SDP Terbaru Perenc Ut Serang Apr 2016

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
STANDAR DOKUMEN PENGADAAN

NOMOR : 5073/UN31.11.1/SDP/2016
TANGGAL: 2 Maret 2016
UNTUK PENGADAAN PAKET PEKERJAAN JASA KONSULTANSI :
PERENCANAAN DAN DETAIL DESAIN PENATAAN

DAN ARSITEKTURAL GEDUNG KANTOR UPBJJUT SERANG
METODE PENGADAAN LANGSUNG (SISTEM GUGUR AMBANG BATAS)
TAHUN ANGGARAN 2016
DAFTAR ISI
DAFATAR ISI
------------------------------------------------------------------------ 1
BAB I.
UMUM
------------------------------------------------------------------------ 2
BAB II.
UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG------------------------------------------------3
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)---------------------------------------------------4
A. UMUM
----------------------------------------------------------------------- 4
1. Lingkup Pekerjaan
----------------------------------------------------------------------- 4
2. Sumber Dana
----------------------------------------------------------------------- 4
3. Larangan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
Serta Penipuan
----------------------------------------------------------------------- 4
4. Larangan Pertentangan Kepentingan ----------------------------------------------------------------- 4
B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG --------------------------------------------------------- 4
5. Isi Dokumen Pengadaan 10
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN --------------------------------------------------------- 5
6. Dokumen Penawaran
----------------------------------------------------------------------- 5
D. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ---------------------------------------------------- 5
7. Penyampaian Dokumen Kualifikasi----------------------------------------------------------- 5
E. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI -------- 5
12. Pembukaan Penawaran
------------------------------------------------------------------- 5
13. Evaluasi Penawaran
------------------------------------------------------------------- 5
14. Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya
-------------------------------------------- 9
15. Pembuatan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) ----------------------- 10
F.
PENANDATANGANAN KONTRAK --------------------------------------------------------------10
16. Penandatanganan SPK
------------------------------------------------------------------ 10
BAB IV.
PAKTA INTEGRITAS 11
BAB V.
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI-------------------------------------------------------12
BAB VI.
LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)---------------------------------------------------16
BAB VII. KERANGKA ACUAN KERJA(KAK)-----------------------------------------------------29
BAB VIII. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN----------------------------------------------------26
BAB IX. BENTUK KONTRAK ----------------------------------------------------------------------35
BAB X.
PENUTUP
----------------------------------------------------------------------43
Standar Dokumen Pengadaan

Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural
Gedung Kantor UPBJJ-UT Serang
BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Peraturan Presiden No. 4 Tahun 2015 tentang
Perubahan Keempat Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 beserta petunjuk teknisnya serta
ketentuan teknis operasional pengadaan barang/jasa secara elektronik dengan:
1. Metode Pemilihan : Metode Pengadaan Langsung;
2. Metode Kualifikasi : Prakualifikasi;
3. Metode Evaluasi : Sistem gugur ambang batas;
Apabila dalam dokumen ini ada ketentuan yang belum mengacu pada Peraturan Presiden No. 4
Tahun 2015, maka ketentuan tersebut dapat diabaikan dengan mengacu Peraturan Presiden No.
4 Tahun 2015 dan petunjuk teknisnya.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:
Jasa Konsultansi :
Jasa layanan profesional yang
membutuhkan keahlian tertentu di berbagai bidang keilmuan
yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware);
KAK
:
Kerangka Acuan Kerja;
HPS
: Harga Perkiraan Sendiri;
LDP
: Lembar Data Pengadaan;
Pejabat Pengadaan
:
Personil yang ditunjuk
untuk melaksanakan Pengadaan Langsung;
PPK
:
Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat
yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;
SPK
:
Surat Perintah Kerja.

BAB II. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

Nomor
Lamp.
: ...[No Surat].../UN31. ...[Kd.Unit].../UPL/2016

...[Lokasi TTD]...,...[Tgl]... 2016
: 1 (satu) berkas SDP (Standar Dokumen Pengadaan)
Yth. ...[Nama Pimpinan]...

...[Jabatan Pimpinan]..., ...[Penyedia Jasa]...
...[Alamat Penyedia Jasa]...
Perihal
Pengadaan Langsung Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural

Gedung Kantor UPBJJ-UT Serang, pada Kementerian Riset, Teknologi dan
Pendidikan Tinggi Universitas Terbuka, Tahun Anggaran 2016.
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa, sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama pekerjaan
: Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung Kantor
UPBJJ-UT Serang
Lingkup pekerjaan
: Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung Kantor
UPBJJ-UT Serang, meliputi pengumpulan data-data perencanaan gedung
eksisting, melakukan penataan kembali fungsi gedung secara arsitektural,
mekanikal dan elektrikal disesuaikan dengan fungsi gedung yang baru.
Nilai total HPS
: Rp. 48.590.000,00 (Empat puluh delapan juta lima ratus sembilan puluh ribu
rupiah)
Sumber Dana
: DIPA Universitas Terbuka Tahun Anggaran 2016 Nomor: SP-DIPA042.01.2.400981/2016 Tanggal 7 Desember 2015
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat
: Ruang Rapat Pokja Pengadaan dan Rehabilitasi Bangunan, Gedung BAUK
Universitas Terbuka, Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang
Selatan
Telepon/Fax
: 021 7490941 ext 2207
Website
: www.ut.ac.id
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan biaya, secara langsung sesuai dengan
jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No
1.
2.
3.
4.
Kegiatan
Pengambilan Dokumen Pengadaan Langsung
Pemasukan Dokumen Penawaran
Pembukaan Penawaran, Evaluasi Administrasi dan
Kualifikasi, Klarifikasi dan Negosiasi Teknis, dan
Harga (Ambang Batas Sistem Gugur)
Penandatanganan SPK
Hari/Tanggal
3 s.d. 4 Maret 2016
10 Maret 2016
Waktu
10.00 s.d. 14.00
10.00 s.d. 14.00
11 Maret 2016
14.00 s.d. 16.00
15 Maret 2016
14.00
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai
alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Ketua Panitia,
Tembusan
1. Rektor, sebagai laporan
2. Pembantu Rektor II
3. Kepala BAUK

...[Nama Ka. Pengadaan]...

NIP ...[NIP Ka. Pengadaan]...
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM
1. Lingkup
Pekerjaan
2. Sumber Dana
3. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan
4. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
1.1 Panitia Pengadaan menyampaikan penawaran

atas paket pekerjaan konstruksi sebagaimana
tercantum dalam LDP.
1.2 Nama
paket
dan
lingkup
pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen
Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik
secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud angka 4.1
antara lain meliputi:
a. Konsultan Perencana/pengawas bertindak sebagai
pelaksana
Pekerjaan
Konstruksi
yang
direncanakan/diawasi;
b. Pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang
mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat
Pengadaan atau PPK;
c. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan perusahaan
penyedia;
d. Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali
cuti di luar tanggungan K/L/D/I.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

5. Isi Dokumen
Isi Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi:
Pengadaan
a. Umum
b. Undangan Pengadaan Langsung
c. Instruksi Kepada Penyedia (IKP)
d. Pakta Integritas;
e. Formulir Isian Kualifikasi
f. Lembar Data Pengadaan
g. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
h. Bentuk Dokumen Penawaran:
1) Surat Penawaran,
2) Dokumen Penawaran Teknis, dan
3) Dokumen Penawaran Biaya.

i.
Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

6. Dokumen Penawaran
6.1
Dokumen Penawaran terdiri dari Dokumen Persyaratan
Administrasi, Dokumen penawaran Teknis, Dokumen
Penawaran Harga, dan Pakta Integritas sebanyak 1 (satu)
rangkap dokumen asli.
6.2
Dokumen Penawaran Administrasi, Surat Penawaran,
yang didalamnya mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran;
c. biaya penawaran (dalam angka dan huruf); dan
d. tanda tangan oleh penyedia yang bersangkutan.
6.3
Dokumen Penawaran Teknis:
a. pendekatan dan metodologi, terdiri dari:
1) tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja,
2) uraian pendekatan, metodologi dan program kerja,
3) jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan
serah terima pekerjaan tidak melebihi jangka waktu
yang telah ditetapkan dalam KAK
4) fasilitas pendukung dalam melaksanakan pekerjaan
yang diminta dalam Kerangka Acuan Kerja.
b. kualifikasi tenaga ahli, berupa Daftar Riwayat Hidup penyedia
yang bersangkutan
6.4
Dokumen Penawaran Biaya harus terdiri dari:
a. rekapitulasi penawaran biaya;
b. rincian Biaya Langsung Personil (remuneration), telah
memperhitungkan, beban biaya sosial, tunjangan penugasan
dan biaya kompensasi lainnya
c. rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable
cost), apabila diperlukan;
d. Biaya pajak, overhead, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah serta biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus
dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan pengadaan jasa
konsultansi ini diperhitungkan dalam total harga penawaran.
D. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7. Penyampaian
Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi kepada
Dokumen Kualifikasi Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan
Langsung.
E. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
8. Pembukaan
8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan
Penawaran
tempat sesuai jadwal dalam Undangan
Pengadaan Langsung.
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan
Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat Penawaran
b.Surat Kuasa (apabila dikuasakan)
c. Dokumen Penawaran teknis
d.Dokumen Penawaran Harga.
9. Evaluasi Penawaran
9.1
Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda evaluasi

9.2
9.3

kualitas.
Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang
meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. evaluasi biaya.
Evaluasi Administrasi:
a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
a) ditandatangani oleh:
i. direktur
utama/pimpinan
perusahaan/
pengurus
koperasi;
ii. penerima kuasa dari direktur
utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi
yang nama penerima kuasanya
tercantum
dalam
akta
pendirian/anggaran dasar;
iii. pihak lain yang bukan direktur
utama/
pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi
yang namanya tidak tercantum
dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain
tersebut adalah pengurus/
karyawan
perusahaan/karyawan koperasi
yang berstatus sebagai tenaga
kerja tetap dan mendapat
kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari
direktur
utama/pimpinan
perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan
akta
pendirian/anggaran dasar; atau
iv. kepala cabang perusahaan
yang diangkat oleh kantor
pusat;
b) mencantumkan penawaran biaya;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak
kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam
LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan
tidak
melebihi
jangka
waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan;
3) apabila penyedia memenuhi persyaratan

administrasi dilanjutkan dengan evaluasi teknis;
4) apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan
administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan
pengadaan langsung gagal. Tindak lanjut
pengadaan langsung gagal dengan cara
mengundang penyedia lain.
9.4
Evaluasi Teknis:
a. Unsur-unsur yang dievaluasi harus sesuai dengan yang
ditetapkan.
b. Evaluasi penawaran teknis dilakukan dengan cara
memberikan nilai angka tertentu pada setiap kriteria yang
dinilai dan bobot yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan Langsung, dengan ketentuan:
1) unsur-unsur pokok yang dinilai adalah:
a) pengalaman perusahaan (bobot nilai
antara 10 % s.d 20 %),
b) pendekatan dan metodologi (bobot
nilai antara 20 % s.d 40 %),
c) kualifikasi tenaga ahli (bobot nilai
antara 50 % s.d 70 %);
2) penilaian dilakukan sesuai pembobotan dari
masing-masing unsur yang telah ditentukan
dalam LDP;
3) bobot masing-masing unsur ditetapkan oleh
Pejabat Pengadaan berdasarkan jenis pekerjaan
yang akan dilaksanakan.
c. Penilaian terhadap Pengalaman Perusahaan dilakukan atas:
1) pengalaman
perusahaan
peserta
dalam
melaksanakan pekerjaan sejenis dengan
pekerjaan yang dipersyaratkan dalam KAK
untuk 10 (sepuluh) tahun terakhir;
2) pengalaman kerja di lokasi kegiatan mendapat
tambahan nilai;
3) pengalaman tersebut diuraikan secara jelas
dengan mencantumkan informasi: nama
pekerjaan yang dilaksanakan, lingkup dan data
pekerjaan yang dilaksanakan secara singkat,
lokasi, pemberi tugas, nilai dan waktu
pelaksanaan (menyebutkan bulan dan tahun);
4) penilaian juga dilakukan terhadap jumlah
pekerjaan yang sedang dilaksanakan oleh
peserta,
disamping
untuk
mengukur
pengalaman juga dapat dipergunakan untuk
mengukur kemampuan/kapasitas peserta yang
bersangkutan dalam melaksanakan tugasnya;
5) pengalaman
perusahaan
peserta
harus
dilengkapi
dengan
referensi/kontrak
sebelumnya, yang menunjukkan kinerja
perusahaan peserta yang bersangkutan selama
10 (sepuluh) tahun terakhir dan dapat
dibuktikan kebenarannya dengan menghubungi

penerbit referensi/PPK/ pemilik pekerjaan;

