PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI.
DENGAN
KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN SLEMAN YOGYAKARTA
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI
NOMOR : ___________________
Pada hari ini ________, tanggal _____, bulan _________, tahun _____, yang bertanda tangan di
bawah ini :
I.

dr. Widodo Wirawan, M.P.H, Direktur Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI yang
berkedudukan di Jl. Solo, Km. 12.5 Sleman dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut, yang selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA

II.

Drs. H. Zainal Abidin, M.Pd.I, Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Sleman
yang berkedudukan di Jl Dr. Radjimin, Ngemplak Caban, Tridadi, Sleman, Daerah
Istimewa Yogyakarta, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.
Dalam kedudukannya tersebut diatas, PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha
pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah kementrian Agama kabupaten sleman yang bergerak
dibidang pelayanan, bimbingan dan pembinaan Agama bagi semua elemen masyarakat
sleman husunya, sehingga terwujudnya masyarakat sleman yang taat beragma, rukun,
cerdas dan sejahterla lahir bathin.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju menjalin kerjasama
untuk meningkatkan pelayanan, bimbingan dan pembinaan rohaniwan di Rumah Sakit
Islam Yogyakarta PDHI.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk membuat dan
menandatangani Perjanjian ini, berikut lampiran-lampiran dan perubahan-perubahannya, dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI
Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki
pengertian yang berbeda :
1. Rohaniawan adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak RS
Islam Yogyakarta PDHI untuk memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RS Islam
Yogyakarta PDHI.
2. Pasien adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di RS
Islam Yogyakarta PDHI.
3. Keluarga Pasien adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RS Islam Yogyakarta PDHI.
4. Pelayanan Rohani adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien RS
Islam Yogyakarta PDHI sesuai dengan agama yang dianut pasien yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
5. Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien adalah surat pernyataan bahwa pasien
atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
rawat inap RS Islam Yogyakarta PDHI yang membutuhkan dengan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggung jawab.
PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu dua (2) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.
PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :
2

a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa yang
dilakukan oleh rohaniawan.
b. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan Kebutuhan Rohani Pasien.
c. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi termasuk rumah
sakit dalam proses pelayanan rohani
d. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan, pendapat dan motivasi yang
bertentangan dengan peraturan rumah sakit.
e. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
f. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien
2. Prosedur pelayanan rohani petugas dari Kemenag adalah :
a.

Petugas Rohaniawan dihubungi Petugas RSIY PDHI

b.

Petugas Rohaniawan mendatangi RSIY PDHI

c.

Petugas Rohaniawan menuju ruang kerja petugas Rohani RSIY PDHI

d.

Petugas Rohaniawan diantar oleh petugas rohani RSIY PDHI ke bangsal

keperawatan untuk melakukan bimbingan.

e.

Petugas Rohaniawan mendapatkan informasi seputar kondisi rohani pasien dari

petugas bangsal keperawatan.

f.

Petugas Rohaniawan mendatangi ruang pasien untuk memberikan bimbingan rohani

g.

Petugas Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan

rohani yang akan diberikan.

h.

Petugas Rohaniawan memberikan pelayanan bimbingan rohani terhadap pasien.

i.

Petugas Rohaniawan wajib menghormati privasi dari setiap Pasien di RS Islam

Yogyakarta PDHI. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan
gangguan terhadap Pasien (baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan)
maka rumah sakit berhak menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang
berlangsung

j.

Petugas Rohaniawan mencatat di data rekam medis pasien terkait materi bimbingan
yang diberikan kepada pasien setelah bimbingan selesai.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan
pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
3

4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada PIHAK PERTAMA
mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RS Islam Yogyakarta PDHI.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RS Islam
Yogyakarta PDHI.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur
yang ditetapkan pada PASAL 4
6. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada PIHAK PERTAMA sebelum
memberikan pelayanan rohani.
PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN
1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut :
a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya tiga puluh (30) hari
b.

sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau

jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam Perjanjian
ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga
puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai pelanggaran

yang dilakukannya
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak
hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian
tersebut
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Perjanjian ini
setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan ketiga
dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan
pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.
PASAL 8
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian ini
karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan
Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.
4

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan

dengan sebaik-baiknya

untuk tetap

melaksanakan

kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK dengan asas kekeluargaan

PASAL 11
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK

yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

Yogyakarta, _______________________ 2016

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

(..)

(...................................)