PERSYARATAN BERKAS SURAT KELAIKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

(CERTIFICATE OF GOOD STANDING-COGs)

Sesuai Perkonsil 33 Tahun 2015

Nama
Kompetensi
No. Telp/HP

:
:
:

NO

BERKAS

Formulir COG yang telah diisi

Fotokopi STR yang masih berlaku

Bukti permintaan COG dari badan regulator profesi

kedokteran/kedokteran gigi di Negara tujuan
(Asli/Fotokopi/print dari email)

Surat keterangan dari PB-IDI atau PB-PDGI

tentang pernyataan tidak sedang menjalani sanksi
atas pelanggaran etika. (Asli/Legalisir)

Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian

setempat di wilayah RI (Asli/Legalisir)

Bukti pembayaran ASLI biaya pengurusan COG

sebesar
Rp. 350.000,- ke rekening Bank BNI:
Atas nama: BPN182 Sekretariat KKI Kemenkes
No. Rek : 93205556

Bagi yang telah pindah/menetap di luar negeri:

Surat Keterangan Pindah/Menetap sejak kapan dan
ditandatangani oleh pemohon

ADA

TIDAK
ADA

KET

PENGIRIMAN SKPK (COG)/SVSR:

1. KKI mengirimkan lembar asli COG secara langsung kepada badan regulator profesi
kedokteran/kedokteran gigi (professional medical dental regulatory authority) di negara
tujuan Pemohon.
2. KKI tidak menerbitkan salinan COG untuk Pemohon.
3. Pemohon dapat meminta secara tertulis salinan COG kepada KKI

Petugas
Nama
Tanggal dan Paraf

:
:

KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng Jakarta Pusat 10350
Telepon: 021-31923191, 31923193 ext. 142
Email : yankum_kki@yahoo.com