6) sub unsur Pengalaman Perusahaan yang dinilai
adalah:
a) pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis (bobot 48%);
b) pengalaman melaksanakan di lokasi kegiatan (bobot
2-5%);
c) pengalaman manajerial dan fasilitas utama (bobot 25%);
d) kapasitas perusahaan dengan memperhatikan jumlah
tenaga ahli tetap (bobot 2-5%);
e) [sub unsur lain yang dinilai dan dipersyaratkan]
(bobot 0-2%).
f) Jumlah bobot sub unsur Pengalaman Perusahaan 1020%.
d. bobot masing-masing sub unsur ditetapkan oleh Pokja ULP
berdasarkan jenis pekerjaan yang akan dilaksanakan sesuai
dengan sebagaimana tercantum dalam LDP
e. Penilaian terhadap Pendekatan dan Metodologi dilakukan
atas:
1) pemahaman perusahaan penyedia atas lingkup
pekerjaan/jasa layanan yang diminta dalam
KAK, pemahaman atas sasaran/tujuan, kualitas
metodologi, dan hasil kerja;
2) sub unsur Pendekatan dan Metodologi yang
dinilai adalah:
a) pemahaman atas jasa layanan yang
tercantum dalam KAK, penilaian terutama
meliputi: pengertian terhadap tujuan
proyek/kegiatan, lingkup serta jasa
konsultansi yang diperlukan (aspek-aspek
utama yang diindikasikan dalam KAK) dan
pengenalan lapangan
b) kualitas metodologi, rencana kerja, uraian
tugas, jangka waktu pelaksanaan, laporanlaporan yang disyaratkan, jenis keahlian
serta jumlah tenaga ahli yang diperlukan,
program kerja, jadwal pekerjaan, jadwal
penugasan, organisasi dan kebutuhan
jumlah orang bulan;
c) hasil kerja (deliverable), penilaian meliputi
antara lain: analisis, gambar-gambar kerja,
spesifikasi teknis, perhitungan teknis dan
laporan-laporan;
3) bobot masing-masing sub unsur ditetapkan oleh
Pejabat Pengadaan berdasarkan jenis pekerjaan
yang akan dilaksanakan sesuai dengan yang
tercantum dalam LDP.
f. Kualifikasi Tenaga Ahli, penilaian dilakukan atas:
1) tenaga ahli yang diusulkan untuk melaksanakan
pekerjaan dengan memperhatikan jenis
keahlian, persyaratan, serta jumlah tenaga yang

10. Klarifikasi dan

Negosiasi Teknis
dan Biaya
telah diindikasikan di dalam KAK;

2) sub unsur Kualifikasi Tenaga Ahli yang dinilai
adalah:
a) tingkat pendidikan, yaitu lulusan perguruan tinggi
negeri atau perguruan tinggi swasta yang telah lulus
ujian negara atau yang telah diakreditasi, atau
perguruan tinggi luar negeri yang telah diakreditasi,
dibuktikan dengan salinan ijazah;
b) pengalaman kerja profesional seperti yang
disyaratkan dalam KAK. Ketentuan penghitungan
pengalaman kerja profesional dilakukan berdasarkan
kesesuaian lingkup pekerjaan dan posisi pengalaman
kerja profesional dibandingkan dengan yang
dipersyaratkan dalam KAK, dinilai dengan kriteria
sebagai berikut:
(1) lingkup pekerjaan yang sesuai;
(2) posisi yang sesuai.
(3) nilai masing-masing kriteria
ditetapkan
oleh
Pejabat
Pengadaan berdasarkan jenis
pekerjaan
yang
akan
dilaksanakan sesuai dengan
yang tercantum dalam LDP.
Lingkup pekerjaan yang tidak
sesuai atau posisi yang tidak
sesuai tidak diberi nilai
3) Tingkat pendidikan tenaga ahli yang kurang
dari tingkat pendidikan yang dipersyaratkan
dalam KAK dinyatakan gugur.
4) Kualifikasi dari tenaga ahli yang melebihi dari
kualifikasi yang dipersyaratkan dalam KAK
tidak mendapat tambahan nilai.
g. Hasil evaluasi teknis harus melewati ambang batas nilai teknis
(passing grade) sebagaimana yang tercantum dalam LDP.
h. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat
Pengadaan menyatakan pengadaan langsung gagal. Tindak
lanjut pengadaan langsung gagal dengan cara mengundang
penyedia lain.
9.5
Evaluasi Biaya:
Unsur-unsur yang perlu diteliti dan dinilai dalam evaluasi
penawaran biaya dilakukan terhadap:
a. kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Personil
(remuneration);
b. kewajaran penugasan tenaga ahli;
c. kewajaran penugasan tenaga pendukung, apabila diperlukan;
d. kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Non-Personil
(direct reimbursable cost), apabila diperlukan.
10.1
Klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya dilakukan oleh
Pejabat Pengadaan dengan Penyedia yang bersangkutan;
10.2
Klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya dilakukan
untukmeyakinkan kejelasan teknis dan biaya, dengan
memperhatikan kesesuaian antara bobot pekerjaan

10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
11. Pembuatan Berita
Acara Hasil
Pengadaan Langsung
(BAHPL)

dengan tenaga ahli dan/atau tenaga pendukung yang

ditugaskan, serta mempertimbangkan kebutuhan
perangkat/fasilitas pendukung yang proporsional guna
pencapaian hasil kerja yang optimal;
Aspek-aspek biaya yang perlu diklarifikasi dan
dinegosiasi terutama:
a. kesesuaian rencana kerja dengan jenis
pengeluaran biaya;
b. volume kegiatan dan jenis pengeluaran; dan
c. biaya satuan dibandingkan dengan biaya yang
berlaku di pasaran.
Klarifikasi dan negosiasi terhadap unit biaya personil
dilakukan berdasarkan daftar gaji yang telah diaudit
dan/atau bukti setor pajak penghasilan tenaga ahli
konsultan yang bersangkutan, dengan ketentuanbiaya
satuan dari biaya langsung personil, maksimum 4,0
(empat koma nol) kali gaji dasar yang diterima oleh
tenaga ahli tetap dan/atau maksimum 2,5 (dua koma
lima) kali penghasilan yang diterima oleh tenaga ahli
tidak tetap berdasarkan perhitungan dari daftar gaji yang
telah diaudit dan/atau bukti setor pajak penghasilan
tenaga ahli konsultan yang bersangkutan;
Negosiasi biaya dilakukan terhadap total penawaran
biaya terkoreksi yang melebihi pagu anggaran, agar
didapatkan total penawaran biaya hasil negosiasi yang
memenuhi HPS, tanpa mengurangi kualitas penawaran
teknis.
Harga satuan yang dapat dinegosiasikan yaitu Biaya
Langsung Non-Personil yang dapat diganti (direct
reimbursable cost) dan/atau Biaya Langsung Personil
(remuneration) yang dinilai tidak wajar berdasarkan
ketentuan pada angka 9.5.
Apabila hasil evaluasi biaya serta klarifikasi dan
negosiasi teknis dan biaya tidak ditemukan hal-hal yang
tidak wajar, maka total penawaran biaya dapat diterima
sepanjang tidak melebihi pagu anggaran.
Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung dinyatakan gagal dan mengundang
penyedia lain.
Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan Negosiasi.
11.1
BAHPL merupakan kesimpulan dari
hasil evaluasi penawaran serta klarifikasi
dan negosiasi teknis dan harga yang dibuat
dan ditandatangani oleh Panitia Pengadaan
11.2
BAHPL harus memuat hal-hal
sebagai berikut:
a. Nama dan alamat penyedia;
b.Harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c. Unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
10
d.Hasil negosiasi harga (apabila ada);

e. Keterangan-keterangan lain yang dianggap
perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan
Pengadaan Langsung;
f. Tanggal dibuatnya Berita Acara;.
F. PENANDATANGANAN KONTRAK
12. Penandatanganan
SPK
12.1
Pejabat Pengadaan menyampaikan
Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
(BAHP) kepada PPK sebagi dasar untuk
menerbitkan SPK.
12.2
PPK dan penyedia wajib memeriksa
konsep SPK yang meliputi substansi,
bahasa, redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar
SPK.
12.3
Banyaknya rangkap SPK dibuat
sesuai kebutuhan, yaitu:
a. Sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli,
terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada bagian
yang ditandatangani oleh penyedia konstruksi; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia dibubuhi meterai pada bagian
yang ditandatangani oleh PPK;
b.Rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi
meterai, apabila diperlukan.
12.4
Pihak
yang
berwenang
menandatangani SPK atas nama penyedia
adalah sebagaimana dimaksud pada angka
6.2.

11
BAB IV. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
[KOP SURAT BADAN USAHA]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
__________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
__________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
__________
Bertindak untuk
dan atas nama
PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai dancantumkan

nama]
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2 Akan melaporkan kepada Inspektorat Jenderal Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan
Tinggi, dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini;
3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
Jabatan
Nama
Pejabat Pembuat Komitmen
Dra. Dewi Artati Padmo Putri, M.A., Ph.D.
Tanda Tangan
Panitia Pengadaan
Panitia Penerima
Penyedia Barang/Jasa

12
BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
_______________[diisi nama wakil sah badan usaha]
Jabatan
________________[diisi jabatan dalam akte notaris]
Bertindak untuk
dan atas nama
PT/CV/Firma______________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama

badan usaha]
Alamat
________________
Telepon/Fax
________________
Email
________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
__________[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa.];
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi [bagi pegawai
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi yang sedang cuti diluar tanggungan Kementerian
Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi ditulis sebagai berikut: Saya merupakan pegawai
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan yang sedang cuti diluar tanggungan Kementerian Riset,
Teknologi dan Pendidikan Tinggi;]
3. Sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usahayang saya wakili adalah sebagai beriku:

13
A.
Data Administrasi
1.
2.
3.
4.
B.
C.
Nama (PT/CV/Firma/
_________
Status
Pusat
Alamat Kantor Pusat
__________
No. Telepon
__________
No. Fax
__________
E-Mail
__________
Alamat Kantor Cabang
__________
No. Telepon
__________
No. Fax
__________
E-Mail
__________
Koperasi)
Cabang
Izin Usaha
1.
No. Surat Izin Usaha ______
________________ Tanggal __________
2.
Masa berlaku izin usaha
__________
3.
Instansi pemberi izin usaha
__________
Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1.
No. Surat Izin ____________
________________ Tanggal __________
2.
Masa berlaku izin
__________
3.
Instansi pemberi izin
__________
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1.
2.
Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. No. Akte
__________
b. Tanggal
__________
c. Nama Notaris
__________
a. No. Akte
__________
b. Tanggal
__________
c. Nama Notaris
__________
Akte Perubahan Terakhir
Pengurus
1.
Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.
2.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.
Nama

14
F.
Data Keuangan
1.
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No.
2.
Nama
No. KTP
Persentase
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
__________
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
No.__________ tanggal__________
Bukti Laporan bulanan (tiga bulan

terakhir) :
No.__________ tanggal__________
1) PPh Pasal 21
No.__________ tanggal__________
2) PPh Pasal 23
No._________ tanggal__________
3) PPh Pasal 25/Pasal 29
No.__________ tanggal_________
4) PPN
b. Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c)
No. ________tanggal ______
G. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

Pemberi
No
Nama Paket
Pekerjaan
H.
Bidang/
Sub Bidang
Lokasi
Pekerjaan
Menurut
Pembuat Komitmen
Nama
Tanggal Selesai
Kontrak
BA
Alamat/
No /
Telepon
Tanggal
Nilai
Kontrak
Serah
Terima
10
Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No
I.
Tugas/Pejabat
Nama
Tgl/bln/thn
Tingkat
Keahlian/
Pengalaman
Kemampuan
lahir
Pendidikan
Spesialisasi
Kerja (tahun)
Manajerial
Tahun
Sertifikat/
Ijazah
Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

