LAPORAN KASUS

OLEH

AQIM BIN MOHD HARIS

112018033

Pembimbing:
dr. Elly Tania, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
STASE JIWA PANTI SOSIAL BINA LARAS
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
2019
I. IDENTITAS PASIEN :

Nama (inisial) : Tn O

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 30 Maret 1982

Usia : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Status Perkawinan : Sudah menikah

Alamat : Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anmanesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 06 mei 2019 pukul 13:10 WIB

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa ke panti oleh petugas sewaktu berjalan-jalan sendirian tanpa memiliki KTP
lima tahun yang lalu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

5 tahun lalu, pasien berjalan sendirian tanpa tujuan yang jelas. Tiba-tiba pasien
dibawa oleh dua orang laki-laki dengan menggunakan mobil ke panti. Dari cerita
pasien, dia bertindak berjalan sendirian karena kebanyakan berpikir. Sewaktu ditanya
apa yang dipikirkan, pasien tidak bisa menjelaskan pikirannya. Pasien hanya
mengatakan banyak kepikiran saja. Pasien juga menyangkal adanya sebarang
kecemasan yang menyebabkan kebanyakan pikirannya. Menurut pasien, kebanyakan
pikirannya sudah mulai sejak 10 tahun yang lalu. 5 tahun lalu, pasien juga sering
menjedotkan kepalanya tanpa tujuan yang jelas.
5 tahun lalu, pasien mengatakan dia sudah menikah dan mempunyai seorang anak.
Tapi, pasien mengatakan dia tidak ingat nama isterinya dan nama anaknya. Pasien
juga tidak tahu keberadaan isterinya saat sekarang. Sebelum pasien menikah, dia
mengatakan dia mempunyai banyak pacar. Ketika ditanya siapa pacar-pacarnya,
pasien bilang tidak bisa menyebutkan nama-nama pacarnya karena tidak
diperbolehkan oleh pacarnya untuk mengaku-ngaku pacaran.

Selain itu, pasien turut mengatakan dia masih mendengar suara-suara berisik di
kuping telinga. Suara tersebut tidak bisa dimengerti oleh pasien, hanya merupakan
suara berisik yang tidak jelas. Dari kata-kata pasien, suara tersebut sudah mulai sejak
10 tahun yang lalu.

10 tahun yang lalu, pasien pernah merokok tapi sudah berhenti karena tidak
diperbolehkan oleh ibunya. Pasien juga pernah minum alkohol namun juga sudah
berhenti. Menurut pasien, dia juga pernah mencoba memakai zat tapi hanya atas
alasan ingin mencoba-coba. Pasien tidak memakai zat narkoba secara rutin.

Saat di SD, pasien mengatakan kehidupannya biasa saja. Pasien bisa bertemanan dan
tidak pernah dibuli oleh teman-temannya. Sewaktu SMP, pasien lulus tepat waktu.
Tapi, pasien tidak ingin melanjutkan pelajaran ke SMA karena tidak mampu dari segi
intelek. Pasien mengambil keputusan untuk bekerja dengan orang tua saja. Menurut
pasien, kerjanya adalah kerja serabutan. Setelah ditanyakan pekerjaan orang tuanya,
bapaknya merupakan seorang guru manakala ibunya seorang ibu rumah tangga.

Pasien beragama Islam tetapi tidak puasa dan tidak taat sholat. Menurut pasien, dia
tidak taat beragama karena ibunya tidak mengizinkan dia sholat maupun berpuasa.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Menurut pasien, sebelumnya pasien tidak pernah mengalami seperti ini

2. Riwayat gangguan medik

Menurut pasien, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, pingsan, ataupun
kejang, dan penyakit seperti kencing manis dan darah tinggi pun disangkal oleh
pasien

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Menurut pasien, ia pernah menggunakan narkoba, minum minuman keras, dan
merokok sejak 10tahun yang lalu. Tetapi pasien tidak rutin menggunakan.
Awalnya pasien hanya coba-coba diajak oleh temannya. Dia berenti dari semua
itu karena dilarang oleh ibunya

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak pertama, tetapi pasien tidak ingat berapa jumlah saudaranya
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak (0-11 tahun):
Pasien dapat berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien
dapat bermain dengan teman-teman sebayanya
b. Masa Remaja (12-18 tahun):
Pasien tumbuh secara normal anak seusia nya. Di sekolah pasien termasuk
murid yang biasa saja, tidak ada prestasi yang menonjol. Pasien lulus sekolah
menengah pertama
c. Masa Dewasa (>18 tahun):
Pasien tidak melanjutkan sekolah kejenjang berikutnya, tetapi bekerja
serabutan ikut orang tuanya
3. Riwayat pendidikan
 SD : Tamat sesuai waktu
 SMP : Tamat sesuai waktu
 SMA : Tidak melanjutkan sekolah
 Sarjana : -
4. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak menyebutkan pekerjaan tetapnya, hanya menyebutkan bekerja
serabutan mengikuti orang tua
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, tetapi menurutnya ia tidak sholat 5 waktu dan tidak
berpuasa. Karena ibunya melarang ia untuk berpuasa.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien sudah menikah sejak 5 tahun yang lalu dan mempunyai 1 orang anak.
Tetapi pasien tidak ingat nama isteri dan anaknya
 7. Riwayat kehidupan sosial sekarang
Pasien merupakan pasien di panti sosial bina laras harapan Sentosa 3. Pasien terlihat
kurang berinteraksi dengan teman-temannya
8. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien mengaku tidak ada
riwayat gangguan jiwa ataupun penggunaan zat terlarang pada keluarga

