks. Korteks terdiri atas zona glomerulosa,
fasikulata, dan retikularis. Zona glomerulosa mensekresikan aldosteron dan dikendalikan oleh
mekanisme renin-angiotensin dan tidak bergantung pada hipofisis. Zona fasikulata dan retikularis
mensekresikan kortisol dan hormon androgenik dan dikendalikan oleh hipofisis melalui ACTH.
Sekresi ACTH oleh hipofisis dikendalikan oleh faktor pelepas kortikotropin hipotalamus, dan
efek umpan balik kortisol. Ketika terjadi suatu gangguan pada pembentukan hormon-hormon
tersebut baik berlebih maupun kekurangan, akan mempengaruhi tubuh dan menimbulkan
keabnormalan. Sindrom cushing adalah terjadi akibat kortisol berlebih.
Pembahasan
Skenario 1
Seorang laki-laki 44 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sering lemas sejak 1,5 bulan
yang lalu. Pada malam hari terbangun 3-4 kali untuk buang air kecil.
Rumusan masalah
Seorang laki-laki 44 tahun dengan keluhan sering lemas sejak 1,5 bulan yang lalu.
Anamnesis
Didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya
mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis
dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau
pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai.
Anamnesis yang baik akan terdiri dari:
Identitas nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau
suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama.
Dalam kasus ini, pasien adalah seorang laki-laki berusia 44 tahun. Identitas lain tidak disertakan.
Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau
mencari pertolongan. Pada skenario 1 ini, keluhan utama pasien adalah sering lemas sejak 1,5
bulan yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis,
terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien
datang berobat. Keluhan lain pasien dalam kasus ini adalah pada malam hari terbangun 3-4 kali
untuk membuang air kecil.
Riwayat penyakit dahulu mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara
penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Dalam kasus ini, pasien mempunyai
riwayat asma sejak kecil dan minum prednisone untuk terapi lanjutan.
Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,
familial atau penyakit infeksi. Pada skenario, ada anggota keluarga pasien yang menghidap
penyakit DM tipe 2.
Riwayat pribadi dan sosial meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.
Pemeriksaan Fisik
Kondisi umum: Compos mentis, endomorph (gemuk, pendek)
TB 150cm, BB 80kg
Tanda-tanda vital:
Kepala
: Moon face
Thorak
Abdomen
Ekstremitas
Kegemukan
Pasien mungkin mengalami peningkatan jaringan adiposa dalam menghadapi (facies bulan),
punggung atas di dasar leher (punuk kerbau), dan di atas klavikula (bantalan lemak
supraklavikula).
Obesitas sentral dengan peningkatan jaringan adiposa di mediastinum dan peritoneum;
meningkat pinggang-pinggul rasio lebih besar dari 1 pada pria dan 0,8 pada wanita. Peningkatan
lemak visceral yang mudah diamati dan diukur dengan CT scan perut.
Kulit
Kebanyakan wajah dapat hadir, terutama pipi. Striae lembayung, sering lebih lebar dari 0,5 cm,
yang diamati paling sering selama perut, bokong, punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan
payudara. Ekimosis dapat hadir. Pasien mungkin memiliki telangiectasias dan purpura.
Atrofi kulit dengan paparan dari subkutan jaringan pembuluh darah dan tenting kulit mungkin
jelas. Kelebihan glukokortikoid dapat menyebabkan peningkatan rambut wajah lanugo. Jika
kelebihan glukokortikoid disertai dengan kelebihan androgen, seperti yang terjadi pada
karsinoma adrenokortikal, hirsutisme dan pola botak laki-laki dapat hadir pada wanita. Jerawat
steroid, yang terdiri dari lesi papular atau pustular atas wajah, dada, dan punggung, mungkin ada.
Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan hiperinsulinisme,
mungkin ada. Situs yang paling umum adalah ketiak dan daerah sering menggosok, seperti lebih
siku, leher, dan di bawah payudara.
Gastroenterologic
Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Terutama berisiko adalah pasien yang
diberi dosis tinggi glukokortikoid.
Skeletal / otot
Kelemahan otot proksimal mungkin jelas. Osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang insiden
dan kyphosis, kehilangan ketinggian, dan aksial nyeri tulang rangka. Avascular necrosis pinggul
juga mungkin dari kelebihan glukokortikoid.