[cantumkan jika disyaratkan oleh Panitia Pengadaan]
Jenis
Bukti
Fasilitas/Per
No.
Jumlah
Merk dan
Tahun
Kondisi
Lokasi
tipe
pembuatan
(%)
Sekarang
Kapasitas
alatan/Perlen
Milik/Sewa
Beli/Sewa
gkapan

15
J.
Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi
No
Nama Paket
Pekerjaan
Tugas/Pejabat
Bidang/
Sub Bidang
Lokasi
Pekerjaan
Tanggal Selesai
Kontrak
Menurut
Pembuat Komitmen
Nama
Alamat/
No /
Telepon
Tanggal
BA
Nilai
Kontrak
Serah
Terima
10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]

16
BAB VI. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

A. Lingkup
Pekerjaan
1. Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi

a. Nama Pengguna Anggaran : Prof. Ir. Tian Belawati.,
M.Ed., Ph.D (Rektor Universitas Terbuka).
b. Nama Pejabat Pembuat Komitmen : Dra. Dewi Artati
Padmo Putri, M.A., Ph.D (Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan dan Rehabilitasi Bangunan Universitas
Terbuka)
2. Alamat : Jalan Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang
Selatan 15418, Tlp. (021) 749 0941 Fax (021) 749 0147.
3. Website : www.ut.ac.id/lpse.kemdiknas.go.id
4. Nama Paket Pekerjaan: Perencanaan dan Detail Desain Penataan
dan Arsitektural Gedung Kantor UPBJJ-UT Serang.
5. Uraian Singkat Pekerjaan:
Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung
Kantor UPBJJ-UT Serang; meliputi pengumpulan data-data
perencanaan gedung eksisting, melakukan penataan kembali
fungsi gedung secara arsitektural, mekanikal dan elektrikal
disesuaikan dengan fungsi gedung yang baru.
6. Jangka waktu pelaksanaan:
Waktu yang dibutuhkan pelaksanaan pekerjaan adalah 45 (empat
puluh lima) hari kalender.
B. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA Universitas
Terbuka
Tahun
Anggaran
2016
Nomor:
SP-DIPA042.01.2.400981/2016 Tanggal 7 Desember 2015
C. Harga Perkiraan Jumlah Total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar
Sendiri
Rp. 48.590.000,00 (Empat puluh delapan juta lima ratus sembilan
puluh ribu rupiah)
D. Mata Uang
1. Mata uang yang digunakan adalah Rupiah.
Penawaran dan
Dimana ada yang pembelian dengan penggunaan mata uang
Cara Pembayaran
lainnya, peserta harus/wajib mengkurskan dengan rupiah.
2. Pembayaran dilakukan dengan cara Termin, yaitu:
Termin I
: sebesar 80% setelah pekerjaan perencanaan
selesai mencapai 100% dan diterima oleh Pejabat
Pembuat Komitmen dengan berita acara serah
terima;
Termin II
: sebesar 5% setelah selesai aanwijzing untuk
tender pelaksanaan konstruksi dimulai dan
diketahui oleh Pejabat Pembuat Komitmen;
Termin III : sebesar 15% setelah pekerjaan fisik selesai
mencapai 100% dan diterima oleh Pejabat
Pembuat Komitmen yang dinyatakan dengan
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan kepada
Pejabat
Pembuat
Komitmen.
Apabila
Pembayaran Termin III akan dicairkan sebelum
pekerjaan fisik selesai, penyedia harus
menyerahkan Garansi Bank Pemerintah atau
Bank Umum lainnya, sesuai ketentuan yang
berlaku.
3. Pembayaran dilakukan dengan cara angsuran/termin, melalui
Rekening Operasional Badan Layanan Umum Universitas

17
Terbuka.
E. Masa Berlakunya
Penawaran dan
Jangka Waktu
Pelaksanaan
F. Dokumen
Kualifikasi
1. Masa
berlakunya
surat
penawaran
selama
30
(tiga puluh)
hari
kalender
sejak batas
akhir waktu
pemasukan
penawaran.
2. Jangka
waktu
pelaksanaan
pekerjaan
adalah
selama
45
(empat
puluh lima)
hari
kalender.
Persyaratan Kualifikasi, meliputi:
1. Mengisi formulir Isian Kualifikasi,
2. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), bidang: jasa
konsultan konstruksi AR101/AR102, kualifikasi kecil;
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU), bidang: jasa konsultan
konstruksi AR101/AR102, kualifikasi kecil;
4. Memiliki pengalaman pada sub bidang pekerjaan yang
sesuai, dengan Kemampuan Dasar (KD) sebesar
sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;
5. Memiliki
Tenaga
Ahli/Teknis/Terampil
dengan
kualifikasi keahlian yang sesuai dengan jenis keahlian
yang diperlukan untuk pekerjaan perencanaan ini serta
harus memenuhi persyaratan keahlian/spesialisasi,
pengalaman, dan kemampuan manajerial yang
diperlukan.
6. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan). Peserta
dapat
mengganti
persyaratan
ini
dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)
tahun berjalan;
7. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai
penyedia pekerjaan perencanaan dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintahmaupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun;
8. Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/
peralatan/ perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan
perencanaan ini;

18
G. EvaluasiTeknis
Bobot unsur-unsur pokok yang dinilai:

Penilaian/evaluasi teknis kualifikasi menggunakan sistem gugur,
dimana dengan menggunakan penilaian ambang batas minimal dan
maksimal. Adapun ambang batasnya minimal nilai 72,5 dan
maksimal nilai 100. Bila nilai ambang batas minimal <72,5
dinyatakan tidak lulus/gugur. Konsultan akan dinilai dengan
melampirkan pengalaman perusahaan yang sejenis (dalam hal ini
minimal bangunan 2 lantai). Penilaian yang akan dilakukan adalah
minimal melampirkan 4 (empat) paket, melampirkan Bukti Kontrak
dan melampirkan Berita Acara Serah Terima/Referensi, tidak
melampirkan bukti tersebut tidak akan dinilai.
Adapun komponen yang akan dinilai :
a. Penilaian
Pengalaman
(Total
Bobot 20)
a) Bidang pekerjaan (Bobot 10)
(1) Bidang dan subbidang sama, jumlah paket
yang diperlukan minimal 2 (dua) paket, nilai
maksimum 10;
(2) Bidang sama sub bidang berbeda, jumlah
paket yang diperlukan minimal 2 (dua)
paket, nilai maksimum 5;
(3) Bidang dan Subbidang berbeda nilai 0.
b) Penilaian besarnya nilai kontrak (Bobot 10)
(1) Nilai pengalaman lebih besar atau sama
dengan nilai proyek, jumlah paket yang
diperlukan minimal 2 (dua) paket, nilai
maksimum 10;
(2) Nilai pengalaman lebih kecil dari nilai
proyek dengan minimal setengah nilai
proyek, jumlah paket yang diperlukan
minimal 2 (dua) paket, nilai maksimum 5;
(3) Nilai pengalaman kurang dari setengah nilai
proyek skor 0.
b. Penilaian Metodologi (Total bobot
30)
Kriteria pendekatan metodologi, meliputi :
Pemahaman atau interpretasi terhadap KAK, dengan
menjadwal/Program kerja serta organisasi dalam pelaksanaan,
adapun penilaiannya sebagai berikut : (nilai maksimum 30)
1) Jawaban atas tujuan, pendekatan, sasaran yang hendak di
capai dan program kerja dari yang diinginkan dalam KAK,
nilai maksimum 7;
2) Penilaian kualitas ide/konsep dan hasil kerja dari yang
diinginkan dalam KAK, nilai maksimum 9;
3) Gagasan baru yang diajukan untuk meningkatkan kualitas
dari yang diinginkan dalam KAK, nilai maksimum 7;
4) fasilitas pendukung dalam melaksanakan pekerjaan yang
diminta dalam KAK, nilai maksimum 4; dan
5) Jadwal Penugasan personil, nilai maksimum 3;
c. Personil (Bobot 50)
Kualifikasi tenaga ahli yang diperlukan, SKA/SKT yang masih
berlaku, daftar riwayat hidup (CV), referensi pekerjaan yang

19
pernah dilaksanakan dari pemberi tugas, fotocopy ijazah terakhir.

Tanpa dilengkapi dokumen tersebut tidak akan dinilai.
Uraian penilaian Tenaga Ahli sebagai berikut : (nilai maksimum
50)
1) Tea
m
Lea
der
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
S-1,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an
10
tahu
n
(sko
r
mak
sim
um
12,5
);
2) Ten
aga
Ahli
Arsi
tekt
ur/I
nteri
or
(mel
amp
irka
n

20
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
D3,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n
(sko
r
mak
sim
um
7,5);
3) Ten
aga
Ahli
Stru
ktur
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
D3,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela

21
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n
(sko
r
mak
sim
um
10);
4) Ten
aga
Ahli
Mek
anik
al/El
ektri
kal
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
D3,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n
(sko
r
mak
sim
um
7,5);
5) Ten

22
aga
Ahli
Esti
mat
or
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
D3,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n
(sko
r
mak
sim
um
5);
dan
6) Draf
ter
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
D3,
1
(sat

23
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n
(sko
r
mak
sim
um
5).
7) Ad
mini
stras
i
(mel
amp
irka
n
SKT
),
mini
mal
pen
didi
kan
SM
A/S
MK,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n
(sko
r

24
H. Unit Biaya
Personil
Berdasarkan
Satuan Waktu
mak
sim
um
2,5)
Unit biaya personil berdasarkan satuan waktu dihitung sebagai berikut:
1 (satu) bulan: 26 (dua puluh enam) hari kerja (minggu libur), 1 (satu)
hari kerja: 8 (delapan) jam kerja dari jam 08.00 s/d 17.00 waktu
setempat

25
BAB VII. KERANGKA ACUAN KERJA(KAK)

Uraian Pendahuluan
1. Latar Belakang
Untuk mencapai visi Universitas Terbuka pada tahun 2021, UT
menjadi institusi PTTJJ (Perguruan Tinggi Terbuka Jarak Jauh)
berkualitas dunia dalam menghasilkan produk pendidikan tinggi dan
dalam penyelenggaraan, pengembangan, dan penyebaran informasi
PTTJJ.
Dan misi melalui Keppres Nomor 41 Tahun 1984, pada prinsipnya
masih tetap menjadi misi utama Universitas Terbuka. Namun, selaras
dengan Tri Dharma Perguruan Tinggi dan perkembangan lingkungan
strategis, rumusan misi Universitas Terbuka disempurnakan menjadi
sebagai berikut.
2. Maksud dan Tujuan
1. Menyediakan akses pendidikan tinggi yang berkualitas dunia

bagi semua lapisan masyarakat melalui penyelenggaraan
berbagai program PTTJJ.
2. Mengkaji dan mengembangkan sistem PTTJJ
3. Memanfaatkan dan mendiseminasikan hasil kajian keilmuan
dan kelembagaan untuk menjawab tantangan kebutuhan
Pembangunan Nasional
Untuk itu Universitas Terbuka merasa perlu meningkatkan salah satu
fasilitas atau prasarana gedung yang ada menjadi gedung yang dapat
dimanfaatkan untuk kegiatan perkantoran dan agar Universitas
Terbukayang lebih representatif, dengan maksud untuk:
1. Meningkatkan kualitas pelayanan terhadap Staff dan
Mahasiswa.
2. Menampilkan ciri fisik bangunan yang mempunyai ciri
sebagai corporate image Universitas Terbuka sebagai
Lembaga Pendidikan Jarak Jauh.
3. Setiap bangunan gedung negara harus diwujudkan dengan
sebaik-baiknya, sehingga mampu memenuhi secara optimal
fungsi bangunannya, andal dan dapat sebagai teladan bagi
lingkungannya serta berkontribusi positif bagi perkembangan
arsitektur di Indonesia umumnya dan Banten khususnya.
4. Setiap bangunan gedung negara harus direncanakan,
dirancang dengan baik sehingga dapat memenuhi kriteria
teknis bangunan yang layak dari segi teknis, biaya dan
administrasi bagi bangunan gedung Negara.
5. Penyedia jasa perencana untuk bangunan negara perlu
diarahkan secara baik dan menyeluruh sehingga mampu
menghasilkan karya perencanaan teknis bangunan yang
memadai dan layak diterima menurut kaidah, norma serta tata
laku professional.
Term of Reference (TOR) yang dimaksud dalam penjelasan ini adalah
Pedoman Penugasan yang dijadikan petunjuk bagi Konsultan
Perencana, di dalamnya memuat masukan, azas, kriteria umum,
kriteria khusus dan proses yang harus dipenuhi atau diperhatikan dan
diinterpretasikan
dalam
melaksanakan
kegiatan
pekerjaan