Gambar pohon keluarga

III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun, dengan postur tubuh agak membungkuk,
pasien kelihatan gelisah, warna kulit sawo matang, menggunakan pakaian seragam panti
dan bersih. Penampilan pasien tampak sesuai dengan umur yang disebutkan.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik

a. Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang mengikuti kegiataan
b. Selama wawancara : Pasien tampak gugup, kurang aktif bercerita, kooperatif
c. Setelah wawancara : Pasien kembali pada kegiatan Bersama dengan teman
yang lain

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar dan volume cukup
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan dalam berbicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam batas normal
d. Skala diferensiasi : Terbatas
e. Keserasian : Tidak serasi
 f. Pengendalian : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

a. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
b. Pengetahuan umum : Cukup
c. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
d. Konsentrasi : Baik
e. Perhatian : Baik
f. Orientasi :
o Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan waktu saat ini)
o Tempat : Baik (Pasien tahu tempat sekarang dimana ia
berada dan dirawat)
o Orang : Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara
oleh dokter muda)
o Situasi : Baik
g. Daya ingat
 Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat masa sekolah
pasien)
 Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter
yang merawatnya)
 Segera : Baik (Pasien dapat mengulang angka yang
disebutkan)
 h. Pikiran abstraktif : Baik ( beda pena dan kertas)
i. Visuospasial : Baik (dapat menggambar jarum jam)
j. Bakat kreatif : Tidak dilakukan
k. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien mau makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktivitas : Miskin ide
- Kontinuitas : Koheren
- Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
- Waham : Tidak ada
- Obsesi : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Gagasan rujukan : Tidak ada
- Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik

G. DAYA NILAI
- Daya nilai sosial : Baik
- Uji daya nilai : Baik
- Daya nilai realitas : Baik

H. TILIKAN
Tilikan 1 : pasien menyangkal atas penyakitnya
 I. RELIABILITAS
Boleh dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Nadi
5. Frekuensi pernapasan
6. Bentuk tubuh
7. Sistem kardiovaskular
8. Sistem respiratorius
9. Sistem gastro-intestinal
10. Sistem musculo-skeletal
11. Sistem urogenital
: Tidak tampak sakit
: Compos mentis
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Normal
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Tanda rangsang meningeal
Refleks fisiologis
Refleks patologis
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. O berusia 37 tahun dibawa ke panti 5 tahun yang lalu karena berjalan sendirian tanpa
tujuan. Pasien mengatakan dia berjalan sendirian karena kebanyakan pikiran, tapi tidak
bisa menjelaskan apa yang dipikirkan. Kebanyakan pikirannya sudah mulai sejak 10
tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan ada mendengar suara-suara berisik di telinga
 tapi tidak bisa menjelaskan seperti apa suara itu. Suara berisik juga sudah mulai sejak 10
tahun yang lalu. Pasien juga beberapa kali pernah menjedotkan kepalanya tanpa alasan
yang jelas. Pasien juga pernah merokok, minum alkohol dan mencoba zat narkoba 10
tahun yang lalu. Menurut pasien, dia hanya ingin mencoba-coba. Pasien sudah menikah 5
tahun yang lalu dan mempunyai seorang anak. Tapi, pasien tidak bisa ingat isterinya dan
anaknya. Sebelum menikah, pasien mengatakan mempunyai banyak pacar. Pasien lulus
SMP tepat waktu tetapi tidak melanjutkan ke SMA karena menurutnya, dia tidak mampu
dari segi intelek. Pasien beragama Islam tapi tidak taat sholat maupun berpuasa.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multitaksial, seperti berikut :

Aksis I: Gangguan Klinis

 Aksis I:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya) pada fungsi psikososial dan pekerjaan.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena:
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi
3. Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif
4. Gangguan psikotik dibuktikan dengan adanya:
 Gangguan persepsi, seperti halusinasi auditorik
 Diagnosis Kerja:
F20.5 Skizofrenia Residual

Diagnosis Banding:
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depesif
F28 Gangguan Psikotik Nonorganik Lainnya

 Aksis II : Tidak ada

 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Tidak ada
 Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 70-61 beberapa gejala
ringan dan menetap. Disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I : F20.5 Skizofrenia Residual
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
F28 Gangguan Psikotik Nonorganik Lainnya
 Aksis II : Tidak ada diagnosis
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Tidak ada diagnosis
 Aksis V : GAF Scale 70-61

IX.DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak terdapat

2. Psikologi/ psikiatrik : Adanya halusinasi auditorik

3. Sosial / keluarga : Tidak terdapat.

X.PROGNOSIS

 Quo ad vitam : Bonam

 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanationam : Bonam

XI.PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka
Risperidone 2-8mg/hari

2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
 Pasien dibimbing untuk menceritakan permasalahannya, apa yang menjadi kekhawatiran
pasien kepada terapis, sehingga terapis dapat memberikan problem solving yang baik dan
mengetahui antisipasi pasien dari faktor pencetus
 Memotivasi pasien supaya sering kontrol dan minum obat teratur
 Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di lingkungan kerja untuk meningkatkan
kepercayaan diri

Edukasi keluarga

 Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien

 Edukasi bahwa kondisi pasien dapat dibantu dengan mendukung kesembuhan pasien
 Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan dalam memastikan kepatuhan kontrol
dan minum obat
 Memberi pengertian kepada keluarga untuk tetap menghargai pasien seperti orang sehat dan
juga membesarkan hati pasien, memberi pertimbangan-pertimbangan rasional terhadap
berbagai keinginannya