Krisis adrenal
Pasien dengan gambaran cushing dapat hadir ke gawat darurat dalam krisis adrenal. Krisis
adrenal dapat terjadi pada pasien steroid yang berhenti minum glukokortikoid atau mengabaikan
mereka untuk meningkatkan steroid mereka selama penyakit akut. Lihat glukokortikoid Terapi
dan Cushing Syndrome.
Temuan fisik yang terjadi pada pasien dalam krisis adrenal termasuk hipotensi, sakit perut,
muntah, dan kebingungan mental (sekunder natrium serum rendah atau hipotensi). Temuan
lainnya termasuk hipoglikemia, hiperkalemia, hiponatremia, dan asidosis metabolik.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tes gula darah GD Puasa 130 mg/dL, GD 2 jam setelah makan 230 mg/dL.
Pemeriksaan darah lengkap Hb: 16g/dL, Na: 135mEq/L
Untuk menegakkan lagi diagnosis pada pasien, beberapa pemeriksaan penunjang lain juga harus
dilakukan. Antara pemeriksaan penunjang yang boleh dilakukan adalah seperti berikut:
o Pada sindroma cushing, kadar ACTH plasma rendah manakala pada penyakit
Cushing, kadar ACTH plasma meningkat
Epidemiologi
Sindrom Cushing iatrogenik (yang disebabkan oleh pengobatan dengan kortikosteroid) adalah
bentuk paling umum dari sindrom Cushing. Penyakit Cushing jarang, sebuah studi Denmark
menemukan kejadian kurang dari satu kasus per juta orang per tahun. Namun, mikroadenoma
asimptomatik (kurang dari 10 mm) dari hipofisis ditemukan di sekitar satu dari enam orang.
Orang dengan sindrom Cushing ada peningkatan morbiditas dan mortalitas dibandingkan dengan
populasi umum. Penyebab paling umum kematian di sindrom Cushing adalah kejadian
kardiovaskular. Orang dengan sindrom Cushing memiliki hampir 4 kali peningkatan mortalitas
kardiovaskular dibandingkan dengan populasi umum.
Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan sindrom Cushing terkait terutama untuk efek
berlebih glukokortikoid.
Dua krisis kesehatan bencana yang terjadi di negara-negara glukokortikoid kelebihan berlubang
jeroan dan infeksi jamur oportunistik. Paparan hasil glukokortikoid berlebihan dalam beberapa
masalah medis, termasuk hipertensi, obesitas, osteoporosis, patah tulang, fungsi kekebalan tubuh
terganggu, gangguan penyembuhan luka, intoleransi glukosa, dan psikosis.
Steroid eksogen menekan sumbu HPA, dengan pemulihan penuh mengambil selama setahun
setelah penghentian pemberian glukokortikoid. Steroid demikian, pasien yang pada atau yang
telah mengambil beresiko untuk mengembangkan krisis adrenal jika steroid dihentikan atau tidak
meningkat selama penyakit akut.
Patofisiologi
Bioavailabilitas glukokortikoid adalah antara 60% dan 100%. Lebih dari 90% dari
glukokortikoid beredar mengikat kortikosteroid globulin mengikat (CBG) .suatu terikat hormon
bebas dalam sirkulasi berikatan dengan reseptor glukokortikoid (GR). GR terdiri dari domain
ligan terminal karboksi mengikat, domain yang mengikat DNA dan domain terminal N. Kecuali
untuk prednisolon, yang memiliki afinitas untuk CBG yang sekitar setengah dari kortisol.
Glukokortikoid sintetis lainnya, dibandingkan dengan kortisol, memiliki lebih sedikit afinitas
untuk CBG.
Pengikatan glukokortikoid untuk gr hasil di beberapa proses intraseluler transkripsi gen dan
translasi yang pada akhirnya menyebabkan beberapa tindakan glukokortikoid pada jaringan.
Beberapa glukokortikoid dapat memiliki aktivitas lintas dengan reseptor mineralokortikoid (MR)
karena homologi signifikan antara GR dan MR.