26
3. Sasaran
4. Lokasi Kegiatan
5. Sumber Pendanaan
6. Nama dan Organisasi

Pejabat Pembuat
Komitmen
perencanaan.
Mendapatkan hasil gedung sesuai dengan yang diharapkan, yaitu
kegiatan perencanaan gedung secara terpadu dengan pelaksanaan
disiplin lainnya, seperti kesesuain arsitektur, kesesuain struktur,
kesesuain interior, kesesuain mekanikal dan elektrikal, serta kesesuain
penataan lingkungan.
Jln. Raya Jakarta Km 7, Pakupatan, Serang
Kegiatan ini dibiayai dari DIPA Universitas Terbuka Tahun Anggaran
2016 Nomor: SP-DIPA-042.01.2.400981/2016, tanggal 7 Desember
2015.
Pembuat Komitmen
: Dra. Dewi Artati Padmo Putri, MA,
Ph.D (Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan dan Rehabilitasi Bangunan
Universitas Terbuka).
Proyek/Satuan Kerja : Universitas Terbuka/Kementerian Riset,
Teknologi dan Pendidikan Tinggi.
Uraian Pendahuluan
7. Data Dasar
Gambar Perencanaan dan desain pelaksanaan kerja paket pekerjaan;
Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung
Kantor UPBJJ-UT Serang.
8. Standar Teknis
Gambar detail desain dalam format softcopy atau hard copy.
9. Studi-StudiTerdahulu Gambar Perencanaan Gedung Kantor UPBJJ-UT Serang pada Tahun
Anggaran 2007 dan 2008.
10. Referensi Hukum
Peraturan-peraturan design bangunan kantor untuk Gedung Negara.
Pelaksanaan pekerjaan ini berpedoman kepada ketentuan dan peraturan
administrasi/teknis yang tercantum dalam :
1. Algemene voorwarden voor de uitoering bij aaneming van
openbare werken, yang disahkan dengan surat Keputusan
Pemerintah Hindia Belanda nomor 9 tanggal 28 Mei 1941
dan tambahan Lembaran Negara Nomor 14571 (khusus
pasal-pasal yang berlaku)
2. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1997 tentang Keselamatan
Kerja;
3. Undang-undang RI Nomor 18 Tahun 1999 tanggal 7 Mei
1999, tentang Jasa Konstruksi;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 Tahun
2000 tanggal 30 Mei 2000, tentang Usaha dan Peran Serta
Masyarakat Jasa Konstruksi;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2000 tanggal 30 Februari 2000, tentang Penyelenggaraan Jasa
Konstruksi;
6. Surat Edaran Menkimpraswil No. JK.02.05-Mo/134 tanggal
19 Februari 2003 tentang Pengadaan Jasa Konstruksi untuk
Instansi Pemerintah;
7. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 80 tahun
2003, tanggal 3 Nopember 2003, tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
8. Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Departemen
Pekerjaan
Umum
Republik
Indonesia
Nomor
295/KPTS/CK/1997 tanggal 1 April 1997, tentang Pedoman
Teknis Pembangunan Bangunan Gedung Negara;

27
9. Standar Nasional Indonesia tentang Bangunan Gedung,

antara lain :
a. PB
I
19
71,
ten
tan
g
Per
atu
ran
Bet
on
Ber
tul
ang
Ind
one
sia;
b. SN
I
03
28
47
19
92,
ten
tan
g
Tat
a
Car
a
Pe
ng
hit
un
gan
Str
ukt
ur
Bet
on
unt
uk
Ba
ng
una
n

28
Ge
du
ng;
c. PU
BI
19
82,
ten
tan
g
Per
sya
rat
an
U
mu
m
Ba
han
Ba
ng
una
n
di
Ind
one
sia;
d. SN
I
0317
2719
89,
ten
tan
g
Tat
aca
ra
Per
enc
ana
an
Pe
mb
eba
nan
unt
uk
Ru

29
ma
h
dan
Ge
du
ng;
e. SN
I
03
17
27
19
89,
ten
tan
g
Tat
aca
ra
Per
enc
ana
an
Pe
mb
eba
nan
Un
tuk
Ru
ma
h
dan
Ge
du
ng;
f. SN
I
03
17
3619
89,
ten
tan
g
Tat
aca
ra

30
Per
enc
ana
an
Str
ukt
ur
Ba
ng
una
n
unt
uk
Pe
nce
gah
an
Ba
hay
a
Ke
bak
ara
n
pad
a
Ba
ng
una
n
Ru
ma
h
dan
Ge
du
ng;
g. SN
I
03
28
47
19
92,
ten
tan
g
Tat
aca
ra

31
Pe
ng
hit
un
gan
Str
ukt
ur
Bet
on
unt
uk
Ba
ng
una
n
Ge
du
ng;
h. SN
I
03
17
36
20
00,
ten
tan
g
Tat
aca
ra
Per
enc
ana
an
Str
ukt
ur
Ba
ng
una
n
unt
uk
Pe
nce
gah
an
Ba

32
i.
j.

hay
a
Ke
bak
ara
n
pad
a
Ba
ng
una
n
Ru
ma
h
dan
Ge
du
ng;
SN
I
03
17
29
19
89,
ten
tan
g
Tat
aca
ra
Per
enc
ana
an
Baj
a
unt
uk
Ge
du
ng;
SN
I
0339
9019
95,
33
ten
tan
g
Tat
aca
ra
Ins
tala
si
Pe
nan
gka
l
Pet
ir
unt
uk
Ba
ng
una
n;
k. SN
I
03
70
15
20
04;
ten
tan
g
Sis
te
m
Pro
tek
si
Pet
ir
pad
a
Ba
ng
una
n
Ge
du
ng;
l. SN
I

34
03
17
26
20
02,
ten
tan
g
Tat
aca
ra
Per
enc
ana
an
Ket
aha
nan
Ge
mp
a
Un
tuk
Ru
ma
h
dan
Ge
du
ng;
m. SN
I
03
17
26
20
12;
ten
tan
g
Tat
aca
ra
Per
enc
ana
an
Ket

35
aha
nan
Ge
mp
a
unt
uk
Str
ukt
ur
Ba
ng
una
n
Ge
du
ng
dan
No
n
Ge
du
ng;
n. SN
I
03
02
25
20
00;
ten
tan
g
Per
sya
rat
an
U
mu
m
Ins
tala
si
Lis
trik
20
00
(P
UI
L

36
20
00)
;
o. SN
I
03
61
97
20
00;
ten
tan
g
Ko
nve
rsi
En
erg
i
pad
a
Sis
te
m
Pe
nca
hay
aan
;
p. SN
I
03
39
85
20
00;
ten
tan
g
Sis
te
m
Det
eks
i
dan
Ala
rm
Ke

37
bak
ara
n;
q. SN
I
03
65
72
20
01;
ten
tan
g
Tat
aca
ra
Per
anc
ang
an
Sis
te
m
Ve
ntil
asi
dan
Pe
ng
ko
ndi
sia
n
Ud
ara
pad
a
Ba
ng
una
n
Ge
du
ng;
10. Petunjuk dan peringatan tertulis yang diberikan pengguna
bangunan.
11. Selain ketentuan tersebut diatas juga terkait kepada peraturan
tentang bangunan lainnya yang berlaku.
Ruang Lingkup

38
11. Lingkup Kegiatan
1. Lingkup proyek adalah Perencanaan dan Detail Desain Penataan

2. Lingkup Tugas Konsultan Perencanaan:
a. Lingkup proyek adalah Perencanaan dan Detail Desain Penataan
b. Secara umum tugas Konsultan Perencana melalui beberapa
tahapan dan Lingkup tugas yang harus dilaksanakan mengacu
pada ketentuan yang berlaku, sesuai Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum nomor 45/PRT/M/2007 tanggal 27 Desember 2007 yang
meliputi tugas:
1) Persiapan atau konsep perencanaan
a) Mengumpulkan data dan informasi
lapangan
b) Membuat interpretasi KAK secara
garis besar
c) Konsep, sketsa, gagasan perencanaan
d) Konsultasi dengan Pemda berkaitan
dengan peraturan daerah dan
perijinan bangunan.
2) Penyusunan Perkiraan Biaya Pekerjaan Perencanaan dan
Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung Kantor
UPBJJ-UT Serang.
3) Membuat Konsep dan Metodologi Evaluasi Struktur
Bangunan, mulai dari existing yang ada sampai desain rencana
sehingga dicapai hasil evaluasi dari kondisi struktur yang ada
sampai dengan alternatif desain untuk perbaikanya. Sehingga
fungsi dan pengunaan gedung sesuai desain semula,
diantaranya sebagai berikut :
a) Rencana Arsitektural beserta uraian
konsep dan perhitungannya
b) Rencana Struktur beserta uraian
c) Rencana Interior dan area lansekap
beserta
uraian
konsep
dan
perhitungannya
d) Rencana utilitas (Mekanikal dan
Elektrikal) beserta uraian konsep dan
perhitungannya
e) Perkiraan biaya
f) Menyerahkan informasi sumber
perhitungan biaya (RAB)
4) Harapan dari desain :
a) bentuk bangunan menggunakan konsep modern,
b) interior dan furniture menggunakan konsep
keterbukaan dan konsep modern dimana tidak
ketinggalan zaman dan termakan waktu,
c) Ruang-ruang tersebut dibuat dengan pembatas semi
permanen yang saling terkait (berintegrasi) satu sama
lainnya,
d) konsep ramah lingkungan (ECO GREEN)
keseluruhan material,
e) memenuhi persyaratan OHSAS 18000 , ISO 20000,

39
5)
6)
7)
8)

ISO 27000,
f) Membuat alternatif pemilihan material yang akan
digunakan dengan prinsip hemat dan efisien serta
free maintenance,
g) Mendesign sistim kelistrikan yang memenuhi standar
K3 dan mengacu ke SNI 03 0225 2000; tentang
Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2000 (PUIL
2000),
h) Memenuhi persyaratan SNI 03 1726 2012;
tentang Tatacara Perencanaan Ketahanan Gempa
untuk Struktur Bangunan Gedung dan Non Gedung;
i) Memenuhi persyaratan SNI 03 6197 2000;
tentang Konversi Energi pada Sistem Pencahayaan;
Penyusunan rencana detail
a) Membuat gambar detail arsitektur,
detail struktur, detail mekanikal dan
elektrikal sesuai dengan gambar
perencanaan yang telah disetujui.
b) Rencana Kerja dan Syarat-syarat
c) Rincian
Jenis
dan
volume
pelaksanaan pekerjaan (bill of
quantity)
d) Rencana anggaran biaya pekerjaan
konstruksi (EE)
e) Analisa Harga Satuan
f) Menyusun
laporan
akhir
perencanaan.
Persiapan pelelangan pekerjaan
Membantu PPK dan panitia lelang menyusun dokumen
pelelangan yang meliputi gambar rencana dan detail,
Rencana Kerja dan Syarat-syarat serta perhitungan
biaya.
Saat Pelelangan, membantu Pokja Pelelangan
a) Pada saat penjelasan pekerjaan
(Aanwijdzing) yang
meliputi
pemberian penjelasan teknis kepada
rekanan pada saat berlangsungnya
aanwidjzing.
b) Menyusun berita acara penjelasan
pekerjaan
c) Melaksanakan tugas yang sama bila
terjadi lelang ulang.
Pengawasan berkala
a) Memeriksa kesesuaian pelaksanaan
gambar dengan
rencana secara
berkala.
b) Melakukan penyesuaian gambar dan
spesifikasi teknis.
c) Memberikan penjelasan terhadap
persoalan yang timbul dalam
pelaksanaan.
d) Memberikan
rekomendasi
40
9)
penggunaan bahan.
e) Membuat laporan akhir pengawasan
berkala.
f) Seluruh lingkup pekerjaan tersebut
menjadi tanggung jawab konsultan
perencana baik secara organisasi
maupun profesi.
Kegiatan ini dipimpin oleh seorang Pejabat Pembuat
Komitmen yang diangkat oleh Menteri Kelautan dan
Perikanan.
c. L
i
n
g
k
u
p
d
a
n
L
o
k
a
s
i
K
e
g
i
a
t
a
n
Lokasi kegiatan Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan

Arsitektural Gedung Kantor UPBJJ-UT Serang, Jln. Raya
Jakarta Km 7, Pakupatan, Serang.
d. A
l
i
h
P
e
n
g
e
t
a

41
h
u
a
n
12. Keluaran
Apabila dipandang perlu oleh pengguna jasa, maka penyedia

jasa harus mengadakan pelatihan, kursus singkat, diskusi dan
seminar terkait dengan substansi pelaksanaan pekerjaan
dalam rangka alih pengetahuan kepada staf proyek.
1) Nilai dan Tahapan Penyusunan Kegiatan Perencanaan
Mempelajari dan mengumpulkan data dan informasi mengenai
pekerjaan yang akan dikerjakan dengan mengadakan survei
secukupnya antara lain lokasi, luas, kondisi bangunan, serta data
lain yang berkaitan dan berguna bagi kegiatan perencanaan
gedung tersebut.
a) Tahap Penyusunan Konsep dan Pra rencana;
b) Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan;
c) Tahap Pembuatan Dokumen Pelaksanaan;
d) Tahap Pelelangan; dan
e) Tahap Pelaksanaan Pekerjaan.
2) Konsultasi dan Asistensi
Selama masa perencanaan, perencana harus selalu berhubungan
terus dengan Kuasa Pengguna Anggaran (Rektor Universitas
Terbuka) dan/atau Tim Ad-hoc yang ditunjuk maupun Pokja
Pengadaan dan Rehabilitasi Bangunan Universitas Terbuka
untuk melakukan konsultasi dan asistensi tentang materi maupun
perkembangan kegiatan yang dilaksanakan, agar produk-produk
yang dihasilkan sesuai dengan jadwal dan tujuan proyek.
3) Presentasi / Expose
Setiap tahapan perencanaan, konsultan menyampaikan data
presentasi/expose tersebut dalam bentuk soft copy atau hard copy
kepada Pokja Pengadaan dan Rehabilitasi Bangunan
Universitas Terbuka dan Pengguna Bangunan.
4) Produk Perencanaan:
Sehubungan dengan akan dilaksanakan pembangunan, maka
produk perencanaan sebagai dokumen yang harus diserahkan, yaitu
:
a) Tahap I, dokumen perencanaan data survey
kondisi eksisting dan hasil uji laboratorium;
b) Tahap II, dokumen Teknis, Administrasi
dan evaluasi perhitungan struktur bangunan
existing, beton dll.
c) Produk perencanaan yang harus diserahkan
sebagai lampiran Berita Acara Serah Terima,
yang isinya meliputi :
1) Laporan presentasi expose;
2) Detail desain;
3) Dokumen spesifikasi teknis;
4) Rencana Anggaran Biaya (RAB); dan
5) Dokumen gambar ukuran A3 di foto
copy dan dijilid,
Semua produk atau untuk biaya Non Personil melampirkan bukti,
baik sewa, beli, transport (tiket dll), hotel, berita acara

42
perencanaan berkala dari pimpinan yang berwenang dan semua

yang diperlukan dari biaya Non Personil.
Semua peralatan, material, personil dan fasilitas, tidak diberikan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan dan Pemeliharaan Bangunan
Universitas Terbuka.
13. Peralatan, Material,

Personil dan Fasilitas
dari Pejabat Pembuat
Komitmen
14. Peralatan dan
Semua peralatan, material yang akan digunakan dalam perencanaan
Material dari
adalah dari Konsultan Perencana sendiri, dimana sudah dihitung dalam
Penyedia Jasa
anggaran biaya yang diajukan, seperti ;
Konsultansi
1. Komputer PC, 1 unit,
2. Komputer Laptop, 1 unit,
3. Printer A4, 1 unit,
15. Jangka Waktu
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan untuk Konsultan Perencana
Penyelesaian
adalah 45 (empat puluh lima) hari kalender dan melakukan
Kegiatan
pengawasan berkala sampai bangunan selesai dan diserahterimakan
kepada owner/Universitas Terbuka dengan keadaan baik dan konsultan
pengawas harus mengawasi pekerjaan selama pembangunan.
16. Personil
Uraian penilaian Tenaga Ahli sebagai berikut :
1. Tea
m
Lea
der
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
S-1,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an
10
tahu
n;
2. Ten

43
aga
Ahli
Arsi
tekt
ur/I
nteri
or
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
S-1,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n;
3. Ten
aga
Ahli
Stru
ktur
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
S-1,

44
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n;
4. Ten
aga
Ahli
Mek
anik
al/El
ektri
kal
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
S-1,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n;

45
5. Draf
ter
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
D3,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n.
6. Esti
mat
or
(mel
amp
irka
n
SK
A),
mini
mal
pen
didi
kan
D3,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan

46
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n.
7. Ad
mini
stras
i
(mel
amp
irka
n
SKT
),
mini
mal
pen
didi
kan
SM
A/S
MK,
1
(sat
u)
oran
g
dan
yan
g
tela
h
berp
enga
lam
an 5
tahu
n.
17. Jadwal Tahapan
Jadwal tahapan pelaksanaan (time schedule) adalah sbb;
Pelaksanaan Kegiatan 1. Jadwal perencanaan dilakukan sesuai dengan waktu yang
ditentukan dalam SDP (Standar Dokumen Pengadaan),
2. Jadwal pengawasan berkala, dilakukan selama kegiatan fisik
pelaksanaan pembangunan.

47
BAB VIII. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

LAMPIRAN 1 : SURAT PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARANPENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor
Lampiran
:
:
_____________________
_____________________
______________,_____________20
Kepada Yth.: Pejabat Pengadaan Jasa Konsultansi

Jln. Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15418
Perihal
Penawaran Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung Kantor
UPBJJ-UT Serang
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor: _________________ tanggal
______________dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung Kantor
UPBJJ-UT Serang sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 45 (empat
puluh lima) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. [Surat Kuasa, apabila ada];
2. Pakta Integritas;
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :
1) Data Organisasi Perusahaan;
2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari:
1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja;
3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
4) Komposisi tim dan penugasan;
5) Jadwal penugasan tenaga ahli;
c. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari:
1) Daftar Riwayat Hidup personil yang diusulkan;
2) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang
diusulkan;
4. Dokumen Penawaran Biaya,yang terdiri dari :
a. Rekapitulasi Penawaran Biaya
b. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)
c. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost)
5. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
.........................
Jabatan

48
[Kop Surat Badan Usaha]

CONTOH
SURAT KUASA
Nomor : ___________
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Alamat Perusahaan
Jabatan
:
:
:
_________________________
_____________________________
_____________________ [Direktur Utama/PimpinanPerusahaan/Kepala
Cabang] ________________ [nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ___ [No. Akta
Notaris] tanggal____________ [tanggal penerbitan Akta] Notaris ______________ [nama Notaris
penerbit Akta] beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada:
Nama
Alamat
:
:
__________________________
__________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. [menghadiri pembukaan penawaran;]
2. [menandatangani Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya]
3. [______________, dst.]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
________________
(nama)
________________
(nama dan jabatan)

49
LAMPIRAN 2 : DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

CONTOH
1. BENTUKDATA ORGANISASI PERUSAHAAN

DATA ORGANISASI ______________________[ PT/CV/Firma]
[cantumkan uraian ringkas (kurang lebih 2 (dua) halaman) mengenai latar belakang dan organisasi
penyedia dan penanggung jawab yang ditugaskan untuk mengelola pekerjaan jasa konsultansi ini].
2. BENTUK DAFTAR PENGALAMAN KERJASEJENIS10 (SEPULUH)TAHUN TERAKHIR

CONTOH
DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS
10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
No.
Pengguna Jasa/
Sumber Dana
Nama Paket
Pekerjaan
Lingkup
Layanan
Periode
Orang
Bulan
Nilai
Kontrak
Keterangan isi kolom :

1. Nomor urut
2. Nama instansi pengguna jasa dan sumber dana
3. Nama paket pekerjaan
4. Jenis lingkup layanan jasa konsultansi
5. Jangka waktu layanan
6. Jumlah orang bulan yang digunakan
7. Nilai kontrak pekerjaan
3. BENTUK URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN

TERAKHIR
CONTOH
URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS
10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
1. Pengguna Jasa
2. Nama Paket Pekerjaan
3. Lingkup Produk Utama
4. Lokasi Proyek
5. Nilai Kontrak
6. No. Kontrak
7. Waktu Pelaksanaan
8. Jumlah tenaga ahli :

Tenaga Ahli Asing ___ Orang Bulan
Tenaga Ahli Indonesia ___ Orang Bulan

50
CONTOH
4. BENTUK TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA
DAN PERSONIL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK.
a. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA
[cantumkan dan jelaskan modifikasi atau inovasi yang penyedia usulkan terhadap Kerangka
Acuan Kerja untuk meningkatkan kinerja dalam melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini,
misalnya meniadakan kegiatan yang dianggap tidak perlu, atau menambahkan kegiatan lain, atau
mengusulkan pentahapan kegiatan yang berbeda. Saran tersebut di atas harus disampaikan secara
singkat dan padat.]
b. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP PERSONIL/FASILITAS PENDUKUNG

DARI PPK
[tanggapi perihal penyediaan peralatan/material/personil/fasilitas pendukung oleh Pejabat
Pembuat Komitmen sesuai dengan Dokumen Pemilihan ini meliputi antara lain (jika ada):
dukungan administrasi, ruang kerja, transportasi lokal, peralatan, data, dan lain-lain]
5. BENTUK URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA

[Untuk Pejabat Pengadaan: Untuk paket pekerjaan yang sangat sederhana tidak perlu disyaratkan
dalam Dokumen Pemilihan]
CONTOH
[Pendekatan teknis, metodologi dan program kerja adalah kriteria pokok dari Penawaran Teknis.
Penyedia disarankan untuk menyajikan detil penawaran teknis (misalnya 50 (lima puluh) halaman,
termasuk gambar kerja dan diagram) yang dibagi menjadi tiga bab berikut:
a) Pendekatan Teknis dan Metodologi,
b) Program Kerja, dan
c) Organisasi dan Personil
a) Pendekatan Teknis. Dalam bab ini jelaskan pemahaman penyedia terhadap tujuan
proyek/kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan, metodologi kerja dan uraian detil
mengenai keluaran. Penyedia harus menyoroti permasalahan yang sedang dicarikan jalan
keluarnya, dan menjelaskan pendekatan teknis yang akan diadopsi untuk menyelesaikan
permasalahan. Penyedia juga harus menjelaskan metodologi yang diusulkan dan kesesuaian
metodologi tersebut dengan pendekatan yang digunakan.
b) Program Kerja. Dalam bab ini usulkan kegiatan utama dari pelaksanaan pekerjaan, substansinya
dan jangka waktu, pentahapan dan keterkaitannya, target (termasuk persetujuan sementara dari
Pejabat Pembuat Komitmen), dan tanggal jatuh tempo penyerahan laporan-laporan. Program
kerja yang diusulkan harus konsisten dengan pendekatan teknis dan metodologi, dan menunjukkan
pemahaman terhadap Kerangka Acuan Kerja dan kemampuan untuk menerjemahkannya ke dalam
rencana kerja. Daftar hasil kerja, termasuk laporan, gambar kerja, tabel, harus dicantumkan.
Program kerja ini harus konsisten dengan Data Teknis-6 mengenai Jadwal Pelaksanaan
Pekerjaan.
c) Organisasi dan Personil. Dalam bab ini usulkan struktur dan komposisi tim. Penyedia harus
menyusun bidang-bidang pokok dari pekerjaan, tenaga ahli inti sebagai penanggung jawab, dan
tenaga pendukung.

