BAB 3

STATUS PASIEN

I. Identittas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
PendidikanTerakhir
Alamat
Tanggal Masuk
Jam Masuk

: Ria Syafitri Rahayu

: 28 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
:: Link. Paya Mabar Bantanan Kec. Stabat
: 06 Juni 2016
: 20:20 WIB

II. Anamnesis
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang

: Pembesaran Pada Leher

: Os datang ke Rumah Sakit Djoelham, Binjai dibawa

keluarga, Os mengeluhkan pembesaran pada leher sudah lebih 2 tahun di derita, Os juga
mengeluhkan sering berkeringat malam dan os juga mengeluhkan sering tremor pada
kaki, Os juga mengatakan sakit pada pinggang (+) tetapi os menyangkal ada batu ginjal
(-),os juga mengatakan tidak ada demam (-), buang air besar dan buang air kecil lancar
(+) dan os juga mengatakan kedua matanya bengkak (+).

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat Pemberian Obat
Riwayat Kebiasaan/Perilaku
Riwayat Alergi

: Struma Toxic
: PTU Batugin dan Propanolol
::-

III.

Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
B. Kesadaran
C. Vital Sign
Tekanan Darah
Heart Rate
Respiration Rate
Temperature

:
: Compos Mentis
:100/80
: 84
: 20
: 36,5

Sikap Paksa
BB
TB

::
:

Kg
cm

mmHg
x/i
x/i
O
C

D. Status Generalis
1. Kepala
Kepala : Normochepali
Mata
: Conjunctiva Palpebra Anemis ( - / -), Sclera Ikterik ( - /- ),
Refleks Pupil Isokor ( - /- ), Eksothalmus (+)
Hidung : Deviasi Septum Nasi (- ), Sekret ( - )
Mulut
: Mukosa Bibir Kering ( - ), Sianosis ( - ) , Lidah kotor (-)
2. Leher

Struma (+), pembesaran KGB (-) tampak benjolan di sebelah kiri

dan kanan terasa sakit (+)

3. Thorax (Pulmo)
Depan
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi
: Stem Fremitus Kanan = Kiri, Kesan Normal
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Batas Paru Hepar R/A : ICS V / VI
Auskultasi : SP = Vesikuler ( + / + )
ST = Ronkhi (Kering/Basah) ( - /- ), Wheezing ( - /- )
Belakang
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi
: Stem Fremitus Kanan = Kiri, Kesan Normal
Perkusi
: Auskultasi : SP = Vesikuler ( + /+ )
4. Thorax (Cardio)
Inspeksi

: Ictus Cordis Tidak Telihat

Palpasi

: Ictus Cordis Teraba

Perkusi

: Batas Jantung Atas ICS II Sinistra

Batas Jantung Kanan Linea Parasternalis Dextra,
Batas Jantung Kiri Linea Midclavicula Sinistra,

Auskultasi : HR = 84

x/i

Desah ( - )
A2 > A1, P2 > P1, T2 > T1, M1 > M2
5. Abdomen

Inspeksi

: Datar

Auskultasi : Peristaltik usus ( + )

Palpasi

: Soepel

, Nyeri tekan abdomen ( - )

Hepar: Tidak Teraba

Limpa : Tidak Teraba
Perkusi
6. Genitalia

: Tympani
: Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Ekstremitas
Superior
: Oedema ( - / - ), Akral Dingin ( - / - )
Inferior
: Oedema ( - / - ), Akral Dingin ( - / - )
IV.

Diagnosis Banding
- Struma Toxic
- Hypertyroid
V. Anjuran
- Urinalisa
- Ekg
- T3, T4, TSH
- KGDR
VI.

Diagnosis

Hasil Laboratorium:

T3 = 2,68 mg/dl
T4= 3,44 mg/dl
TSH= 2,48 ulU/ml

A. Diagnosa Banding
- Hypertiroid
- Struma Toxic
B. Diagnosa
Struma Toxic
C. Penatalaksanaan
1. PTU 100 mg 3x1
2. Propanolol 10 mg 3x1
3. Levofloxacin 500 mg 2x1
4. Ranitidin tab 2x1

D. Pasien: PBJ