Perbedaan struktural antara senyawa glukokortikoid menghasilkan bioavailabilitas yang berbeda,
durasi, onset aksi, potensi dan profil metabolik dari setiap produk. Downregulation dari aktivasi
faktor-kappa B nuklir, perubahan enzim adenosin aktivitas protein kinase monofosfat-diaktifkan,
dan modulasi dari protein aktivator 1 (Fos / Juni) adalah beberapa jalur penting yang memiliki
telah dijelaskan. Penelitian lebih masih perlu dilakukan untuk memahami jalur sinyal yang
mendasari dan tanggapan-jaringan tertentu glukokortikoid.
Etiologi
Sindrom cushing dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti berikut :
Glukokortikoid yang berlebih
Aktifitas korteks adrenal yang berlebih
Hiperplasia korteks adrenal
Pemberian kortikosteroid yang berlebih
Sekresi steroid adrenokortikal yang berlebih terutama kortisol
Tumor-tumor non hipofisis
Adenoma hipofisis
Tumor adrenal
Diagnosis Banding
Cushing Disease
Penyakit
Cushing
(juga
dikenal
sebagai
penyakit
Cushing,
tersier
atau
sekunder
studi telah menunjukkan bahwa penyakit Cushing lebih umum pada wanita dibandingkan pria
dengan rasio 3-6:1, masing-masing. Selain itu, kebanyakan wanita yang terkena adalah antara
usia 50 dan 60 tahun. Prevalensi hipertensi, dan kelainan dalam metabolisme glukosa adalah
prediktor utama mortalitas dan morbiditas pada kasus yang tidak diobati penyakit. Tingkat
kematian dari penyakit Cushing dilaporkan menjadi 10-11% dengan Sebagian besar kematian
akibat penyakit pembuluh darah. Wanita berusia 45-70 tahun memiliki tingkat kematian lebih
tinggi daripada laki-laki. Selain itu, penyakit ini menunjukkan peningkatan progresif dengan
waktu. Alasan tren adalah alat yang tidak diketahui, tapi diagnostik yang lebih baik, dan tingkat
insiden yang lebih tinggi dua penjelasan yang mungkin.
memerlukan dialisis mungkin, dan aliran darah yang buruk pada tungkai yang menyebabkan
amputasi. Komplikasi akut ketoasidosis, fitur diabetes tipe 1, jarang. Namun negara
hiperglikemik hiperosmolar mungkin terjadi.
Gejala klasik diabetes adalah poliuria (sering kencing), polidipsia (haus meningkat), polifagia
(kelaparan meningkat), dan penurunan berat badan. Gejala lain yang biasa hadir di diagnosis
termasuk riwayat kabur visi, gatal, neuropati perifer , infeksi vagina berulang, dan kelelahan
Banyak orang, bagaimanapun, memiliki. tidak ada gejala selama beberapa tahun pertama dan
didiagnosis pada pengujian rutin. Orang dengan diabetes melitus tipe 2 jarang dapat hadir dengan
negara hiperglikemik hiperosmolar (kondisi gula darah yang sangat tinggi terkait dengan
penurunan tingkat kesadaran dan tekanan darah rendah).
Manifestasi Klinis
Kebanyakan gejala dan symptom sindroma Cushing adalah secara logikanya disebabkan oleh
kesan pengambilan glukokortikoid. Respon katabolik yang terjadi di tisu suportif pada bahagian
perifer menyebabkan kelemahan dan kelelahan pada otot. Glukokortikoid juga meransang
glukoneogenesis dan menyebabkan terjadinya peningkatan kadar gula darah dan seterusnya
menyebabkan Diabetes Mellitus. Peningkatan kadar kortisol juga menyebabkan penumpukan tisu
adiposa dibahagian tubuh tertentu seperti muka dan interskapula dan terjadinya moonface dan
buffalo hump. Penumpukan tisu adiposa juga terjadi di bahagian sentral tubuh (obesitas
sentral). Hipertensi dan gangguan emosi juga sering terjadi. Pada wanita, peningkatan kadar
androgen adrenal menyebabkan penumbuhan jerawat, hirsutisme dan amenorea. Peningkatan
kadar kortison pada plasma dan urin juga mengakibatkan hipokalemia, hipokloremia dan
alkalosis metabolic.