51
CONTOH
6. BENTUK JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
No.
Kegiatan1
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Bulan ke-2
I
II
III IV
V
dst
3
4
5
6
7
8
Keterangan
9
7. BENTUK KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN
CONTOH
KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN(DAFTAR PERSONIL)

Tenaga Ahli (Personil Inti)
Nama
Personil
Tenaga Ahli
Lokal/Asing
Lingkup
Keahlian
Posisi
Diusulkan
Uraian
Pekerjaan
Jumlah
Orang Bulan
Tenaga Pendukung(Personil lainnya)

Nama
Tenaga Ahli
Perusahaan
Personil
Lokal/Asing
Lingkup
Keahlian
Posisi
Diusulkan
Uraian
Pekerjaan
Jumlah
Orang Bulan
Perusahaan
8. BENTUK JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI3

JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI
No.
Nama
Personil
Masukan Personil (dalam bentuk diagram balok)4

1
10 11 12
Orang Bulan
n
Nasional
1
2
Subtotal
Asing
1
2
1
Cantumkan semua kegiatan, termasuk penyerahan laporan (misalnya laporan pendahuluan, laporan antara, dan laporan akhir), dan kegiatan
lain yang memerlukan persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen. Untuk paket pekerjaan yang ditahapkan maka kegiatan seperti penyerahan
laporan, dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan dicantumkan secara terpisah berdasarkan tahapannya
2
Jangka waktu kegiatan dicantumkan dalam bentuk diagram balok.
3
Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personil, untuk Tenaga Pendukung cukup dicantumkan posisi, misalnya
juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.
4
Masukan personil dihitung dalam bulan dimulai sejak penugasan.

52
n
Subtotal
Total
Masukan Penuh-Waktu

Masukan Paruh-Waktu
53
9. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN

CONTOH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
9.
Posisi yang diusulkan

Nama Perusahaan
Nama Personil
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah )
Pendidikan Non Formal
Penguasaan Bahasa Inggris
dan bahasa Indonesia
Pengalaman Kerja5
Tahun ini ____
a. Nama Proyek
Lokasi Proyek
Pengguna Jasa
Nama Perusahaan
Uraian Tugas
Waktu Pelaksanaan
Posisi Penugasan
Status Kepegawaian pada Perusahaan
Surat Referensi dari Pengguna Jasa
Tahun sebelumnya
Nama Proyek
Lokasi Proyek
Pengguna Jasa
Nama Perusahaan
Uraian Tugas
Waktu Pelaksanaan
Posisi Penugasan
Status Kepegawaian pada Perusahaan
Surat Referensi dari Pengguna Jasa
dst.
Status kepegawaian pada perusahaan ini
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
:
:
__________
__________
__________
:
:
:
:
:
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
:
:
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
__________
__________
__________
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses Penunjukan Langsung atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
____________,_____20__
Mengetahui:
__________[nama Penyedia Jasa Konsultansi]
(__________)
[nama jelas wakil sah]
Yang membuat pernyataan,
(__________)
nama jelas]
5
Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

54
10. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
CONTOH
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Alamat
: __________________________________________
: __________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi _____________ untuk Penyedia Jasa Konsultansi _____________ sesuai dengan
usulan jadwal penugasan saya dari bulan __________ tahun __________ sampai dengan
bulan__________ tahun __________ dengan posisi sebagai tenaga ahli _________________.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
____________,_____20__
Mengetahui:
__________[nama Penyedia Jasa
Konsultansi]
Yang membuat pernyataan,
(__________)
[nama jelas wakil sah]
(__________)
nama jelas]

55
LAMPIRAN 3 : DOKUMEN PENAWARAN BIAYA

1. BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA
Nama Pekerjaan
Lokasi
No.
Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung Kantor

UPBJJ-UT Serang.
Jln. Raya Jakarta Km 7, Pakupatan, Serang
URAIAN
JUMLAH HARGA
I.
BIAYA LANGSUNG PERSONIL
Rp.
II.
BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
Rp.

JUMLAH
PPn 10 %
Rp.
Rp.
T O TAL
Rp.
DIBULATKAN
Rp.
56
1. Biaya Langsung Personil

No
POSISI
JUMLAH
BILLING RATE
JUMLAH
BULAN
JUMLAH
PERSONIL
Rp./bulan
PENUGASAN
(Rp.)
TENAGA AHLI
Team Leader
Tenaga Ahli Arsitek
1,5
Tenaga Ahli Struktur
Tenaga Ahli ME
1,5
STAFF PENDUKUNG
1
Drafter
1,5
Estimator
1,5
Administrasi
1,5
TOTAL BIAYA LANGSUNG PERSONIL
2. Biaya Langsung Non-Personil

NO
A.
JENIS / URAIAN
SATUAN
JUMLAH
JML
HARGA
JUMLAH
BLN
SATUAN
(Rp.)
Biaya Operasional
ATK dan Komputer Suplies
Ls
Biaya Komunikasi (Fax, Telp, dll)
Unit
1,5
Sewa Komputer/laptop, Printer
Unit
1,5
Camera Digital (sewa)
Unit
B.
Biaya Pelaporan
Gambar Perencanaan
Eks
Spesifikasi Teknis
Eks
RAB
Eks
BOQ
Eks
TOTAL BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

57
BAB IX. BENTUK KONTRAK

[kop surat K/L/D/I]
SURAT PERINTAH KERJA
(SPK)
Halaman __ dari __
PAKET PEKERJAAN: __________
SATUAN KERJA:
NOMOR DAN TANGGAL SPK:
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN

LANGSUNG:
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
PENGADAAN LANGSUNG:
SUMBER DANA : DIPA Universitas Terbuka Tahun Anggaran 2016 Nomor: SP-DIPA042.01.2.400981/2016, Tanggal 7 Desember 2015
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun
NILAI PEKERJAAN
Rincian Pekerjaan Seperti yang terdapat pada Lampiran
Terbilang :
PPK akan melaksanakan pembayaran nilai pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada Penyedia
dengan cara pembayaran berdasarkan prestasi pekerjaan yang dilakukan dengan sistem angsuran
(termin) mengikuti progres pekerjaan.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK untuk setiap hari keterlambatan.
Untuk dan atas nama:
PPK Pengadaan dan Pemeliharaan Bangunan
Universitas Terbuka,
Untuk dan atas nama Penyedia Jasa Konsultansi

__________
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk

satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen maka
rekatkan meterai Rp 6.000,- )]
Dra. Dewi Artati Padmo Putri, MA, Ph.D
NIP 19610724 198710 2 003

[nama lengkap]
[jabatan]
58
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Pasal 1
TUGAS PEKERJAAN
1.
a.
b.
PPK memberikan tugas kepada Penyedia, dan Penyedia menerima tugas tersebut yaitu untuk
melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural
Gedung Kantor UPBJJ-UT Serang.
2. Lingkup tugas Perencanaan meliputi pekerjaan sebagai berikut:
Lingkup proyek adalah Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung Kantor
UPBJJ-UT Serang.
Secara umum tugas Konsultan Perencana melalui beberapa tahapan dan Lingkup tugas yang harus
dilaksanakan mengacu pada ketentuan yang berlaku, sesuai Peraturan Menteri Pekerjaan Umum
nomor 45/PRT/M/2007 tanggal 27 Desember 2007 yang meliputi tugas:
1) Persiapan atau konsep perencanaan
a) Mengumpulkan data dan informasi lapangan
b) Membuat interpretasi KAK secara garis besar
c) Konsep, sketsa, gagasan perencanaan
d) Konsultasi dengan Pemda berkaitan dengan peraturan
daerah dan perijinan bangunan.
2) Penyusunan Perkiraan Biaya Pekerjaan Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural
Gedung Kantor UPBJJ-UT Serang.
3) Membuat Konsep dan Metodologi Evaluasi Struktur Bangunan, mulai dari existing yang ada
sampai desain rencana sehingga dicapai hasil evaluasi dari kondisi struktur yang ada sampai
dengan alternatif desain untuk perbaikanya. Sehingga fungsi dan pengunaan gedung sesuai desain
semula, diantaranya sebagai berikut :
a) Rencana Arsitektural beserta
uraian
konsep
dan
perhitungannya
b) Rencana Struktur beserta
uraian
konsep
dan
perhitungannya
c) Rencana Interior dan area
lansekap
beserta
uraian
d) Rencana utilitas (Mekanikal
dan Elektrikal) beserta uraian
e) Perkiraan biaya
f) Menyerahkan
informasi
sumber perhitungan biaya
(RAB)
4) Harapan dari desain :
a) bentuk
bangunan
menggunakan
konsep modern,
b) interior
dan
furniture
menggunakan
konsep keterbukaan
dan konsep modern
dimana
tidak
ketinggalan zaman
dan
termakan
waktu,
c) Ruang-ruang
tersebut
dibuat
dengan
pembatas
semi permanen yang
saling
terkait

59
(berintegrasi) satu
sama lainnya,
d) konsep
ramah
lingkungan (ECO
GREEN)
keseluruhan
material,
e) memenuhi
persyaratan OHSAS
18000 , ISO 20000,
ISO 27000,
f) Membuat alternatif
pemilihan material
yang
akan
digunakan dengan
prinsip hemat dan
efisien serta free
maintenance,
g) Mendesign sistim
kelistrikan
yang
memenuhi standar
K3 dan mengacu ke
SNI 03 0225
2000;
tentang
Persyaratan Umum
Instalasi
Listrik
2000 (PUIL 2000),
h) Memenuhi
persyaratan SNI 03
1726 2012;
tentang
Tatacara
Perencanaan
Ketahanan Gempa
untuk
Struktur
Bangunan Gedung
dan Non Gedung;
i) Memenuhi
persyaratan SNI 03
6197 2000;
tentang
Konversi
Energi pada Sistem
Pencahayaan;
5) Penyusunan rencana detail
a) Membuat gambar detail arsitektur, detail struktur, detail mekanikal
dan elektrikal sesuai dengan gambar perencanaan yang telah disetujui.
b) Rencana Kerja dan Syarat-syarat
c) Rincian Jenis dan volume pelaksanaan pekerjaan (bill of quantity)
d) Rencana anggaran biaya pekerjaan konstruksi (EE)
e) Analisa Harga Satuan
f) Menyusun laporan akhir perencanaan.
6) Persiapan pelelangan pekerjaan
Membantu PPK dan panitia lelang menyusun dokumen pelelangan yang meliputi gambar
rencana dan detail, Rencana Kerja dan Syarat-syarat serta perhitungan biaya.
7) Saat Pelelangan, membantu Pokja Pelelangan
a) Pada saat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) yang
meliputi
pemberian penjelasan teknis kepada rekanan pada saat
berlangsungnya aanwidjzing.
b) Menyusun berita acara penjelasan pekerjaan
c) Melaksanakan tugas yang sama bila terjadi lelang ulang.
8) Pengawasan berkala
a) Memeriksa kesesuaian pelaksanaan gambar dengan rencana secara

60
3.
berkala.
b) Melakukan penyesuaian gambar dan spesifikasi teknis.
c) Memberikan penjelasan terhadap persoalan yang timbul dalam
pelaksanaan.
d) Memberikan rekomendasi penggunaan bahan.
e) Membuat laporan akhir pengawasan berkala.
f) Seluruh lingkup pekerjaan tersebut menjadi tanggung jawab konsultan
perencana baik secara organisasi maupun profesi.
9) Kegiatan ini dipimpin oleh seorang Pejabat Pembuat Komitmen yang diangkat oleh
Menteri Kelautan dan Perikanan.
e. Lingkup
dan
Lokasi
Kegiatan
Lokasi kegiatan, Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural Gedung Kantor
UPBJJ-UT Serang. Jln. Raya Jakarta Km 7, Pakupatan, Serang.
f. Alih Pengetahuan
Apabila dipandang perlu oleh pengguna jasa, maka penyedia jasa harus mengadakan
pelatihan, kursus singkat, diskusi dan seminar terkait dengan substansi pelaksanaan pekerjaan
dalam rangka alih pengetahuan kepada staf proyek.
Keluaran
a. Nilai dan Tahapan Penyusunan Kegiatan Perencanaan
Mempelajari dan mengumpulkan data dan informasi mengenai pekerjaan yang akan dikerjakan
dengan mengadakan survei secukupnya antara lain lokasi, luas, kondisi bangunan, serta data
lain yang berkaitan dan berguna bagi kegiatan perencanaan gedung tersebut.
1) Tahap penyusunan konsep dan pra rencana;
2) Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan;
3) Tahap Pembuatan Dokumen Pelaksanaan;
4) Tahap Pelelangan; dan
5) Tahap Pelaksanaan Pekerjaan.
b. Konsultasi dan Asistensi
Selama masa perencanaan, perencana harus selalu berhubungan terus dengan Kuasa
Pengguna Anggaran (Rektor Universitas Terbuka) dan/atau Tim Ad-hoc yang ditunjuk
maupun Pokja Pengadaan dan Rehabilitasi Bangunan Universitas Terbuka untuk
melakukan konsultasi dan asistensi tentang materi maupun perkembangan kegiatan yang
dilaksanakan, agar produk-produk yang dihasilkan sesuai dengan jadwal dan tujuan proyek.
c. Presentasi / Expose
Setiap tahapan perencanaan, konsultan menyampaikan data presentasi/expose tersebut dalam
bentuk soft copy atau hard copy kepada Pokja Pengadaan dan Rehabilitasi Bangunan
Universitas Terbuka dan Pengguna Bangunan.
d. Produk Perencanaan:
Sehubungan dengan akan dilaksanakan pembangunan, maka produk perencanaan sebagai
dokumen yang harus diserahkan, yaitu:
1) Tahap I, dokumen perencanaan data survey kondisi eksisting dan hasil uji
laboratorium;
2) Tahap III, dokumen Teknis, Administrasi dan evaluasi perhitungan struktur
bangunan existing, beton dll.
3) Produk perencanaan yang harus diserahkan sebagai lampiran Berita Acara
Serah Terima, yang isinya meliputi:
a) Laporan presentasi expose, 3 set,,
b) Detail desain, 3 set,
c) Dokumen spesifikasi teknis, 3set,
d) Rencana Anggaran Biaya (RAB), 3set, dan
e) Dokumen gambar ukuran A3 di foto copy dan dijilid, 3set,
Semua produk atau untuk biaya Non Personil melampirkan bukti, baik sewa, beli, transport
(tiket dll), hotel, berita acara perencanaan berkala dari pimpinan yang berwenang dan semua
yang diperlukan dari biaya Non Personil.
Pasal 2
KETENTUAN DAN DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN PERENCANAAN
Peraturan-peraturan design bangunan kantor untuk Gedung Negara. Pelaksanaan pekerjaan ini
berpedoman kepada ketentuan dan peraturan administrasi/teknis yang tercantum dalam:

61
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Algemene voorwarden voor de uitoering bij aaneming van openbare werken, yang disahkan
dengan surat Keputusan Pemerintah Hindia Belanda nomor 9 tanggal 28 Mei 1941 dan
tambahan Lembaran Negara Nomor 14571 (khusus pasal-pasal yang berlaku)
Undang-undang Nomor 1 Tahun 1997 tentang Keselamatan Kerja;
Undang-undang RI Nomor 18 Tahun 1999 tanggal 7 Mei 1999, tentang Jasa Konstruksi;
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2000 tanggal 30 Mei 2000, tentang
Usaha dan Peran Serta Masyarakat Jasa Konstruksi;
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2000 tanggal 30 Februari 2000,
tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi;
Surat Edaran Menkimpraswil No. JK.02.05-Mo/134 tanggal 19 Februari 2003 tentang
Pengadaan Jasa Konstruksi untuk Instansi Pemerintah;
Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2003, tanggal 3 Nopember 2003,
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Departemen Pekerjaan Umum Republik Indonesia
Nomor 295/KPTS/CK/1997 tanggal 1 April 1997, tentang Pedoman Teknis Pembangunan
Bangunan Gedung Negara;
Standar Nasional Indonesia tentang Bangunan Gedung, antara lain:
a. PBI 1971, tentang Peraturan
Beton Bertulang Indonesia;
b. SNI 03 2847 1992, tentang
Tata Cara Penghitungan Struktur
Beton untuk Bangunan Gedung;
c. PUBI
1982,
tentang
Persyaratan
Umum
Bahan
Bangunan di Indonesia;
d. SNI 03-1727-1989, tentang
Tatacara
Perencanaan
Pembebanan untuk Rumah dan
Gedung;
e. SNI 03 1727 1989, tentang
Tatacara
Perencanaan
Pembebanan Untuk Rumah dan
Gedung;
f. SNI 03 1736-1989, tentang
Tatacara Perencanaan Struktur
Bangunan untuk Pencegahan
Bahaya
Kebakaran
pada
Bangunan Rumah dan Gedung;
g. SNI 03 - 2847 1992, tentang
Tatacara Penghitungan Struktur
Beton untuk Bangunan Gedung;
h. SNI 03 1736 2000, tentang
Tatacara Perencanaan Struktur
Bangunan untuk Pencegahan
Bahaya
Kebakaran
pada
Bangunan Rumah dan Gedung;
i. SNI 03 1729 - 1989, tentang
Tatacara Perencanaan Baja
untuk Gedung;
j. SNI 03-3990-1995, tentang
Tatacara Instalasi Penangkal
Petir untuk Bangunan;
k. SNI 03 7015 2004; tentang
Sistem Proteksi Petir pada
Bangunan Gedung;
l. SNI 03 1726 2002, tentang
Tatacara Perencanaan Ketahanan
Gempa Untuk Rumah dan
Gedung;
m. SNI 03 1726 2012; tentang
Tatacara Perencanaan Ketahanan

62
Gempa
untuk
Struktur
Bangunan Gedung dan Non
Gedung;
n. SNI 03 0225 2000; tentang
Persyaratan Umum Instalasi
Listrik 2000 (PUIL 2000);
o. SNI 03 6197 2000; tentang
Konversi Energi pada Sistem
Pencahayaan;
p. SNI 03 3985 2000; tentang
Sistem Deteksi dan Alarm
Kebakaran;
q. SNI 03 6572 2001; tentang
Tatacara Perancangan Sistem
Ventilasi dan Pengkondisian
Udara pada Bangunan Gedung;
10. Petunjuk dan peringatan tertulis yang diberikan pengguna bangunan.
11. Selain ketentuan tersebut diatas juga terkait kepada peraturan tentang bangunan lainnya yang
berlaku.
Pasal 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN PERENCANAAN
1.
2.
Pelaksanaan pekerjaan perencanaan tersebut dalam Pasal 1 ayat 1, Surat Perjanjian ini harus
dilaksanakan secara nyata paling lambat 45 (empat puluh lima) hari kalender terhitung sejak
tanggal Surat Perintah Kerja dari PPK dikeluarkan.
Ketentuan serah terima Laporan Akhir berlaku untuk penyerahan setiap hasil kerja Jasa
Konsultansi atau seperti tersebut pada Pasal 1 ayat 2.
Pasal 4
BIAYA PEKERJAAN PERENCANAAN
1.
2.
Besarnya imbalan jasa/biaya pekerjaan perencanaan tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian ini
adalah sebesar Rp.
(
) yang dibebankan pada DIPA Universitas Terbuka Tahun
Anggaran 2016.
Besarnya biaya perencanaan tersebut dalam ayat 1 di atas sudah termasuk segala pengeluaran
beserta pajak-pajak dan biaya-biaya lainnya yang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku.
Pasal 5
CARA PEMBAYARAN
1.
PPK akan melaksanakan pembayaran nilai pekerjaan sebagaimana dimaksud

kepada Penyedia dengan cara pembayaran berdasarkan prestasi pekerjaan yang
dilakukan dengan sistem angsuran (termin) mengikuti progress, yaitu:
Pelaksanaan pembayaran melalui DIPA Universitas Terbuka Tahun Anggaran 2016.
Dengan Perincian sebagai berikut :
Termin I
: Sebesar 80% dari nilai pekerjaan yaitu 80% X Rp.
= Rp
Dibayarkan setelah pekerjaan Perencanaan selesai 100% dan dinyatakan dengan
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen;
Termin II
: Sebesar 5% dari nilai pekerjaan yaitu 5% X Rp.
= Rp
Dibayarkan setelah selesai Aanwijzing untuk lelang pelaksanaan konstruksi
dimulai dan dinyatakan dengan Berita Acara Aanwijzing;
Termin III : Sebesar 15% dari nilai pekerjaan yaitu 15% X Rp.
= Rp
Dibayarkan setelah pekerjaan fisik selesai mencapai 100% dan diterima oleh
Pejabat Pembuat Komitmen yang dinyatakan dengan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen. Apabila pembayaran termin III
akan dicairkan sebelum pekerjaan fisik selesai, penyedia harus menyerahkan
Garansi Bank Pemerintah atau Bank Umum lainnya, sesuai ketentuan yang
berlaku.
2. Pembayaran akan dilaksanakan PPK kepada Penyedia melalui

63
DIPA Universitas Terbuka Tahun Anggaran 2016, dengan

ketentuan sebagai berikut :
Pembayaran akan dilaksanakan dengan cara mentransfer langsung dari Rekening BLU Universitas
Terbuka ke:
Rekening Nomor
Atas nama
Bank
Alamat
:
:
:
:
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah
ditentukan dalam kontrak;
Berhak meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari pihak PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak;
Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada pihak PPK;
Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam kontrak;
Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang
dilakukan pihak PPK;
Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam kontrak;
Mengambil langkah-langkah yang memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan
membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya, akibat kegiatan
penyedia;
Melaksanakan perjanjian dan kewajiban-kewajiban yang dibebankan kepadanya dengan
penuh tanggung-jawab, ketekunan, efisien dan ekonomis serta memenuhi kriteria teknik
profesional dan melindungi secara efektif peralatan-peralatan, mesin, material yang
berkaitan dengan pekerjaan dalam kontrak;
Melaksanakan Jasa Konsultansi sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. PPK
secara tertulis akan memberitahukan kepada penyedia mengenai kebiasaan-kebiasaan
setempat;
Penyedia tidak akan menerima keuntungan untuk mereka sendiri dari komisi usaha (trade
commision), rabat (discount) atau pembayaran-pembayaran lain yang berhubungan dengan
kegiatan pelaksanaan jasa konsultansi;
Penyedia setuju bahwa selama pelaksanaan kontrak, penyedia dinyatakan tidak berwenang
untuk melaksanakan Jasa Konsultansi maupun mengadakan barang yang tidak sesuai
dengan kontrak;
Penyedia dilarang baik secara langsung atau tidak langsung melakukan kegiatan yang akan
menimbulkan pertentangan kepentingan (conflict of interest) dengan kegiatan yang
merupakan tugas penyedia;
Tanggungjawab penyedia adalah ketentuan mengenai hal-hal pertanggung-jawaban
penyedia sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia;
Pemeriksaan keuangan adalah ketentuan mengenai kewajiban penyedia untuk merinci
setiap biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian, sehingga dapat
dilakukan pemeriksaan keuangan. Selain itu, dengan sepengetahuan penyedia atau
kuasanya, PPK dapat memeriksa dan menggandakan dokumen pengeluaran yang telah
diaudit sampai 1 (satu) tahun setelah berakhirnya kontrak;
Ketentuan mengenai tindakan yang perlu mendapat persetujuan PPK meliputi:
a. memobilisasi personil yang terdapat dalam daftar;
b. membuat subkontrak dengan pengaturan: (i) cara seleksi, waktu, dan
kualifikasi dari subkonsultan harus mendapat persetujuan tertulis
sebelum pelaksanaan, (ii) Penyedia bertanggung-jawab penuh terhadap
pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh subkonsultan dan
personilnya.
Ketentuan mengenai dokumen-dokumen yang disiapkan oleh penyedia dan menjadi hak
milik PPK: mengatur bahwa semua rancangan, gambar-gambar, spesifikasi, disain, laporan
dan dokumen-dokumen lain serta software yang disiapkan oleh penyedia jasa menjadi hak