Penatalaksanaan
Penanganan kasus ini adalah dengan menurunkan kadar kortisol yang sangat tinggi dalam tubuh.
Penatalaksaan terbaik adalah tergantung dengan penyebab sindroma ini. Antara bentuk
penatalaksaan adalah:
Melalui pembedahan
a Jika penyebab sindroma ini adalah tumor, pembedahan untuk membuang tumor
direkomendasikan. Selesai pembedahan, pasien perlu diberikan obatan untuk
mengantikan kortisol. Pada kebanyakan kasus, produksi hormon adrenal akan
kembali seperti biasa namun proses ini mengambil masa yang lama kurang lebih
setahun atau lebih. Juga terdapat kasus dimana produksi hormone adrenal tidak
kembali normal dan pasien terpaksa mengalami terapi penggantian kortisol
seumur hidup.
Terapi radiasi
a Pada kasus tertentu, tumor tidak dapat dibuang sepenuhnya. Untuk itu, radiasi
terapi akan dilakukan untuk memastikan tumor dapat dibuang sepenuhnya. Terapi
radiasi juga dilakukan pada pasien yang tidak sesuai menjalani pembedahan.
Terapi radiasi boleh diberikan dengan dosis kecil dan mengambil masa terapi
selama 6 minggu. Prosedur ini dikenali sebagai stereostatic radiosurgery (Gamma
Knife Surgery). Terdapat juga prosedur yang hanya memerlukan sekali terapi
yaitu dengan pemberian radiasi dosis besar langsung kepada tumor.
Obat-obatan
Mifepristone (400-1000mg/hari). Mekanisme kerja obat ini bukan dengan mengurangkan
produksi kortisol, tapi dengan menghambat efek kortisol pada tisu.
Komplikasi
Komplikasi sindrom Cushing meliputi berikut ini:
osteoporosis
Peningkatan kerentanan terhadap infeksi
hirsutisme
Diabetes mellitus
Hipertensi
Risiko krisis adrenal
Pasien dengan sindrom Cushing karena penggunaan steroid eksogen beresiko untuk mengalami
krisis adrenal jika mereka tidak menerima steroid dosis stres selama penyakit akut. Krisis adrenal
tidak diobati dapat menyebabkan kematian.
Tingginya kadar glukokortikoid eksogen dapat menutupi gejala perut yang berhubungan dengan
peristiwa perut bencana seperti berlubang usus.
Edukasi
Pasien harus dididik tentang adrenal krisis, aturan hari sakit dalam tahun berikutnya setelah
glukokortikoid eksogen dihentikan, dan gelang tanda medis. Instruksi pada penggunaan obatobatan tertentu ditunjukkan.
Kesimpulan
Kelenjar Adrenal atau Kelenjar Suprarenalis terletak diatas kedua ginjal. Ukurannya berbedabeda, beratnya 5-9 gram. Kelenjar adrenal ini terbagi atas 2 bagian, yaitu korteks adrenal yang
menghasilkan kortisol, aldosteron dan androgen, dan medulla adrenal yang menghasilkan
katekolamin yang mana di dalamnya terdapat epinephrine dan nonepinephrine.
Daftar Pustaka
1. Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams textbook of
endocrinology. 12th ed. Elsevier Health Sciences; May 12, 2011. 488-491.
2. Meduri GU, Muthiah MP, Carratu P, Eltorky M, Chrousos GP. Nuclear factor-kappaBand glucocorticoid receptor alpha- mediated mechanisms in the regulation of systemic
and pulmonary inflammation during sepsis and acute respiratory distress syndrome.
Evidence
for
inflammation-induced
target
tissue
resistance
to
4. Jonat C, Rahmsdorf HJ, Park KK, Cato AC, Gebel S, Ponta H, et al. Antitumor promotion
and antiinflammation: down-modulation of AP-1 (Fos/Jun) activity by glucocorticoid
hormone. Cell. 1990 Sep 21. 62(6):1189-204.
5. Liapi C, Chrousos GP. Glucocorticoids. Jaffe SJ, Aranda JV, eds. Therapeutic Principles
in Practice. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1992. 466-475.
6. Tuel
SM,
Meythaler
JM,
Cross
LL.
Cushing's
syndrome
from
epidural