64
milik PPK. Penyedia, segera setelah pekerjaan selesai atau berakhirnya kontrak harus
menyerahkan seluruh dokumen dan data pendukung lainnya kepada PPK. Penyedia dapat
menyimpan salinan dari dokumen-dokumen tersebut.
17. Kewenangan anggota penyedia adalah ketentuan yang mengatur mengenai apabila
penyedia adalah sebuah joint venture yang beranggotakan lebih dari satu penyedia, anggota
joint venture tersebut memberi kuasa kepada salah satu anggota joint venture untuk
bertindak dan mewakili hak-hak dan kewajiban anggota penyedia lainnya terhadap PPK.
18. Ketentuan peralatan dan bahan yang disediakan oleh PPK untuk kebutuhan pelaksanaan
pekerjaan oleh penyedia. Pada saat berakhirnya kontrak, Penyedia harus menyerahkan
peralatan dan bahan sisa sesuai dengan instruksi PPK.
Pasal 7
TANAGA KERJA DAN UPAH
1.
2.
Agar pekerjaan Perencanaan berjalan sesuai seperti yang ditetapkan, Penyedia berkewajiban
menyediakan tenaga kerja yang cukup jumlahnya, keahlian dan keterampilan.
Ongkos-ongkos dan upah kerja untuk pelaksanaan pekerjaan perencanaan tersebut ditanggung oleh
Penyedia.
Pasal 8
PELAKSANAAN PENYEDIA
1.
2.
3.
4.
5.
Di tempat pekerjaan pengawasan, Penyedia harus menyediakan tenaga-tenaga ahli untuk

menyelesaikan pekerjaan yang sesuai dengan tugas-tugas yang tercantum dalam Pasal 1 Surat
Perjanjian ini.
Untuk pekerjaan Perencanaan berkala harus ada wakil Penyedia yang ditunjuk sebagai pengawas
berkala atau tenaga ahli yang mempunyai wewenang atau kuasa penuh untuk mewakili Penyedia
dan dapat menerima/memberi/memutuskan segala petunjuk-petunjuk dari PPK.
Penunjukan pengawas berkala/tenaga ahli harus mendapat persetujuan dari PPK.
Apabila menurut pertimbangan PPK, pengawas berkala/tenaga ahli yang ditunjuk oleh Penyedia
tidak memenuhi persyaratan yang diperlukan maka PPK akan memberitahukan secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA segera mengganti dengan pengawas berkala/tenaga
ahli lain yang memenuhi persyaratan tersebut.
Penyedia bertanggung jawab atas segala kerugian PPK sebagai akibat perbuatan orang-orang yang
dipekerjakan olehnya.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)
1.
2.
3.
4.
5.
Yang termasuk dalam keadaan memaksa adalah peristiwa-peristiwa sebagai berikut:

a Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor dan banjir);
b Kebakaran;
c Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan dan epidemic yang secara keseluruhan ada
hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan Perencanaan ini.
Apabila terjadi keadaan memaksa Penyedia harus memberitahukan kepada PPK secara tertulis
selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan memaksa disertai dengan
bukti-bukti yang sah, demikian juga pada waktu keadaan memaksa berakhir.
Atas pemberitahuan Penyedia, PPK akan menyetujui atau menolak secara tertulis keadaan
memaksa itu dalam jangka waktu 3 x 24 jam, sejak adanya pemberitahuan tersebut.
Apabila dalam jangka waktu 3 x 24 jam sejak pemberitahuan Penyedia kepada PPK dan tidak
memberikan jawabannya, maka PPK dianggap menyetujui adanya keadaan memaksa tersebut.
Bilamana keadaan memaksa itu ditolak oleh PPK maka berlaku ketentuan Pasal 3 dalam Surat
Perjanjian ini.
Pasal 10
PERUBAHAN TUGAS PEKERJAAN
1.
2.
Jika PPK mengadakan perubahan-perubahan dalam bagian pekerjaan Perencanaan menurut Pasal 1
Surat Perjanjian ini, maka pada saat itu Penyedia mengadakan penilaian terhadap bagian pekerjaan
yang telah dilakukan oleh Penyedia.
Biaya Perencanaan bagian-bagian pekerjaan yang telah diterima/disahkan dengan baik oleh PPK,

65
akan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 11
SANKSI DAN DENDA
1.
2.
3.
4.
Jika tenaga kerja yang dilibatkan dalam pekerjaan tersebut tidak sesuai dengan yang diusulkan
dalam Curiculum Vitae maka kegiatan Penyedia akan dilakukan pengurangan proporsional
Penyedia setelah mendapat Peringatan Tertulis 3 (tiga) kali berturut-turut tidak mengindahkan tugas
kewajiban sebagaimana tercantum dalam Pasal 3 perjanjian ini, maka setiap kali melakukan
kelalaian, Penyedia wajib membayar denda kelalaian sebesar 5 permil dari biaya Perencanaan
dengan ketentuan bahwa Penyedia tetap berkewajiban untuk memenuhi ketentuan-ketentuan
termaksud dalam ayat ini.
Jika Penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan Perencanaan sesuai dengan jangka waktu
pelaksanaan yang tercantum dalam Pasal 3 Surat Perjanjian ini, akibat kelalaian Penyedia, maka
untuk setiap hari keterlambatan Penyedia wajib membayar denda keterlambatan sebesar 1 o/oo dari
biaya Perencanaan sampai sebanyak-banyaknya maksimum 5 % dari biaya Perencanaan.
Jika denda telah mencapai 5% ternyata Penyedia tetap melakukan keterlambatan, maka akan
diberlakukan Pasal 13 Surat Perjanjian ini.
Denda-denda tersebut dalam ayat 1 dan 2 pasal ini, akan diperhitungkan dengan kewajiban
pembayaran PPK kepada Penyedia.
Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1.
2.
3.
4.
Jika terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka pada dasarnya akan diselesaikan secara
musyawarah.
Jika perselisihan itu tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka akan diputus melalui Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) yang putusannya mengikat secara mutlak untuk tingkat
pertama dan terakhir.
Biaya perselisihan yang dimaksud dalam ayat 2 pasal ini, akan ditanggung bersama dan sama
besarnya oleh kedua belah pihak.
Jika keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 dalam pasal ini, tidak dapat diterima oleh salah
satu pihak atau kedua belah pihak, maka perselisihan akan diteruskan melalui Pengadilan Negeri
Tangerang.
Pasal 13
PEMUTUSAN PERJANJIAN
1.
2.
3.
PPK dapat membatalkan secara sepihak perjanjian ini apabila :

a. Penyedia tidak melaksanakan tugas sebagaimana tercantum dalam Pasal 1 Surat Perjanjian ini,
b Jika jangka waktu yang ditetapkan dalam pasal 3 ayat 1 Surat Perjanjian ini tidak ditepati,
sedangkan PPK telah memberikan peringatan secara tertulis kepada Penyedia. 3 (tiga) kali
berturut-turut dan tidak diindahkan oleh Penyedia.
Jika terjadi pemutusan perjanjian, PPK dapat menunjuk Konsultan Pengawas lain untuk
menyelesaikan pekerjaan tersebut.
Selain dari yang tercantum dalam ayat 1 pasal ini, maka perjanjian ini dapat dibatalkan dengan
persetujuan tertulis dari kedua belah pihak.
Pasal 14
BEA METERAI DAN PAJAK
1.
2.
Bea meterai dari Surat Perjanjian ini ditetapkan sesuai dengan Peraturan Pemerintah yang berlaku.
Pajak-pajak yang harus dibayar oleh Penyedia dasar maupun cara pelunasannya ditetapkan
berdasarkan Undang-undang/peraturan maupun ketentuan yang berlaku.
Pasal 15
PENGAMANAN PELAKSANAAN/KESELAMATAN KERJA
1.
2.
Penyedia harus menjaga keselamatan pekerja ketika melaksanakan tugasnya.

Penyedia diwajibkan menghindarkan segala bahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan bagi para
pekerja dalam melaksanakan pekerjaannya, maka segala akibatnya menjadi tanggung jawab

66
Penyedia.
Pasal 16
KEKUATAN HUKUM
Dengan ditandatanganinya Surat Perjanjian Perencanaan ini oleh PPK dan Penyedia maka ketentuan
dalam pasal-pasal perjanjian ini dan seluruh ketentuan dalam dokumen yang merupakan kesatuan serta
bagian yang tak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini termasuk sanksinya, mempunyai kekuatan
mengikat dan berlaku sebagai Undang-undang bagi kedua belah pihak, berdasarkan ketentuan-ketentuan
dalam pasal 1338 ayat 1 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.
Pasal 17
LAIN-LAIN
1.
2.
Dengan dan karena ketentuan Pasal 16 tersebut, ketentuan pada pasal 1266 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata tidak diberlakukan lagi dalam perjanjian ini. Apabila Penyedia tidak memenuhi
kewajibannya dan segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat Perjanjian ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak, akan diatur lebih lanjut dalam Surat
Perjanjian Tambahan (Addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Surat
Perjanjian ini. Segala akibat yang terjadi dari pelaksanaan perjanjian, kedua belah pihak telah
sepakat memilih tempat kedudukan yang tetap dan sah di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Tangerang.
Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) eksemplar, terdiri dari 2 (dua) asli bermeterai
yang sama kuatnya untuk PPK dan Penyedia selebihnya diberikan kepada pihak-pihak yang ada
hubungannya dengan pekerjaan ini.
Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama:
Dra. Dewi Artati Padmo Putri, MA, Ph.D

NIP 19610724 198710 2 003

67
BAB X. PENUTUP
Segala jenis pekerjaan yang belum termasuk dalam pasal-pasal tersebut atau perubahan-perubahan
lain karena hal-hal yang bersifat khusus harus seijin/persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan dan Rehabilitasi Bangunan Universitas Terbuka, yang bertindak untuk dan atas nama
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Universitas Terbuka yang berkedudukan di
Tangerang Selatan. Pengangkatan PPK berdasarkan Surat Keputusan Rektor Universitas Terbuka
Nomor: 9852/UN31/KEP/2015, tanggal 29 Desember 2015 sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan dan Rehabilitasi Bangunan Universitas Terbuka, selanjutnya disebut PPK.
Ketua Panitia Pengadaan,
Disusun:
Sekretaris,
Firmansyah, A.Md
NIP 19770405 200112 1 002
Supriyono, S.Sos
NIP 19610210 198503 1 002
Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Tanggal
: 2 Maret 2016
Dra. Dewi Artati Padmo Putri, M.A., Ph.D.

NIP 19610724 198710 2 003
Paraf :
Firmansyah,
A,Md

Madkhan Anies,
A.Md
Fajar
Zuhari, ST
Delfia Ofir H.
Kolompo, SH
Wagimin,
SH
Drs. Sulaiman,
68

SDP Terbaru Perenc Ut Serang Apr 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SDP Terbaru Perenc Ut Serang Apr 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

STANDAR DOKUMEN PENGADAAN

UNTUK PENGADAAN PAKET PEKERJAAN JASA KONSULTANSI :

PERENCANAAN DAN DETAIL DESAIN PENATAAN

METODE PENGADAAN LANGSUNG (SISTEM GUGUR AMBANG BATAS)

TAHUN ANGGARAN 2016

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

BAB II. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

: ...[No Surat].../UN31. ...[Kd.Unit].../UPL/2016

Yth. ...[Nama Pimpinan]...

Pengadaan Langsung Perencanaan dan Detail Desain Penataan dan Arsitektural

14.00 s.d. 16.00

Standar Dokumen Pengadaan

...[Nama Ka. Pengadaan]...

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

1.1 Panitia Pengadaan menyampaikan penawaran

DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

Standar Dokumen Pengadaan

Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

3) apabila penyedia memenuhi persyaratan

Standar Dokumen Pengadaan

penerbit referensi/PPK/ pemilik pekerjaan;

Standar Dokumen Pengadaan

10. Klarifikasi dan

telah diindikasikan di dalam KAK;

Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan

dengan tenaga ahli dan/atau tenaga pendukung yang

d.Hasil negosiasi harga (apabila ada);

Standar Dokumen Pengadaan

BAB IV. PAKTA INTEGRITAS

__________[nama wakil sah badan usaha]

__________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai dancantumkan

Pejabat Pembuat Komitmen

Dra. Dewi Artati Padmo Putri, M.A., Ph.D.

Standar Dokumen Pengadaan

BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

_______________[diisi nama wakil sah badan usaha]

________________[diisi jabatan dalam akte notaris]

PT/CV/Firma______________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Standar Dokumen Pengadaan

Alamat Kantor Pusat

Alamat Kantor Cabang

No. Surat Izin Usaha ______

________________ Tanggal __________

Masa berlaku izin usaha

Instansi pemberi izin usaha

Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

No. Surat Izin ____________

________________ Tanggal __________

Masa berlaku izin

Instansi pemberi izin

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

Akte Perubahan Terakhir

Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

______ Tanggal

______ Tanggal

No. __tanggal

[tempat], [tanggal] [bulan] 20[tahun]